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SINDROMI POSTGASTRECTOMIA. Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI Indicazione Tipo di vagotomia Tipo di resezione Tipo di anastomosi Tipo di.

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1 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA

2 Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI Indicazione Tipo di vagotomia Tipo di resezione Tipo di anastomosi Tipo di drenaggio

3 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Laboratorio Rx del tubo digerente Endoscopia Test del glucosio Studi della secrezione acida

4 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA SINDROME POSTGASTRECTOMIA Laboratorio Rx del tubo digerente Endoscopia Test del glucosio Studi della secrezione acida Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI Indicazione Tipo di vagotomia Tipo di resezione Tipo di anastomosi Tipo di drenaggio

5 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Gastrite da reflusso alcalino Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito biliare suggeriscono lesistenza di una gastrite da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato dallassunzione di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di un reflusso biliare, di eritema ed erosioni mucose, sulla presenza allesame bioptico di una gastrite; le correlazioni tra le alterazioni istologiche e la sintomatologia sono scarse.

6 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Diarrea La diarrea Può comparire nel % dei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3% delle vagotomie selettive e nell1% delle vagotomie superselettive; spesso migliora nel giro di qualche persistendo in modo invalidante solo nel 5-10 % dei pazienti; il meccanismo non è noto. Occorrerà ovviamente escludere altre cause di diarrea acuta.

7 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Dumping La dumping syndrome deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dellipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

8 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ansa afferente La sindrome dellansa afferente dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore allipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. Lecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dellansa afferente.

9 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ansa cieca La sindrome dellansa cieca è dovuta alla stasi e alla proliferazione batterica, cui seguono deconiugazione dei sali biliari, alterazioni della lipolisi, diarrea, calo ponderale, malassorbimento delle vitamine liposolubili e della vitamina B12. La raccolta dei grassi fecali per 72 ore conferma la steatorrea, mentre il breath-test con acido colico marcato con carbonio 14 documenta la proliferazione batterica

10 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Malassorbimento Il malassorbimento può coinvolgere i grassi, le proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La sintomatologia comprende calo ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e delle vitamine; possono inoltre essere utili il test di Schilling e la biopsia del piccolo intestino.

11 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ulcera recidiva La recidiva ulcerosa è meno frequente (1-2%) dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune è una vagotomia incompleta; altre cause sono inadeguata resezione gastrica, ostruzione parziale allo svuotamento gastrico e cattivo svuotamento antrale. La diagnosi comprende lesame radiologico del tratto digestivo superiore, lendoscopia, i test sulla secrezione gastrica e determinazione della calcemia e della gastrinemia.

12 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Bezoar La maggior parte dei bezoar postoperatori sono fitobezoar. Possono essere causati da cattiva masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar possono causare senzazione precoce di sazietà, alitosi, nause e vomito; occasionalmente possono determinare unostruzione del transito.

13 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Carcinoma Il rischio di sviluppare una neoplasia dello stomaco dopo resezione gastrica per lesioni benigne è modesto. La maggior parte di esse compare dopo un intevallo di 10 anni.

14 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Gastrite da reflusso alcalino La colestiramina è scarsamente tollerata; la metoclopramide stimola lo sviotamento gastrico e diminuisce il reflusso; gli effetti di questi farmaci sono modesti nei casi di media gravità, scarsi nei casi gravi. Se questi fatmaci non sono efficaci, può essere somministrata cisapride. Colestiramina Metoclopramide

15 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Diarrea Gli accorgimenti dietetici comprendono levitare i liquidi durante i pasti, il lattosio e un eccesso di grassi, e lassunzione di crusca. I farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina, etc.) possono essere daiuto. Prima di un eventuale intervento chirurgico si può tentare limpiego di somatostatina. Dieta, pectina Difenossilato Codeina, somatostatina

16 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Dumping La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo svuotamento gastrico e losmolarità del contenuto gastrico. Utili sono anche lassunzione di pasti piccoli e frequenti e levitare di bere durante essi. Per il trattamento dellipoglicemia tardiva, la dieta deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e di grassi. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina

17 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ansa afferente Conversione di BII in BI

18 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ansa cieca Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la proliferazione batterica e riducono rapidamente la steatorrea. La correzione pemanente richiede la decompressione dellansa cieca Antibiotici, Enzimi pancreatici, Vitamine, minerali Malassorbimento

19 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ulcera recidiva Cimedidina, ranitidina, omeprazolo, antiacidi sucralfato

20 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Bezoar Il lavaggio dello stomaco e lutilizzo di enzimi litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici dissolvono il bezoar nella maggior parte dei casi; raramente è necessario lintervento chirurgico. Enzimi digestivi Lavaggio

21 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Carcinoma Gastrectomia

22 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Gastrite da reflusso alcalino Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando unansa di 40 cm, previene il reflusso di materiale alcalino nel moncone gastrico; occorre associare una vagotomia. I risultati sono eccellenti nel % dei pazienti. Colestiramina Metoclopramide Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux

23 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Diarrea Il trattamento della diarrea non associata a dumping raramente richiede lintervento chirurgico. Lopzione chirurgica con linversione di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà risultati insoddisfacenti. Dieta, pectina Difenossilato Codeina, somatostatina Inversione segmento digiunale

24 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Dumping Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Inversione segmento digiunale Conversione di BII in BI Ricostruzione piloroplastica

25 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Dumping Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Inversione segmento digiunale Conversione di BII in BI Ricostruzione piloroplastica Si può utilizzare linterposizione di un segmento di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno. Unansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà buoni risultati nel 90% dei pazienti. Lesecuzione di una vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.

26 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Dumping Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Inversione segmento digiunale Conversione di BII in BI Ricostruzione piloroplastica La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace nel 75 % dei casi

27 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio Rimozione operatoria

28 SINDROMI POSTGASTRECTOMIA Ulcera recidiva Cimedidina, ranitidina, omeprazolo, antiacidi sucralfato Vagotomia e/o resezione gastrica La vagotomia associata ad antrectomia è generalmente indicata per il trattamento delle ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può essere trattato con la semplice escissione.


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