La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Poliartriti : diagnosi differenziale Maurizio Benucci UOS Reumatologia Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio ASL 10 Firenze.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Poliartriti : diagnosi differenziale Maurizio Benucci UOS Reumatologia Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio ASL 10 Firenze."— Transcript della presentazione:

1 Poliartriti : diagnosi differenziale Maurizio Benucci UOS Reumatologia Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio ASL 10 Firenze

2 Artrite Reumatoide Poliartrite simmetrica con impegno dei polsi, MCF, IFP Le tenosinoviti sono manifestazioni extrarticolari che riducano la forza e flessibilità Le manifestazioni extrarticolari sono più frequenti nei FR +, il 50% dei soggetti ha noduli reumatoidi Harris ED Jr, in Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S et al, Textbook of Rheumatology. Vol 1. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1993, pp Anderson RJ, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp

3 Artrite Reumatoide: diagnosi precoce di Artrite Reumatoide La presenza dei seguenti segni e sintomi rende opportuno linvio del paziente allo specialista reumatologo Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni, persistente da più di 12 settimane Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni, persistente da più di 12 settimane Dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni di mani e piedi: - metacarpo-falangee - interfalangee prossimali - metatarso-falangee Dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni di mani e piedi: - metacarpo-falangee - interfalangee prossimali - metatarso-falangee Rigidità al risveglio superiore a 30 min. Rigidità al risveglio superiore a 30 min. Ann Rheum Dis, 2002; J Rheumatol, 1999; Arthritis Rheum, 2002

4 ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 46, No. 2, February 2002, pp DOI /art © 2002, American College of Rheumatology Published by Wiley-Liss, Inc. How to Diagnose Rheumatoid Arthritis Early A Prediction Model for Persistent (Erosive) Arthritis Henk Visser, Saskia le Cessie, Koen Vos, Ferdinand C. Breedveld, and Johanna M. W. Hazes Early arthritis self-limiting (60%) persistent non-erosive (16%) persistent erosive (24%) Clinical and radiological criteria + IgM-RF > 5 IU Anti-CCP > 92 IU

5

6

7 Criteri ACR* (1987) per la classificazione dellartrite reumatoide (AR) Rigidità mattutina di almeno 1 ora Artrite di 3 o più regioni articolari Artrite delle articolazioni della mano Artrite simmetrica Noduli reumatoidi Fattore reumatoide (FR) sierico Tipiche alterazioni radiografiche Arnett FC et al. Arthritis Rheum 31 (Suppl 1) : , 1988 * Per la diagnosi di AR devono essere soddisfatti almeno 4 dei 7 criteri; i primi 4 criteri devono essere presenti da almeno 6 settimane

8 Insorgenza dellAR Fallahi S et al, Clin Res 31:650A, 1983 CaratteristicaPercentuale Modalità dinsorgenza Rapida/intermedia Subdola Sede dinsorgenzaPiccole articolazioni Medie articolazioni Grandi articolazioni Combinazione Pattern dinsorgenzaMonoarticolare Oligoarticolare Poliarticolare

9 AR di tipo I Poliartrite auto-limitante Il 5%-20% dei pazienti visitati dai reumatologi presenta AR di tipo I Per definizione i pazienti sono destinati a non soddisfare più i criteri di AR dopo 3-10 anni Non è richiesto un trattamento a lungo termine Meno del 5% dei pazienti risulta positivo al FR Rapporto 1: 1 di HLA-DR4 Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995

10 AR di tipo II Malattia a progressione minima Il 5%-20% dei pazienti visitati dai reumatologi è affetto da AR di tipo II Il 90%-100% dei pazienti è destinato a soddisfare i criteri di AR a distanza di 3-10 anni Buona risposta al trattamento tradizionale, sebbene si possa verificare una progressione della malattia Il 60%-90% dei pazienti risulta positivo al FR Rapporto 3-5: 1 di HLA-DR4 Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995

11 AR di tipo III Malattia progressiva Il 60%-90% dei pazienti visitati dai reumatologi è affetto da AR di tipo III Il 90%-100% dei pazienti è destinato a soddisfare i criteri di AR a distanza di 3-10 anni Si ha di solito progressione di malattia nonostante il trattamento Il 60%-90% dei pazienti risulta positivo al FR Rapporto 3-5 : 1 di HLA-DR4 Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995

12 Artrite Reumatoide: diagnostica differenziale dellArtrite Reumatoide allesordio Artriti reattive (infezioni vie aeree superiori, infezioni genito-urinarie) Artriti reattive (infezioni vie aeree superiori, infezioni genito-urinarie) Artriti virali (HCV, HIV, parvovirus, rosolia) Artriti virali (HCV, HIV, parvovirus, rosolia) Connettiviti (LES, sindrome di Sjøgren, sclerosi dermica) Connettiviti (LES, sindrome di Sjøgren, sclerosi dermica) Artriti da microcristalli (condrocalcinosi, gotta) Artriti da microcristalli (condrocalcinosi, gotta) Artrite psoriasica e spondiloartriti sieronegative (spondilite anchilosante, artrite enteropatica) Artrite psoriasica e spondiloartriti sieronegative (spondilite anchilosante, artrite enteropatica) Polimialgia reumatica Polimialgia reumatica Artriti in corso di altre affezioni (sarcoidosi, tireopatie, endocardite infettiva, emocromatosi, diabete) Artriti in corso di altre affezioni (sarcoidosi, tireopatie, endocardite infettiva, emocromatosi, diabete) Sindromi paraneoplastiche Sindromi paraneoplastiche S.I.R., Linee guida per la diagnosi precoce e la terapia dellArtrite Reumatoide, 2004

13 Radiographic features of rheumatoid arthritis Periarticular soft-tissue swelling Juxtaarticular osteopenia Marginal erosions Joint-space narrowing Symmetric involvement Deformities in advanced disease

14 Artrite reumatoide Lesioni evolutive

15 Progressione delle lesioni radiologiche allavampiede Basale 1 anno 3 anni 7 anni

16 Patients with rheumatoid arthritis in clinical care Major adverse outcomes Joint destruction Disability Premature mortality Development of erosions in Rheumatoid arthritis in 10–26% of patients within 3 months from the onset of disease in over 60% of patients within 1 year in about 75% of patients within 2 years Prevention of structural damage Synthetic DMARDs Glucocorticoids Biological agents Smolen JS, Aletaha D Ann Rheum Dis. 2004

17 Long-Term Impact of Early Treatment on Radiographic Progression in Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis 12 clinical trials and observational studies from 1966 to 2004 examining the association between delay to treatment initiation and progressive radiographic joint damage in patients with RA disease duration <2 years and DMARD therapy of similar efficacy during followup. Patients treated early had a 33% reduction in long-term progression rates compared with patients treated later. Finckh A Arthritis Rheum 2006

18 Radiographic Progression in RA Wolfe. Arthritis Rheum Score Disease duration (yr) Total Sharp score (erosions + JSN) JSN score Erosion score In the first years of the disease, under conventional therapy the median radiographic progression can be estimated to be 3 Sharp/van der Heijde score units a year

19 early intervention in RAa window of opportunity Mean change from baseline in total Sharp scores over time

20 RA disease duration 6 months (considered to be equivalent to early disease) 6–24 months (considered to be equivalent to intermediate disease duration) 24 months (considered to be long or longer disease duration). Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an American College of Rheumatology white paper Arthritis Rheum. 2008

21 Insufficiente accuratezza diagnostica dei criteri ACR 1987 nel discriminare pazienti con AR nelle fasi precoci di malattia

22 J Rheumatol 2002

23 In early arthritis, pooled sensitivity and specificity were 77% (68% to 84%) and 77% (68% to 84%) versus 79% (71% to 85%) and 90% (84% to 94%) in established arthritis Ann Rheum Dis 2009

24 In early arthritis, pooled sensitivity and specificity were 80% (72% to 88%) and 33% (24% to 43%)versus 80% (71% to 85%) and 93% (86% to 97%) in established arthritis Ann Rheum Dis 2009

25 Treatment strategy in ERA EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologicaldisease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010

26 The 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis Metodologia I nuovi criteri sono stati sviluppati in 3 fasi successive: Valutazione dei dati di coorti di pazienti con artrite allesordio Consensus tra esperti Sintesi e validazione preliminare dei criteri ottenuti

27 Valutazione dei fattori rilevati alla prima osservazione di pazienti con artrite allesordio che fossero associati ad una maggiore probabilità di inizio di una terapia con methotrexate (o altro DMARD) nel primo anno di follow-up – Dati da 9 registri di coorti di artriti precoci europei e canadesi, includendo solo soggetti con almeno unarticolazione clinicamente tumefatta Ann Rheum Dis 2010

28

29 Consensus tra esperti Applicazione di tecniche di analisi decisionale per consenso tra un pannello di 24 esperti europei e nordamericani esplorando I fattori ritenuti importanti nel prevedere levoluzione di unartrite allesordio in AR –Punto di partenza: esito della prima fase – In primo luogo sono state identificate le caratteristiche della popolazione per lapplicabilità dei criteri presenza di almeno una articolazione clinicamente tumefatta ed esclusione di altra malattia responsabile dei sintomi – In secondo luogo sono stati definiti i 4 domains da includere nei criteri: Numero e sede delle articolazioni coinvolte Alterazioni sierologiche Indici di fase acuta della flogosi Durata dei sintomi Neogi T Arthritis Rheum 2010

30

31 Nella terza ed ultima fase è stata testata laccuratezza diagnostica dei criteri identificati sulla base della prima e della seconda fase In primo luogo sono stati modificati i punteggi di probabilità di evoluzione in AR ottenuti nella seconda fase per renderli facilmente applicabili In secondo luogo i criteri ottenuti sono stati applicati a 3 diverse coorti di pazienti con artrite precoce per valutarne laccuratezza nellidentificare pazienti che sarebbero stati trattati con DMARDs nel corso del primo anno di osservazione e per stabilire il migliore cut-off da applicare ai criteri Aletaha D Arthritis Rheum 2010

32 Application of these criteria provides a score of 0–10, with a score of 6 being indicative of the presence of definite RA in % of cases

33 Criteri classificativi 2010 per lAR A.Coinvolgimento articolare Articolazioni clinicamente dolenti o tumefatte, che possono essere confermate attraversoil riscontro di sinovite con tecniche di imaging. Sono escluse dalla valutazione le interfalangee distali, le prime carpometacarpali e le prime metatarsofalangee. Grandi articolazioni si riferisce a spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie. Piccole articolazioni si riferisce a metacarpofalangee, interfaangee prossimali, II-V metatarsofalangee, interfalangea dellalluce e polsi. Altre articolazioni così come altre articolazioni non specificamente elencate (temporomandibilare, acromionclavicolare, sternoclavicolari)possono essere incluse in qualsiasi combinazione di grandi o piccole articolazioni, Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569

34

35 570 patients who presented with UA were selected from 1700 Leiden Early Arthritis Clinic patients, with recent-onset arthritis. Progression to RA or another diagnosis in this group was monitored for 1 year of followup

36 Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis prospective follow-up of an inception cohort of 200 patients with inflammatory joint disease of less than three months' duration Nell VPK Ann Rheum Dis 2005

37 THE DIAGNOSTIC PROPERTIES OF RHEUMATOID ARTHRITIS ANTIBODIES RECOGNIZING A CYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE Schellekens GA Arthritis Rheum. 2000

38 Criteri classificativi 2010 per lAR Score B. Sierologia (è necessario almeno 1 test per la classificazione) FR negativo e ACPA negativi 0 FR a basso titolo o ACPA a basso titolo 2 FR ad alto titolo o ACPA ad alto titolo 3 Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62: Negativo: valori di UI minori o uguali al limite superiore di normalità per il test di laboratorio impiegato - Basso positivo: valori superiori al limite superiore di normalità ma inferiore a 3 volte il limite stesso - Alto positivo: valori superiori a 3 volte il limite superiore del test impiegato - Laddove linformazione per il FR sia disponibile solo come positivo o negativo, il positivo dovrebbe essere conteggiato come basso positivo

39 A Prediction Rule for Disease Outcome in Patients With Recent-Onset Undifferentiated Arthritis van der Helm-van Mil AHM Arthritis Rheum 2007

40 Clinical and serological patient characteristics associated with radiographic progression over the first years of disease in very recent onset rheumatoid arthritis Machold KP Rheumatology 2007

41 Criteri classificativi 2010 per lAR Score C. Reattanti di fase acuta (è necessario almeno 1 test per la classificazione) PCR normale e VES normale 0 PCR elevata o VES elevata 1 Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62: Normale / elevato: determinato dallo standard del laboratorio

42 Criteri classificativi 2010 per lAR Score D. Durata dei sintomi <6 settimane 0 6 settimane 1 Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 Durata dei segni o sintomi di sinovite (dolore, tumefazione, dolorabilità) riportati dal paziente a livello delle articolazioni clinicamente coinvolte al momento della visita, indipendentemente dalla terapia in atto

43 The 2010 ACR/EULAR Criteria for Rheumatoid Arthritis Perform Well in Prediction of Clinical RA Diagnosis at 6 Months in Very Early Arthritis Patients: Longitudinal Data from the NOR-VEAC Cohort. Mjaavatten MD Arthritis Rheum 62 November 2010 Abstract Supplement. Sensitivity, specificity and likelihood ratios for clinical RA diagnosis for different cut-offs for the 2010 ACR/EULAR RA criteria. Predicted probability of RA development for increasing number of points in the algorithm. 298 patients (50 % females, median age 46.6 years, median duration of joint swelling 39 days, anti- CCP/IgM rheumatoid factor positives 18.5 %/14.2 %) from the Norwegian Very Early Arthritis Clinic (NOR-VEAC) (swelling in>=1 joint with duration <=16 weeks, years) were followed for 6 months and assessed for development of RA (clinical diagnosis After 6 months, 72 (24.2 %) patients had RA by the judgement of a rheumatologist (seropositive RA 45 (62.5 %)).

44 ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA Other classification criteria of definite RA I criteri sono disegnati per la classificazione di pazienti alla prima valutazione tuttavia Possono essere classificati come AR anche pazienti con malattia erosiva tipica per artrite reumatoide con una anamnesi compatibile con i criteri 2010 Possono essere classificati come AR anche i pazienti con malattia di lunga durata, compresi quelli con malattia inattiva (con o senza trattamento), che, sulla base di dati retrospettivi, abbiano precedentemente soddisfatto i criteri 2010

45 Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R155

46 Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort 22% 20% 3% Cader MZ Ann Rheum Dis 2011

47 Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort 62% 38% 8%2% Cader MZ Ann Rheum Dis 2011

48 82 of the 726 patients fulfilling the 1987 criteria did not fulfill the 2010 criteria. 68% of the patients who fulfilled the 1987 criteria during the first year of disease but not at baseline did fulfill the 2010 criteria at baseline. In 18% of patients, use of the 2010 classification criteria also led to a revoked classification at 1 year. The sensitivity and specificity of the 2010 criteria were 0.84 and 0.60, respectively, with MTX therapy as the outcome and 0.74 and 0.74, respectively, with DMARD therapy as the outcome. With persistent arthritis as the outcome, the sensitivity and specificity of the 2010 criteria were 0.71 and 0.65, respectively. Arthritis Rheum 2011

49 Conclusioni Nuovi criteri: principali vantaggi Facile applicabilità alla pratica clinica Identificazione dei casi di AR nel setting dellartrite precoce con unelevata accuratezza –Questa caratteristica ne fa uno strumento indispensabile per lo studio dellefficacia di terapie finalizzate alla prevenzione dellespressione clinica dellAR, come definita dai precedenti criteri Possibilità di leggere il punteggio 0-10 come probabilità incrementale di una terapia con DMARD –In questo aspetto si evidenzia concretamente il legame tra criterio classificativo e strumento prognostico

50 Conclusioni Nuovi criteri:criticità Sensibili, ma meno specifici Definizione alternativa di AR - Non viene data alcuna definizione di erosione tipica - La presenza di una singola erosione è ritenuta sufficiente, mentre recenti evidenze mostrano come in pazienti con artrite indifferenziata la presenza di una singola erosione non sia predittiva di severità Inclusione solo marginale delle tecniche di imaging Esclusione della rigidità mattutina Definizione del cutt-off per FR e ACPA criticabile -Marcata variabilità di performance dei diversi test di laboratorio

51 Conclusioni Nuovi criteri:Impatto sulle aree di ricerca Nuovi studi di popolazione per ridefinire dati epidemiologici di prevalenza e incidenza Non sarà possibile confrontare risultati di trials sullAR condotti applicando criteri di selezione precedenti/ differenti Incremento della eterogeneità delle coorti di pazienti con AR

52 Conclusioni Validazione attraverso ampia applicazione dei nuovi criteri nella pratica clinica Reale performance nei diversi setting (studi di popolazione, AR di lunga durata, AR in trattamento, early arthritis) Reale utilità (utilizzo dei criteri classificativi come criteri diagnostici) non del tutto prevedibili a priori

53


Scaricare ppt "Poliartriti : diagnosi differenziale Maurizio Benucci UOS Reumatologia Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio ASL 10 Firenze."

Presentazioni simili


Annunci Google