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La gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio San Giovanni di Dio Firenze 12 giugno 2009 GF Gensini.

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1 La gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio San Giovanni di Dio Firenze 12 giugno 2009 GF Gensini

2 Six Killers Published: April 8, 2007 They are the leading causes of illness and death in the United States today heart disease, cancer, stroke, chronic obstructive pulmonary disease, diabetes and Alzheimers disease, ù in that order. And they have a lot in common.

3 Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

4 The First Call: An Ambulance Mr. Orr was incredibly lucky, said Dr. Elliott Antman, director of the coronary care unit at Brigham and Womens Hospital. He ended up with little or no damage to his heart, even though he teetered between lifesaving decisions and critical miscalculations in his moments of crisis. The first lifesaving decision was to go to a hospital soon after his chest pain began. But the miscalculation was to call his friend for a ride. He should have called an ambulance. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

5 The First Call: An Ambulance What few patients realize, Dr. Antman said, is that a serious heart attack is as much of an emergency as being shot. We deal with it as if it is a gunshot wound to the heart, Dr. Antman said. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

6 The First Call: An Ambulance Cardiologists call it the golden hour, that window of time when they have a chance to save most of the heart muscle when an artery is blocked. But that urgency, cardiologists say, has been one of the most difficult messages to get across, in part because people often deny or fail to appreciate the symptoms of a heart attack. The popular image of a heart attack is all wrong. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

7 The First Call: An Ambulance Its the Hollywood heart attack, said Dr. Eric Peterson, a cardiologist and heart disease researcher at Duke University. … But symptoms often are less distinctive in elderly patients, especially women. Their only sign may be a sudden feeling of exhaustion just walking across a room. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

8 The First Call: An Ambulance But most people often hoping it is not a heart attack, wondering if their symptoms will fade, not wanting to be alarmist hesitate far too long before calling for help. The single biggest delay is from the onset of symptoms and calling 911, said Dr. Bernard Gersh, a cardiologist at the Mayo Clinic. The average time is 111 minutes, and it hasnt changed in 10 years. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

9 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs By JANE E. BRODYJANE E. BRODY Published: September 18, 2007 A 78-year-old woman was found unconscious on the floor of her apartment by a neighbor who checked on her. The woman could not remember falling but told doctors that before going to bed she had abdominal pain and nausea and had produced a black stool, after which she had palpitations and felt lightheaded. New York Times 18 sep 2007 Dr. Michael Stern reported in the June issue of Emergency Medicine.

10 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs Her medical history included high blood pressure, coronary artery disease, atrial fibrillation, congestive heart failure and osteoarthritis. She also had a cold with a productive cough. For each condition, she had been prescribed a different drug, and she was taking a few over-the-counter remedies on her own. New York Times 18 sep 2007

11 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs These were the medications: ¶Beta-blocker to control high blood pressure. ¶Digitalis to help the heart pump and control its rhythm. ¶Coumadin to prevent a stroke caused by blood clots. ¶Furosemide, a potent diuretic to lower blood pressure. ¶Statins to lower serum cholesterol. ¶Baby aspirin to reduce cardiac risk from blood clots. ¶Cox-2 inhibitor for arthritis pain. ¶antidepressant for depression and anxiety. ¶Diazepam, as needed, to help her sleep. ¶Levofloxacin, an antibiotic for the cough. ¶Ibuprofen for body aches. ¶Cough medicine. New York Times 18 sep 2007

12 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a poisonous cocktail of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. Elderly people are especially vulnerable because they often have several medical problems for which they see different doctors, each prescribing drugs, often without knowing what else the patient is taking. New York Times 18 sep 2007

13 June 7, 2009 If All Doctors Had More Time to Listen By JULIE WEED WHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didnt have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together. New York Times

14 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a poisonous cocktail of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. Elderly people are especially vulnerable because they often have several medical problems for which they see different doctors, each prescribing drugs, often without knowing what else the patient is taking. The woman described above passed out because she had a bleeding stomach ulcer from a combination of drugs that irritate the stomach, Cox-2 inhibitor, ibuprofen and aspirin, and thin the blood, coumadin and aspirin, made worse by an antibiotic that raises blood levels of coumadin. New York Times 18 sep 2007

15 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs She recovered after a transfusion of two units of packed red blood cells and was sent home with strict instructions to stop the Cox-2 inhibitor, ibuprofen and aspirin and advice to contact her internist and psychiatrist regarding possible medication changes that might decrease the risk for future adverse events, NY Times 18 sep 2007

16 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a poisonous cocktail of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. New York Times 18 sep 2007

17 PERSONAL HEALTH The Poisonous Cocktail of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a poisonous cocktail of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. NO Poisonous Cocktail BUT APPROPRIATE POLYPHARMACY USING Multiple Drugs POLYPILL ? New York Times 18 sep 2007

18 I dati epidemiologici sullo stato di salute della popolazione evidenziano: un progressivo aumento della durata della vita, con invecchiamento della popolazione Questo comporta un continuo aumento della domanda di salute

19 Bisogni di salute Non solo di carattere sanitario ma somma di esigenze personali e ambientali (es, fratture anziani – cadute – vista- ostacoli - illuminazione ambientale)

20 Nuova organizzazione sanitaria obiettivi adeguata ai nuovi bisogni di salute, più orientata alla presa in carico della persona, allascolto del problema e allaccompagnamento, finalizzata al miglioramento dello stato di salute e non solo alla risoluzione dello specifico problema espresso.

21 Il confronto e lintegrazione tra varie figure professionali (medici ospedalieri e MMG, ad esempio) sono la base per un modello efficace ed efficiente di lavoro in sanità

22 Evoluzione dellassistenza

23 Anni 70 Prevalgono le patologie acute

24 Lospedale riduce progressivamente i ricoveri per patologie croniche, ma dentro lospedale nascono centri per la presa in carico di patologie croniche Anni 80

25 Fonte: Rielaborazione Ambrosetti da Indagine ISTAT MultiscopoAspetti della vita quotidiana -Anno 2002 Le dinamiche socio-demografiche: incidenza delle malattie croniche Nella popolazione generale

26 Progressiva riduzione tasso ricovero (174,3 anno 2000, 146,4 anno 2006) Aumento patologie croniche Ospedale sempre più orientato verso la presa in carico di patologie acute. Territorio sempre più impegnato a prendersi carico della patologia cronica e delle condizioni di post acuzie Anni 2000

27 OspedaleTerritorio Introduzione in ospedale di degenze secondo intensità di cura. Anni 2010

28 Assistenza Ospedaliera ed Assistenza Territoriale

29 Ospedale sede di concentrazione delle tecnologie complesse, sede di nuove strategie organizzative, sempre più orientate alla gestione delle fasi acute di malattia e agli interventi diagnostico-terapeutici di elevata complessità

30 Territorio Funzione educativa e preventiva Gestisce le pluripatologie croniche e gli stati di non autosufficienza in continuo aumento. Costituisce il punto di prima accoglienza dei disturbi della popolazione e ne esegue un efficace filtro

31 Nel corso degli anni i modelli assistenziali si sono modificati coinvolgendo direttamente il ruolo dei professionisti, in particolare per quanto riguarda i Medici di Medicina Generale ( MMG).

32 Il MMG fa un uso efficiente delle risorse sanitarie coordinando le cure, lavorando con altri professionisti nel contesto tipico delle cure primarie e gestendo linterazione con altre specialità anche assumendo, quando necessario, il ruolo di difensore dellinteresse dei pazienti Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002 WONCA is an acronym for the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, or World Organization of Family Doctors for short.

33 …ha la responsabilità di fornire cure con una continuità longitudinale in base alle necessità dei pazienti Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002

34 Il Medico di Medicina Generale è il medico della persona, non solo della malattia conosce il contesto lavorativo e familiare dellassistito, conosce i suoi problemi, quello che è stato fatto per affrontarli e spesso li segue per tutta la vita. È al MMG, scelto dal cittadino, che è delegato il compito di attivare le cure di secondo livello quando necessario.

35 Necessità di una continuità La medicina moderna non può più basarsi sul lavoro del singolo professionista Il problema della comunicazione fra lOspedale, i Servizi Territoriali e fra i singoli professionisti stessi è sicuramente uno dei problemi più difficili da risolvere

36 Oggi i due modelli acuzie gestita in ambito ospedaliero postacuzie e cronicità gestite a livello territoriale lavorano sempre più in modo separato

37 Il contrasto si avverte in modo particolare …….. al momento della dimissione di pazienti problematici (chirurgici, pazienti cronici con problemi sociali e familiari, ecc) nello studio di problemi che richiedano un impegno diagnostico notevole, ma senza una criticità delle condizioni nel percorso assistenziale dei pazienti cronici

38 Cure Primarie 1 – Il MMG è abitualmente il primo punto di contatto medico con il sistema sanitario; fornisce un accesso aperto e senza limitazioni ai suoi utilizzatori; (WONCA Europe 2002) Medicina di attesa

39 Cure Primarie 2 – Il MMG deve sempre più confrontarsi con la cura delle Malattie Croniche, vera emergenza della sanità dei prossimi anni Medicina di iniziativa (Chronic Care Model)

40 Cure Primarie Cure Specialistiche (Ospedale) 1 - Gestione del malato stabile: intervento coordinato Specialista – Cure Primarie (MMG – Infermiere) 2 – Gestione dei momenti critici 3 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA

41 Dimissione - necessità di programmare la dimissione fino dai primi momenti del ricovero - Triage per lingresso nel Sistema delle Cure Primarie - Particolare cura nei confronti dei problemi e desideri del paziente Cure Primarie Cure Specialistiche (Ospedale)

42 J Fam Pract Dec 53(12): Does continuity of care improve patient outcomes? Cabana MD, Jee SH. Cabana MDJee SH Continuity: processo di cura condotto nel tempo da un singolo professionista sanitario o da un team di professionisti mediante una efficace e prolungata comunicazione di informazioni sanitarie Continuity il paziente viene seguito dallo stesso medico da una visita alla successiva Longitudinality il paziente ha una relazione stabilizzata e di lunga durata con un medico

43 Ministero della Salute – Presentazione della Finanziaria 2007 Continuità assistenziale (Patto per la Salute - punto 4.2) Per rendere effettivo il diritto alla salute saranno realizzati interventi per garantire la continuità assistenziale dallospedale al domicilio del cittadino/paziente; oltre a generalizzare le già consolidate forme aggregative presenti sul territorio con le Unità Territoriali di Assistenza Primaria, saranno promosse ulteriori forme e modalità erogative dellinsieme delle cure primarie, attraverso lintegrazione dei medici di famiglia tra di loro e con la realtà distrettuale, con i medici della continuità assistenziale e con i medici del 118, anche allo scopo di migliorare le varie forme di assistenza domiciliare.

44 30 dec 2004

45 multiple conditions requires an optimal tradeoff between benefit and harm accurate and complete presentation of the evidence Making decisions about medications for patients with multiple conditions requires an optimal tradeoff between benefit and harm within the context of patients health priorities. Such decision making depends on an accurate and complete presentation of the evidence of the absolute benefit and harm over time with respect to a spectrum of outcomes along with a discussion of preferences and tradeoffs. NEJM, 30 dec 2004 disease guidelines and prescription decisions

46 DGRT 894 3/11/2008 Indirizzi per lattuazione della sanità diniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio

47 Consiglio Sanitario Regionale Parere 37/2008 Approvazione dei percorsi Ospedale- Territorio nellambito dellimplementazione del Chronic Care Model nel territorio regionale toscano

48 Consiglio Sanitario Regionale Parere 37/2008 Pubblicazione dei percorsi ospedale- territorio di cinque patologie che saranno oggetto di sperimentazione: -scompenso cardiaco -diabete -ipertensione arteriosa -BPCO -Ictus

49 Commento sul QoF (Quality and Outcomes Framework), base del contratto dei GPs inglesi Vertically oriented care Gestione del percorso di specifiche malattie dallassistenza primaria a quella specialistico ospedaliera Obbiettivi largamente raggiunti con riduzione notevole delle disuguaglianze di trattamento allinterno della popolazione 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

50 Vertically oriented care Rischio: frammentazione dellassistenza e peggioramento della qualità complessiva delle cure. 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

51 Horizontally oriented care Basata sullintegrazione dellassistenza intorno ai bisogni dellindividuo e su una strategia che dà priorità ai bisogni più ampi della comunità e della popolazione Difficile da organizzare e soprattutto valutare Base filosofica delle Cure Primarie 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

52 Noi, Medici Generali, dinanzi alle complicazioni del nostro lavoro, siamo tentati di intravedere più la falsa equivalenza tra complessità e confusione, che la possibile correlazione tra complessità e ricchezza F. Del Zotti, 1999

53 I paradossi della Medicina Generale possono stressare od avvilire chi ritiene che essi non siano uno dei nuclei forti della medicina di tutti i tempi. Possono,invece, stimolare la curiosità umana e scientifica di chi è disponibile a capire empaticamente, più che razionalmente, luomo sofferente. F. Del Zotti, 1999

54 L'OSPEDALE.....Un protagonista

55 Strutturazione di un sistema organizzativo che prenda in carico il paziente, attraverso una gestione integrata per processi, basata su approcci interdisciplinari e multiprofessionali rispettosi delle competenze specialistiche proprie di ciascun professionista e orientata al continuo miglioramento dei processi assistenziali attraverso la sperimentazione di nuovi modelli, tecniche e tecnologie: un luogo dove il paziente può trovare risposta tempestiva ed adeguata ai suoi problemi di salute. 2 Creazione di un soggetto attivo e centrale nel diffondere e promuovere linnovazione e lapprendimento delle nuove competenze e delle tecnologie nel sistema toscano dei servizi cardio- cerebro-vascolari, nel garantire la qualità complessiva della risposta clinico- assistenziale che il sistema deve dare ai sui cittadini, aperto alla collaborazione, al reciproco scambio di conoscenze: Creazione di un soggetto attivo e centrale nel diffondere e promuovere linnovazione e lapprendimento delle nuove competenze e delle tecnologie nel sistema toscano dei servizi cardio- cerebro-vascolari, nel garantire la qualità complessiva della risposta clinico- assistenziale che il sistema deve dare ai sui cittadini, aperto alla collaborazione, al reciproco scambio di conoscenze: essere leader nella ricerca scientifica, nellalta formazione e nella formazione di base, al servizio dei bisogni di conoscenze e di risorse umane competenti del sistema toscano e del sistema sanitario nazionale. 3 Obiettivi DAI CUORE E VASI Creazione di una struttura di riferimento regionale e nazionale per il trattamento di alta specializzazione di pazienti complessi con patologie cardio- cerebro-vascolari in emergenza-urgenza e nellattività ordinaria, che sia punto di riferimento operativo, Creazione di una struttura di riferimento regionale e nazionale per il trattamento di alta specializzazione di pazienti complessi con patologie cardio- cerebro-vascolari in emergenza-urgenza e nellattività ordinaria, che sia punto di riferimento operativo, professionale e culturale dellArea Vasta Centro per la programmazione e gestione della rete dei servizi cardio-cerebro-vascolari, integrata a tutti i livelli assistenziali (dalla prevenzione, alla medicina generale, alla riabilitazione e reinserimento nella vita sociale). 1 Creazione di un ambiente che valorizzi i contributi delle persone mediante una più attenta politica del personale. 4

56 Obiettivi DAI Blocco C:P1 Chir. Gen. P1 Terapia Intensiva Cuore e Vasi

57 Obiettivi DAI Chir. Gen. P2Clin. Med. P1 Blocco C: P2 Subintensiva Dipartimentale Cuore e Vasi Chirurgia Toracica

58 Obiettivi DAI Chir. Gen. P2 Clin. Med. P1 Blocco C:P3 Degenza Ordinaria Cuore e Vasi

59 Obiettivi DAI Creazione di un ambiente che valorizzi i contributi delle persone mediante una più attenta politica del personale. 4 intensità di cura intensità di cura aumento efficienza aumento efficienza

60 Creazione di una struttura di riferimento regionale e nazionale per il trattamento di alta specializzazione di pazienti complessi con patologie cardio-cerebro-vascolari in emergenza-urgenza e nellattività ordinaria che sia punto di riferimento operativo, professionale e culturale dellArea Vasta Centro per la programmazione e gestione della rete dei servizi cardio-cerebro-vascolari, integrata a tutti i livelli assistenziali (dalla prevenzione, alla medicina generale, alla riabilitazione e reinserimento nella vita sociale). 1 Percorso del paziente con infarto miocardico – cardiologia interventistica; Percorso del paziente con infarto miocardico – cardiologia interventistica;

61 Emergenze-urgenze cardiologiche

62 Distribuzione della casistica in base alla sintesi diagnostica (apr 2009) % angioplastica STEMI 80,9 NSTEMI 45,2 ANGINA INSTAB. 44,3 AMI-Florence II ( )

63 Distribuzione della casistica in AMI-Florence I e II per i mesi in cui è stato effettuato/completato il recupero SDO (14 Aprile-31 Ottobre 2008) Confronto con AMI-Florence I STEMI AMI-Florence IAMI-Florence II età media 70,573,6 Mese attaccon eventi pci primaria % pci n eventi pci primaria % pci Aprile(14-30)341544, ,5 Maggio823846, ,0 Giugno633352, ,1 Luglio704260, ,0 Agosto583458, ,2 Settembre693144, ,0 Ottobre824150, ,2 Aprile-Ottobre , ,8 -33,0 % Possibile sovrastima della riduzione per incompletezza parziale dellarruolamento

64 SINTESI DIAGNOSTICA AMI-FLORENCE II STEMI NSTEMI ANGINA IN Non noto | Totale Vivo | | 843 | | Morto | | 53 | | Non noto | | 13 | | | | 5 | | Total | | 914 | | | | AMI-FLORENCE I Freq. Percent VIVO| DECEDUTO| Confronto con AMI-Florence I Stato alla dimissione in AMI- Florence I e II per i mesi in cui è stato effettuato/completato il recupero SDO (14 Aprile-31 Ottobre)

65 Trasferiti a Careggi Ospedale 1° ricovero num. eventi num. % NON NOTO33 CAREGGI635 MUGELLO ,0 NSGD ,8 SERRISTORI544583,3 SMA ,5 SMN ,2 TOTALE SITUAZIONE INSERIMENTO 28 Aprile 2009 Distribuzione eventi per Ospedale di primo ricovero e trasferimenti a Careggi 47,9%

66 SITUAZIONE INSERIMENTO 28 Aprile 2009 Distribuzione STEMI per Ospedale di primo ricovero e trasferimenti a Careggi 68,1% STEMI trasferiti a Careggi Ospedalenum % CAREGGI295 MUGELLO292689,7 NSGD635079,4 SERRISTORI141392,9 SMA773545,5 SMN271970,4 TOTALE505143

67 Attività Cardiologia Interventistica DAI Cuore e Vasi anno 2008

68 SUBINTENSIVA DIPARTIMENTALE

69 Casistica ricoveri UTIC Dipartimentale 2008 N. Pazienti Jarvik ECMO

70 Conclusioni miglioramento dellassistenza fornita miglioramento dellassistenza fornita lavoro in team lavoro in team gestione integrata delle risorse tecnologiche gestione integrata delle risorse tecnologiche razionalizzazione degli spazi razionalizzazione degli spazi razionalizzazione dei percorsi razionalizzazione dei percorsi integrazione di percorsi e professionalità integrazione di percorsi e professionalità

71 Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia (Network ITA-SCOCARD)

72 ATTORI COINVOLTI RegioneToscana Giorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie, Innovazione e Ricerca in Sanità) in collaborazione con: Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Gianfranco Gensini ( Direttore del Dipartimento del cuore e dei vasi). Coordinatore Scientifico: Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U. Careggi) Referenti progetto: Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi) Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi) Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi) Cooperativa Medicoop (13 MMG coordinati dal Presidente Fabrizio Muscas)

73 OBIETTIVI DEL PROGETTO (1) Creazione di una rete di collaborazione tra Specialisti ospedalieri e MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con scompenso cardiaco oppure ad alto rischio di sviluppo

74 OBIETTIVI DEL PROGETTO (2) Individuazione precoce delle cause che favoriscano la instabilizzazione clinica Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e allintervento consulenziale dello specialista Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento durgenza Costante rapporto del sistema delle cure primarie con il paziente per favorire il massimo livello di tenuta del tessuto familiare e sociale Programmazione di un follow up personalizzato

75 STRUMENTI METODOLOGICI Strumenti utilizzati per una più accurata gestione del percorso clinico: Database web based per ottimizzare la raccolta dati Call center per il monitoraggio dei contatti mediante sistema di messaggistica automatica

76 Ricoveri ad un anno e a sei mesi ridotti rispetto al periodo precedente Chiamate al 118 ridotte rispetto al periodo precedente Visite di controllo ridotte nel gruppo A rispetto al gruppo B Numero di consulti specialistici enormemente ridotto rispetto al periodo precedente e significativamente più basso rispetto al numero di interventi di MMG ed infermieri Percentuale di soggetti migliorati o stabili nettamente superiore a quella dei pazienti con peggioramento di classe NYHA (dato rilevato su 70 paz.) RISULTATI OTTENUTI

77 Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia Ricoveri precedenti/successivi 1 anno allarruolamento

78 PERCORSO OSPEDALE/TERRITORIO PER IL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Responsabili di progetto: Massimo Milli (U.O. Cardiologia SMN) Grazia Monti (Ufficio Infermieristico ASF) Daniele Romeo (Dipartimento Cure Primarie ASF) Alessio Nastruzzi (Medicina Generale Zona Firenze) M. Milli

79 SCORE DI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA AL DEA BNP > 1500 pg/ml: Punti 3 Ricoveri per SC nei 6 mesi precedenti > 1: Punti 2 Persistenza di instabilità clinica: Punti 2 - PA < 80 mmhg - FC > 120 b/m - SO2 in aria < 85 mmhg Severa compromissione della funzione VS: Punti 1 Allecocardiogramma - EF < 30% - D.T.D. VS > 70 mm Score totale > 3: Tutoraggio Cardiologico Programmare trasferimento in Area Critica

80 PERCORSO OSPEDALIERO Pianificazione di un follow-up graduato sul profilo di rischio del paziente Invio della scheda scompenso in fase pre dimissione ad un case manager infermieristico ospedaliero che calcola il profilo di rischio sulla base di uno score ricavabile da alcuni parametri: - BNP alla dimissione - Numero ricoveri per SC negli ultimi 6 mesi - NYHA - EF - Clearance creatinina - Complessità assistenziale

81 PERCORSO TERRITORIALE Gruppo A: Score < 8 Pz a basso profilo di rischio Gruppo B: Score 9/12 Pz a medio profilo di rischio Gruppo C: Score > 13 Pz ad alto profilo di rischio

82 FASE TERRITORIALE Modalità di follow-up Affidamento al MMG Programma di educazione sanitaria: Incontri di gruppo con MMG-Infermiere-Dietologo) Trasmissione dei principi di auto gestione (self- management) della malattia Affidamento al MMG Pianificazione di controlli ambulatoriali da parte dellinfermiere, MMG (ADI), Cardiologo. Affidamento al MMG Apertura di un monitoraggio infermieristico domiciliare con possibilità di infusioni intermittenti di diuretico al domicilio Basso profilo di rischio Medio profilo di rischio Alto profilo di rischio

83 FASE TERRITORIALE Monitoraggio Infermieristico domiciliare: -Rilievo di variazioni di segni e sintomi di scompenso -Valutazione compliance terapeutica -Applicazione di algoritmo di allarme per landamento del peso corporeo e per le variazioni del BNP - Telemedicina Paziente ad alto profilo di rischio

84

85 …il gioco di squadra

86 As a chain is only as strong as its weakest link, so a system is only as robust as its weakest component.

87 L'OSPEDALE.....Un protagonista

88 IL TERRITORIO L'altro protagonista

89 LE MALATTIE CRONICHE IN TOSCANA > in terapia con antidiabetici ipertesi pazienti con infarto miocardico acuto ogni anno Circa ictus ogni anno PSR

90 LE MALATTIE CRONICHE IN TOSCANA Tra le persone con più di 65 anni… pazienti con BPCO pazienti con scompenso cardiaco PSR

91 Informed, Activated Patient Productive Interactions Prepared, Proactive Practice Team Delivery System Design DecisionSupport Clinical Information Systems Clinical Information Systems Self- Management Support Health System Resources and Policies Community Health Care Organization Chronic Care Model Improved Outcomes

92 Self-Management in CCM Glasgow RE, et al (2002) Ann Beh Med 24(2):80-87 Personal Action Plan 1. List specific goals in behavioral terms 2.List barriers and strategies to address barriers 3.Specify Follow-up Plan 4.Share plan with practice team and patients social support ASSESS : Concerns, Behavior, Values, Preferences & Knowledge ADVISE : About health risks and benefits of change AGREE: On problems and goals based on patients interest and confidence in their ability to change ASSIST : Use problem-solving techniques to identify barriers and strategies to overcome them ARRANGE : Specify plan for Additional support and follow-up

93 Effects of Self-management Education on HbA1c Levels across 31 RCTs Norris et al, Diabetes Care 2002; 25:1159

94 ELEMENTI ESSENZIALE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON MALATTIA CRONICA Paziente Informato e preparato Interazioni dinamiche Team multiprofessionale

95 OSPEDALE PER ACUTI CHRONIC CARE MODEL

96 OSPEDALE DI CONTINUITA

97 OSPEDALE DI CONTINUITA I PROTAGONISTI: IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE IL MEDICO OSPEDALIERO IL MEDICO OSPEDALIERO TEAM MULTIPROFESSIONALE TEAM MULTIPROFESSIONALE

98 Hamel et al March Venti anni fa, la maggior parte dei medici che decidevano fare il Medico di Famiglia mai si sarebbero immaginati di avere una carriera limitata a pazienti esterni.

99 Infatti, molti Medici di Famiglia svolgono il loro lavoro solo in ambulatorio, affidando i loro pazienti, quando vengono ricoverati, ai medici internisti ospedalieri (hospitalists). Hamel et al March

100 Lintroduzione della amministrazione sanitaria (managed care) ha fatto sì che il Medico di Famiglia dovessero vedere più pazienti possibile in ambulatorio e che gli hospitalist dimettessero nel più breve tempo possibile. Hamel et al March

101 Per alcuni aspetti, gli hospitalists interrompono la continuità di cura offerta dai medici di famiglia, con risvolti potenzialmente negativi per i pazientinti e medici. Hamel et al March

102 Con laumentata incidenza delle malattie croniche e dei quadri complessi, è divenuto estremamente importante (e irrinunciabile) coordinare e garantire la continuità di cura tra i vari ambiti (ospedale e territorio). Hamel et al March 12, 2009

103 APPROCCIO RIDUZIONISTICO APPROCCIO OLISTICO

104 OSPEDALE DI CONTINUITA Si caratterizza per la stretta integrazione, nel campo delle discipline mediche, dell approccio ospedaliero e di quello territoriale, con il supporto dellUniversità di Firenze.

105 OSPEDALE DI CONTINUITA È un modello innovativo orientato verso la creazione un TEAM integrato ospedale-territorio in grado di garantire un continuum assistenziale dopo la dimissione ospedaliera

106 Al contempo consente lo svolgimento di didattica e formazione nellambito dell Area Vasta Centro, anche grazie alla presenza dellUniversità di Firenze come parte integrante del progetto.

107 FINALITA DELLOSPEDALE DI CONTINUITA Creare ununica struttura in cui i due Modelli di Medicina (quello della Medicina Generale e quello della Medicina Specialistico-Universitaria) si fondono in modo da utilizzare gli elementi più utili di ambedue

108 FINALITA DELLOSPEDALE DI CONTINUITA…. Costituirsi come centro formativo per i vari profili professionali (medici e infermieri, studenti per le lauree di I e II livello di area socio-sanitaria, specializzandi, medici tirocinanti per la Medicina Generale)

109 ….. Organizzare e attuare un attività di formazione specifica sulla continuità dellassistenza Organizzare e attuare un attività di ricerca clinica sul tema della continuità assistenziale

110 OSPEDALE DI CONTINUITA I RICOVERI DOMICILIO inviato dal MMG DEA bassa criticità

111 OSPEDALE DI CONTINUITA LE PECULIARITA

112 Interazione medico di medicina generale e medico ospedaliero Lavorano insieme al letto del malato; Lavorano insieme al letto del malato; Arricchimento culturale reciproco; Arricchimento culturale reciproco; Miglioramento della comunicazione; Miglioramento della comunicazione; Continuità assistenziale con ripresa in carico facilitata e condivisa; Continuità assistenziale con ripresa in carico facilitata e condivisa; Facilità di accesso diretto. Facilità di accesso diretto.

113 LUniversità degli Studi di Firenze Ricerca clinica, favorita dal bacino di utenza omogeneo e dallo stretto rapporto con i MMG. Ricerca clinica, favorita dal bacino di utenza omogeneo e dallo stretto rapporto con i MMG. Ampia attività formativa su studenti e specializzandi, implementando la sinergia tra la Facoltà e la Medicina Generale esistente da anni; Ampia attività formativa su studenti e specializzandi, implementando la sinergia tra la Facoltà e la Medicina Generale esistente da anni;

114 OSPEDALE DI CONTINUITA Una medicina centrata sul paziente e inserita nel territorio inserita nel territorio

115 The Growth of hospitalists and the changing face of primary care Primary care physicians and hospitalists work together to design strategies to improve communication, continuity and patient and physician satisfaction. Hamel et al March 12, 2009

116 Non solo CONTINUITA dellASSISTENZA ma anche CONTINUITA della DIDATTICA

117 …… si insegna una medicina frammentata in un numero sempre maggiore di specialità e finalizzata alla cura del paziente acuto… …Punto debole: mancanza di collegamento e continuità fra le varie esperienze formative. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M Continuità della cura Continuità del curriculum Continuità della supervisione Centralità del paziente Centralità del discente

118 Continuità della cura Al fine di ancorare lapprendimento clinico al caregiving gli studenti devono avere un coinvolgimento importante con i pazienti nel luogo e nel momento della presa di decisione iniziale, prima che la diagnosi sia posta. …gli studenti devono poter seguire i pazienti per tutta la durata di un episodio di malattia ed anche oltre, attraverso tutti i luoghi di cura… …gli studenti dovrebbero seguire i pazienti abbastanza a lungo per osservare tutto il decorso della malattia e tutta lesperienza di malattia vissuta dal paziente e dovrebbero vedere gli effetti delle loro decisioni. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

119 I PROTAGONISTI OSPEDALE TERRITORIO

120 ....in armonia per Ritmo (la tempistica riveste un ruolo chiave nelle patologie acute e croniche) Melodie (condivisione di percorsi assistenziali) Dinamica (adattamento dei percorsi alle diverse realtà/risorse ospedale territorio) Arrangiamenti (continuo processo formativo e interscambio culturale)

121 Un nuovo modo di fare medicina FASE ESECUTIVA partecipazione attiva della struttura/figura professionale nel percorso assistenziale del paziente FASE di ASCOLTO importanza della COMUNICAZIONE che si traduce in qualità assistenziale e formazione continua

122 New York Times Understanding Empathy: Can You Feel My Pain? By RICHARD A. FRIEDMAN, M.D. Published: April 24, 2007 Can I ask you a question? the young woman ventured. Have you ever been depressed? Do you have any idea how bad it feels? In the end, empathy is what makes it possible for us to read each other. And it is the reason your doctor can understand your problem without actually having to live it. Richard A. Friedman is director of the psychopharmacology clinic at the Weill Medical College of Cornell University.

123 June 7, 2009 If All Doctors Had More Time to Listen By JULIE WEED WHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didnt have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together. New York Times

124 PREVENZIONE

125 PREVENZIONE Centro per il Controllo delle Malattie Sostegno alle Regioni per limplementazione del Piano Nazionale della Prevenzione e di Guadagnare Salute Pre-primary prevention


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