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LAnemia in medicina interna Dottor Franco Bernardi S.O.D.c Ematologia (Direttore prof. A. Bosi) AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI 18/07/2011 OSPEDALE.

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1 LAnemia in medicina interna Dottor Franco Bernardi S.O.D.c Ematologia (Direttore prof. A. Bosi) AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI 18/07/2011 OSPEDALE NUOVO S. GIOVANNI DI DIO MEDICINA INTERNA, FUTURO E PROSPETTIVE

2 DEFINIZIONE CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN DEFICIT,PIU O MENO RILEVANTE, DELLA EMOGLOBINA ( parametro molto più significativo che non gli eritrociti) : < 13 gr NELLUOMO. <12 gr NELLA DONNA

3 LE ANEMIE IN MEDICINA INTERNA IL CLINICO DEVE AVVIARE GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI DI PRIMO LIVELLO MA, SE FOSSE NECESSARIO RICORRERE ANCHE AD APPROFONDIMENTI DI II LIVELLO ( BOM, ES. CITOGENETICI, IMMUNOFENOTIPICI, MOLECOLARI ETC) DEVE INVIARE IL PZ A CENTRI SPECIALISTICI EMATOLOGICI

4 Anemia = sintomo Ricercare le cause Non accontentarsi di una diagnosi generica di anemia Ricercare le cause Non accontentarsi di una diagnosi generica di anemia

5 Cause più frequenti di anemia in M.I.

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8 Quali parametri per linquadramento diagnostico? Reticolociti GR giovani con tracce di RNA (reticolo basofilo) 1-2.5% /mmc Reticolociti GR giovani con tracce di RNA (reticolo basofilo) 1-2.5% /mmc MCV < 80 micron microcitica micron normocitica > 100 micron macrocitica MCV < 80 micron microcitica micron normocitica > 100 micron macrocitica

9 RETICOLOCITI N° assoluto reticolociti :%retic. x n° RBC microL Ipo : NON FARE AFFIDAMENTO SULLA PERCENTUALE !!!

10 Apparato digerente Ferro Apparato digerente Ferro Sangue Midollo TfR Midollo TfR GRGR GRGR Depositi (midollo osseo, milza, fegato) Depositi (midollo osseo, milza, fegato) Tf s Ferritina Tf insat

11 Anemia Reticolociti normali o ridotti (ipo-normorigenerativa) Reticolociti aumentati (iper-rigenerativa) MCV < 80 Microcitica MCV < 80 Microcitica MCV Normocitica MCV Normocitica MCV > 100 Macrocitica MCV > 100 Macrocitica Emorragia Anemia emolitica

12 Anemia normo-iporigenerativa microcitica Ferritina ridotta Anemia sideropenica Ferritina normale o elevata Talassemie (assetto Hb) Malattie croniche: S. Mielodisplastiche,raramente, (esame midollo osseo)

13 Anemie sideropeniche Sideremia Ferritina il 49-67%dei p. con sanguinamento occulto non hanno sintomi apparenti a livello digerente (Rockey D. NEJM 1996) Sideremia Ferritina il 49-67%dei p. con sanguinamento occulto non hanno sintomi apparenti a livello digerente (Rockey D. NEJM 1996) Iper-polimenorree Gravidanze ravvicinate Perdite ematiche croniche Malassorbimento (celiachia!) nell11.8% dei p. lanemia è secondaria a celiachia e malassorbim.(Ackermann Z. Am. J. Gastr. 1996) Iper-polimenorree Gravidanze ravvicinate Perdite ematiche croniche Malassorbimento (celiachia!) nell11.8% dei p. lanemia è secondaria a celiachia e malassorbim.(Ackermann Z. Am. J. Gastr. 1996)

14 Sideropenia: sanguinamento intestinale? Clinica, SO fecale Se SO negativo (bassa sensibilità e specificità) endoscopia comunque necessaria Clinica, SO fecale Se SO negativo (bassa sensibilità e specificità) endoscopia comunque necessaria Clinica aspecifica Colonscopia Se negativa: EGDS Colonscopia Se negativa: EGDS Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto EGDS Se negativa: colonscopia Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto EGDS Se negativa: colonscopia Se endoscopia negativa e SO positivo possibile sanguinamento dal tenue.

15 Sideropenia Celiachia? IgA anti tTG (anti transglutaminasi tissutale) (+ dosaggio IgA) EMA IgA (antiendomisio), anti gliadina Biopsia digiuno

16 CAUSE DI INEFFICACIA DELLA TERAPIA MARZIALE Errore nel calcolo di dose e tempi Assorbimento inferiore rispetto al previsto Sottovalutazione di perdite ematiche Errore nella diagnosi Coesistenza di processi flogistici cronici misconosciuti Scarsa compliance del paziente

17 Malattie croniche Sideremia Ferritina N o Sideremia Ferritina N o Malattie infiammatorie o infezioni croniche Neoplasie (compresi leucemie e linfomi) Diabete, scompenso cardiaco Infezioni o flogosi acute Malattie infiammatorie o infezioni croniche Neoplasie (compresi leucemie e linfomi) Diabete, scompenso cardiaco Infezioni o flogosi acute

18 ANEMIE DEI DISORDINI CRONICI (infezioni, flogosi, neoplasie) L incapacità di mobilizzare ed utilizzare il ferro dai depositi è dovuta allincremento delle citochine infiammatorie (TNF, IL 6, IL 10.)

19 FISIOPATOLOGIA DELLANEMIA DA DISORDINE CRONICO SONO STATI INDIVIDUATI DUE GRUPPI: RHEUMATOID ARTHRITIS TYPE (INIBIZIONE DELLA MATURAZIONE NELLE FASI AVANZATE DELLERITROPOIESI ). SENSIBILE ALLERITROPOIETINA CANCER TYPE (COINVOLGE I PRECURSORI ERITROIDI NELLE FASI PIU PRECOCI ) E SENSIBILE ALLERITROPOIETINA A DOSI PIU ELEVATE.

20 DIAGNOSI DELLA ANEMIA DA DISORDINE CRONICO MICROCITICA : I GRUPPO NORMOCITICA : II GRUPPO RIDOTTA SIDEREMIA SATURAZIONE DELLA TRANSFERRINA FRA 15 E 20% FERRITINA SIERICA NORMALE O ALTA MIDOLLO OSSEO IPOPLASTICO

21 TRATTAMENTO DELLA ANEMIA DA DISORDINE CRONICO (NEJM 2005) TRATTAMENTOANEMIA DI MALATTIA CRONICA AN. DISORDINE CRONICO CON VERA CARENZA DI FERRO TRATTAMENTO DELLA MAL. SOTTOSTANTE SI TRASFUSIONISI SUPPLEMENT. FERRO NOSI EPOSISI ( IN P. NON RESPONSIVI AL FERRO)

22 Beta- talassemia HbA2 ed Hb F > Sideremia e ferritina: N o > HbA2 ed Hb F > Sideremia e ferritina: N o > Eterozigoti Anemia lieve-moderata o solo microcitosi Aspettativa di vita: N Importanza diagnosi prenatale Non confondere con a. sideropenica Eterozigoti Anemia lieve-moderata o solo microcitosi Aspettativa di vita: N Importanza diagnosi prenatale Non confondere con a. sideropenica Omozigoti (M. di Cooley) : HbF > 90% Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee, sovraccarico di ferro Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo osseo Omozigoti (M. di Cooley) : HbF > 90% Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee, sovraccarico di ferro Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo osseo

23 Anemia normo-iporigenerativa normocitica An. sideropenica iniziale? Malattie croniche? Endocrinopatie ? Insufficienza renale cronica? No esame del midollo osseo Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del midollo (mieloftisi), mielofibrosi, anemie da mielodisplasia

24 Anemia normo- iporigenerativa macrocitica Dosaggio vit. B12 e folati sierici Ridotti Deficit di vit. B12 Deficit di folati Normali o aumentati Esame midollo osseo: a. mielodisplastica a.aplastica mielofibrosi ecc Ipotiroidismo Epatopatie

25 Carenza vit. B12: Carne, pesce, uova, latte e derivati Riserve organiche cospicue (coprono fabbisogno per 3-4 anni) Si lega ad una proteina prodotta delle cellule parietali del fondo gastrico (FI) Assorbita a livello dellileo terminale 5% preval in pop gener. 12% nellanziano Carenza vit. B12: Carne, pesce, uova, latte e derivati Riserve organiche cospicue (coprono fabbisogno per 3-4 anni) Si lega ad una proteina prodotta delle cellule parietali del fondo gastrico (FI) Assorbita a livello dellileo terminale 5% preval in pop gener. 12% nellanziano Cause: Anemia perniciosa Gastrectomie,chirurgi a bariatrica Ileite terminale (Crohn) Sindrome ansa cieca Resez. /bypass ileale Insuff. pancreatica Carenze alimentari (vegetariani, etilisti) Cause: Anemia perniciosa Gastrectomie,chirurgi a bariatrica Ileite terminale (Crohn) Sindrome ansa cieca Resez. /bypass ileale Insuff. pancreatica Carenze alimentari (vegetariani, etilisti)

26 Anemia perniciosa Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie) Sintomi neurologici (perdita sensibilità, perdita della forza, confusione mentale, sindrome paranoide, atassia ) Anemia perniciosa Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie) Sintomi neurologici (perdita sensibilità, perdita della forza, confusione mentale, sindrome paranoide, atassia )

27 Carenza acido folico : Ortaggi a foglia verde, frutta, fegato animale, funghi Depositi dellorganismo bastano per 4-5 mesi Distrutto da una lunga cottura dei cibi Carenza acido folico : Ortaggi a foglia verde, frutta, fegato animale, funghi Depositi dellorganismo bastano per 4-5 mesi Distrutto da una lunga cottura dei cibi Cause: Dieta inadeguata (alcolisti, anziani) Ridotto assorbimento (gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie) Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti, cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la dialisi Cause: Dieta inadeguata (alcolisti, anziani) Ridotto assorbimento (gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie) Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti, cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la dialisi

28 Anemie iper-rigenerative Emorragie Anemie emolitiche

29 Bilirubina indiretta aumentata (indice di emolisi) Aptoglobina ridotta: proteina epatica che si lega allemoglobina in caso di emolisi Test Coombs positivo: anticorpi liberi nel plasma contro i GR (indiretto) o adesi ai GR (diretto) (anem. emol. Autoimmuni ) Test Coombs positivo: anticorpi liberi nel plasma contro i GR (indiretto) o adesi ai GR (diretto) (anem. emol. Autoimmuni ) Esame striscio periferico: emazie frammentate, sferociti, ecc

30 Anemie emolitiche Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S), favismo (deficit G6PDH) Anemie emolitiche autoimmuni: Idiopatiche (50%), virus o micoplasma, farmaci (metildopa, fludarabina), collagenopatie, linfomi Traumi: protesi aortiche, frantumazione dei GR al passaggio attraverso le arteriole (ipertensione grave) Ipersplenismo

31 Anemie sideropeniche: terapia (ma prima la diagnosi!!) Sali di ferro per os Per almeno 6 mesi (ferritina > 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nelluomo) Sali di ferro per os Per almeno 6 mesi (ferritina > 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nelluomo) Effetti gastrointestinali frequenti (ridurre dosi, somministraz. durante i pasti, sciroppi) Per via ev: in caso di malassorbimento o intolleranza alla terapia orale; in ambiente ospedaliero (reazioni anafilattiche)

32 Anemie sideropeniche da cause ginecologiche (iper-polimenorree, gravidanze ravvicinate e allattamento) Può essere ragionevole non procedere oltre nelliter diagnostico e iniziare subito terapia marziale La terapia marziale va associata a eventuali interventi ginecologici (contraccettivi orali, isterectomia ecc)

33 Carenza di vitamina B12 o folati Vitamina B12: 100 mcg/die IM per le prime settimane Poi 100 mcg IM settimana per un mese Infine: 100 mcg/die per os (Preparati commerciali super-dosati!) Vitamina B12: 100 mcg/die IM per le prime settimane Poi 100 mcg IM settimana per un mese Infine: 100 mcg/die per os (Preparati commerciali super-dosati!) Acido folico 1-5 mg/die os Acido folico 1-5 mg/die os In caso di carenza di vit. B12 la somministrazione di folati corregge il quadro ematologico ma non quello neurologico!!

34 Grazie per lascolto


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