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PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Pirosi e rigurgito sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea.

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1 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Pirosi e rigurgito sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma)

2 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO SI Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Colescintigrafia Asma REFLUSSO GASTROESOFAGEO Dolore laringeo, raucedine Valutazione correzione Laringoscopia Flogosi Quadro polmonare non correlato NO SI NOSI

3 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Asma Dolore laringeo, raucedine Valutazione correzione Laringoscopia Flogosi Quadro polmonare non correlato NO SI NOSI Il dolore laringeo, soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe.

4 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie Asma Dolore laringeo, raucedine Valutazione correzione Laringoscopia Flogosi Quadro polmonare non correlato NO SI NOSI Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale hanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente lasma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso. La diagnosi è clinica (la scintigrafia con pasto marcato è poco sensibile).

5 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Colescintigrafia REFLUSSO GASTROESOFAGEO L Rx transito in posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; lassenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino. La colescintigrafia con Tc 99 -HIDA evidenzia la risalita della bile a livello esofageo

6 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Esofagite IV

7 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Lo stadio I comprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio II le lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali.

8 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Terapia medica La terapia medica comprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2- bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è lomeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell80% dei casi.

9 Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta + Risposta - Terapia di mantenimento Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALI FUNDOPLICATIO PARZIALI

10 Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta + Terapia di mantenimento La terapia di mantenimento si rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. Limpiego dellomeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dallipergastrinemia secondaria al blocco secretorio.

11 Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta - Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALI FUNDOPLICATIO PARZIALI In previsione di un intervento chirurgico, la manometria guida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE.

12 La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno allesofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (gas-bloat syndrome). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.

13 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Nello stadio IV sono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento, o in caso di brachiesofago cicatriziale, è indicata la resezione del segmento interessato.

14 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite IV Terapia medica BARRETTSTENOSIBRACHI- ESOFAGO Ulcere Dilatazione Terapia medica RESEZIONE

15 REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Esofagite IV Terapia medica BARRETTSTENOSIBRACHI- ESOFAGO Ulcere Dilatazione Terapia medica RESEZIONE

16 STENOSIBRACHI- ESOFAGO Dilatazione Terapia medica RESEZIONE Successo NOSI Terapia di mantenimento


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