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CASO CLINICO N. 1: PAZIENTE DI ANNI 62, MASCHIO, IPERTESO, EX FUMATORE, DISLIPIDEMICO, SOTTOPOSTO A RECENTE PTCA CON STENT SU IVA MEDIA. ATTUALMENTE SINTOMATICO.

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1 CASO CLINICO N. 1: PAZIENTE DI ANNI 62, MASCHIO, IPERTESO, EX FUMATORE, DISLIPIDEMICO, SOTTOPOSTO A RECENTE PTCA CON STENT SU IVA MEDIA. ATTUALMENTE SINTOMATICO PER ANGINA DA SFORZI LIEVI MODERATI. SI RICOVERA PER COMPARSA DI DOLORE PRECORDIALE IMPROVVISO A RIPOSO.

2 CASO CLINICO N. 1: PROC. DIAGNOSTICHE ESEGUITE: MONITORAGGIO ENZIMI CARDIACI: Ai limiti superiori della norma MONITORAGGIO ECG : non significativo CORONAROGRAFIA: negativa

3 CASO CLINICO N. 1: IL PAZIENTE DURANTE IL RICOVERO RIFERISCE INOLTRE STRANGURIA E POLLACHIURIA. VIENE ESEGUITA UNURINOCOLTURA CHE DIMOSTRA UNA CARICA BATTERICA SIGNIFICATIVA PER INFEZIONE URINARIA. PERTANTO SI PRESCRIVE UNA TERAPIA ANTIBIOTICA

4 CASO CLINICO N. 1- codifica Diagnosi principale codice ICD9 CM Altre e n.s. forme di angina pectoris Diagnosi secondarie Infezione del sist. Urinario, sito non spec Int. Chirurgici e/o procedure diagnostico terapeutiche Monitoraggio elettrocardiografico Arteriografia coronarica Urinocoltura 91.13

5 CASO CLINICO N. 2: PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER DOLORE ADDOMINALE. RIFERISCE LA COMPARSA NEL GIORNO PRECEDENTE DI UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOCALIZZATA IN EPIGASTRIO. NON NAUSEA, NON VOMITO, NON FEBBRE, ALVO CANALIZZATO A FECI E GAS. VIENE RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.

6 CASO CLINICO N. 2 PROCEDURE DIAGNOSTICHE ESEGUITE: Rx torace : negativo ECG: negativo Ecografia addominale:negativa Esami ematochimici: iperglicemia basale

7 CASO CLINICO N. 2: A questo punto vengono eseguiti: Monitoraggio ripetuto glicemia basale e post- prandiale. Visita diabetologica Ulteriori esami ematochimici esami per la valutazione di danno dorgano. Si perviene ad una diagnosi di diabete mellito senza complicanze.

8 CASO CLINICO N. 2- codifica Diagnosi principale codice ICD9 CM Diabete mellito,tipo II o non specificato, scompensato, senza menzione di complicazioni Diagnosi secondarie Dolore addominale epigastrico Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche Rx torace Ecg Ecografia addominale Consulto definito complessivo 89.07

9 CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA RO PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA, PALPITAZIONI E ASTENIA MARCATA. RIFERISCE STORIA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA, PREGRESSO INTERVENTO DI BY- PASS AORTO CORONARICO, FIBRILLAZIONE ATRIALE, DIABETE MELLITO tipo I. LECG ESEGUITO IN PRONTO SOCCORSO MOSTRAFIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICAAD ALTA FREQUENZA. ESAMI EMATOCHIMICI ED ENZIMI DI MIOCARDIONECROSI NELLA NORMA. IL PZ VIENE RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.

10 CASO CLINICO N. 4: VISITA IN REPARTO Terapia adeguata HOLTER ECG e HOLTER PRESSORIO: Monitoraggio glicemico con dtx ( risultato in stato di compenso)

11 CASO CLINICO N. 4- codifica Diagnosi principale codice ICD9 CM Fibrillazione atriale Diagnosi secondarie Diabete mellito,tipoI (diab. giovanile)senza cc Stato postchirurgico di bypass aortocoronarico V45.81 Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche Ecg dinamico ambulatoriale Mon. Della pressione art. sistemica Consulto definito complessivo 89.07

12 CASO CLINICO N. 5: PAZIENTE DI ANNI 52, DI SESSO FEMMINILE, GIUNGE AL RICOVERO CON RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA, NAUSEA, PIROSI ED ERUTTAZIONI ACIDE RIFERISCE I COMUNI ESANTEMI, RICOVERI PER APPENDICECTOMIA, ULCERA DUODENALE NEL MESE DI FEBBRAIO U.S. E RECENTE EPISODIO DI CISTITE.

13 CASO CLINICO N. 5 VISITA MEDICA, PA 150/80, FC 72, ECG, RX TORACE ESAMI EMATOCHIMICI : riscontro di anemia (Hgb 9.8 gr/dl) sangue occulto presente

14 CASO CLINICO N. 5: EGDSCOPIA CON BIOPSIA : ulcera duodenale sanguinante di natura non neoplastica

15 CASO CLINICO N. 5- codifica Diagnosi principale codice ICD9 CM Ulcera duodenale cronica o non specificata con emorragia Diagnosi secondarie Anemia da carenza di ferro secondaria a perdita ematica (cronica) Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche Ecg Rx torace EGDS con biopsia 45.16

16 CASO CLINICO N. 6: PAZIENTE DI ANNI 89, DI SESSO FEMMINILE GIUNGE AL RICOVERO PER INSORGENZA DI VERTIGINI DI NDD,DEFICIT DI FORZA EMISOMADX, DISARTRIA. LA PZ E INOLTRE AFFETTA DA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA. RIFERISCE SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

17 CASO CLINICO N.6 PROCEDURE DIAGNOSTICHE ESEGUITE: ESAMI EMATOCHIMICI (COMPRESI ENZIMI CARDIACI) TAC CRANIO: ZONA IPODENSA CON EDEMA PERILESIONALE COME PER SOFFERENZA ISCHEMICA ACUTA. ECOCOLORDOPPLER TSA: STENOSI CAROTIDE INTERNA DEL 60%.

18 CASO CLINICO N. 6- codifica Diagnosi principale codice ICD9 CM Trombosi cerebrale con infarto cerebrale Diagnosi secondarie Occlusione e stenosi della carotide con infarto cerebrale Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche Ecg Rx torace Tac cranio Diagnostica ecografica del capo e del collo 88.71

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20 La scheda di dimissione ospedaliera Normativa di riferimento Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Allegato 1 dellAccordo Stato Regioni del 6 giugno 2002

21 D.M. 27 ottobre 2000 n. 380 Allegato tecnico Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate dalla SDO Regole generali relative alluso della classificazione ICD-9-CM Selezione delle diagnosi principali di dimissione Selezione delle diagnosi secondarie di dimissione Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche

22 Modalità di gestione delle informazioni rilevate attraverso la SDO in modo da tutelare il diritto alla riservatezza Responsabilità e competenze in merito alla compilazione, codifica, verifica e trasmissione delle informazioni contenute nella SDO Periodicità della trasmissione delle informazioni Specificazione del debito informativo nei confronti del livello centrale D.M. 27 ottobre 2000 n. 380


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