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TUMORI EPATICI. MASSA EPATICA Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere identificate occasionalmente durante lesecuzione di.

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1 TUMORI EPATICI

2 MASSA EPATICA Le lesioni epatiche sono inizialmente asintomatiche e possono essere identificate occasionalmente durante lesecuzione di esami diagnostici o durante un intervento. La resezione chirurgica rappresenta lunica possibilità di cura.

3 MASSA EPATICA Anamnesi ed esame obiettivo Neoplasia maligna in altra sede Calo ponderale Etilismo Cirrosi Epatomegalia Dolore Contracettivi orali Esposizione a cancerogeni Il riscontro di una epatomegalia inspiegata richiede immediati accertamenti. Calo ponderale e dolore sono segni di neoplasia avanzata; un improvviso peggioramento dello stato di compenso di una cirrosi è suggestivo di una neoplasia.

4 MASSA EPATICA alfa-fetoproteina imaging Lalfafetoproteina viene usualmente impiegata per lo screening dellepatocarcinoma nel cirrotico; valori elevati si possono tuttavia evidenziare in presenza di danno epatico con valori proporzionali al danno stesso. La specificità del marker raggiunge il 100%, considerando la tendenza allaumento per almeno due prelievi successivi, ed è assai scarsa per lesioni < 3 cm. Per quanto riguarda limaging, lecografia è lesame fondamentale di primo livello; la TAC è sensibile per lesioni > 2 cm ma non consente un giudizio sulla natura delle stesse. Angiografia, Angio-TAC e Porto- TAC raggiungono il 95% di sicurezza nella diagnostica delle masse epatiche benigne e maligne. La biopsia eco- o TAC-guidata fornisce una diagnosi definitiva ma deve essere evitata nelle lesioni superficiali e nel sospetto di angiomi od adenomi per il rischio di emorragia.

5 MASSA EPATICA alfa-fetoproteina imaging TUMORE BENIGNOTUMORE MALIGNO PRIMITIVO TUMORE METASTATICO

6 MASSA EPATICA alfa-fetoproteina imaging TUMORE BENIGNOTUMORE MALIGNO PRIMITIVO TUMORE METASTATICO EMANGIOMA CAVERNOSO IPERPLASIA NODULARE FOCALE ADENOMA

7 TUMORE BENIGNO EMANGIOMA CAVERNOSO IPERPLASIA NODULARE FOCALE ADENOMA

8 TUMORE BENIGNO EMANGIOMA CAVERNOSO IPERPLASIA NODULARE FOCALE ADENOMA L emangioma è la lesione più frequente (2-4%). Può manifestarsi con trombosi acuta o embolia polmonare ricorrente (sindrome di Kasabach-Merrit). Il trattamento è indicato per lesioni sintomatiche o di grandi dimensioni a rischio di rottura (meno dell1% del totale).

9 TUMORE BENIGNO EMANGIOMA CAVERNOSO IPERPLASIA NODULARE FOCALE ADENOMA L iperplasia nodulare focale e ladenoma hanno in comune lassociazione con limpiego di estroprogestinici orali e lelevato rischio di emorragia. In presenza di questultima o di sintomatologia devono essere resecati; gli estroprogestinici devono essere sospesi.

10 TUMORE BENIGNO EMANGIOMA CAVERNOSO IPERPLASIA NODULARE FOCALE ADENOMA > 4 cm, multicentrico, sintomatico RESEZIONE Sintomatico < 4 cm Asintomatico Osservazione

11 MASSA EPATICA alfa-fetoproteina imaging TUMORE BENIGNOTUMORE MALIGNO PRIMITIVO TUMORE METASTATICO EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI

12 TUMORE MALIGNO PRIMITIVO EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI Lepatocarcinoma insorge nell80% dei casi in pazienti affetti da cirrosi. La prognosi dipende dallo stato di compromissione della funzionalità epatica; i pazienti in stadio Child-Pugh A hanno sopravvivenze dell85, 65 e 30% a 1, 2 e 3 anni, mentre gli stadi B e C hanno sopravvivenze minori, dovute anche allevoluzione dellinsufficienza epatica.

13 TUMORE MALIGNO PRIMITIVO EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI Il colangiocarcinoma è relativamente raro (10%) e non risponde a trattamenti palliativi quali la chemioterapia o la chemioembolizzazione. Lunico elemento è la resezione, con risultati assai meno favorevoli rispetto allepatocarcinoma

14 TUMORE MALIGNO PRIMITIVO EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI Il cistoadenocarcinoma è raro; è indicata la resezione. Gli angiosarcomi sono usualmente inoperabili. Gli epatoblastomi hanno un 30% di sopravvivenza dopo resezione.

15 TUMORE MALIGNO PRIMITIVO EPATOCARCINOMA COLANGIOCARCINOMA ALTRI > 2Š 2 CirrosiNo cirrosi < 3 cm, unico> 3 cm, doppio TRAPIANTO Child B-CChild A RESEZIONE Chemioterapia, Alcolizzazione Embolizzazione, Crioterapia

16 TUMORE MALIGNO PRIMITIVO TRAPIANTO Le attuali indicazioni al trapianto sono il carcinoma epatocellulare fibrolamellare, lemangioblastoma epitelioide, lepatoblastoma, le metastasi di tumori neuroendocrini e lepatocarcinoma unico di diametro < 3 cm in pazienti in stadio Child-Pugh B-C; solo in questultimo caso il trapianto garantisce sopravvivenze migliori rispetto allenucleazione. Controindicazioni formali sono rappresentate dalla diffusione extraepatica o dalla multicentricità degli epatocarcinomi, e dalla diagnosi di colangiocarcinoma, emangiosarcoma o metastasi di tumori neuroendocrini.

17 TUMORE MALIGNO PRIMITIVO RESEZIONE La resezione standard è rappresentata dalla lobectomia, anche se una resezione atipica sottosegmentaria comprendente un margine di tessuto sano peritumorale di almeno 1 cm appare adeguata. Limpiego dellecografia intraoperatoria è fondamentale. La resezione degli epatocarcinomi singoli o doppi di diametro < 3 cm garantisce sopravvivenze del 40-60% a 3 anni in pazienti non cirrotici o in stadio Child-Pugh A-B. Gli epatocarcinomi sono associati ad unalta percentuale di recidive a 2 anni dalla resezione (50- 70%). Nei tumori metastatici i migliori risultati (15- 40% di sopravvivenza) vengono raggiunti trattando non più di 3 metastasi unilobari, in assenza di diffusione extraepatica (linfonodi ilari compresi).

18 MASSA EPATICA alfa-fetoproteina imaging TUMORE BENIGNO TUMORE MALIGNO PRIMITIVO TUMORE METASTATICO COLO-RETTALECARCINOIDE ENDOCRINI ALTRI

19 TUMORE METASTATICO COLO-RETTALE CARCINOIDE ENDOCRINI ALTRI

20 TUMORE METASTATICO COLO-RETTALE CARCINOIDE ENDOCRINI ALTRI Primitivo non controllato Primitivo controllato N° metastasi  4Š 3 Chemioterapia, Alcolizzazione Embolizzazione, Crioterapia RESEZIONE TRAPIANTO

21 TUMORE METASTATICO COLO-RETTALE CARCINOIDE ENDOCRINI ALTRI La resezione delle metastasi epatiche da carcinoma colorettale, quando sono soddisfatte le condizioni di possibilità (< 4 metastasi, unilobari, con coinvolgimento parenchimale inferiore al 25%), consente una sopravvivenza del 30% a 5 anni.

22 TUMORE METASTATICO COLO-RETTALE CARCINOIDE ENDOCRINI ALTRI Lindicazione alla resezione nelle metastasi epatiche uniche di tumori di varia origine è occasionale e deve essere abbinata alla certezza dellessenza di diffusione metastatica

23 Alcolizzazione Embolizzazione Crioterapia Chemioterapia Lalcolizzazione viene praticata mediante liniezione percutanea di alcool etilico 95° direttamente nella lesione sotto guida ecografica; il trattamento è indicato per lesioni sino a 5 cm, e può essere eseguito ambulatorialmente o in narcosi in unica seduta (one-hot). La maggior esperienza riguarda gli epatocarcinomi; limpiego della tecnica per lesioni metastatiche è aneddotica.

24 Alcolizzazione Embolizzazione Crioterapia Chemioterapia La chemioembolizzazione arteriosa associa il principio della chemioterapia locoregionale a quello dellischemia tumorale, e viene indotta mediante lipiodol o Spongel; lantiblastico varia a seconda della neoplasia considerata (adriblastina, mitomicina - C, doxorubicina, 5-FU). Relativamente efficace nel controllare la crescita degli epatocarcinomi senza modificarne sensibilmente la prognosi, trova indicazione elettiva nelle metastasi di tumori neuroendocrini e poco spazio nella terapia delle lesioni metastatiche da tumori solidi non endocrini.

25 Alcolizzazione Embolizzazione Crioterapia Chemioterapia La crioterapia è una metodica intraoperatoria i cui risultati sono ancora controversi.

26 Alcolizzazione Embolizzazione Crioterapia Chemioterapia La chemioterapia locoregionale mediante cateterismo selettivo dellarteria epatica rappresenta attualmente lapproccio più efficace delle lesioni epatiche metastatiche da carcinoma colorettale, eventualmente associata alla terapia sistemica quando la resezione è controindicata.


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