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Mauro Marchionni Direttore Clinica Ginecologica ed Ostetrica 2 Università degli Studi di Firenze Sanguinamenti Uterini Anomali in menopausa The green dancer.

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1 Mauro Marchionni Direttore Clinica Ginecologica ed Ostetrica 2 Università degli Studi di Firenze Sanguinamenti Uterini Anomali in menopausa The green dancer – E. Degas

2 Abnormal Uterine Bleeding (AUB) Cause organiche - Lesioni benigne (polipi, fibromi) - Lesioni maligne - Complicanze della gravidanza - Infezioni (?) Patologie sistemiche - Coagulopatie - Ipotiroidismo - Cirrosi Cause Iatrogene - Steroidi - IUD - Farmaci (anticoagulanti, FANS, salicilati, digitalici, fenotiazine) Dysfunctional Uterine Bleeding Cause organiche - Lesioni benigne (polipi, fibromi) - Lesioni maligne - Complicanze della gravidanza - Infezioni (?) Patologie sistemiche - Coagulopatie - Ipotiroidismo - Cirrosi Cause Iatrogene - Steroidi - IUD - Farmaci (anticoagulanti, FANS, salicilati, digitalici, fenotiazine) Dysfunctional Uterine Bleeding

3 PrepubertàAdolescenzaEtà fertilePerimenopausaPostmenopausa Lesioni genitali AnovulazioneGravidanzaAnovulazione Iperplasie/Tumori endometrio Corpo estraneo GravidanzaAnovulazioneFibromi Uso di ormoni esogeni Pubertà precoce Uso di ormoni esogeni Polipi cervice- endometrio Atrofia vaginale/endometr. TumoriCoagulopatiaFibromi Tumori cervice- endometrio Altri tumori: vulva, vagina cervice Polipi cervice- endometrio Distiroidismo Tumori cervice Distiroidismo Cause di sanguinamento in base alla frequenza approssimativa ed al gruppo di età Cause di sanguinamento in base alla frequenza approssimativa ed al gruppo di età Modificata da: Novaks Gynecology, 1999

4 Abnormal Uterine Bleeding Diagnosi isteroscopica N. casi% Endometrio funzionale 25942.0 Endometrio atrofico 7512.1 Endometrio disfunzionale 111.8 Iperplasia a basso rischio 7812.6 Iperplasia ad alto rischio 81.3 Endometrite 10.2 Fibromiomi 599.6 Polipi 619.8 Adenocarcinoma 6610.6 TOTALE 618100.0 Risultati isteroscopici in 618 pz di età > 45 aa con sanguinamento uterino

5 Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE

6 ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Età Etnia Pregresse patologie Patologie sistemiche in atto Terapia sostitutiva Farmaci Età Etnia Pregresse patologie Patologie sistemiche in atto Terapia sostitutiva Farmaci Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico

7 ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Visita generale Visita ginecologica Ispezione con speculum Visita generale Visita ginecologica Ispezione con speculum Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico

8 ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Esami base (valori Hb) Assetto coagulativo Funzionalità tiroidea Funzionalità epatica Esami base (valori Hb) Assetto coagulativo Funzionalità tiroidea Funzionalità epatica Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico

9 ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Pap test Colposcopia Biopsia mirata Microcolpoisteroscopia Pap test Colposcopia Biopsia mirata Microcolpoisteroscopia Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico

10 ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Eco TV Citologia endometriale Biopsia endometriale Isteroscopia + biopsia orientata Curettage (?) Eco TV Citologia endometriale Biopsia endometriale Isteroscopia + biopsia orientata Curettage (?) Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico

11 Ecografia TV Metodica non invasiva Rapporto costo-beneficio vantaggioso Una rima < 5 mm riduce il rischio di K endometriale al 2.5% Nelle pazienti in post-menopausa sintomatiche uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni di rischio oncologico Il problema del tumore su endoemtrio atrofico: 2 casi di adenocarcinoma su 930 [0.2%] con rima < 3.5 mm Metodica non invasiva Rapporto costo-beneficio vantaggioso Una rima < 5 mm riduce il rischio di K endometriale al 2.5% Nelle pazienti in post-menopausa sintomatiche uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni di rischio oncologico Il problema del tumore su endoemtrio atrofico: 2 casi di adenocarcinoma su 930 [0.2%] con rima < 3.5 mm Gupta, meta-analisi 2002 Linee Guida SIEOG, 2002 Ferrazzi, 1996

12 MetodicaAutoreAnno% Aspirazione endocervicale Reagan1965 75.5 Aspirazione endometriale An-Foraker1979 96.2 Lavaggio/Aspirazione Morton1959 87.0 Jet-Washer Underwood1973 100.0 Brushing Gasparri1983 96.6 Mi-Mark Ginsberg1983 100.0 Accuratezza massima dei vari metodi di citologia endometriale tradizionale (su vetrino) nella diagnosi di adenocarcinoma endometriale Citologia endometriale

13

14 La citologia endometriale mediante aspirazione, lavaggio o abrasione non trova indicazione nella paziente asintomatica per lo sfavorevole rapporto costo-beneficio e per la scarsa sensibilità e specificità delle metodiche. SIGO. Linee Guida per loncologia.

15 pnk 1988 2005 Sensibilità: Specificità: Valore Predittivo Positivo: Valore Predittivo Negativo: Citologia Endometriale su Strato Sottile (n = 917) Citologia Endometriale su Strato Sottile (n = 917) 99% 86% 98% 96% Buccoliero, Fambrini, et al. Int J Gynecol Cancer, in press

16 Biopsia endometriale Dispositivi - Cannula di Novak - Cannula di Masterson - Vabra - Curette Perma - Cannula di Karmann - Pipelle Dispositivi - Cannula di Novak - Cannula di Masterson - Vabra - Curette Perma - Cannula di Karmann - Pipelle Vantaggi tecnici - Prelievo ambulatoriale - Fastidio minimo - Costo contenuto - Diagnosi istologica Vantaggi tecnici - Prelievo ambulatoriale - Fastidio minimo - Costo contenuto - Diagnosi istologica Pipelle Perma

17 Biopsia endometriale Accuratezza diagnostica variabile in letteratura con le varie metodiche: 72,7 - 100% Caroti S, 1987 – Miragoli A, 1980 – Inglis RN, 1987 – Delke I, 1980 – Gusberg SB, 1981 Accuratezza diagnostica variabile in letteratura con le varie metodiche: 72,7 - 100% Caroti S, 1987 – Miragoli A, 1980 – Inglis RN, 1987 – Delke I, 1980 – Gusberg SB, 1981 LIMITI 25-36% di prelievi inadeguati (atrofia) (vs 8-12% della citologia) 25-36% di prelievi inadeguati (atrofia) (vs 8-12% della citologia) Ellis RM, 1981 Iversen O, 1985 Ellis RM, 1981 Iversen O, 1985 Falsi Negativi su lesioni focali (prelievo cieco) Falsi Negativi su lesioni focali (prelievo cieco)


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