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LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso Firenze 24 aprile 2010.

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1 LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso Firenze 24 aprile 2010

2 È una diagnosi difficile… il 75% di TVP può essere asintomatico e il sintomo di esordio può essere una EP

3 Mortalità per TEV in Europa studio VITAE (Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK) Intra-ospedalieri Decessi per TEV Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98: Extra-ospedalieri Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentato da decessi a causa del TEV (n= ), di cui il 70% in ospedale Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato

4 Incidenza di EP in Italia Le incidenze di EP sono diverse nei vari studi per i differenti criteri applicati nella raccolta dei dati: 20 nuovi casi per anno/ abitanti (analisi su popolazione del Veneto, abitanti) –questionari da reparti ospedalieri con indicazione delle tecniche utilizzate prevalentemente (ECG, RX torace, emogasanalisi arteriosa) 30 nuovi casi per anno/ abitanti (elaborazione dati ISTAT) 80 nuovi casi per anno/ abitanti (analisi su popolazione del Friuli Venezia Giulia) –questionari su tutti i pazienti accolti in ospedale con diagnosi di EP e dimessi 100 nuovi casi per anno/ abitanti (analisi su popolazione della zona pisana presso unità di terapia intensiva) –tecnica utilizzata per la conferma diagnostica di EP = scintigrafia polmonare perfusiva Zonzin P et al. Ital Heart J Suppl 2001;2(12): Roncon L et al. Crd 1999;107(44); Tropeano PF Minerva Cardioangiologica 2001;49(1suppl): Giuntini C et al. Chest 1995;107:3S-9S

5 COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL TEV Stasi venosa cronica –Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT): frequenza globale dopo TVP pari a 20-50% edemi cronici agli arti inferiori dermatite da stasi ulcere venose Ipertensione Polmonare Cronica (IPC) –incidenza cumulativa di IPC dopo EP 1,0% a 6 mesi; 3,1% a 1 anno; 3,8% a 2 anni. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26 Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7 Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:

6 INCIDENZA: 1,6 – 1,8 % popolazione generale 1000 assistiti 6 sospetti/anno 2 casi/anno (Lensing 1999) DIMENSIONI DEL PROBLEMA Recidiva a 5 anni 20% Rischio EP fatale 2,6% (Hansson 2000)

7 DIMENSIONI DEL PROBLEMA solo il 25 – 30% dei pazienti con sintomatologia compatibile hanno una TVP confermata allesame strumentale segni e sintomi non sono né SPECIFICI né SENSIBILI

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10 P.S. Wells Jama 98 Se non sai dove stai andando finirai da qualche altra parte

11 PHILIP S. WELLS Lancet 1995 Lancet 1997 Jama 1998 Ann Intern Med 2001 New Engl J Med 2003

12 SCALA DI WELLS Paralisi, immobilizzazione +1 Degenza a letto > 3 giorni +1 Neoplasia +1 Dolorabilità sist.venoso prof. +1 Edema di tutto larto +1 Edema polpaccio <3 cm controlaterale +1 Edema improntabile +1 Circolo superficiale ectasico +1 Diagnosi alternativa verosimile -2 ALTA PROBABILITA >2 likely BASSA PROBABILITA <2 unlikely (Wells P. N Engl Med J 2003)

13 D - DIMERI Prodotti di degradazione della fibrina Nel sospetto di TVP hanno alto valore predittivo negativo

14 Negli ultimi anni lesame ECODOPPLER (US) è diventato il gold standard nella diagnosi di TVP per la sua accuratezza diagnostica (tecnologia, operatori) che arriva ad una sensibilità del 93% e ad una specificità del 98 %

15 15 CARATTERISTICHE US TVP Non comprimibilità del vaso Presenza di echi intraluminali Assenza di segnale Doppler

16 FASI STORICHE Pletismografia Doppler C.W. Ecodoppler Ecocolordoppler

17 07/02/2014 TVP - DEA Nov '03 17

18 07/02/2014 TVP - DEA Nov '03 18

19 07/02/2014 TVP - DEA Nov '03 19

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24 La PROBLEMA… in letteratura Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi Elliott CG, Goldh376 Ravenna, 14 Maggio 2008 Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi Elliott Chest 2005

25 Proseguimento della prevenzione nel paziente operato per artroprotesi danca o chirurgia addominale maggiore (oncologica); e nel paziente dimesso da un reparto internistico con persistenza dei fattori di rischio per TEV Instaurazione della prevenzione nel paziente con malattie mediche acute o croniche per il quale non venga posta lindicazione del ricovero Instaurazione della prevenzione in circostanze strettamente ambulatoriali IL MMG…

26 Paziente oncologico candidato a chemioterapia Donna in gravidanza con trombofilia nota e/o pregressa MTV Traumatologia maggiore dellarto inferiore Fattori di rischio minori in pazienti con trombofilia nota e/o pregressa MTV e/o terapia ormonale (in corso od interrotta di recente) ASPETTI DI PREVENZIONE AMBULATORIALE

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28 LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE !!!

29 EBPM: caratteristiche farmacologiche e vantaggi clinici rispetto allENF CaratteristicheVantaggi Migliore rapporto anti-Xa/anti- IIa Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti Elevata biodisponibilità, lunga emivita e clearance dose-indipendente Prevedibile effetto anticoagulante Possibilità di monosomministrazione domiciliare Prevedibile farmacocinetica Ridotta necessità di monitoraggio e di costi di laboratorio Minor potenziale immunogeno Incidenza significativamente minore di trombocitopenia Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S

30 EBPM: effetti anticoagulanti Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S Linattivazione del fattore Xa può essere ottenuta da piccoli frammenti della lunga catena di eparina purché contengano una sequenza minima critica (13 monosaccardi e un pentasaccaride) per legarsi allantitrombina III Le Eparine a Basso Peso Molecolare inattivano di preferenza il fattore Xa ed esercitano unazione minore sul fattore IIa (trombina), proprio perché formate (in misura diversa fra loro) da catene più corte rispetto alleparina non frazionata

31 Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S Le EBPM sono clinicamente intercambiabili? (LINEE GUIDA ACCP 2008) Poiché sono prodotte con metodiche differenti di depolimerizzazione, le EBPM differiscono una dallaltra, almeno per quel che riguarda le proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante. Quindi, questi farmaci non sono clinicamente intercambiabili

32 Unicità di ciascuna EBPM Sebbene le EBPM abbiano profili molecolari simili, la composizione chimica può variare: queste variazioni possono influire sulle proprietà biologiche. Ogni EBPM è da considerarsi un farmaco a sé stante. Fareed J et al. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:53-68

33 Profilassi tromboembolica Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione delle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale Clexane ® Fraxiparina ® Seleparina ® Fragmin ® Clivarina ® Fluxum ® Ivor ® Principio attivo Enoxapari na NadroparinaDalteparinaReviparinaParnaparinaBemiparina Profilassi in chirurgia ortopedica UI Pazienti con peso corporeo <50kg: 0,2 ml fino al 3° g 0,3 ml dal 4° g Pazienti con peso corporeo >50kg e <70 kg: 0,3 mL fino a 3° g 0,4 mL dal 4° g Pazienti con peso corporeo >70 kg: 0,4 mL fino al 3° g 0,6 mL dal 4° g (0,3 mL = UI; 0,4 mL = UI; 0,6 mL UI) UI o UI seguite da UI UI*4.250 UI*3.500 UI Profilassi in chirurgia generale UI2.850 UI2.500 UI1.750 UI3.200 UI2.500 UI Profilassi nel paziente non chirurgico UINon indicata *

34 Trattamento Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione delle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale Clexane ® Fraxiparina ® Seleparina ® Fragmin ® Clivarina ® Fluxum ® Ivor ® Principio attivoEnoxaparinaNadroparinaDalteparinaReviparinaParnaparinaBemiparina Trattamento di angina instabile e infarto non-Q 100 UI/kg 286 UI/kg 2120 UI/kg 2 PTCA* UI bolo seguito da UI in 24 h Non indicata Trattamento TVP100 UI/kg 2 92,7 UI/kg 2** 200 UI/kg 1 87,5 UI/kg UI 2115 UI/kg 1 Trattamento TVP con o senza EP 100 UI/kg 2Non indicata 87,5 UI/kg 2 Non indicata115 UI/kg 1 Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi 100 UI/kg64,6 UI/kg5.000 UINon indicata Pazienti con peso corporeo <60 kg: UI Pazienti con peso corporeo >60 kg UI *

35 PRESCRIZIONE OFF LABEL REGOLAMENTATA DA:. Legge Di Bella N°94/1998. Legge N°296/2006. Delibera Reg. Toscana N°148/2007

36 LE EBPM HANNO RADICALMENTE MODIFICATO IL PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA TVP E HANNO RESO POSSIBILE, IN CASI SELEZIONATI IL TRATTAMENTO A DOMICILIO AFFIDANDO AL MMG UN COMPITO NUOVO

37 PROBLEMA DI LIVELLO MINIMO DI RISCHIO CHE GIUSTIFICA LINVIO AGLI ACCERTAMENTI DI SOLITO OSPEDALIERI, RISPETTO ALLA SEMPLICE SORVEGLIANZA CLINICA PUNTEGGIO WELLS > o = 0 Gruppo di lavoro SIAPAV, SISET SIMEU, SIMG, CIF

38 La definizione del RISCHIO è fondamentale per il processo decisionale

39 La diagnosi in letteratura Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi Elliott CG, Goldhab005; 128: Ravenna, 14 Maggio 2008 Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

40 APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata quando comporta un corretto uso delle risorse e consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza

41 07/02/2014TVP - DEA Nov '03 41 APPROPRIATEZZA CLINICA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

42 PERCORSI CONDIVISI le modalità ed i criteri di valutazione devono fra i MMG e la strutture ospedaliere e devovo essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti CHIRURGIA VASCOLARE SGD AGENDA DELLE URGENZE dal 2006

43 07/02/2014TVP - DEA Nov '03 43

44 07/02/2014TVP - DEA Nov '03 44

45 PER CHI VUOL SAPERNE DI PIU… eventi sentinella Linee guida SIAPAV, SISET, SIMG Minerva Cardioangiologica

46 GRAZIE !


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