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SHOCK In costruzione. SHOCK LO SHOCK Lo shock è una condizione caratterizzata da una inadeguata perfusione tessutale che determina un ridotto apporto.

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Presentazione sul tema: "SHOCK In costruzione. SHOCK LO SHOCK Lo shock è una condizione caratterizzata da una inadeguata perfusione tessutale che determina un ridotto apporto."— Transcript della presentazione:

1 SHOCK In costruzione

2 SHOCK LO SHOCK Lo shock è una condizione caratterizzata da una inadeguata perfusione tessutale che determina un ridotto apporto energetico alle cellule dellorganismo. La sintomatologia è tipicamente rappresentata da ipotensione, tachicardia, tachipnea, pallore, oliguria, cute pallida e sudata. IPOTENSIONE TACHICARDIA, TACHIPNEA PALLORE, OLIGURIA

3 SHOCK LO SHOCK In ogni caso occorre: inserire un catetere venoso centrale, per infondere liquidi e controllare la pressione venosa centrale; inserire un catetere vescicale per il controllo per la diuresi; monitorizzare lematocrito, lequilibrio acido- base ed elettrolitico e lossimetria; eseguire un ECG seguire attentamente le condizioni cliniche. Se le condizioni sono critiche, è opportuno anche inserire un catetere di Swan-Ganz (per contollare la pressione di riempimento del vantricolo sinistro) e un catetere arterioso (per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e dellequilibrio acido-base) IPOTENSIONE TACHICARDIA, TACHIPNEA PALLORE, OLIGURIA

4 SHOCK Monitoraggio clinico Via venosa centrale Catetere vescicale Hb; acido base; ossimetria ECG Condizioni critiche

5 SHOCK Catetere Swan-Ganz Catetere arterioso Condizioni critiche SI NO Ringer - lattato O2 (Bicarbonato)

6 SHOCK Catetere Swan-Ganz Catetere arterioso Condizioni critiche SI NO Ringer - lattato O2 (Bicarbonato) Attraverso la via centrale

7 SHOCK Catetere Swan-Ganz Catetere arterioso Condizioni critiche SI NO Ringer - lattato O2 (Bicarbonato) Pressione di riempimento del ventricolo sx

8 SHOCK < HCO 3 - ACIDEMIA ACIDOSI METABOLICA La differenza tra anioni e cationi serici o gap anionico [(Na + ) - HCO Cl - )], espressione dei cosiddetti anioni non dosabili (proteine, fosfati, solfati, acidi organici ed inorganici), è pari a 12±4 mMol/l. Un aumento del gap comporta una riduzione compensatoria dei bicarbonati mentre il cloro non varia la sua concentrazione. Al contrario, una perdita di bicarbonati o una ritenzione di acidi porta ad un incremento compensatorio del cloro, mentre il valore del gap non varia. Gap anionico

9 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Normale (iper-Cl - ) Aumentato (normo-Cl - )

10 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Normale (iper-Cl - ) L acidosi ipercloremica (o con gap anionico normale) è legata a: a) perdita di HCO 3 -, extrarenale (diarrea, by-pass digiunoileale, drenaggio pancreatico, ureteroenterostomia diretta o continente) o renale (acidosi tubulare, insufficienza renale cronica moderata, diuretici inibitori dellanidrasi o antialdosteronici); b) ritenzione di acidi iatrogena, legata alla composizione di alcune miscele di aminoacidi (ricche di aminoacidi cationici quali cloruro di lisina o di arginina) o alla somministrazione di diuretici risparmiatori che bloccano lacidificazione dellurina.

11 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Normale (iper-Cl - ) Perdita di HCO 3 - Ritenzione di acidi Correzione causa Tamponamento con alcali

12 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Normale (iper-Cl - ) Perdita di HCO 3 - Ritenzione di acidi Correzione causa Tamponamento con alcali Il tamponamento con alcali deve mantenere i HCO 3 - > 10 mMol/l ed il pH > 7.2; il trattamento della causa facilita il riequilibrio metabolico. Il fabbisogno di alcali (in mEq) è: peso corporeo x 0,5 x (15 - HCO 3 - attuale); la dose da infondere è pari alla metà del valore ottenuto.

13 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Normale (iper-Cl - ) Aumentato (normo-Cl - )

14 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico Aumentato (normo-Cl - ) L acidosi normocloremica (con gap anionico aumentato) è legata ad un importante aumento degli anioni organici; le condizioni scatenanti (diabete, uremia, acidosi lattica, sostanze tossiche) sono più gravi di quelle responsabili della forma ipercloremica e la morbilità è maggiore. In questa forma luso degli alcali è molto limitato e controverso.

15 SHOCK ACIDOSI METABOLICA Gap anionico CHETOACIDOSI Aumentato (normo-Cl - ) ACIDOSI LATTICATOSSICIUREMIA DialisiCorrezione ipoperfusione Trattamento sepsi DIABETICA ETILISMO DIGIUNO Insulina Idratazione

16 SHOCK CHETOACIDOSI DIABETICA ETILISMO DIGIUNO Insulina Idratazione La chetoacidosi è una complicanza frequente nel diabete mellito, delletilismo e del digiuno protratto. Il trattamento nel diabete prevede lidratazione e la somministrazione di insulina; nelle altre forme, la terapia a base di glucosio, idratazione e bicarbonati in caso di necessità.

17 SHOCK ACIDOSI LATTICA Correzione ipoperfusione Trattamento sepsi L acidosi lattica è la forma più grave di acidosi. La causa più frequente è locclusione arteriosa distrettuale o lo shock. La terapia si basa sul riequilibrio emodinamico, sul trattamento delleventuale sepsi e sul pridente uso dei bicarbonati.

18 SHOCK TOSSICI Dialisi Metanolo, etilenglicole e salicilati sono le cause (iatrogene) più frequenti di acidosi da tossici. La terapia consiste nella dialisi; nelle forme lievi da salicilati una diuresi alcalina forzata può essere sufficiente

19 SHOCK UREMIA Dialisi L uremia secondaria ad insufficienza renale acuta è solitamente mal tollerata per iperkaliemia ed i problemi emodinamici legati allacidosi. Nellinsufficienza renale cronica, al contrario, lacidosi è ben tollerata sino ad un pH > 7.3. La terapia è dialitica.

20 SHOCK < HCO 3 - ACIDEMIA ACIDOSI RESPIRATORIA > pCO 2 ACIDOSI METABOLICA

21 SHOCK ACIDEMIA ACIDOSI RESPIRATORIA > pCO 2 L acidosi respiratoria è legata ad un accumulo di CO 2 secondario ad ipoventilazione alveplare acuta (sedazione; edema polmonare; pneumotorace; ostruzione delle vie aeree; arresto cardiaco) o cronica (BPCO, ustioni, tumori cerebrali, miastenia, poliomelite). L HCO 3 - aumenta di 5 mmol/l per ogni 10 mmHg di CO 2 ; tuttavia raramente supera i 38 mmol/l se non in presenza di una alcalosi metabolica. La terapia si basa sulla rimozione della causa respiratoria e, ove necessario, sulla ventilazione assistita.

22 SHOCK ACIDEMIA ACIDOSI RESPIRATORIA > pCO 2 AcutaCronica Rimozione causa

23 SHOCK < 7.38 pH EMATICO > 7.42 ACIDEMIAALCALEMIA

24 SHOCK pH EMATICO > 7.42 ALCALEMIA L alcalemia riduce significativamente il flusso ematico cerebrale causando ipossia; gli effetti sullapparato cardiocircolatorio sono meno marcati.

25 SHOCK > HCO 3 - ALCALEMIA ALCALOSI RESPIRATORIA < pCO 2 ALCALOSI METABOLICA

26 SHOCK > HCO 3 - ALCALEMIA ALCALOSI RESPIRATORIA < pCO 2 ALCALOSI METABOLICA

27 SHOCK > HCO 3 - ALCALEMIA ALCALOSI METABOLICA L alcalosi metabolica è secondaria a perdita di acidi di origine renale (s. di Conn; s. di Cushing; terapia diuretica) od extrarenale (vomito, aspirazione nasogastrica), od ancora a ritenzione per lo più iatrogena di alcali. Se la funzionalità renale è conservata, il pH < 7.5 e HCO 3 - < 39mmol/l, idratazione e potassio sono sufficienti a correggere lalterazione in 48 ore; in casi più gravi, un inibitore dellanidrasi carbonica (acetazolamide, mg ev ogni 4-6 ore) può bloccare la produzione di bicarbonati a livello renale. Nelle emergenze neurologiche è indicata linfusione di HCl diluito per via venosa centrale. In caso di insufficienza renale, è indicata la dialisi associata o meno alla infusione di HCl.

28 SHOCK ALCALOSI METABOLICA Ritenzione alcaliPerdita acidi Funzione renale compromessa SINO Dialisi Acetazolamide Idratazione Potassio Infusione HCl

29 SHOCK > HCO 3 - ALCALEMIA ALCALOSI RESPIRATORIA < pCO 2 ALCALOSI METABOLICA

30 SHOCK ALCALEMIA ALCALOSI RESPIRATORIA < pCO 2 L alcalosi respiratoria (riduzione della pCO 2 secondaria ad abnorme stimolazione della respirazione) è frequente dopo chirurgia, nelle sepsi, nellecefalopatia epatica, nellembolia polmonare, nella febbre, in corso di ventilazione meccanica e nelle crisi dansia. Meno frequenti le crisi tetaniche per la diminuzione del calcio ionizzato, e lipofosfatemia per shift intracellulare. Nelle forme lievi è efficace la sedazione lieve ed la ri- respirazione della CO 2 tramite un palloncino (rebreathing); utile la correzione della causa. Nelle forme gravi è indicata la sedazione profonda associata allintubazione.

31 SHOCK ALCALOSI RESPIRATORIA Correzione causa Correzione ipofosfatemia Rebreathing Sedazione


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