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LE TECNICHE PER LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITÀ

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Presentazione sul tema: "LE TECNICHE PER LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITÀ"— Transcript della presentazione:

1 LE TECNICHE PER LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITÀ
Massimiliano Panella Dipartimento di Scienze Mediche Università degli Studi del Piemonte Orientale 338/

2 Obiettivi educativi Descrivere gli obiettivi e le modalità di applicazione delle principali tecniche di analisi economica in Sanità: minimizzazione dei costi, analisi costo/efficacia, analisi costo/beneficio, analisi costo/utilità.

3 Struttura della lezione
Concetti introduttivi e definizioni. Tecniche per la valutazione economica. Il caso “Oregon”. Conclusioni.

4 1. Concetti introduttivi e definizioni

5 RIPRENDIAMO ALCUNE DEFINIZIONI
L’economia è lo studio delle modalità con cui gli individui e la società scelgono, con o senza l’uso di moneta, come impiegare risorse scarse per produrre vari beni e distribuirli, per il consumo, attualmente o in futuro, tra diverse persone o gruppi di popolazione. La prospettiva economica in Sanità si concentra sulla quantità di risorse utilizzate da una prestazione e sulle sue conseguenze in termini di “benessere” della popolazione Samuelson PA, 1987 Overtweight dice che gli economisti sono i filosofi della scarsità delle risorse… “Raggiungere un ottimo sociale a partire da desideri individuali.” Arrow K, 1963

6 COSTO-OPPORTUNITÀ “Il costo opportunità di un intervento sanitario rappresenta il beneficio cui si rinuncia per utilizzare risorse per quell’intervento rispetto ad un’alternativa.” «Ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria». Richard Smith, BMJ 1999; 318: Attivazione di un centro di emodialisi corrisponde al beneficio perduto, non avendo potuto utilizzare le stesse risorse per una campagna di vaccinazione contro la pertosse.

7 Ricapitoliamo … La valutazione economica in Sanità rappresenta l’analisi di programmi alternativi di intervento, basata sul criterio dell’efficienza e finalizzata a fornire informazioni utili per il processo decisionale. Data la scarsità di risorse, ne segue che l’impiego di risorse in una determinata attività sanitaria comporta l’impossibilità di usare le stesse risorse in altre attività anch’esse produttive di benefici (costo opportunità). L’analisi economica dei programmi o degli interventi sanitari si aggiunge alla valutazione di efficacia ed è ad essa subordinata.

8 2. Tecniche per la valutazione economica

9 Costi Benefici …ma cosa sono in economia sanitaria:
DIRETTI: sono le risorse consumate per fornire la prestazione (organizzativi, di funzionamento e sostenuti dal paziente) INDIRETTI: sono i mancati guadagni legati all’inabilità del paziente (lucro cessante) INTANGIBILI: sono i costi psicologici di paziente e familiari legati alla patologia DIRETTI: costi per diagnosi, cura e riabilitazione dovuti alla malattia e risparmiati grazie al successo dell’intervento INDIRETTI: sono i guadagni legati al lavoro del soggetto trattato che si sarebbero interrotti in caso di malattia o morte INTANGIBILI: risparmio dei costi psicologici di paziente e familiari legati alla patologia Costo è il valore in unità monetarie delle risorse impiegate in qualsiasi processo di produzione di beni o di erogazione di servizi: Personale, Tecnologie, Materiali, Strutture Costi diretti sanitari e non sanitari (trasporti)

10 I costi sono sempre monetari…
LE TECNICHE DI VALUTAZIONE ECONOMICA Minimizzazione dei costi Analisi costo-efficacia Analisi costo-beneficio Analisi costo-utilità CRITERI DI DIFFERENZIAZIONE Caratteristiche degli effetti Natura Quantità Unità di misura degli effetti Aspetti naturali Misure costruite I costi sono sempre monetari…

11 Come si inizia… ovvero l’analisi dei costi
Identificazione degli elementi di costo: Individuazione del tipo di risorse impiegate negli interventi sanitari. Quantificazione degli elementi di costo: Individuazione della quantità di risorse impiegate negli interventi sanitari. Attribuzione ai costi: Moltiplicazione della quantità di risorse impiegate per il valore unitario espresso in moneta. Attualizzazione dei costi: Correzione secondo un determinato tasso di interesse per interventi di durata > 1 anno (5%). Ammortamento dei costi: Attribuzione del costo equivalente annuo di immobili e apparecchiature (costo/anni di impiego). Drummond, 1987

12 MINIMIZZAZIONE DEI COSTI
Caratteristiche degli effetti Natura: identici Quantità: identici Es. 2 vaccini contro l’epatite Unità di misura degli effetti Non considerati Strategia Costo Efficacia trattamento Trattamento A € , % Trattamento B € , % VALUTAZIONE: minimizzazione dei costi: Il trattamento A è migliore perché costa meno.

13 ANALISI COSTO-EFFICACIA
Caratteristiche degli effetti Natura: identici Quantità: diversi Es. trapianto renale vs. dialisi Unità di misura degli effetti Unità naturali (anni di vita guadagnati, giorni di disabilità prevenuti) Strategia Costo Attesa di trattamento vita Trattamento A € , ,5 anni Trattamento B € , ,5 anni VALUTAZIONE: costo-efficacia: Trattamento A: 250/4,5 = €. 55,5 mila/anno Trattamento B: 120/3,5 = €. 34,3 mila/anno

14 ANALISI COSTO-BENEFICIO
Caratteristiche degli effetti Natura: eterogenei Quantità: diversi Es. screening ipertensione (esiti: n° morti evitate) vs. vaccinazione antinfluenzale (esiti: n° malattie evitate) Unità di misura degli effetti Unità monetarie: benefit (beneficio netto, rapporto benefici/costi, rendimento interno) Strategia Benefici Costo Rapporto trattamento Trattamento A € € ,50 Trattamento B € € ,46 Trattamento C € € ,43 VALUTAZIONE: costo-beneficio: il trattamento A è migliore in termini di resa (benefici ottenuti per unità di costo)

15 ANALISI COSTO-UTILITÀ
Caratteristiche degli effetti Natura: eterogenei Quantità: diversi Es. screening ipertensione (esiti: n° morti evitate) vs. vaccinazione antinfluenzale (esiti: n° malattie evitate) Unità di misura degli effetti Valore non monetario: QALY (quality Adjusted Life Years): anni di vita aggiustati per la qualità. (QALY = attesa di vita x qualità della vita) Strategia Costo Attesa di Qualità QALYs vita Trattamento A € ,00 4,5 anni 0, ,60 Trattamento B € ,00 3,5 anni 0, ,15 VALUTAZIONE: costo-utilità: Trattamento A = 250/3,60 = €. 69 mila/QALYs Trattamento B = 120/3,15 = €. 38 mila/QALYs

16 Valutazione dell’utilità
Time Tradeoff Standard Gamble Rating scale Ecc. Preferenze espresse da gruppi di popolazione per un dato stato di salute misurato in una scala da 0 (morte) a 1 (piena salute). Es. Intervento chirurgico X PUNTEGGIO 3 giorni di assoluta dipendenza 0,2 7 giorni di interruzione della normale attività 0,7 dopo 6 mesi di benessere, la morte 0,0 Proviamo due calcoli… (3x0,2)+(7x0,7)+[(182,5-10)x1]+(365/2 x 0) = 173 giorni di vita aggiustati per la qualità, cioè 48,8% (173/365) dei giorni di vita attesi in buona salute effettivamente vissuti. RATING SCALE

17 DECISION MAKING E come si conclude… Razionalizzare Razionare
Bisogno di salute Offerta di servizi Livello culturale, Percezione soggettiva, Condizioni sociali, Condizioni economiche, Stile di vita, età, sesso, ecc. Richiesta di servizi Risorse economiche, Disponibilità tecnologie, Sistema sanitario, Bisogni di salute, Professionisti sanitari, ecc. Selezione delle prestazioni DECISION MAKING Non ci resta che usare i nostri dati: dagli studi degli economisti sanitari alla comunità… Razionalizzare Razionare

18 3. Il Caso “Oregon”

19 Premessa Il 2 maggio 1990 la Commissione per i servizi sanitari dell’Oregon (OHSC) emette una bozza di lista di priorità per l’assistenza sanitaria. L’elenco viene preparato in risposta al decreto n.27 del Senato dell’Oregon che, in recepimento di un regolamento federale, estendeva l’assistenza sanitaria al 100% dei cittadini poveri dell’Oregon, fornendo al tempo stesso la copertura solo di quei servizi definiti di priorità relativamente elevata. New York Times, 30 luglio 1990 “Alcuni medici ed associazioni di consumatori si sono espressi in modo fortemente critico verso la bozza di lista, domandando perché alcune procedure che essi ritenevano utili o salva-vita erano state piazzate in posizione inferiore rispetto a procedure come il trattamento per il mal di testa”.

20 beneficio netto atteso x durata del beneficio
Analisi economica Nello sviluppo della lista sono stati considerati i seguenti elementi: costo del trattamento ($) il beneficio netto atteso (da 0 a 1) la durata attesa del beneficio (anni) Il livello di priorità all’interno della lista si ottiene applicando la formula: costo del trattamento beneficio netto atteso x durata del beneficio Graduatoria mettendo ai primi posti i servizi con rapporto più basso Il limite accettabile di costo-efficacia unitario per la società è posto a livello della linea di demarcazione che si traccia quando finiscono le risorse disponibili oppure quando la società non intende più pagare un prezzo per il beneficio ottenibile

21 Fattori determinanti i punteggi di priorità di 4 trattamenti
Massimo beneficio raggiungibile = 1. I livelli di priorità sono stati ottenuti usando la formula seguente: livello di priorità = costo del trattamento/(beneficio netto atteso x durata del beneficio). I livelli vanno da 1,45 (massima priorità) a (minima priorità). L’ordine di priorità dell’appendicectomia e della chirurgia della gravidanza ectopica, che si collocano dopo l’incapsulamento dei denti, ecc., non si è verificato come risultato di dati errati, come è stato suggerito dall’OHSC, ma come una conseguenza inevitabile dell’analisi costo-efficacia. Si è stimato, ad esempio, che le otturazioni dentarie producano un miglioramento medio della qualità di vita di circa l’8% rispetto ai non trattati, mentre per un’appendicectomia si attendeva un miglioramento del 97% (in pratica la differenza fra essere vivo o morto). Queste stime ragionevoli, tuttavia, non si sono tradotte in livelli di priorità relative ragionevoli: i costi relativamente elevati degli interventi chirurgici hanno neutralizzato le considerazioni relative agli esiti, producendo livelli di priorità quasi uguali per tutti e 4 i trattamenti. *il beneficio netto è relativamente basso perché i consulenti medici dell’Oregon hanno valutato che soltanto (!!) il 70% delle pazienti sarebbero morte se non operate. L’aumento a 1 del beneficio netto atteso dalla chirurgia porterebbe questo trattamento al 36esimo posto nella bozza di lista delle priorità.

22 Attenzione “L’applicazione di questa procedura assicura la realizzazione del massimo possibile beneficio sanitario atteso, qualunque siano i vincoli effettivi in termini di risorse”. Visione utilitaristica: l’obiettivo generale è massimizzare i benefici per la società, senza tener conto degli effetti su specifici individui. “… su grandi numeri di programmi e di pratiche è probabile che le inequità vengano ad annullarsi e, con qualche eccezione, si possono ragionevolmente ignorare”. Weinstain & Stason, 1995

23 Il caso esemplare Il Parlamento dell’Oregon decide di sospendere la copertura finanziaria per i trapianti di fegato, pancreas, cuore e midollo osseo. Dopo circa 6 mesi un ragazzino di 7 anni di nome Coby Howard morì di leucemia linfocitica acuta dopo aver inutilmente cercato di ottenere un trapianto di midollo attraverso il programma Medicaid. Sua madre raccolse dei $ necessari per le cure ospedaliere prima che il figlio morisse. Sotto gli occhi delle cineprese si vide morire il bambino per il bisogno di una procedura medica che sarebbe stata disponibile pochi mesi prima.

24 Che cosa non ha funzionato in quest’ordine di priorità?
… dopotutto può essere vero, in senso economico o utilitaristico, che il valore complessivo per la società del trattamento di pazienti con disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare è comparabile con il valore di una singola vita ma … Regola del salvataggio La regola del salvataggio, cogente negli interventi che salvano la vita, agisce sempre anche quando un paziente ha bisogno di trattamento (es. frattura a un braccio) La regola del salvataggio è giustificata o è una creazione emozionale? (entrambe le cose) Come rapportarsi alla regola del salvataggio quando si definiscono le priorità sanitarie, come sicuramente è necessario fare per sviluppare dei sistemi equi e razionali di allocazione delle risorse?

25 La nuova lista dell’Oregon
Metodo alternativo di priorità non basato sui costi: Sviluppo di categorie che esprimono vari tipi o gradazioni di benefici di salute attesi dai trattamenti Categorie ordinate per importanza in base a tre criteri: Valore percepito della categoria dall’individuo Valore della categoria per la società “Necessità” della categoria Assegnazione di ciascuna coppia condizione-trattamento ad un’unica categoria

26 Definizione delle categorie della Commissione dell’OHCS
Elenco definitivo di categorie = n. 17 categorie a priorità decrescente dalla prima all’ultima. All’interno di ogni categoria i servizi sono stati ordinati secondo la componente di beneficio netto del rapporto costo-efficacia, eliminando quindi la voce “costo” come fattore determinante nella definizione delle priorità. In misura molto minore è stato reintrodotto nella fase conclusiva del processo durante la quale l’OHSC ha riaggiustato le voci “a mano”. Successivamente i membri dell’OHSC hanno spostato singole voci in su o in giù sulla base di un giudizio collettivo concernente l’importanza complessiva di ogni voce in confronto alle altre (peso maggiore alla maternità e all’infanzia, numero di persone che ci si attendeva potesse beneficiare di un certo trattamento, ecc.). Il costo è stato considerato in misura molto minore, ma contemporaneamente la regola del salvataggio risultava attenuata. (b) Tasso di mortalità in 5 anni stimato intorno all’1% o maggiore (c) riduce il tasso di mortalità atteso a 5 anni del 25% o più (d) Non definito, lasciato al giudizio della commissione (f) QWB = quality well being Come risultato, l’ordine delle priorità sembrava avere molto più senso. Per esempio gli int. Chirurgici di appendicectomia e per la gravidanza ectopica venivano riclassificati nei primi 10 servizi, mentre otturazioni e tutori per le disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare scendevano al fondo. A questo punto sarà necessario definire fino a quale categoria fornire la copertura. I servizi compresi nelle categorie da 1 a 9 e la maggior parte di quelli delle categorie da 10 a 13 dovrebbero essere considerati essenziali.

27 I vantaggi del nuovo approccio
Riduzione del peso dei costi come criteri iniziali di priorità. Non si vedrebbe negato un trattamento a meno che fosse ritenuto inefficace in termini di esito sanitario. Chiarito che il trattamento non è efficace, la regola del salvataggio diventa inutile se non insensata. (terapia Di Bella).

28 I problemi del nuovo approccio
Alcuni trattamenti altamente vantaggiosi possono avere un costo talmente elevato che favorirli distorcerebbe la struttura delle priorità. Altri trattamenti di beneficio inferiore possono venire esclusi se non si presta nessuna attenzione al costo dei servizi ai livelli di beneficio più elevato. I servizi sanitari più inusuali e costosi non hanno dimostrato di fornire un elevato livello di beneficio con un grado elevato di certezza. Anche quando un trattamento costoso è considerato molto utile, questo livello di beneficio è generalmente atteso solo in poche situazioni (trapianti e cirrosi). “Ad esempio Agency for Health Care Policy ha esaminato recentemente i trapianti di fegato e ha trovato che erano sufficientemente vantaggiosi solo per i pazienti che soffrivano di cirrosi biliare primaria o di colangite sclerosante primitiva. In modo simile non ci si può aspettare, probabilmente, che i mezzi di contrasto a bassa osmolarità, un’alternativa relativamente costosa ai mdc normali possano produrre un significativo beneficio netto per i pazienti diversi da quelli ad elevato rischio di reazione allergica. (…sfortunatamente la lista dell’Oregon non permette un adeguato grado di distinzione tra i diversi tipi di pazienti).”

29 Cosa succederebbe se i trattamenti importanti e costosi distorcessero l’elenco delle priorità?
Recuperare maggiori fondi (tasse e contributi). Accettare che la gente che non può pagare ne faccia a meno. Ridefinire i livelli essenziali di assistenza utilizzando criteri di giudizio più stringenti per definire i servizi indispensabili (ad esempio spostando verso l’alto la linea di demarcazione). È probabile che tutti i metodi ragionevoli per integrare la sopravvivenza attesa e i benefici di un trattamento in termini di qualità della vita metterebbero relativamente pochi dei trattamenti costosi in cima all’elenco dei servizi vantaggiosi. È difficile pensare anche ad un solo caso di trattamento costoso che offra i benefici, ad esempio, di una semplice appendicectomia o, per altro verso, confrontabili con quelli dell’assistenza prenatale e delle vaccinazioni.

30 4. Conclusioni

31 Lezioni apprese (1) L’esperienza Oregon ha portato alla luce i problemi legati all’applicazione letterale delle tecniche di analisi economica in Sanità. È improbabile che l’economia sanitaria produca una definizione socialmente e politicamente accettabile di assistenza sanitaria indispensabile. Molto è da fare sulla stima delle preferenze e degli esiti. Esperienza dell’Oregon. Ci sono dei problemi metodologici: 1) Carente stima dei costi derivanti dal non trattamento o da trattamenti alternativi. 2) Definizioni arbitrarie di termini chiave nella denominazione delle categorie di servizi. 3) Non sono stati condotti studi di affidabilità o validità dei metodi usati per stimare gli esiti e le preferenze. 4) Approccio lacunoso, in parte perché sono mancati i dati validi relativi agli esiti.

32 Lezioni apprese (2) Non ci sono strade”giuste” o linee guida o singoli elenchi “giusti” per definire le priorità in ambito sanitario che, nel tempo diventeranno comunque inadeguate. Si deve accettare che si commetteranno errori nella fornitura di prestazioni a pazienti che non ne hanno bisogno e nell’esclusione dell’assistenza per coloro che ne avrebbero bisogno.

33 Direttore Generale WHO (1973-1988)
Lezioni apprese (3) L’eliminazione dei servizi considerati a “beneficio inadeguato” non proteggerà il portafoglio collettivo da servizi ad alto beneficio che saranno sviluppati in futuro. Il progresso tecnologico potrebbe un giorno affondare anche uno standard “chiaramente dimostrato”. … In tal caso potrebbe essere necessario “razionare il progresso medico” ! (Callahan, 1990) «Se fornissimo a tutti gli uomini quanto la tecnologia ed il progresso terapeutico consentono, saremmo tutti sani ma morti di fame! » Dr Halfdan T. Mahler Direttore Generale WHO ( )

34 Conclusioni Usare l’economia sanitaria significa scegliere priorità di salute e mettere in atto le strategie finalizzate a rendere operative tali scelte. I criteri di definizione delle priorità dipendono dalla cultura, dal momento storico, dalle preferenze della popolazione e – purtroppo – dalla capacità di suscitare il consenso in eventuali elezioni. Non sempre i criteri vengono resi noti o sono evidenti e non sempre saremmo in grado di comprenderli e accettarli. Si parla spesso di razionalizzazione in sanità quando, di fatto, sono in atto meccanismi di razionamento. Preparazione culturale della popolazione: Non è possibile coprire il costo di tutte le tecnologie sanitarie disponibili. Informare la popolazione significa metterla in grado di poter scegliere se: Avere copertura totale (la risposta tipica degli intervistati che sono in cattive condizioni di salute o hanno vissuto situazioni traumatiche in tal senso), ma neppure l’aumento della tassazione o dei contributi riuscirebbe a soddisfare la tendenza crescente della domanda; a meno che non ci si accontenti di una minore qualità. Ridurre la quantità e la tipologia di servizi (la risposta tipica degli intervistati che sono in buone condizioni di salute)…ma cosa ridurre? Prevenzione oppure cura (le prestazioni ospedaliere, mediamente, vengono preferite alle cure primarie, anche se queste ultime hanno un costo-beneficio maggiore)? Giovani oppure anziani (i fondi per gli aiuti al Terzo Mondo sono molto facilmente raccolti e destinati ai bambini perché la nostra cultura è più sensibile: la malattia nell’infanzia sembra un torto più ingiusto e intollerabile. Tuttavia nel Terzo Mondo questo atteggiamento può risultare incomprensibile, in quanto sono invece le persone anziane ad essere maggiormente valorizzate poiché preservano le tradizioni e sono garanti, più che altrove, della struttura sociale. Se fossero loro a scegliere probabilmente sceglierebbero di...salvare gli anziani)? Non coprire determinate categorie: ritorno alle mutue? Forse le disuguaglianze e le iniquità non aumenterebbero concretamente (sarebbe vero? In Germania funziona abbastanza bene, ma da noi è stato superato proprio per tentare di ridurre le disuguaglianze), ma il principio che sta alla base dell’assistenza sanitaria in Italia verrebbe radicalmente trasformato e, in tal senso, si farebbe un passo indietro confutando il principio dell’universalismo. INFORMARE LA POPOLAZIONE NON E’ AFFATTO SEMPLICE!

35 Chiunque si occupi di Sanità può avvantaggiarsi della conoscenza del ragionamento, del linguaggio e di alcuni strumenti dell’economia sanitaria. Questa infatti fornisce un approccio strutturato ai processi decisionali sanitari, dove i bisogni possono apparire infiniti, le risorse sono sempre scarse e quindi le scelte diventano inevitabili. Questo approccio non è solamente una teoria mirata ad evitare le valutazioni critiche, ma può veramente migliorare il rigore e la trasparenza dei processi decisionali. John Appleby, 1999


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