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La FRAGILITA come criterio di identificazione dei soggetti eleggibili per il case management Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P Azienda Usl.

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Presentazione sul tema: "La FRAGILITA come criterio di identificazione dei soggetti eleggibili per il case management Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P Azienda Usl."— Transcript della presentazione:

1 La FRAGILITA come criterio di identificazione dei soggetti eleggibili per il case management Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P Azienda Usl di Ravenna

2 Razionale

3 Problema: Invecchiamento della popolazione Intensificarsi della complessità assistenziale –Aumenterà la gravità e il numero di anni con disabilità –Aumenterà la probabilità di non autosufficienza Riduzione della rete familiare Legge inversa dellassistenza (black list)

4 Necessità: Individuare i soggetti bisognosi/eleggibili per gli interventi Conoscere quali bisogni di base presentano, di quali risorse dispongonoConoscere quali bisogni di base presentano, di quali risorse dispongono In modo da farli afferire nel luogo di cura più idoneo alle loro necessità, tramite una gestione integrata (case manager)In modo da farli afferire nel luogo di cura più idoneo alle loro necessità, tramite una gestione integrata (case manager)

5 Esperienza di Ravenna per gli anziani fragili

6 ASA SDO PS AFT ADI SM Rilevazione ad hoc Sociale Rilevazione ad hoc Sociale Provincia Anagrafe Assistiti Anagrafe Assistiti

7 Modello statistico combinato: Misura il rischio di fragilità (intesa come rischio di progressione sfavorevole verso la non autosufficienza) Indice di rischio di fragilità individuale (0- 100) Permette di stratifica i pazienti in base livello di rischio Interventi diversificati in base al livello di rischio

8 Sig.ra Franca 85 anni, residente nel Distretto di Lugo, vive sola Scompenso cardiaco, diabete e BPCO assume più di 5 tipi di farmaci al giorno nessun servizio sociale usato nel 2009 (non seguita dai servizi) 22 visite spec., 4 accessi al PS e 3 ricoveri urgenti nel 2010 abita in una zona deprivata, reddito basso, solitudine problemi vista e udito (rischio cadute) Rischio di fragilità = 80 I bisogni dei soggetti fragili

9 Classi di rischioN°% A - altissimo rischio (>80) ,9% B - alto rischio (51-80) ,9% C - medio rischio (21-50) ,7% D - basso rischio (< 20) ,4% Totale % Piramide di rischio di fragilità Residenti over 64

10 I primi interventi

11 Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi 1. Ondate di calore

12 Esito della telefonata: Dopo verifica della situazione : Essere inserito in appositi servizi socio assistenziali (telemonitoraggio, pasti, etc) Essere ricontattato a distanza di tempo Segnalati al medico di famiglia/volontariato Fornire informazioni sui servizi Nessuna attivazione

13 2. Dimissioni programmate

14 Concludendo

15 Sappiamo individuare gli anziani più fragili, utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e socialiSappiamo individuare gli anziani più fragili, utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e sociali Siamo in grado ditracciarli: sappiamo chi sono, quali bisogni di base presentano, di quali risorse dispongonoSiamo in grado ditracciarli: sappiamo chi sono, quali bisogni di base presentano, di quali risorse dispongono

16 Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli che seguiamo con servizi sociali e sanitari, sia quelli che non hanno espresso una domanda ai servizi pubblici (black list)Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli che seguiamo con servizi sociali e sanitari, sia quelli che non hanno espresso una domanda ai servizi pubblici (black list)

17 Auto Cura Cura professionale Alta % auto cura Alta % cura professionale % cura suddivisa egualmente 70-80% pazienti cronici Casi ad alto rischio Casi complessi co-morbilità Sviluppo: Interventi differenziati

18 Nessuno di noi è Konrad Lorenz… ma seguire una direzione comune ha aiutato…e aiuterebbe anche in futuro

19 Grazie a… Distretti Servizi anziani Servizio epidemiologia ricerca e sviluppo Volontari Operatori del Sociale e della Sanità Osservatorio politiche sociosanitarie Consulenti e formatori

20 etàistruzioneredditorete socialebarriere architettonichequalità dei serviziinvaliditàcronicitàdepressionesalute percepitagenerepartecipazioneservizi commerciali e di trasportoassunzione di farmaciservizi domiciliarifunzioni cognitiveaccessi al PSprecedenti ricoveri ospedalieriassistenza ambulatorialesolitudine Variabili Indipendenti

21 Aggravamento Non autosufficienza Ricovero in emergenza Mortalità Aggravamento Non autosufficienza Ricovero in emergenza Mortalità Variabile Dipendente


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