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NOTE AIFA 55 - 56 DR. ENRICO DAMONTI DIPARTIMENTO FARMACEUTICO.

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Presentazione sul tema: "NOTE AIFA 55 - 56 DR. ENRICO DAMONTI DIPARTIMENTO FARMACEUTICO."— Transcript della presentazione:

1 NOTE AIFA DR. ENRICO DAMONTI DIPARTIMENTO FARMACEUTICO

2 Cochrane più di trenta anni fa invitava a riflettere sulla definizione di appropriatezza come una sintesi ragionata di: Efficacia Efficienza Opportunità Lappropriatezza

3 Organizzativa (manager) Livello assistenziale (LEA) Efficacia Sicurezza Risorse Clinica (medico) Indicazione Beneficio Rischio Lappropriatezza

4 Alessandro Liberati lalfiere italiano della EBM afferma: "…lEBM è molto presente nei discorsi e assai meno nei fatti ". …ci si è resi conto che il metodo con cui si sperava di offrire conclusioni più affidabili era a sua volta insufficiente anche a causa di una scarsa elaborazione epistemologica. …ho proposto il nuovo acronimo BUEM, che sta per better use of evidence in medicine EBM, il metodo da solo non basta* Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005)

5 … e i suoi limiti Se non abbiamo la sicurezzaSe non abbiamo la sicurezza di essere stati efficaci, è inutile preoccuparsi di essere efficienti Arcibald Cochrane

6 Efficacia terapeutica Va intesa non solo come capacità di correggere parametri biochimici o funzionali alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di migliorare la qualità della vita o allungare la sua durata (efficacia epidemiologica). Lefficacia (efficacy / effectiveness)

7 Come per un qualunque intervento medico- sanitario, la prescrizione di un farmaco è appropriata se i benefici per la singola persona che lo riceve superano i rischi. Lappropriatezza della prescrizione

8 Le note AIFA: i principi ispiratori … le note si caratterizzano come strumenti di indirizzo volti a definire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni casi esse tendono ad orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficaci e sperimentate rispetto a medicinali di seconda scelta per un profilo di efficacia e di sicurezza meno definiti… …rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad una corretta attività professionale …

9 In definitiva … Il senso delle note limitative rimane quello di essere strumento di appropriatezza intesa come impiego sicuro del farmaco e di una pratica prescrittiva che rispetta indicazioni cliniche per le quali,a certe condizioni duso, quel farmaco si sia dimostrato efficace.

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13 NOTA 55 Gli obiettivi sono: 1) Ottenere il successo terapeutico in caso di infezioni gravi in ambiente extra- ospedaliero 2)Limitare linduzione di meccanismi di resistenza,nei patogeni presenti in comunità

14 3) Le infezioni extra-ospedaliere sono suscettibili di un trattamento efficace con agenti a spettro piu ristretto, utilizzando farmaci per via orale 4) Nelle infezioni gravi per massimizzare lefficacia della terapia antibiotica devono essere attentamente considerate le caratteristiche PK/PD delle molecole

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28 Corretto impego delle C3G in ambiente extraospedaliero Pazienti con diminuità funzionalità del tubo digerente clinicamente significativa Pazienti con riduzione chirurgica del tubo digerente Pazienti con malattie croniche,che subiscono frequenti recidive di patologie infette pregresse(BPCO,otite media)dove lagente eziologico rientri nello spettro dazione delle C3G(P.Aeruginosa,K.pneumoniae..)

29 Prescrizione di C3G Nel 2002 la domanda di Cefalosporine iniettabili è stata di 13 MILIONI di DDD,di cui 1 MILIONE per il trattamento delle infezioni HRTI(indicazione certamente non appropriata), e 8MILIONI per le LRTI,(solo in parte giustificata). (Le DDD rappresentano per ciascuna sostanza la dose necessaria a coprire una giornata di terapia nelladulto)

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31 AMINOGLICOSIDI Sono da usarsi in associazione con le beta- lattamine in pazienti ricoverati in RSA o strutture protette, o dimessi dallOspedale sottoposti a trattamento con antibiotici a largo spettro

32 NOTA 56 OBIETIVO Preservare lutilizzo di questi antibiotici ai casi di infezione grave e in assenza di alternative terapeutiche Garantire la possibilità di proseguire se necessario a domicilio e a carico del SSN, una terapia mirata,iniziata in ambito ospedaliero.

33 Teicoplanina,Rifabutina Aztreonam Carbapenemi(meropenem,imipenem) Spettro limitato Gram+ Gram- difficili Ampio spettro,Gram+ e Gram - ErtapenemGram+ e Gram- non attivo verso Pseudomonas

34 Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Rifabutina Teicoplanina Classe A OSP 2 H OSP 1 H(ev)A(im) OSP 1 H A

35 Il principale risultato delluso inappropriato dei farmaci è quello di sottoporre i cittadini a un rischio inutile,a fronte di un beneficio atteso nullo, con la probabilità di andare incontro a una reazione avversa. Un ulteriore preoccupazione è linsorgenza dellantibiotico-resistenza

36 RESISTENZA I fattori principali dellemergenza della resistenza sono stati identificati nella prescrizione e nellutilizzo inappropriato degli antibiotici

37 ESBL In ambito extra-ospedaliero sono in aumento le infezioni sostenute da alcune Enterobacteriacee produttrici di beta – lattamasi a spettro allargato,a cui è opportuno riservare un appropriato trattamento farmacologico per evitare il rischio di induzione di resistenza

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39 STRATEGIE Ottimizzazione delle terapie: 1)Modifica duso 2) Rotazione 3) Associazioni Creazione di nuove terapie

40 ANTIBIOTICI analisi dei consumi ( escluso formulazioni pediatriche)

41 CONSUMO : confronto 2005 – 2006 in DDD 2005: DDD 2006: DDD ANTIBIOTICI DDD - 7%

42 CONSUMO 2006 suddivisione per classi Valori assoluti in DDD (espresse in migliaia) ANTIBIOTICI

43 CONSUMO 2006 suddivisione per classi Valori percentuali in DDD ANTIBIOTICI

44 CONSUMO 2006 suddivisione per VIA DI SOMMINISTRAZIONE Valori percentuali in DDD ANTIBIOTICI

45 SPESA TOTALE

46 B LATTAMINE

47 MACROLIDI

48 FLUOROCHINOLONI

49 ANTIMICOTICI TRIAZOLICI

50 FOSFOMICINA

51 BETA LATTAMINE

52 MACROLIDI

53 FLUORO CHINOLONI

54 ANTIMICOTICI

55 CONCLUSIONI Apprezzare gli antibiotici come risorse preziose e finite è un cambiamento comportamentale cruciale necessario alla conservazione di questi farmaci

56 Grazie per lattenzione !

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58 Le infezioni delle vie respiratorie sono in aumento per: un diffuso e incongruo uso degli antibiotici, che ha portato ad un aumento del fenomeno dellaresistenza battericaed alla selezione di microrganismi un tempo di rara osservazione; l elevata frequenza di soggetti con alterazioni dei meccanismi di difesa la comparsa dinuovi agenti infettivi(patogeni emergenti). L. CASALI - MARZO 2005

59 CAP Community Acquired Pneumonia AECB Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis LRTI: Lower Respiratory Tract Infections LRTI

60 La classificazione delle polmoniti consente un approccio diagnostico e terapeutico aderente a quanto si osserva realmente nella pratica clinica TipicaAtipica Acquisita in comunità Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale NosocomialeImmunocompromesso POLMONITE P.carinii Cytomegaloviru s Aspergillus spp. Candida spp. M.tuberculosis S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae C.psittaci P.aeruginosa Bacilli Gram - L.pneumophila S.aureus

61 INCIDENZA DI CAP PER FASCE DI ETA Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65 anni sono quelle maggiormente colpite Età (anni) Incidenza ( x 1000/ anno )

62 Eziologia delle CAP in funzione delletà del paziente ETA(anni)*Gram positivi ^Gram negativi °AtipiciVirus < > PATOGENI (%) *S. pneumoniae, S.aureus ^H. influenzae, M. catarrhalis °M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila

63 L. CASALI - MARZO 2005

64 Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nellinfanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici L. CASALI - MARZO 2005

65 Magliano, GIMMOC 2000 Haemophilus parainfluenzae (n=205) 9,7% Moraxella catarrhalis (n=222) 10,6% Streptococcus pneumoniae (n=913) 43,5% Haemophilus Influenzae (n=761) 36,2% Principali patogeni respiratori isolati in Italia

66 Eziologia delle CAP trattate a domicilio Patogeno% pazienti affetti S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Sconosciuto

67 Eziologia delle CAP trattate in ospedale (non in UTI) Patogeno% pazienti affetti S. pneumoniae H. Influenzae S. aureus L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae Bacilli Gram negativi

68 Fattori di rischio per specifiche eziologie Età > 65 aa Terapia con beta- lattamici Alcolismo Immunosoppressione Comorbidità multiple Contatti con bambini (asili nido, scuole materne) Residenza in casa di riposo Malattie cardio- polmonari Comorbidità multiple Terapia antibiotica recente Alterazioni strutturali del polmone (bronchiectasie) Terapia steroidea (prednisone >10 mg/die) Terapia antibiotica a largo spettro (per > 7gg nellultimo mese) Malnutrizione Gram negativi enterici Pneumococchi penicillino-resistenti e farmaco-resistenti Pseudomonas aeruginosa

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70 Parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll.

71 Paziente ambulatoriale Valutazione della gravità Diagnosi di polmonite infettiva Paziente ospedalizzato Esame obiettivo Rx Torace Sospetta polmonite severa ( classe IV e V )non severa ( classe I, II e III )

72 Paziente ambulatoriale (classe I, II e III ) No SI Terapia empiricaTerapia mirata Identificato il patogeno ? microscopia escreato coltura escreato (opzionali)

73 Età > 65 anni e/o copatologie Età < 65 anni trattamento domiciliare terapia orale Severa ? Polmonite Amoxiclav. Cefal.orali Fluorochinoloni Amoxiclavulanico Doxiciclina Macrolidi + Macrolide NO

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77 CONSUMO 2006 suddivisione per classi ANTIBIOTICI FLUORCHINOLONI e MACROLIDI rappresentano, insieme, oltre il 60% di tutti i consumi Rimane un notevole consumo di Cefalosporine di III gen. 11% Molto modesto il consumo di Tetracicline (0,3%) e di Cotrimossazolo (0,2%) Rilevante il consumo di Fosfomicina 5,5%


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