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Piacenza 29 settembre 2007 RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA MALATTIA RENALE CRONICA IN DIALISI E NEL TRAPIANTO Luciano Cristinelli U.O. complessa di Nefrologia.

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1 Piacenza 29 settembre 2007 RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA MALATTIA RENALE CRONICA IN DIALISI E NEL TRAPIANTO Luciano Cristinelli U.O. complessa di Nefrologia Dipartimento Medicine Specialistiche

2 Formula di Cockroft e Gault Maschio: X 1.73 m 2 BSA72 x p Creat (mg/dl) 140 – età (anni) x PC (kg) Femmina: X 1.73 m 2 BSA X 0.85 PC = peso corporeo (kg) pCreat = creatininemia (mg/dl) BSA = superficie corporea = altezza (cm) x PC (kg) 3600 altezza (cm) x PC (kg) 72 x p Creat (mg/dl) 140 – età (anni) x PC (kg) Maschio:

3 Classificazione K/DOQI della malattia renale cronica in stadi StadioCaratteristiche GFR (mL/min) N° pazienti in Italia 1Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000 2Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000 3 30 - 59 1.600.000 4 Moderata GFR 15 - 29 80.000 5ESRD Severa GFR < 15 (o dialisi) 60.000 3.940.000

4 Keith DS et al.: Arch. Int. Med., 2004; 164: 659-663 Incidenza di ESRD e morte nella CKD 27.998 pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi 234 0 10 20 1.1 50 19.9 19.5 24.3 45.7 K / DOQI CKD Stage % pazienti 40 1.3 30 Morte ESRD

5 Go AS et al.: NEJM, 351, 13, 2004 CKD e rischio di eventi cardiovascolari Eventi cardiovascolari GFR Rischio > 60 45 - 59 30 - 44 15 - 29 < 15 1.00 1,4 (+ 40 %) 2,0 (+ 100 %) 2,8 (+ 180 %) 3,4 (+ 240 %) > 6045-5930-4415-29 < 15 0 10 20 30 2.11 40 3.65 11.29 21.80 36.60 Estimated GFR (ml/min/1,73 m 2 Age-standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 persons-yr) 40

6 Outcome CV nella CKD: lo studio HOT

7 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELLA INSUFFICIENZA RENALE ClassiciCorrelati alla uremia Correlati alla dialisi Età Sesso Familiarità per malattie cardiovascolari Ipertensione Iperdislipidemie Diabete Fumo Obesità Ridotta attività fisica Aumento LDL ossidate Radicali liberi di O 2 Iperomocisteinemia Infezioni (Clamidia, Herpes) Acidosi Anemia Tossine (urea, AGE, acido urico, ADMA,..) Disordini metabolismo calcio-fosforo Bioincompatibilità Esposizione ad endotossine Infezioni (accesso vascolare, cateteri, protesi vascolari) Fluttuabilità di sovraccarico idrico Età Sesso Familiarità per malattie cardiovascolari Ipertensione Iperdislipidemie Diabete Fumo Obesità Ridotta attività fisica

8 Rischio relativo corretto di malattia coronarica nei pazienti con CKD Fattore di rischio Rischio relativo Fumo Inattività Ipertensione Obesità Diabete Colesterolo totale HDL colesterolo 1.65 1.27 2.02 1.52 3.06 1.50 0.79 SI vs NO 43 mg / dl 17 mg / dl Muntner P et al.: JASN, 2005; 16: 529 - 538

9 Prevalenza dei fattori di rischio CV tradizionali e specifici nella CKD

10 ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE ANEMIA Flusso ematico Lavoro cardiaco IVS e remodelling ventricolo sinistro Remodelling della parete vascolare Dimensioni ventricolo sinistro Diametro delle arterie Stress di parete Tensione della parete arteriosa IVS di tipo disadattativo Danno della parete vascolare arteriosa LDL ossidate Radicali liberi Iperomocisteinemia Infezioni Acidosi Tossine Fattori correlati alla uremia

11 Target di Hgb e mortalità CV

12 Correzione dellanemia con EPO nella CKD (studio CHOIR) Singh AK et al.: NEJM, 2006; 355: 2085 - 2098 End point primario composito End points secondari Ospedalizzazione per CHF Decesso Infarto del miocardio Stroke Group 1 (Hb 13.5) pHR 125 64 52 18 12 97 47 36 20 12 1.34 1.41 1.48 0.91 1.01 0.03 0.07 0.78 0.98 Group 2 (Hb 11.3)

13 Terapia con EPO ed ipertrofia ventricolare sinistra in pazienti con CKD severa ed emoglobina < 10 g /dl Ayus JC et al.: K I, 2005; 68: 788 - 795

14 ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELLANEMIA DELLA INSUFFICIENZA RENALE Inizio: - HB < 11 mg/dl - Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L)200- 500 - sat. % della transferrina 20 – 40 Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi Target di Hgb nel lungo termine - tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti - tra 11 e 12 mg/dl, per ridurre il rischio di morte o di complicanze, nei pazienti con: - cardiopatia classe NYHA III-IV (evidenza A) - diabetici (evidenza C) - pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica (opinione)

15 Mortalità CV in dialisi

16 0 10 20 30 40 50 60 70 % Cardiaca Altre Vascolare Cachessia Neoplasia Infettiva Sociale Sconosciuta Gastroint EC DP TX CAUSE DI DECESSO

17 Prevalenza di patologia CV in dialisi

18 USRDS, 2004 Annual Date Report Patologia cardiovascolare allentrata in dialisi (USA, 2002) 0 10 20 % patients 40 30 CHFCADMIPVDCeVD 31,1 25 8,7 13,9 9,4 CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vasculardisese CAD: coronary artery diseaseCeVD: cerebrovascular disease MI: myocardial infarction

19 Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16: 1141 - 1148 Prevalenza di stenosi coronarica asintomatica allinizio della dialisi 0 10 20 % patients 40 30 31,1 25 8,7 13, 9 9,4 0 10 20 Prevalence of CAS ( % ) 40 30 Overall 53,3 25 12,5 50 60 62,5 1 vessel 2 vessels 3 vessels 30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedente di angina e/o infarto del miocardio

20 Progressione della LVH e prognosi CV

21 Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mortalità

22 Trattamento combinato con ACE-I ed EPO sulla mortalità negli emodializzati con LVH

23 Cause di infiammazione nei pazienti con CKD Fattori non dialisi-correlati Fattori dialisi-correlati rimozione renale di molecole pro-infiammatorie Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..) Stress ossidativo Membrane e materiali bio-incompatibili Dialisato non sterile Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)

24 0 1 2 4 3 mg / dl SaniCKD 1 2 7 6 Sani CKD 3 4 5 Biomarkers infiammatori nei soggetti sani e nei pazienti con CKD Oberg BP et al.: K I, 2004; 65 : 1009 - 1016 P = 0.02 P = 0.001 CRPIL 6

25 PCR come indicatore di infiammazione cronica e mortalità in dialisi

26 Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi

27 0 500 1000 2500 Score del calcio medio coronarico 2000 1500 28 - 3940 - 4950 - 5960 - 69 Dialisi Comparazione delle calcificazioni coronariche tra dializzati e pazienti con patologia non renale Età CAD No CAD Braun J et al.: AJKD, 1996; 27: 394 - 401

28 Pattern di calcificazioni vascolari nei pazienti con CKD 1- Calcificazione dellintima 2 - Calcificazione della media (Monckeberg) sviluppo nelle placche aterosclerotiche focale non caratteristica di CKD non relata alle placche aterosclerotiche diffusa caratteristica dellanziano, diabete e CKD

29 Alterazioni fisiopatologiche indotte dalle calcificazioni vascolari Calcificazione della media Stiffness arterioso Pulse-wave velocity PAD PAS Perfusione coronarica Postcarico VS Ipertrofia VS

30 Mortalità CV nel trapianto di rene

31 Patologia CV nel paziente trapiantato

32 Fattori di rischio CV tradizionali nel trapiantato

33 Terapia immunosoppressiva come fattore di rischio CV

34 Rischio di CHF de novo nei trapiantati di rene

35 Anemia e rischio CHF de novo nei trapiantati di rene

36 LVH e sopravvivenza nei trapiantati di rene

37 Terapia con ACE-I o ARB nei trapiantati di rene: effetti sulla sopravvivenza

38 Effetti delle fluvastatina sulloutcome CV dei pazienti trapiantati di rene: lo studio ALERT

39 PROSPETTIVE Il rischio cardiovascolare è: - aumentato nella CKD rispetto alla popolazione generale - tende a crescere col progredire della IRC verso la ESRD Tale situazione è motivata da: 1) aumentata prevalenza dei fattori di rischio tradizionali di rischio CV 2) comparsa di nuovi fattori che sono peculiari e specifici della CKD Un approccio multifattoriale da attuarsi precocemente, già nelle fasi iniziali della KD, rappresenta la strategia più efficace per cercare di contrastare questa situazione con un duplice obiettivo: 1. migliorare la prognosi generale dei pazienti affetti da CKD 2. ottimizzare la gestione economico- assistenziale del malato renale

40 STRATEGIE DI INTERVENTO Approccio multifattoriale 1.Controllo ottimale della pressione arteriosa (PA < 130/80 nella CKD e nel trapianto < 140/90 in dialisi) 2. Riduzione della proteinuria 3. Trattamento della dislipidemia (statine) 4. Identificazione dellanemia e del deficit funzionale di ferro e trattamento con EPO già nella CKD iniziale (Hgb target almeno > 11 g/dl) 5. Identificazione e trattamento della LVH 6. Ottimizzazione della terapia dialitica 7. Terapia e prevenzione delliperparatiroidismo secondario, del deficit di vit. D e della alterazioni del metabolismo Ca-P (fosforemia < 5,5 mg/dl e prodotto Ca x P < 55) 8. Impiego di farmaci ad azione sul sistema renina-angiotensina

41 1. Calorie35 kcal / kg peso corporeo ideale - 60 % da carboidrati - 30 % grassi (polinsaturi/ saturi = 2/1) - 10 % da proteine ad alto valore biologico 2. Sodio totale 100 mEq (= 6 grammi di cloruro di sodio) 3. PROTEINE (g /kg peso ideale) 4. FOSFORO (mg) Stadio 1 (VFG > 90) Stadio 2 (VFG 60-89) Stadio 3 (VFG 30-59) Stadio 4 (VFG 16-29) Stadio 5 (VFG < 15) 1 0,9 0,8 0,6 0,3 + chetoanaloghi Libero 800 < 800 400

42 ERITROPOIETINA NELLA TERAPIA DELLANEMIA DELLA INSUFFICIENZA RENALE Inizio: - HB < 11 mg/dl - Assetto marziale nei range - ferritina (mcg/L)200- 500 - sat. % della transferrina 20 – 40 Via di somministrazione sottocute (terapia domiciliare e risparmio di dose) Correzione graduale per evitare ipertensione, convulsioni, trombosi Posologia e ritmo di somministrazione finalizzati a mantenere nel lungo termine - Hgb tra 11 e 13 mg/dl nella maggioranza dei pazienti - Hgb tra 11 e 12 mg/dl nei pazienti con cardiopatia classe NYHA III-IV, diabetici, con pregressi ictus, grave vasculopatia arti inferiori, fistola artero-venosa protesica Monitoraggio Hb - nella fase di induzione ogni due settimane - nella fase di mantenimento ogni mese

43 Terapia della dislipidemia Razionale: i pazienti dislipidemici con CKD, in dialisi o con trapianto di rene sono da trattare, per lelevato rischio cardiovascolare, come i diabetici od i pazienti con precedenti cardiovascolari Presidi terapeutici: - esercizio fisico - calo ponderale lento (intorno ad 1 kg/mese) - apporto calorico giornaliero calcolato sul peso ideale - Target della terapia con statina: - LDL < 100 mg/dl - colesterolemia < 200 mgdl

44 Terapia delle alterazioni del metabolismo calcio-fosforo, delliperparatiroidismo secondario e delle calcificazioni vascolari nella insufficienza renale cronica Supplementi di calcio (< 2 grammi/die) Chelanti del fosforo (calcio, sevelamer, lantanio…) Vitamina D e/o analoghi Calciomimetici Target terapeutici: - PTH150 – 300 pg/ml - Ca x P< 55 - Fosforemia3,5 - 5,5 mg/dl - Calcemia8,4 – 9,5 mg/dl

45

46 CONTENUTO DI POTASSIO, FOSFORO ED ACQUA IN 100 GAMMI DI ALIMENTO AL NETTO DEGLI SCARTI - Il contenuto dacqua è espresso in grammi - Il contenuto di potassio e di fosforo è espresso in milligrammi Contenuto in potassio e fosforo fino a 200 milligrammi Contenuto in potassio e fosforo da 200 a 350 milligrammi Contenuto in potassio e fosforo superiore a 350 milligrammi LEGENDA

47 CEREALI E DERIVATI Riso brillato Pane bianco tipo 00 Pane bianco tipo 0 Fiocchi di mais Grissini comuni Pasta alimentare di semola Pasta alimentare alluovo Farina di mais gialla Pane integrale Pasta integrale 106 110 119 150 173 177 210 242 552 Potassio Fosforo 120 63 77 58 162 165 199 99 180 Acqua 12 29 31 5 8,5 11 12,5 36,6 - CARNI CONSERVATE Prosciutto crudo Prosciutto cotto 279 299 PotassioFosforo 177 10 Acqua 41 53 CARNI FRESCHE Cavallo Pollo coscia Pollo petto Agnello lombo Vitello magro Pollo intero Tacchino petto Maiale magro Manzo magro Coniglio semigrasso 244 257 277 295 320 323 320 327 352 375 Potassio FosforoAcqua 74 75 76 68 70 74 72 70 PESCI FRESCHI Sarda Vongola Triglia Astice Gambero Seppia Acciuga Nasello Cefalo Carpa Cozza Sogliola Halibut Merluzzo Aringa Salmone Sgombro Trota PotassioFosforo Acqua 73 82 75 78 80 81 76 81 73 72 82 79 - 81 - 69 80 215 162 218 200 349 143 196 194 220 236 195 200 218 220 300 264 220 279 299 24 120 254 260 266 273 278 284 292 304 300 340 349 350 380 391 422 230 192 200 127 175 194 290 176 200 180

48 VERDURE E ORTAGGI Cetrioli Cipolla Cipolline Peperoni dolci Melanzane Pomodoro da insalata Pomodori pelati Porri Lattuga Pomodori maturi Cicoria Finocchi Carote Sedano Barbabietola rossa Cavolfiore Zucchine Indivia Broccoli Carciofi Cavoli di Bruxelles Champignon coltivati Aglio secco Funghi porcini Patate Spinaci Prezzemolo Potassio Fosforo 17 35 48 28 33 26 24 57 31 25 31 40 37 45 21 69 65 31 66 67 50 130 140 142 54 62 75 Acqua 96 92 88 92 94 87 94 93 91 88 91 90 93 90 81 85 92 - 92 78 90 87 LEGUMI Piselli sugelati Fagiolini Fave fresche Piselli freschi Fagioli freschi Potassio FosforoAcqua - 90 80 76 62 90 48 98 101 136 142 170 191 197 236 242 250 253 263 264 273 276 283 299 320 333 343 360 366 374 388 400 401 486 514 563 854 190 239 250 289 467 UOVA Uovo intero Tuorlo Albume 139 116 147 Potassio FosforoAcqua 73 49 87 210 586 15 ALIMENTARI VARI Zucchero raffinato Sale bianco raffinato Fecola di patate Maionese Miele Aceto di vino Gomma da masticare Lievito di birra compresso Cacao amaro in polvere Lievito in polvere Caffè Potassio FosforoAcqua 0,5 - 16 15 18 - 3,5 71 2,5 - 1 4 15 29 38 89 360 610 1261 2000 66 1 8 27 28 9 32 4 394 678 1900 5

49 FRUTTA SECCA Olive verdi Noci secche Arachidi tostate Prugne secche Fichi secchi Castagne secche Potassio FosforoAcqua 76 6 2 29 18 10 14 380 283 85 111 90 FRUTTA FRESCA Mirtilli Cocomero Mela Pera Limoni Fragole Mandarini Amarene Lamponi Caco Pompelmo Arance Ananas Prugne Pesca Uva Ciliegie Fichi Albicocche Melone Kiwi Banane Datteri Castagne fresche Potassio FosforoAcqua - 95 85 89 90 81 84 - 91 87 86 87 90 80 86 81 86 90 84 76 - 13 2 12 11 28 19 17 52 16 22 8 14 20 4 18 25 16 13 40 28 50 89 3 115 124 127 154 155 170 179 180 184 186 196 208 223 245 256 298 314 332 379 650 930 LATTE E DERIVATI Panna 35 % lipidi Latte vaccino intero Latte di vacca scremato Yogurt di latte intero Yogurt di latte scremato Yogurt di frutta FORMAGGI Ricotta romana di pecora Mascarpone Mozzarella Provolone piccante Parmigiano Emmenthal Grana padano Certosino Provolone Potassio FosforoAcqua 58 87 90 87 89 81 75 44 60 39 31 34 29 53 39 34 548 683 809 888 893 100 152 166 184 187 220 37 53 67 79 100 109 124 125 138 61 93 97 87 102 140 196 97 239 576 680 700 702 263 576

50 BEVANDE ALCOLICHE Vermouth dolce Birra chiara Vermouth secco Spumanti Vino bianco da pasto Vino rosso da pasto Porto Whisky PotassioFosforoAcqua ---------------- 6 21 7 74 12 - DOLCI Ghiacciolo Marmellata di arance Merendina pan di Spagna Sciroppata di pere Bignè Biscotto alluovo Marzapane Biscotto Marie Fette biscottate dolci Gelato fiordilatte Sciroppata di pesche Biscotti wafers Torta al cioccolato Sciroppata di albicocche Cioccolato al latte Cioccolato fondente Potassio FosforoAcqua 64 36 13 - 8,5 19 - 4 60 - 22 44 87 90 92 138 140 146 130 160 199 260 407 471 BEVANDE ANALCOLICHE Coca cola Gazzosa Tè senza zucchero Caffè senza zucchero Succo di pompelmo fresco Succo di pompelmo conserv. Succo di arancia conservato Succo di arancia fresco Latte di noce di cocco Succo di pomodoro conserv. PotassioFosforoAcqua -------------------- 30 35 40 57 71 97 tracce 1 17 66 123 136 152 180 263 270 15 0 4 5 13 18 17 100 15 6 13 114 6 68 116 130 157 109 165 10 83 125 13 207 186

51 DOSAGGIO DELLALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare Filtrato glomerulareDose (mg)Tempo di somministrazione 0 10 20 40 60 80 100 120 140 100 150 200 250 300 350 400 Ogni 3 giorni Ogni 2 giorni die DOSAGGIO DELLALLOPURINOLO In rapporto al filtrato glomerulare 0 10


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