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PAOLO CECCHINI MEDICINA DURGENZA NSGD. Infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori dellambiente ospedaliero associata ad alterazioni radiologiche.

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1 PAOLO CECCHINI MEDICINA DURGENZA NSGD

2 Infezione acuta delle basse vie respiratorie al fuori dellambiente ospedaliero associata ad alterazioni radiologiche non presenti precedentemente 2 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA Community-Acquired Pneumonia (CAP) DEFINIZIONE HAP Hospital-Acquired Pneumonia IAC Institutional –Acquired Pneumonia VAP Ventilator Associated Pneumonia

3 Presenza di sintomi di recente insorgenza Confermata dalla radiografia del torace 3 Community-Acquired Pneumonia DIAGNOSI

4 Tosse con o senza produzione di escreato (viraggio colore) Presenza o meno di dispnea Febbre Reperti obiettivi polmonari (crepitii, MV ridotto) 4 Community-Acquired Pneumonia SINTOMI Stato confusionale Dimagrimento Astenia Assenza di febbre/ obiettività toracica normale Peggioramento dei sintomi cronici SINTOMI NON RESPIRATORI (anziani o immunocompromessi)

5 5 Eziologia delle CAP Eziologia in funzione delletà del paziente Età < > 65 Gram positivi* Gram negativi** Atipici*** 20 5 Virus 60 5 Agenti patogeni in % Legenda: * S. pneumonie e S. aureus ** H. influenzae e M. catarhalis *** M. pneumonie, L. pneumophila e C. pneumonie

6 6 Eziologia delle CAP Fattori che aumentano il rischio di infezioni da agenti specifici (ATS 2001) Pneumococchi farmacoresistenti Età > 65 anni Alcolismo Immunodepressione Co morbilità multiple Contatti con bambini (asili nido, scuole materne) Enterobatteriacee Residenza RSA Mal. Cardiopolmonari Comorbilità Terapia antibiotica recente Pseudomonas Aeruginosa Bronchiectasie Terapia steroidea Terapia antibiotica a largo spettro > 7 gironi nellulimo mese Malnutrizione Immunodepressione Anaerobi (polmoniti ab ingestis) Stato confusionale Disfagia Malattie neurologiche gravi Stagionalità INVERNO: S. pneumonie, H. influenze, virus pneumotropi ESTATE: Legionella pneumophila Micoplasma e klamidia nessuna differenza

7 Pazienti ambulatoriali NON RACCOMANDATE le indagini microbiologiche e sierologiche Pazienti ricoverati RACCOMANDATE: esame microscopico diretto, esame colturale, emocolture, ricerca ag urinari per legionella e pneumococco, sierologia per Mycoplasma (paziente con età < 30 anni) 7 Indagini microbiologiche

8 Fase pre-ospedaliera Fase ospedaliera 8 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA Community-Acquired Pneumonia (CAP) Percorso asistenziale

9 Fase pre-ospedaliera Il medico di medicina generale e la CAP Valutazione del medico di famiglia 1. paziente a basso rischio 2. paziente con una patologia severa 3. paziente con compromissione delle funzioni vitali I pazienti gravi costituiscono delle emergenze e vengono affidati alla ospedalizzazione con 118 9

10 Fase pre-ospedaliera Pazienti gravi 10 RAPIDO INVIO AL DEA 1.COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA Dispena grave e cianosi Tachipnea (25 atti respiratori) 2. COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE CIRCOLATORIA Tachicardia (>125 bpm) Ipotensione (Pa < 90 sistolica) 3.Alterazione dello stato di coscienza 4.Patologie preesistenti, condizioni sociali e deficit deglutizione

11 Fase pre-ospedaliera Sono pazienti in cui il sospetto clinico di CAP deve essere confermato dalla diagnosi Lospedalizzazione non è immediatamente necessaria, ma rimane una ipotesi da valutare nelle 72 ore successive E necessaria una monitorizzazione clinica da parte del medico. 11

12 Fase pre-ospedaliera basso rischio Età < 65 anni Febbre < 39° C FR < 20 atti/min FC < 90 bpm Sospetto clinico di CAP a interessamento di un unico lobo polmonare e che presentano però una rete familiare e sociale in grado di assicurare una buona assistenza 12 1.TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA 2.RX TORACE ENTRO QUALCHE GIORNO

13 Fase pre-ospedaliera rischio intermedio Età > 65 anni Febbre > 39° C FR > 20 atti/min FC > 90 bpm Sospetto clinico di esteso focolaio, versamento pleurico in cui non si osserva miglioramento clinico in seguito alla terapia antibiotica empirica 13 1.TERAPIA ANTIBIOTICA IMMEDIATA 2.MONITORAGGIO CLINICO 3.RX TORACE ENTRO QUALCHE GIORNO 4.PRESENZA DI MALATIE ASSOCIATE

14 Fase pre-ospedaliera FASE ACUTA DURATA DELL A TERAPIA - Il trattamento anibiotico una volta iniziato non va modificato per 72 ore - Lantibiotico va somministrato a dosaggio pieno - Non inferiore a 10 giorni - La sospensione è decisa dal medico al momento della stabilità clinica - I pazienti in terapia steroidea cronica possono richiedere 14 gg e più di terapia 14

15 Fase pre-ospedaliera GESTIONE DEL PAZIENTE A DOMICILIO Valutare compliance e migloramento clinico Controlo clinico enro ore Ricoverare se: - Peggioramento clinico precoce dopo ore di terapia - Mancata risposta al 3° giorno di terapia (mancato milioramento dei sintomi respiratori, tosse dispnea, mancata defervescenza) - Ulteriore controllo clinico entro 2 settimane per assicurarsi della guarigione - Controllo radiologico a 4 settimane 15

16 Fase ospedaliera DIPARTIMENO DEMERGENZA Sospetta polmonite acquisita in comunità: È veramente una polmonite? Quale è lagente etiologico più probabile? Le condizioni cliniche del paziente consentono una gestione domiciliare? 16

17 Fase ospedaliera DIPARTIMENO DEMERGENZA E veramente una polmonite? Anamnesi Esame obiettivo Esami ematici, Emogasanalisi Ecografia del torace Radiografia del torace 17

18 18 Ecografia del torace vantaggi

19 19 Ecografia del torace svantaggi

20 20 Ecografia: tecnica di esame

21 Normal lung surface. Lichtenstein D A, Mezière G A Chest 2008;134: ©2008 by American College of Chest Physicians pleura

22 Pneumothorax Normal lung surfaceInterstitial syndromeAlveolar consolidationPleural effusion The pleural line is drawn by only the parietal pleura - there is pure air behind the pleural line. This yields A lines. The absence of visceral pleura yields absence of dynamic, yielding the stratosphere sign. Normal lung surface: the dynamic of the pleura generates lung sliding. The normal subpleural interlobular septa are too fine for generating B lines - the visceral pleura contains a layer of cells, i.e., mainly, fine contents of fluid. Thickened subpleural interlobular septa which are surrounded by alveolar air. The beam is trapped in this small system including minime quantity of fluid (dimensions inferior to that of ultrasound resolution) between alveolar air. This generates B lines. Numerous alveoli are filled with fluid (transudate, exsudate, pus,...). The (deep) interlobular septa are here surrounded by fluid (comet-tail artifacts cannot be generated). The septa generate interfaces resulting in a tissue- like pattern. The two layers of the pleura are separated by free fluid - resulting in homogeneous pattern (often anechoic). Note the regular lung line air (Air-fluid ratio) AIR/ no fluid AIR/ fluid AIR/ fluid air / FLUID no air /FLUID

23 Interstitial syndrome. Lichtenstein D A, Mezière G A Chest 2008;134: ©2008 by American College of Chest Physicians

24 Pleural effusion and alveolar consolidation; typical example of PLAPS. Lichtenstein D A, Mezière G A Chest 2008;134: ©2008 by American College of Chest Physicians

25 Ultrasound profiles. Lichtenstein D A, Mezière G A Chest 2008;134: ©2008 by American College of Chest Physicians Linee A bilaterali normale Linee B bilaterali Comete: polmone umido Sindrome interstiziale EDEMA POLMONARE ARDS Linee A e B

26 ECOGRAFIA TORACICA IN DEA: INQUADRAMENTO DELA DISPNEA SEVERA Lichtenstein D A, Mezière G A Chest 2008;134: ©2008 by American College of Chest Physicians PARENCHIMALE PLEURICA VASCOLARE SDM INTERSTIZIALE POLMONITE EMBOLIA POLMONARE VERSAMENTO PLEURICO PNEUMOTORACE

27 classe 1 a - 2 a copatologie neoplasie,epatopatie nefropatie, CHF, m.cerebrovascolare si reperti obiettivi confusione mentale F.R. > 30 atti /min, F.C. > 125 bpm P.S. < 90 mmHg febbre 39° no si età > 65 aa ? domicilio classe 3 a – 5 a ricovero Algoritmo decisionale PSI : Port Severity Index no

28 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA OUTPATIENT Pazienti sani, No atb negli ultimi 3 mesi Macrolide (azitromicina claritromicina) EVIDENZA LIVELLO 1 IDSA/ATS 2007 Pazienti con copatolgie, Scompenso cardico, IRC, asplenia, immunocompromesso, alcolismo, diabete, neoplasie, atb negli ultimi 3 mesi Fluorchinolonico respiratorio (levofloxacina 750 mg, mixofloxacina) EVIDENZA LIVELLO 1 B lattamico + macrolide EVIDENZA LIVELLO 1 Streptococco pneumonie -macrolide resisitente

29 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA INPATIENT NO ICU Cefalosporina ev + macrolide Amoxicillinaclavulanato + macrolide EVIDENZA LIVELLO 1 IDSA/ATS 2007 Chinolonico respiratorio (levofloxacia 750 mg, mixofloxacina) EVIDENZA LIVELLO 1

30 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA INPATIENT IDSA/ATS 2007 ICU PATIENT Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1) Rischio per Pseudomonas nosi Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chinolonico

31 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA INPATIENT IDSA/ATS 2007 ICU PATIENT Piperacillina tazobactam o imipemenici, + levofloxacina B lattamico + azitromicina (evidenza 2) Fluorchinolonico (evidenza 1) Rischio per Pseudomonas nosi Piperacillina tazobactam o imipemenici, + aminoglicoside + azitromicina o chilononico

32 32

33 33

34 globale: ancora oggi intorno al 15% più elevata in pazienti con diabete mellito, alcolismo, comorbilità cardiovascolare più elevata se da aspirazione INDICI DI MORTALITA

35 Fattori di rischio per Pseudomonas malattia strutturale dei polmoni terapia corticosteroidea > 10 mg prednisone al di terapia antibiotica a largo spettro > 7 giorni nellultimo mese malnutrizione leucopenia altre condizioni di immunodepressione

36 Fattori di rischio di infezione da DRSP ( streptococco pennicillino resistente ) Età> 65 aaEtà> 65 aa AlcolismoAlcolismo Terapia con beta lattamiciTerapia con beta lattamici entro i tre mesi precedenti entro i tre mesi precedenti ComorbilitàComorbilità Malattie immunosoppressiveMalattie immunosoppressive

37 CAP- Terapia Empirica Domicilio In Ospedale I scelta : Azitromicina o Claritromicina o Doxicillina II scelta Chinolonico *se pazienti a domicilio hanno malattie cardiopolmonari, COPD o altri fattori di rischio I scelta: Alte dosi di Amoxicillina AmoxiclavulanatoCefriazone Macrolide Macrolide (azitromicina) o doxicillina II scelta Chinolonico RICOVERO M.INTERNAICU +

38 CAP- terapia empirica nei ricoverati in Medicina Interna Ricoverati con malattie cardio polmonari e/o fattori modificanti compreso la provenienza da case di riposo I scelta : Cefriazone, Cefotaxime Ampicillina ad alte dosi Ampicillina+ sulbactam + macrolide orale o ev II scelta: fluorchinolonicoAntipneumococcico(es.Levofloxacina) Ricoverati senza fattori di rischio fattori di rischio I scelta : Azitromicina ev oppure doxicillina e un betalattamico II scelta: fluorchinoloinico fluorchinoloinicoAntiopneumococcico(es.Levofloxacina)

39 CAP: terapia empirica in ICU Con rischio di pseudomonas I Scelta. Beta lattamici anti pseudomonas ( imipenem,meropenem, piperacillina+tazobactam) + chinolonico antipseudomonas Es.Levofloxacina o ciprofloxacina Es.Levofloxacina o ciprofloxacina II scelta: beta lattamico + aminoglicoside ev + macrlode ev ( azitromicina) oppure * fluorchinolonico Senza rischio di pseudomonas I scelta: beta lattamico ( cefotaxime, cedfotriazone ) cedfotriazone )+ fluorchinolonico ev + macrolide ev

40 Calcolo del punteggio di gravità nelle CAP secondo Fine e il Patient Outcome Research Team (PORT),1997- I parte Età Maschi età in anni Femmine età in anni - 10 Residenti in comunità età in anni + 10 Comorbidità Neoplasia +30 Epatopatia +20 Scompenso cardiaco +10 Vasculopatia cerebrale +10 Nefropatia +10

41 Esame obiettivo Alterazione del sensorio + 20 Polipnea (> 30/min) + 20 PA massima < 90 mmHg + 20 Temperatura 40°C + 15 Frequenza cardiaca > 125/min + 10 Dati di laboratorio o Rx grafici pH< 7,35; + 30 Azotemia > 10,7 mMol/l + 20 Na< 130 mEq/l + 20 Glicemia >13,9 mMol/l + 10 HTC<30% + 10 PaO2< 60 mmHg + 10 Versamento pleurico + 10 Calcolo del punteggio di gravità nelle CAP secondo il PORT,1997- II parte

42 A decision tree utilizing lung ultrasonography to guide diagnosis of severe dyspnea. Lichtenstein D A, Mezière G A Chest 2008;134: ©2008 by American College of Chest Physicians

43 Esame microscopico diretto su escreato, BAL e liquido pleurico per ricerca del BK Esame colturale su escreato, BAL e liquido pleurico Emocoltura: positività dellemocoltura tra il 14 e il 17% Sierologia: per mycoplasma pneumonie Antigeni urinari precoci per legionella e pneumococco Letiologia è sconosciuta nel 40% dei casi 43 Indagini microbiologiche

44 44 Profilassi Immunologica Azienda Sanitaria Firenze: 3000 soggetti vaccinati nel 2008/09 Chi si vaccina? Soggetti con età > 5 anni con: - Cardiopatie gravi e BPCO - Diabete tipo II scompensato - Epatopatia e insufficienza renale - Immunodeficenza - Malattie croniche del sistema emopoietico - Asplenia anatomica o funzionale Bambini con età < 5 anni: -Talassemia e anammia falciforme - asplenia e anatomica e funzionale - Immunodepressone e HIV - Immunodeficenza congenita -Malattie cardiovascolari e epatiche croniche - Asma grave e fibrosi cistica

45 Fase pre-ospedaliera FASE ACUTA La radiografia del torace si positivizza in 24/48 ore (rempimento degli spazi aerei da parte delessudato) Eseguire sempre la radiografia del torace nel sospetto di CAP in fase acuta Follow up: controllo con RX torace dopo 4 settimane dal termine della terapia antibiotica 45


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