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Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi1 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche Dott. Paolo Bellesi Hotel Relais Certosa –

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Presentazione sul tema: "Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi1 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche Dott. Paolo Bellesi Hotel Relais Certosa –"— Transcript della presentazione:

1 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi1 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche Dott. Paolo Bellesi Hotel Relais Certosa – 24 aprile 2010

2 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi2 Infezioni vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (UVI - IVU) rappresentano un importante capitolo nella Medicina Generale / MCA, collocandosi tra le più importanti cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari (al 3° posto dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie). Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia siano fino a 6,5 milioni/anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione per comparsa di complicazioni e cronicizzazione.

3 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi3 Infezione vie urinarie Definizione di IVU Urinocoltura positiva (> UFC/mm 3 ) Lurina è un liquido usualmente sterile Si parla di batteriuria quando i batteri sono < UFC/mm 3

4 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi4 Infezioni vie urinarie Il MMG viene a confrontarsi più frequentemente con infezioni delle basse vie urinarie non complicate, prevalentemente cistiti, che rappresentano l 80% di tutte le I.V.U. LI.V.U., da un punto di vista clinico - pratico, si può distinguere in: acuta (90% nel sesso femminile): almeno il 20% presenta un episodio di cistite ogni anno.

5 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi5 Infezioni vie urinarie Le acute non complicate rappresentano una delle più comuni diagnosi nei paesi occidentali. Il % delle donne ne subiscono un episodio durante la loro vita; il 20% dopo un primo episodio acuto presenterà episodi ricorrenti.

6 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi6 ricorrente complicata La classificazione è importante: sempre più frequentemente la forma acuta è trattata in maniera empirica (les. urine non è più effettuato di routine), in accordo con le LLGG internazionali. Infezioni vie urinarie

7 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi7 IVU complicata o non complicata ? IVU complicata: - sesso maschile - età avanzata - anomalie morfo funzionali delle vie urinarie - durata sintomatologia>7gg - diabete mellito - recente ospedalizzazione - cateterismo urinario - gravidanza - recente uso di AB o intervento chirurgico Infezioni vie urinarie

8 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi8 IVU complicata o non complicata ? IVU non complicata: - sesso femminile - età non avanzata - assenza di anomalie urinarie - durata sintomatologia < 7 gg - assenza di condizioni metaboliche e/o immunitarie favorenti - sintomi limitati alle vie urinarie inferiori - sistema genito urinario pervio - nessuna recente manovra strumentale Infezioni vie urinarie

9 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi9 IVU ricorrenti : sono caratterizzate, nella donna in età fertile e non in gravidanza, da tre o più episodi/anno. Profilassi prolungata ? Quali schemi terapeutici? Infezioni vie urinarie

10 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi10 I.V.U. complicata: sempre più spesso nellambito delle Cure Primarie vi è incidenza di tale patologia; FATTORI DI RISCHIO: allettamento, diabete, cardiopatia, BPCO, cateterismo vescicale, cerebrovasculopatie (incontinenza), uropatie (IPB, patologie del pavimento plevico ). Profilassi ? Quali schemi terapeutici? Infezioni vie urinarie

11 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi11 Batteriuria asintomatica in: gravidanza, diabete,nefropatie, cardiopatie, immunodepressione: Chi trattare ? Profilassi ? Quali schemi ? Infezioni vie urinarie

12 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi12 Infezioni vie urinarie Fattori predisponenti nella donna Uretra corta Variazioni ciclo ormonale (pillola) Dislocazione funzionale Funzione intestinale

13 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi13 Uretra lunga e prostata (maggiori cause ostruttive) Ghiandole bulbo uretrali Funzione intestinale Patologie anorettali Infezioni vie urinarie Fattori predisponenti nelluomo

14 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi14 Infezioni vie urinarie cateterismo vescicale / 1 Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le vie urinarie, di cui l 80% si verifica nei portatori di catetere vescicale. I pazienti con c.v. sviluppano batteriuria con incidenza che va dal 3% al 10% per ogni giorno di permanenza in situ del catetere; pertanto dopo un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pz presenta batteriuria.

15 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi15 Complicanze – criticità: I.V.U. occlusione (concrezioni – dislocamento) torsione – trazione (ematuria) perforazione vescicale – lesione uretrale decubito allangolo penieno – scrotale, del meato e dell uretra Infezione vie urinarie cateterismo vescicale / 2

16 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi16 Eziopatogenesi L IVU è sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi allospite e fattori relativi al microorganismo aggressore; Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire conseguenza della infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica urtetrale e periuretrale; La contaminazione per via ematogena è rara e generalmente associata a batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonellao S. aureus.

17 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi17 IVU - Principali agenti eziologici Gram negativi: E.coli (il germe più frequentemente isolato) Klebsiella Proteus Citrobacter Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Serratia Neisseria gonorrheae Gram positivi: Staphilococcus aureus, epidermidis Streptococcus faecalis, bovis, gruppo B Altri: Chlamydia Mycoplasma (ureaplasma urealyticum) Candida

18 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi18 IVU - Fattori di virulenza

19 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi19 IVU - Fattori di virulenza Adesione allepitelio delle vie urinarie (pili, fimbrie) e conseguente neutralizzazione del flusso di urina quale meccanismo di difesa Emolisina, proteina acida responsabile della lisi delle cellule epiteliali e dei fagociti Endotossine, inducendo infiammazione rendono più vulnerabile lepitelio allaggressione batterica Resistenza dei batteri

20 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi20 Ruolo dei fattori genetici Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del fenotipo secretore. I soggetti con fenotipo secretore producono una maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall a livello dei tubuli distali. La proteina contiene recettori per le fimbrie. In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior numero di glicosaminoglicani sulla superficie dellurotelio con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche e agglutinazione dei germi poi rimossi col flusso urinario.

21 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi21 Stato secretorio dellospite E il fattore che maggiormente influenza laderenza batterica alluroepitelio Il fenotipo secretore presenta nel plasma e nei secreti mucosi e ghiandolari sostanze con componente oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni eritrocitari e cellulari La presenza o lassenza di queste sostanze dipende dallespressione di geni secretori strettamente affini ai geni che codificano i gruppi sanguigni Esiste una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e gruppi sanguigni B e AB

22 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi22 Premessa..... Le infezioni urinarie in soggetti non a rischio sono destinate a guarire spontaneamente; la terapia antimicrobica serve solo ad abbreviarne il decorso. In casi particolari, come nei bambini in età pre-scolare con reflusso vescico-ureterale, o nelle donne gravide o nei soggetti con IVU nosocomiali, la terapia andrà invece condotta non solo per porre fine ai sintomi, ma anche per impedire seri esiti a distanza nel caso in cui il germe patogeno non sia eradicato definitivamente.

23 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi23 Misure Terapeutiche Aspecifiche Acidificazione delle urine Idratazione Succo di mirtillo Riduzione di sostanze alcalinizzanti (latte, frutta, ecc.) Riduce la carica batterica Può essere controproducente (modifica pH e concentrazione urinaria del farmaco, aggrava un eventuale reflusso v.u.)

24 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi24 Terapia antimicrobica: come? / 1 La terapia antimicrobica dovrà quindi essere attuata con farmaci diversi a seconda della sede dellinfezione e della situazione del singolo caso. Si dovranno prendere allora in considerazione: a)le diverse forme cliniche in atto (cistite acuta, pielonefrite, sepsi ed ascesso renale, infezione recidivante, reinfezione e batteriuria asintomatica); b)letà e il sesso del paziente; c)leventuale presenza di fattori di rischio (gravidanza in atto, diabete, ostruzione); d)la eventuale contrazione dellinfezione in ambiente ospedaliero.

25 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi25 Terapia antimicrobica: come? / 2 Altro problema è quello dei dosaggi dei singoli farmaci. La preoccupazione per infezioni non complicate come le cistiti sarà quella di verificare la sensibilità del germe alle Concentrazioni urinarie dei farmaci; in caso di batteriemie e/o sepsi si dovranno prendere in considerazione i tassi sierici raggiunti dai vari farmaci a disposizione; in caso di infezioni parenchimali (es. pielonefriti o prostatiti) andranno valutate le concentrazioni tessutali degli stessi (nella midollare per il rene).

26 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi26 Terapia antimicrobica: come? / 3 Ulteriore problema è quello della modalità di somministrazione del farmaco. Nelle infezioni delle basse vie urinarie la monosomministrazione per alcuni di essi si è rivelata efficace in almeno il 55-60% dei casi. Il ricorso nelle stesse condizioni ad una somministrazione per 3 gg ha dato risultati sovrapponibili a quelli ottenibili con somministrazione classica per 7 gg: in soggetti a rischio la mancanza di un numero adeguato di studi sulleventuale efficacia di regimi diversi fa consigliare la seconda modalità.

27 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi27 Risposta al trattamento / 1 La guarigione va intesa in questo ambito come scomparsa del patogeno al termine della terapia e nel follow-up (1-2 settimane). La ricorrenza dellinfezione è rappresentata dalla possibilità di isolare lo stesso germe dopo 48 ore di trattamento per resistenza di questo agli antibiotici utilizzati (batteriuria non risolta).

28 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi28 La recidiva o persistenza dellinfezione, altra forma di ricorrenza, è la ripresa di questa entro 1-2 settimane ad opera dello stesso germe per una infezione del parenchima renale, una anomalia dellapparato urinario od una prostatite cronica. La reinfezione è la ricomparsa della batteriuria dopo un periodo di documentata sterilizzazione delle urine, ad opera di un germe diverso da quello responsabile del precedente episodio. Risposta al trattamento / 2

29 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi29 Farmaci di riferimento..... / 1 Nelle forme cliniche meno impegnative: Ampicillina Cotrimossazolo Cefalosporine per os Fluorochinoloni Nel sospetto di pielonefrite contratta a domicilio: Aminoglicosidi Ureidopenicilline Fluorochinoloni Cefalosporine di III generazione Nelle infezioni nosocomiali in pazienti a rischio: Cefalosporine di III generazione Fluorochinoloni Aminoglicosidi Piperacillina/tazobactam Carbapenemici

30 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi30 Ampicillina Cefalosporine 1^ gen Gentamicina Cotrimossazolo Cefalosporine 3^ gen Fluorochinoloni Forme non complicateForme complicate Johnson JR, Stamm WE. Infect Dis North Am, 1987 Farmaci di riferimento..... / 2 Pielonefrite acuta

31 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi31...ed i costi? Bactrim F Augmentin Macrodantin 100 Levoxacin 250 Ciproxin 250 Noroxin Uniquin 2c 1c 2c 1c Prodotto Dose media/die* Costo x 3gg * Per infezioni di entità medio-lieve

32 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi32 Nella pratica..... Pielonefrite acuta nelladulto (con sintomatologia modesta) Giorni di terapia: Farmaci*: Da 2 a 3 settimane Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Cefalosporine orali Keforal 1.5gr/die Amoxicillina-Ac. Clavulanico Augmentin gr/ mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 0.25gr/die * a dosaggi pieni, per os

33 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi33 Giorni di terapia: Farmaci*: Da 2 a 3 settimane Cefalosporine di 3^ generazione CeftazidimaoCefotaxime1-2gr/die e.v. Aminoglicosidi Gentamicina 160mg/die e.v. Fluorochinoloni Pefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v. * a dosaggi pieni, per via parenterale prima e per os poi; spesso paziente da ospedalizzare Nella pratica..... Pielonefrite acuta nelladulto (con sintomatologia severa)

34 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi34 Giorni di terapia: Farmaci*: Da 2 a 4 settimane Fluorochinoloni Pefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v. Ciprofloxacina 1gr/die per os Cefalosporine di 3^ generazione Ceftazidime 1-2gr/die e.v. o i.m Cefotaxime 1-2gr/die e.v. o i.m. Aminoglicosidi Gentamicina 160mg/die e.v. o i.m. * a dosaggi pieni, per via parenterale o per os; talora paziente da ospedalizzare Nella pratica..... Prostatite acuta

35 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi35 Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 7-10 giorni Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Cefalosporine Cefalexina 1-2gr/die * a dosaggi pieni, per os Nella pratica..... Uretro-Cistite acuta nelluomo

36 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi36 Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 3 giorni Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Nitrofurantoina Macrodantin 200mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 2gr/die Cefalexina Keforal 1-2gr/die * a dosaggi pieni, per os Nella pratica..... Cistite acuta nella donna

37 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi37 Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 2 settimane Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Nitrofurantoina Macrodantin 200mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 2gr/die * a dosaggi pieni, per os, da ripetere per 4-6 settimane in caso di precoce recidiva Nella pratica..... Cistite ricorrente nella donna

38 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi38 Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 3 giorni Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Nitrofurantoina Macrodantin 200mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 2gr/die * a dosaggi pieni, per os (come le forme acute) Nella pratica..... Cistite da reinfezione infrequente nella donna

39 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi39 Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 6-12 mesi Cotrimossazolo Bactrim F 80/400mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 250mg/die, Levofloxacina 250mg/die Nitrofurantoina Macrodantin 50mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 0.5gr/125mg/die * a dosaggi ridotti, per os, continuativamente oppure con assunzioni per 3 gg la settimana Nella pratica..... Cistite da reinfezione abituale nella donna

40 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi40 Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 3gg Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg 2c in dose sing. Nitrofurantoina Macrodantin 100mg 2c in dose sing. Macrodantin 100mg x 4/die per 3gg Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 500mg/125mg x 3/die per 7gg Cefalexina Keforal 1gr 3c in dose singola * se lurinocoltura di controllo persiste positiva, altro ciclo di 7gg e poi profilassi fino a 4-6 settimane post-partum Nella pratica..... Batteriuria asintomatica nella gravida

41 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi41 Giorni di terapia: Farmaci*: (parenterale dattacco, successivamente per os) Da 2 a 3 settimane Cefalosporine di 3^ generazione Ceftazidima 1-2gr/die e.v. Cefotaxime 1-2gr/die e.v. Aminoglicosidi Gentamicina 160mg/die e.v. Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 0.5-1gr/ mg/die e.v. Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 500mg/125mg x 3/die per os *quando lurinocoltura di controllo si negativizza, profilassi a bassi dosaggi fino a 4-6 settimane post-partum Nella pratica..... Infezione urinaria nella gravida

42 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi42 Giorni di terapia: Farmaci*: Da aumentare rispetto ai trattamenti per gli adulti Gli stessi utilizzati nelle diverse forme cliniche degli adulti, tenendo presente che le infezioni contratte a domicilio sono solitamente da enterococco (ampicillina o piperacil-lina), meno spesso da germi G- (cefalosporine di 3^ generazione o aminoglicosidi o fluorochinoloni) * in caso di resistenza, considerare la presenza di unostruzione Nella pratica..... Infezione urinaria negli anziani


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