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COLELITIASI RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI Revisione anamnestica COLELITIASI ASINTOMATICA COLELITIASI SINTOMATICA.

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Presentazione sul tema: "COLELITIASI RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI Revisione anamnestica COLELITIASI ASINTOMATICA COLELITIASI SINTOMATICA."— Transcript della presentazione:

1 COLELITIASI RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI Revisione anamnestica COLELITIASI ASINTOMATICA COLELITIASI SINTOMATICA

2 COLELITIASI La diagnosi di colelitiasi potrà essere posta durante esami eseguiti per altri motivi; questa patologia è presente nel % della popolazione adulta RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI

3 COLELITIASI COLELITIASI ASINTOMATICA Il % dei portatori di colelitiasi è asintomatico; ogni anno anno il 3% diventerà sintomatico (20-40% in 10 anni). Un altro 5-18% richiederà una colecistectomia durgenza per complicanze della colelitiasi. Se unattenta revisione anamnestica conferma lassenza di sintomatologia, non è indicato nessun trattamento (eventuale sorveglianza ecografica periodica).

4 COLELITIASI Pazienti normali Pazienti a rischio Sorveglieanza COLELITIASI ASINTOMATICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

5 COLELITIASI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Una colecistectomia profilattica potrà essere proposta in pazienti asintomatici a rischio: colecisti a porcellana o calcoli > 3 cm (maggior rischio di comparsa di carcinoma della colecisti); colelitiasi secondarie ad anemie emolitiche; pazienti che si trovano spesso in zone con scarsa assistenza chirurgica. Il diabete non è più considerato poiché non aumenta il rischio di complicazioni.

6 COLELITIASI Lincidenza di colelitiasi negli Stati Uniti è di nuovi casi/anno. Ogni anno vengono eseguiti circa interventi di colecistectomia. Lincidenza della colelitiasi aumenta con letà. La maggior parte dei calcooli (75%) è composta da una miscela di colesterolo e pigmenti biliari; i calcoli puri sono rari. I calcoli pigmentari (10%) possono essere causati da una malattia emolitica. I calcoli misti sono causati da una concomitanza di fattori: bile sovrassatura in colesterolo, stasi biliare nella colecisti, laterata nucleazione. COLELITIASI

7 COLELITIASI COLICA BILIARE Ecografia (Rx colecistografia) FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX, LEUCOCITOSI L ecografia è lindagine più semplice ed affidabile (sensibilità 95-99%, specificità 95%); se positiva non sono richieste altre indagini; se negativa può eventualmente essere eseguita una Rx colecistografia (sensibilità 85-95%, specificità 80-90%); in presenza di sintomatologia atipica vanno comunque escluse altre patologie a carico del tubo digerente (ulcera peptica; reflusso gastroesofageo; sindrome da colon irritabile; ecc.)

8 COLELITIASI COLICA BILIARE La colica biliare è il quadro tipico della colelitiasi: dolore crampiforme costante allepigastrio o allipocondrio destro; irradiato al dorso o alla spalla, che compare nelle ore notturne o dopo i pasti e risponde bene agli antispastici.

9 COLELITIASI COLICA BILIARE Ecografia (Rx colecistografia) FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX, LEUCOCITOSI COLELITIASI SINTOMATICA ALTRE PATOLOGIE COLECISTITE ACUTA PANCREATITE BILIARE

10 COLELITIASI COLELITIASI SINTOMATICA Nei pazienti sintomatici è indicata una terapia (ogni anno l1-2% di essi sviluppa delle complicanze). In quelli ad elevato rischio chirurgico si possono proporre TERAPIE CONSERVATIVE (rimozione o dissoluzione dei calcoli lasciando in situ la colecisti); in tutti gli altri casi va sempre proposta la COLECISTECTOMIA.

11 COLELITIASI Valutazione rischio chirurgico COLELITIASI SINTOMATICA Alto COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Normale

12 COLELITIASI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA O TRADIZIONALE La colecistectomia assicura una terapia radicale della malattia e una scomparsa dei sintomi preoperatori in oltre il 95% dei casi con una bassa morbilità (2-4 %) e mortalità (0.1 %). La colecistectomia laparoscopica offre numerosi vantaggi (riduzione del dolore, dellileo e della degenza postoperatori; assenza della cicatrice laparotomica); nel giro di pochi anni è diventata la procedura standard. Il paziente dovrebbe essere avvertito della possibilità che lintervento debba essere convertito in laparotomia (3-5% dei casi) e del maggior rischio di lesioni della via biliare ( % vs %). Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica sono: grave insufficienza cardiorespiratoria; gravidanza al terzo trimestre (rischio di lesioni allutero); cirrosi con ipertensione portale; peritonite; fistola colecisto-enterica. La sempre maggiore esperienza sta progressivamente riducendo queste controindicazioni.

13 COLELITIASI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Se si sospetta una coledocolitiasi (dilatazione del coledoco; pregressi ittero, colangite o pancreatite; aumento degli enzimi di stasi; microlitiasi) andrà completata con una Rx colangiografia intraoperatoria Coledocolitiasi NOSI Fine dellintervento Bonifica

14 COLELITIASI Valutazione rischio chirurgico COLELITIASI SINTOMATICA Alto

15 COLELITIASI Valutazione rischio chirurgico COLELITIASI SINTOMATICA Alto Rx colecistografia (TAC)

16 COLELITIASI Valutazione rischio chirurgico COLELITIASI SINTOMATICA Alto Rx colecistografia (TAC) Se si decide una terapia conservativa (pazienti ad alto rischio chirurgico: cirrotici, recente infarto miocardico, ecc.) occorrerà eseguire una Rx colecistografia (se già non eseguita): se si osserva una colecisti funzionante con cistico pervio e calcoli non calcificati sarà possibile procedere, altrimenti occorrerà rivalutare il rischio chirurgico con quello del mancato intervento, e decidere per una eventuale colecistectomia. Se non si è certi dellassenza di calcificazioni si può eseguire una TAC.

17 COLELITIASI Rx colecistografia (TAC) Colecisti funzionante Calcoli Rx-trasparenti Colecisti non funzionante Calcoli Rx-opachi

18 COLELITIASI Colecisti funzionante Calcoli Rx-trasparenti Calcoli piccoli e multipli Calcoli grossi, numero < 5 Calcoli grossi, numero > 5 Litolisi orale ESWL + Litolisi orale MTBE

19 COLELITIASI Litolisi orale Calcoli < 2 cm possono essere trattati con terapia litolitica con acidi biliari (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; urso- e chenodesossicolico in associazione, mg/kg/die); la dissoluzione si ottiene nel 50% dei casi dopo mesi; il tasso di recidiuve è del 50% dopo 5 anni.

20 COLELITIASI ESWL + Litolisi orale La litotrissia extracorporea (ESWL) è indicata per calcoli colesterinici sino a 3 cm, in numero non superiore a 3-5; deve essere associata ad una terapia litolitica orale (lESWL disgrega il calcolo in frammenti che saranno poi dissolti dalla terapia litolitica). Solo il 20-30% dei pazienti può essere sottoposto a questa terapia; la dissoluzione si fa nel 75% dei casi dopo 2 anni di terapia orale. Il passaggio dei frammenti dei calcoli nella via biliare può causare coliche biliarui (30% dei casi), ittero e pancreatite (2-3% dei casi).

21 COLELITIASI MTBE Il ter-butil-metil-etere (MTBE), introdotto nella colecisti per via percutanea (o per via endoscopica, tramite sondino naso- biliare inserito in corso di ERCP), è in grado di dissolvere il 95% dei calcoli colesterinici, anche miltipli e di qualsiasi dimensione. Linvasività, la complessità della procedura, gli effetti collaterali (dolore, sensazione di sapore cattivo, nause, vomito, ecc.). e il tasso di recidive (50% dopo 5 anni) hanno reso sempre meno proponibile tale procedura nei confronti dellintervento laparoscopico.

22 COLELITIASI Litolisi orale ESWL + Litolisi orale MTBE Se insuccesso o recidive, rivalutare il rischio Nel caso di fallimento o di recidiva dei trattamenti conserativi, si potrà procedere ad un nuovo ciclo terapeutico; infine, dovrà essere preso in considerazione lintervento.

23 COLELITIASI Litolisi orale ESWL + Litolisi orale MTBE Se insuccesso o recidive, rivalutare il rischio Rischio operatorio > rischio complicanze Rischio operatorio < rischio complicanze COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Sorveglianza, eventuale ripetizione trattamento

24 COLELITIASI Colecisti non funzionante Calcoli Rx-opachi Rivalutare il rischio Rischio operatorio < rischio complicanze Rischio operatorio > rischio complicanze COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Sorveglianza

25 COLELITIASI Terapia medica - ev - s. n. g. - analgesici - antibiotici Risoluzione entro 24 h COLECISTITE ACUTA COLECISTECTOMIA D URGENZA Programmare intervento in elezione NOSI

26 COLELITIASI COLECISTITE ACUTA La presenza di febbre, dolore costante allipocondrio destro e provocato dalla palpazione (segno di Murphy) e di leucocitosi è suggestiva per una colecistite acuta, con possibile evoluzione ad empiema, ittero, colangite, pancreatite. Transaminasi e bilirubina possono essere normali; lecografia può evidenziare una distenzione della colecisti con ispessimento delle pareti. E indicata una terapia medica (idratazione; antibiotici; sondino naso- gastrico; analgesici). Se il quadro non si risolve entro 24 h o se compaiono segni settici occorre procedere ad una colecistectomia durgenza (anche per via laparoscopica), altrimenti si programmerà lintervento in elezione dopo 2- 3 mesi. La colecistite alitiasica (5%) rappresenta spesso una complicanza in corso di patologie gravi, e in alcuni costituisce uno degli eventi costituenti uninsufficienza multiorgano (MOF). Un possibile rischio della colecistite acuta, associata o meno a colelitiasi, è la perforazione.

27 COLELITIASI PANCREATITE BILIARE Lamilasemia è spesso elevata in corso di colecistite acuta. I valori ritornano prontamente alla norma nella maggior parte dei pazienti. In una minoranza dei casi, la migrazione di un calcolo nella via biliarte causa una pancreatite sintomatica.


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