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La gestione del paziente in fase severa Massimo Cadelo U.O. Geriatria ASL 10 Firenze LE DEMENZE: UN UPDATE Firenze 9 Febbraio 2008.

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1 La gestione del paziente in fase severa Massimo Cadelo U.O. Geriatria ASL 10 Firenze LE DEMENZE: UN UPDATE Firenze 9 Febbraio 2008

2 Epidemiologia Il 26% dei dementi è affetto in forma severa Il 26% dei dementi è affetto in forma severa Il % circa dei residenti in istituzioni (soprattutto RSA) è affetto da demenza severa Il % circa dei residenti in istituzioni (soprattutto RSA) è affetto da demenza severa

3 Definizione di Demenza Severa La demenza è da considerare moderata-severa in presenza di un deterioramento cognitivo importante, tale da compromettere le attività di base della vita quotidiana (ADL): La demenza è da considerare moderata-severa in presenza di un deterioramento cognitivo importante, tale da compromettere le attività di base della vita quotidiana (ADL): lavarsi lavarsi vestirsi vestirsi utilizzare i servizi igienici utilizzare i servizi igienici deambulare deambulare mantenere la continenza mantenere la continenza alimentarsi alimentarsi (Vallas e al., 2005)

4 CDRGDSMMSEAutonomiaAnni assente o dubbia Completa per ADL e IADL 2-3 1lieve Autonomia per ADL Vita indipendente con minimo aiuto 2-3 2moderata510-17Supervisione2 3severa Dipendenza completa 2-3 Modificato da Gauthier e al., 2002 Stadi della Malattia di Alzheimer

5 Demenza terminale Incapacità totale di comunicare, anche in modo non verbale Incapacità totale di comunicare, anche in modo non verbale Allettamento Allettamento Incontinenza Incontinenza Alimentazione passiva, talora artificiale Alimentazione passiva, talora artificiale Talora stato vegetativo Talora stato vegetativo Modificato da Bianchetti e al., 2000

6 Obiettivi di trattamento nella demenza severa Trattamento del deficit cognitivo Trattamento del deficit cognitivo Trattamento dei disturbi psichici e Trattamento dei disturbi psichici e comportamentali comportamentali Mantenimento della mobilità Mantenimento della mobilità Prevenzione e trattamento delle complicanze somatiche Prevenzione e trattamento delle complicanze somatiche Intervento sulla comorbilità Intervento sulla comorbilità Educazione e sostegno al caregiver Educazione e sostegno al caregiver Offerta di servizi assistenziali e sociali Offerta di servizi assistenziali e sociali

7 Terapia farmacologica dei disturbi cognitivi: alcune domande I farmaci in uso corrente sono indicati anche nella demenza avanzata? I farmaci in uso corrente sono indicati anche nella demenza avanzata? E corretto sospendere la terapia farmacologica con la progressione avanzata della malattia? E corretto sospendere la terapia farmacologica con la progressione avanzata della malattia?

8 Uso dei farmaci nella demenza avanzata Black e al 2007Donepezil settimane RCT Beneficio alla CIBIC-plus (impressione globale di cambiamento) e nel dominio cognitivo Winblad e al 2006 Donepezil248 6 mesi RCT Beneficio nei domini cognitivo e funzionale Feldman e al 2003 Donepezil settimane RCT Beneficio alla CIBIC-plus e nei domini cognitivo, funzionale, comportamentale Tariot e al 2004 Memantina + Donepezil settimane RCT Beneficio nei domini cognitivo e funzionale Reisberg e al 2003Memantina252* 28 settimane RCT Beneficio alla CIBIC-plus e nel dominio funzionale Wilkinson e al 2002Galantamina 6 mesi Beneficio nei domini cognitivo, funzionale e comportamentale Aupperle e al 2004Rivastigmina72** 52 settimane OL Beneficio nei domini comportamentale, cognitivo e alla CIBIC-plus

9 La sospensione dei farmaci nella demenza di grado lieve-moderato Holmes e al 2004Donepezil96 Peggioramento cognitivo e dei sintomi neuropsichiatrici dopo 6 settimane Rogers e al 1998Donepezil300 Perdita del miglioramento cognitivo dopo 6 settimane

10 Linee-guida per la terapia farmacologica nella demenza severa Associazione Italiana di Psicogeriatria (Caltagirone e al, 2005) MMSE < 10 continuare trattamento con IAChE nei pazienti che avevano comunque avuto beneficio riprendere trattamento se cè peggioramento con la sospensione Consensus Statement on Dementia of Alzheimers type in the Severe Stage (Vellas e al, 2005) MMSE < 10 nei pazienti mai trattati non iniziare farmaci nei pazienti già in trattamenmto con IAChE aggiungere memantina o considerare memantina da sola

11 Disturbi psichici e comportamentali. Elevata frequenza Molto disturbanti Moderata frequenza Moderatamente disturbanti Bassa frequenza Lievemente disturbanti Disturbi psichici DeliriAllucinazioniDepressioneAnsia Alterazioni del ritmo sonno- veglia Disturbi psichici False identificazioni Disturbicomportamentali Aggressività fisica Vagabondaggio Irrequietezza motoria DisturbicomportamentaliAgitazione Comportamento inappropriato o disinibizione Vocalizzazione persistente Disturbi comportamentali PiantoImprecazioni Mancanza di iniziativa Domande ripetitive Modificata da Lonergan e al., 2001

12 Disturbi psichici e comportamentali. Intervento Identificazione fattori scatenanti Fattori fisici Fattori iatrogeni Fattori relazionali Fattori ambientali Correzione Psicofarmaci presentiassenti Disturbo risoltoDisturbo non risolto

13 La mobilità Lattività fisica regolare: Lattività fisica regolare: conserva le abilità motorie conserva le abilità motorie migliora il ciclo sonno-veglia migliora il ciclo sonno-veglia stimola lappetito stimola lappetito favorisce la socializzazione (attività di gruppo) favorisce la socializzazione (attività di gruppo) può ridurre i disturbi comportamentali (in particolare lagitazione) può ridurre i disturbi comportamentali (in particolare lagitazione)

14 Prevenzione delle complicanze Cadute Cadute Piaghe da decubito Piaghe da decubito Malnutrizione Malnutrizione Incontinenza Incontinenza

15 Cadute: fattori predisponenti Deficit neuromuscolari intrinseci alla malattia Deficit neuromuscolari intrinseci alla malattia Deficit sensoriali (vista e udito) Deficit sensoriali (vista e udito) Deficit dellesplorazione spaziale Deficit dellesplorazione spaziale Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare) Deficit gnosici (agnosia visiva in particolare) Comorbilità Comorbilità Farmaci Farmaci Ambiente inadeguato Ambiente inadeguato

16 Cadute: prevenzione Valutazione del rischio: Scala di Tinetti Valutazione del rischio: Scala di Tinetti Attività motoria personalizzata Attività motoria personalizzata Correzione dei deficit sensoriali Correzione dei deficit sensoriali Trattamento delle patologie associate (anche i problemi podologici !) Trattamento delle patologie associate (anche i problemi podologici !) Controllo periodico dei farmaci Controllo periodico dei farmaci Adeguamento dellambiente Adeguamento dellambiente

17 Ulcere da pressione: fattori predisponenti Immobilità Immobilità Incontinenza Incontinenza Malnutrizione Malnutrizione Deficit di sensibilità tattile e dolorifica (soprattutto nelle fasi terminali) Deficit di sensibilità tattile e dolorifica (soprattutto nelle fasi terminali)

18 Ulcere da pressione: prevenzione Nutrizione adeguata Nutrizione adeguata Prevenzione incontinenza e igiene adeguata se non possibile la continenza Prevenzione incontinenza e igiene adeguata se non possibile la continenza Mobilizzazione periodica Mobilizzazione periodica Presidi antidecubito Presidi antidecubito

19 La malnutrizione è un corollario obbligato della demenza? è frequente è frequente correla con la sopravvivenza correla con la sopravvivenza la capacità di alimentarsi autonomamente è lultima funzione ad essere perduta la capacità di alimentarsi autonomamente è lultima funzione ad essere perduta

20 Fabbisogno nutrizionale Fabbisogno energetico Fabbisogno energetico Uomo >75 anni 2000 calorie/dì Uomo >75 anni 2000 calorie/dì Donna > 75 anni 1500 calorie/dì Donna > 75 anni 1500 calorie/dì In entrambi i sessi aggiungere 600 calorie se fisicamente attivi In entrambi i sessi aggiungere 600 calorie se fisicamente attivi Fabbisogno di liquidi: 1 ml/caloria Fabbisogno di liquidi: 1 ml/caloria Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso corporeo Fabbisogno di proteine: 1g/Kg peso corporeo

21 Perché il paziente non si alimenta? Patologie anoressizzanti Patologie anoressizzanti Farmaci Farmaci Fattori locali: cavo orale (igiene, patologie, protesi) Fattori locali: cavo orale (igiene, patologie, protesi) Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce gli oggetti sul tavolo) Deficit gnosici (non riconosce il cibo, non riconosce gli oggetti sul tavolo) Deficit prassici (non utilizza correttamente le posate, non programma la successione dei gesti necessari, disprassia della fase orale della deglutzione) Deficit prassici (non utilizza correttamente le posate, non programma la successione dei gesti necessari, disprassia della fase orale della deglutzione) Disturbi psico-comportamentali Disturbi psico-comportamentali

22 Flow chart per la valutazione e trattamento dellalimentazione incompleta alimentazione incompleta patologie intercorrenti si intervento clinico + supporto nutrizionale patologie intercorrenti no problemi del cavo orale intervento locale disturbi comportamentali intervento non farmacologico o farmacologico disturbi gnosici e/o prassici intervento ambientale disfagia nutrizione enterale

23 Nutrizione artificiale o no? Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) Non previene le polmoniti ab ingestis Non previene le polmoniti ab ingestis Non riduce il rischio di ulcere da pressione Non riduce il rischio di ulcere da pressione Non previene il rischio di altre infezioni Non previene il rischio di altre infezioni Non migliora lo stato funzionale Non migliora lo stato funzionale Non migliora la sopravvivenza Non migliora la sopravvivenza Peggiora la qualità di vita complessiva Peggiora la qualità di vita complessiva (Finucane e al. 1999) Va usata in casi selezionati Va usata in casi selezionati Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e pertanto reversibile Presenza di disfagia con rischio di malnutrizione o malnutrizione iniziale in pazienti non cachettici e pertanto reversibile

24 Incontinenza: prevenzione Trattamento delle cause somatiche, quando presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, patologia del piano pelvico) Trattamento delle cause somatiche, quando presenti (infezioni, ipertrofia prostatica, patologia del piano pelvico) Abbigliamento adeguato per le situazioni di minzione imperiosa Abbigliamento adeguato per le situazioni di minzione imperiosa Guide ambientali per il riconoscimento dei locali e degli apparecchi igienici Guide ambientali per il riconoscimento dei locali e degli apparecchi igienici Stimolazione periodica durante il giorno Stimolazione periodica durante il giorno Riduzione dei liquidi nelle ore serali Riduzione dei liquidi nelle ore serali Riservare il catetere a situazioni eccezionali Riservare il catetere a situazioni eccezionali

25 La comorbilità Influisce negativamente su Influisce negativamente su funzioni cognitive funzioni cognitive qualità di vita qualità di vita sopravvivenza sopravvivenza Nel demente severo sono frequenti le infezioni, respiratorie e urinarie Nel demente severo sono frequenti le infezioni, respiratorie e urinarie Vanno trattate Vanno trattate Evitare, quando possibile, il ricovero ospedaliero Evitare, quando possibile, il ricovero ospedaliero Controllare le interazioni farmacologiche Controllare le interazioni farmacologiche

26 Il caregiver. Fattori di stress Bianchetti A. e al, 1998 Bianchetti e al, 1998

27 Il caregiver: depressione La depressione è diagnosticabile in oltre il 40% dei caregiver nelle fasi avanzata e terminale della malattia La depressione è diagnosticabile in oltre il 40% dei caregiver nelle fasi avanzata e terminale della malattia

28 Aspetti socio-assistenziali. 1 Circa l80% dei pazienti affetti da demenza risiede al proprio domicilio Circa l80% dei pazienti affetti da demenza risiede al proprio domicilio Interventi attuali: Interventi attuali: Indennità di accompagnamento Indennità di accompagnamento Attivazione ADI per prestazioni a valenza sanitaria Attivazione ADI per prestazioni a valenza sanitaria Interventi futuri: Interventi futuri: è necessario un supporto sociale più ampio è necessario un supporto sociale più ampio (cura della casa, cura della persona) (cura della casa, cura della persona)

29 Aspetti socio-assistenziali. 2 Nellambito delle RSA vanno previsti: Nellambito delle RSA vanno previsti: letti di ricovero temporaneo: letti di ricovero temporaneo: per alleviare lo stress del caregiver per alleviare lo stress del caregiver per interventi di assistenza infermieristica di intensività intermedia per interventi di assistenza infermieristica di intensività intermedia nuclei speciali nuclei speciali

30 I Nuclei Alzheimer Ambiente adattato Ambiente adattato Interventi basati sulla relazione paziente – terapeuta: Interventi basati sulla relazione paziente – terapeuta: Stimolazione sensoriale Stimolazione sensoriale Stimolazione emozionale Stimolazione emozionale Programmi personalizzati Programmi personalizzati Risultati: Risultati: riduzione del declino funzionale riduzione del declino funzionale riduzione dell agitazione riduzione dell agitazione


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