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RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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Presentazione sul tema: "RISCHIO CARDIOVASCOLARE"— Transcript della presentazione:

1 RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Piacenza 29 settembre 2007 RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA MALATTIA RENALE CRONICA IN DIALISI E NEL TRAPIANTO Luciano Cristinelli U.O. complessa di Nefrologia Dipartimento Medicine Specialistiche

2 Formula di Cockroft e Gault
140 – età (anni) x PC (kg) 1.73 m 2 Maschio: Maschio: X 72 x p Creat (mg/dl) BSA 1.73 m 2 140 – età (anni) x PC (kg) Femmina: X X 0.85 72 x p Creat (mg/dl) BSA PC = peso corporeo (kg) pCreat = creatininemia (mg/dl) 3600 altezza (cm) x PC (kg) altezza (cm) x PC (kg) BSA = superficie corporea =

3 Classificazione K/DOQI della malattia renale cronica in stadi
GFR (mL/min) N° pazienti in Italia Stadio Caratteristiche 1 Danno renale con GFR normale o > 90 2 Danno renale con lieve GFR 3 Moderata GFR 4 Severa GFR 80.000 5 ESRD < 15 (o dialisi) 60.000

4 Incidenza di ESRD e morte nella CKD
pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi 45.7 50 40 30 24.3 % pazienti 19.9 ESRD 19.5 20 10 Morte 1.3 1.1 2 3 4 K / DOQI CKD Stage Keith DS et al.: Arch. Int. Med., 2004; 164:

5 CKD e rischio di eventi cardiovascolari
GFR Rischio > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 10 20 30 2.11 40 3.65 11.29 21.80 36.60 Estimated GFR (ml/min/1,73 m2 Age-standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 persons-yr) > 60 < 15 1.00 1,4 (+ 40 %) 2,0 (+ 100 %) 2,8 (+ 180 %) 3,4 (+ 240 %) Go AS et al.: NEJM, 351, 13, 2004

6 Outcome CV nella CKD: lo studio HOT

7 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA INSUFFICIENZA RENALE
Classici Correlati alla uremia Correlati alla dialisi Età Sesso Familiarità per malattie cardiovascolari Ipertensione Iperdislipidemie Diabete Fumo Obesità Ridotta attività fisica Età Sesso Familiarità per malattie cardiovascolari Ipertensione Iperdislipidemie Diabete Fumo Obesità Ridotta attività fisica Aumento LDL ossidate Radicali liberi di O2 Iperomocisteinemia Infezioni (Clamidia, Herpes) Acidosi Anemia Tossine (urea, AGE, acido urico, ADMA,..) Disordini metabolismo calcio-fosforo Bioincompatibilità Esposizione ad endotossine Infezioni (accesso vascolare, cateteri, protesi vascolari) Fluttuabilità di sovraccarico idrico

8 Rischio relativo corretto di malattia coronarica
nei pazienti con CKD Fattore di rischio Rischio relativo Fumo Inattività Ipertensione Obesità Diabete Colesterolo totale HDL colesterolo SI vs NO 43 mg / dl 17 mg / dl 1.65 1.27 2.02 1.52 3.06 1.50 0.79 Muntner P et al.: JASN, 2005; 16:

9 Prevalenza dei fattori di rischio CV
tradizionali e specifici nella CKD

10 ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE
Flusso ematico Lavoro cardiaco Dimensioni ventricolo sinistro Diametro delle arterie Tensione della parete arteriosa Stress di parete LDL ossidate Radicali liberi Iperomocisteinemia Infezioni Acidosi Tossine Fattori correlati alla uremia IVS e remodelling ventricolo sinistro Remodelling della parete vascolare IVS di tipo disadattativo Danno della parete vascolare arteriosa

11 Target di Hgb e mortalità CV

12 Correzione dell’anemia con EPO nella CKD
(studio CHOIR) Group 1 (Hb 13.5) Group 2 (Hb 11.3) HR p End point primario composito End points secondari Ospedalizzazione per CHF Decesso Infarto del miocardio Stroke 125 64 52 18 12 97 47 36 20 12 1.34 1.41 1.48 0.91 1.01 0.03 0.07 0.78 0.98 Singh AK et al.: NEJM, 2006; 355:

13 Terapia con EPO ed ipertrofia ventricolare sinistra
in pazienti con CKD severa ed emoglobina < 10 g /dl Ayus JC et al.: K I, 2005; 68:

14 ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELL’ANEMIA DELLA INSUFFICIENZA RENALE
Inizio: - HB < 11 mg/dl - Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L) - sat. % della transferrina – 40 Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi Target di Hgb nel lungo termine - tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti - tra 11 e 12 mg/dl, per ridurre il rischio di morte o di complicanze, nei pazienti con: - cardiopatia classe NYHA III-IV (evidenza A) - diabetici (evidenza C) - pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica (opinione)

15 Mortalità CV in dialisi

16 CAUSE DI DECESSO % Altre Infettiva Sociale Cardiaca Vascolare
70 60 EC 50 DP TX 40 % 30 20 10 Altre Infettiva Sociale Cardiaca Vascolare Neoplasia Gastroint Cachessia Sconosciuta

17 Prevalenza di patologia CV in dialisi

18 Patologia cardiovascolare all’entrata in dialisi
(USA, 2002) 40 31,1 25 30 20 % patients 13,9 8,7 9,4 10 CHF CAD MI PVD CeVD CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vasculardisese CAD: coronary artery disease CeVD: cerebrovascular disease MI: myocardial infarction USRDS, 2004 Annual Date Report

19 Prevalenza di stenosi coronarica asintomatica all’inizio della dialisi
30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedente di angina e/o infarto del miocardio 62,5 60 53,3 50 40 40 25 Prevalence of CAS ( % ) 30 31,1 25 20 30 12,5 % patients 20 10 13,9 8,7 9,4 10 Overall 1 vessel 2 vessels 3 vessels Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16:

20 Progressione della LVH e prognosi CV

21 Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mortalità

22 Trattamento combinato con ACE-I ed EPO sulla
mortalità negli emodializzati con LVH

23 Cause di infiammazione nei pazienti con CKD
Fattori non dialisi-correlati rimozione renale di molecole pro-infiammatorie Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..) Stress ossidativo Fattori dialisi-correlati Membrane e materiali bio-incompatibili Dialisato non sterile Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)

24 Biomarkers infiammatori nei soggetti sani
e nei pazienti con CKD CRP IL 6 mg / dl 7 4 6 P = 0.02 5 3 P = 0.001 4 2 3 2 1 1 Sani CKD CKD Sani Oberg BP et al.: K I, 2004; 65 :

25 PCR come indicatore di infiammazione cronica e
mortalità in dialisi

26 Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi

27 Comparazione delle calcificazioni coronariche
tra dializzati e pazienti con patologia non renale 2500 Dialisi 2000 CAD 1500 No CAD Score del calcio medio coronarico 1000 500 Età Braun J et al.: AJKD, 1996; 27:

28 Pattern di calcificazioni vascolari
nei pazienti con CKD 1- Calcificazione dell’intima sviluppo nelle placche aterosclerotiche focale non caratteristica di CKD 2 - Calcificazione della media (Monckeberg) non relata alle placche aterosclerotiche diffusa caratteristica dell’anziano, diabete e CKD

29 Alterazioni fisiopatologiche indotte dalle calcificazioni vascolari
Calcificazione della media Perfusione coronarica PAD Stiffness arterioso PAS Postcarico VS Pulse-wave velocity Ipertrofia VS

30 Mortalità CV nel trapianto di rene

31 Patologia CV nel paziente trapiantato

32 Fattori di rischio CV tradizionali nel trapiantato

33 Terapia immunosoppressiva come fattore di rischio CV

34 Rischio di CHF de novo nei trapiantati di rene

35 Anemia e rischio CHF de novo nei trapiantati di rene

36 LVH e sopravvivenza nei trapiantati di rene

37 Terapia con ACE-I o ARB nei trapiantati di rene:
effetti sulla sopravvivenza

38 Effetti delle fluvastatina sull’outcome CV dei pazienti
trapiantati di rene: lo studio ALERT

39 PROSPETTIVE Il rischio cardiovascolare è:
- aumentato nella CKD rispetto alla popolazione generale - tende a crescere col progredire della IRC verso la ESRD Tale situazione è motivata da: 1) aumentata prevalenza dei fattori di rischio tradizionali di rischio CV 2) comparsa di nuovi fattori che sono peculiari e specifici della CKD Un approccio multifattoriale da attuarsi precocemente, già nelle fasi iniziali della KD, rappresenta la strategia più efficace per cercare di contrastare questa situazione con un duplice obiettivo: 1. migliorare la prognosi generale dei pazienti affetti da CKD 2. ottimizzare la gestione economico- assistenziale del malato “renale”

40 STRATEGIE DI INTERVENTO
Approccio multifattoriale Controllo ottimale della pressione arteriosa (PA < 130/80 nella CKD e nel trapianto < 140/90 in dialisi) 2. Riduzione della proteinuria 3. Trattamento della dislipidemia (statine) 4. Identificazione dell’anemia e del deficit funzionale di ferro e trattamento con EPO già nella CKD iniziale (Hgb target almeno > 11 g/dl) 5. Identificazione e trattamento della LVH 6. Ottimizzazione della terapia dialitica 7. Terapia e prevenzione dell’iperparatiroidismo secondario, del deficit di vit. D e della alterazioni del metabolismo Ca-P (fosforemia < 5,5 mg/dl e prodotto Ca x P < 55) 8. Impiego di farmaci ad azione sul sistema renina-angiotensina

41 DELLE DIETE IPOPROTEICHE
APPORTI GIORNALIERI DELLE DIETE IPOPROTEICHE 1. Calorie 35 kcal / kg peso corporeo ideale - 60 % da carboidrati - 30 % grassi (polinsaturi/ saturi = 2/1) - 10 % da proteine ad alto valore biologico 2. Sodio totale mEq (= 6 grammi di cloruro di sodio) 3. PROTEINE (g /kg peso ideale) 4. FOSFORO (mg) Stadio 1 (VFG > 90) Stadio 2 (VFG 60-89) Stadio 3 (VFG 30-59) Stadio 4 (VFG 16-29) Stadio 5 (VFG < 15) 1 0,9 0,8 0,6 0,3 + chetoanaloghi Libero 800 < 800 400

42 ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELL’ANEMIA DELLA INSUFFICIENZA RENALE
Inizio: - HB < 11 mg/dl - Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L) - sat. % della transferrina – 40 Via di somministrazione sottocute (terapia domiciliare e risparmio di dose) Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi Monitoraggio Hb - nella fase di induzione ogni due settimane - nella fase di mantenimento ogni mese Posologia e ritmo di somministrazione finalizzati a mantenere nel lungo termine - Hgb tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti - Hgb tra 11 e 12 mg/dl nei pazienti con cardiopatia classe NYHA III-IV, diabetici, con pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica

43 Terapia della dislipidemia
Razionale: i pazienti dislipidemici con CKD, in dialisi o con trapianto di rene sono da trattare, per l’elevato rischio cardiovascolare, come i diabetici od i pazienti con precedenti cardiovascolari Presidi terapeutici: - esercizio fisico - calo ponderale lento (intorno ad 1 kg/mese) - apporto calorico giornaliero calcolato sul peso ideale - Target della terapia con statina: - LDL < 100 mg/dl - colesterolemia < 200 mgdl

44 Terapia delle alterazioni del metabolismo calcio-fosforo,
dell’iperparatiroidismo secondario e delle calcificazioni vascolari nella insufficienza renale cronica Supplementi di calcio (< 2 grammi/die) Chelanti del fosforo (calcio, sevelamer, lantanio…) Vitamina D e/o analoghi Calciomimetici Target terapeutici: PTH 150 – 300 pg/ml Ca x P < 55 Fosforemia 3,5 - 5,5 mg/dl Calcemia 8,4 – 9,5 mg/dl

45

46 CONTENUTO DI POTASSIO, FOSFORO ED ACQUA
IN 100 GAMMI DI ALIMENTO AL NETTO DEGLI SCARTI LEGENDA - Il contenuto d’acqua è espresso in grammi - Il contenuto di potassio e di fosforo è espresso in milligrammi Contenuto in potassio e fosforo fino a 200 milligrammi Contenuto in potassio e fosforo da 200 a 350 milligrammi Contenuto in potassio e fosforo superiore a 350 milligrammi

47 CEREALI E DERIVATI Potassio Fosforo Acqua CARNI CONSERVATE Potassio
Riso brillato Pane bianco tipo 00 Pane bianco tipo 0 Fiocchi di mais Grissini comuni Pasta alimentare di semola Pasta alimentare all’uovo Farina di mais gialla Pane integrale Pasta integrale 106 110 119 150 173 177 210 242 552 120 63 77 58 162 165 199 99 180 12 29 31 5 8,5 11 12,5 36,6 - Prosciutto crudo Prosciutto cotto 279 299 279 299 177 10 41 53 PESCI FRESCHI Potassio Fosforo Acqua Sarda Vongola Triglia Astice Gambero Seppia Acciuga Nasello Cefalo Carpa Cozza Sogliola Halibut Merluzzo Aringa Salmone Sgombro Trota 24 120 254 260 266 273 278 284 292 304 300 340 349 350 380 391 422 215 162 218 200 349 143 196 194 220 236 195 300 264 73 82 75 78 80 81 76 72 79 - 69 CARNI FRESCHE Potassio Fosforo Acqua Cavallo Pollo coscia Pollo petto Agnello lombo Vitello magro Pollo intero Tacchino petto Maiale magro Manzo magro Coniglio semigrasso 244 257 277 295 320 323 327 352 375 230 192 200 127 175 194 290 176 180 74 75 76 68 70 72

48 VERDURE E ORTAGGI Potassio Fosforo Acqua LEGUMI Potassio Fosforo Acqua
Cetrioli Cipolla Cipolline Peperoni dolci Melanzane Pomodoro da insalata Pomodori pelati Porri Lattuga Pomodori maturi Cicoria Finocchi Carote Sedano Barbabietola rossa Cavolfiore Zucchine Indivia Broccoli Carciofi Cavoli di Bruxelles Champignon coltivati Aglio secco Funghi porcini Patate Spinaci Prezzemolo 142 170 191 197 236 242 250 253 263 264 273 276 283 299 320 333 343 360 366 374 388 400 401 486 514 563 854 17 35 48 28 33 26 24 57 31 25 40 37 45 21 69 65 66 67 50 130 140 142 54 62 75 96 92 88 94 87 93 91 90 81 85 - 78 Piselli sugelati Fagiolini Fave fresche Piselli freschi Fagioli freschi 190 239 250 289 467 90 48 98 101 136 - 90 80 76 62 UOVA Potassio Fosforo Acqua Uovo intero Tuorlo Albume 139 116 147 210 586 15 73 49 87 ALIMENTARI VARI Potassio Fosforo Acqua Zucchero raffinato Sale bianco raffinato Fecola di patate Maionese Miele Aceto di vino Gomma da masticare Lievito di birra compresso Cacao amaro in polvere Lievito in polvere Caffè 1 4 15 29 38 89 360 610 1261 2000 66 1 8 27 28 9 32 4 394 678 1900 5 0,5 - 16 15 18 3,5 71 2,5

49 FRUTTA FRESCA Potassio Fosforo Acqua FRUTTA SECCA Potassio Fosforo
Olive verdi Noci secche Arachidi tostate Prugne secche Fichi secchi Castagne secche 34 548 683 809 888 893 14 380 283 85 111 90 76 6 2 29 18 10 Mirtilli Cocomero Mela Pera Limoni Fragole Mandarini Amarene Lamponi Caco Pompelmo Arance Ananas Prugne Pesca Uva Ciliegie Fichi Albicocche Melone Kiwi Banane Datteri Castagne fresche 3 115 124 127 154 155 170 179 180 184 186 196 208 223 245 256 298 314 332 379 650 930 13 2 12 11 28 19 17 52 16 22 8 14 20 4 18 25 40 50 89 - 95 85 89 90 81 84 91 87 86 80 76 LATTE E DERIVATI Potassio Fosforo Acqua Panna 35 % lipidi Latte vaccino intero Latte di vacca scremato Yogurt di latte intero Yogurt di latte scremato Yogurt di frutta FORMAGGI Ricotta romana di pecora Mascarpone Mozzarella Provolone piccante Parmigiano Emmenthal Grana padano Certosino Provolone 100 152 166 184 187 220 37 53 67 79 109 124 125 138 61 93 97 87 102 140 196 239 576 680 700 702 263 58 87 90 89 81 75 44 60 39 31 34 29 53

50 BEVANDE ALCOLICHE Potassio Fosforo Acqua DOLCI Potassio Fosforo Acqua
Vermouth dolce Birra chiara Vermouth secco Spumanti Vino bianco da pasto Vino rosso da pasto Porto Whisky 30 35 40 57 71 97 tracce 6 21 7 74 12 - - DOLCI Potassio Fosforo Acqua Ghiacciolo Marmellata di arance Merendina pan di Spagna Sciroppata di pere Bignè Biscotto all’uovo Marzapane Biscotto Marie Fette biscottate dolci Gelato fiordilatte Sciroppata di pesche Biscotti wafers Torta al cioccolato Sciroppata di albicocche Cioccolato al latte Cioccolato fondente 22 44 87 90 92 138 140 146 130 160 199 260 407 471 6 13 114 68 116 130 157 109 165 10 83 125 207 186 64 36 13 - 8,5 19 4 60 BEVANDE ANALCOLICHE Potassio Fosforo Acqua Coca cola Gazzosa Tè senza zucchero Caffè senza zucchero Succo di pompelmo fresco Succo di pompelmo conserv. Succo di arancia conservato Succo di arancia fresco Latte di noce di cocco Succo di pomodoro conserv. 1 17 66 123 136 152 180 263 270 15 4 5 13 18 17 100 -

51 DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO
In rapporto al filtrato glomerulare DOSAGGIO DELL’ALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare Filtrato glomerulare Dose (mg) Tempo di somministrazione 100 Ogni 3 giorni 10 10 100 Ogni 2 giorni 20 100 die 40 150 die 60 200 die 80 250 die 100 300 die 120 350 die 140 400 die


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