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NEUR-1049640-0007-MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA 30-09-2008 CASO CLINICO NON SOLO EMICRANIA A cura della Dott.ssa Grazia Sances Responsabile U.O. Centro Regionale.

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1 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA CASO CLINICO NON SOLO EMICRANIA A cura della Dott.ssa Grazia Sances Responsabile U.O. Centro Regionale Diagnosi e Cura delle Cefalee IRCCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino, Pavia

2 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Il paziente: –Nome: Francesco I. –Età: 48 anni –Professione: meccanico (non turnista) Motivo della visita: –Riferisce cefalea ricorrente dallinfanzia con episodi di dolore forte e disabilitante, soprattutto negli ultimi anni NON SOLO EMICRANIA

3 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Anamnesi patologica prossima: Periodo di insorgenza della cefalea: in età infantile con episodi alcune volte al mese che recedevano con il riposo. Evoluzione successiva del disturbo: dalladolescenza e nel periodo della leva sicuro incremento degli episodi (più volte al mese); da circa 2 anni ulteriore peggioramento anche dellintensità degli attacchi. Frequenza attuale delle crisi: 6-8 volte al mese NON SOLO EMICRANIA

4 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Caratteristica degli attacchi: Sede del dolore: inizia a livello degli occhi e poi diffonde a cerchio fino in regione occipito-nucale, inizialmente bilaterale ma poi con localizzazione maggiore del dolore ad un emicranio, senza prevalenza di lato Tipo di dolore: fisso-costante in genere, ma pulsante con movimento Intensità: moderata- forte Disabilità: parziale con assunzione di sintomatico, in alcuni casi la disabilità diviene totale per inefficacia dei farmaci sintomatici, questa situazione si verifica più spesso negli ultimi anni. Nellultimo anno ha avuto necessità alcune volte di sospendere lattività almeno per alcune ore. Sintomi associati al dolore: nausea, fonofobia, fotofobia. Presenza di sintomi transitori che precedono la cefalea : mai verificatisi NON SOLO EMICRANIA

5 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Caratteristica degli attacchi (2 parte): Presenza di sintomi oculari e nasali (tipo lacrimazione, rinorrea, ostruzione nasale) dal lato del dolore: mai Durata degli attacchi: fino a 48 ore (se trattamento sintomatico inefficace) Orari preferenziali di insorgenza: più spesso al mattino, alcune volte anche di notte (può essere svegliato dal dolore). Fattori scatenanti degli attacchi: non individuati in particolare, alcune volte il dolore può insorgere dopo un rapporto sessuale. Uso di farmaci sintomatici per lattacco: analgesici e FANS da sempre, in passato efficacia molto buona e in tempi brevi, da qualche anno lefficacia si è ridotta e il dolore non si estingue del tutto oppure si ripresenta dopo alcune ore, per cui necessita di una seconda dose di sintomatico. Uso di terapie preventive: circa 10 anni fa è stato prescritto un triciclico che ha assunto per quanche mese, senza risultati apprezzabili. NON SOLO EMICRANIA

6 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Anamnesi patologica remota: Malattie infantili esantematiche Interventi: tonsillectomia/deviazione del setto nasale Trattamento laser oculare per astigmatismo Distorsione traumatica del rachide cervicale circa 22 anni fa, senza esiti. Una TC cervicale successiva non dava reperti patologici Asma allergica dai 20 anni circa (rilevata allergia per acari, ambrosia) con episodi acuti per cui utilizza terapia per os con antistaminici a cicli e spray cortisonico al bisogno Da circa 6 mesi riscontro di valori pressori più elevati (fino a 150/90 mmHg), al momento nessuna terapia in corso NON SOLO EMICRANIA

7 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Anamnesi fisiologica: Nascita e sviluppo psico-fisico dei primi anni di vita: regolari Ambidestro Alimentazione: regolare Astemio/3 caffè al giorno Fumo: sigarette al giorno Funzioni fisiologiche: regolari Sonno: insonnia alladdormentamento (non assume ipnoinduttori). Russamento saltuario. No apnee notturne Nessuna attività sportiva particolare NON SOLO EMICRANIA

8 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Anamnesi familiare: Padre vivente anni 75; infarto miocardico asintomatico/ipertensione arteriosa in trattamento Madre vivente anni 70; cefalalgica Un fratello di anni 54, in sovrappeso, forte ipertensione arteriosa di recente riscontro Sposato con donna sana di anni 43 Un figlio di anni 12, sano NON SOLO EMICRANIA

9 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Esame obiettivo e neurologico: Peso: 79 kg Altezza: 171 cm Indice massa coprorea: (sovrappeso di I grado) Pressione arteriosa (clinostatismo): 140/90 mmHg Frequenza cardiaca: 72 bpm/polso ritmico Non deficit di nervi cranici e in altri distretti, non asimmetrie dei riflessi osteo-tendinei e della coordinazione Fundus oculi: normale NON SOLO EMICRANIA

10 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Accertamenti già eseguiti: TC rachide cervicale: nella norma TC encefalo basale 20 anni fa: nella norma Non esami recenti NON SOLO EMICRANIA

11 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Quale diagnosi formuleresti per questo paziente? 1.Emicrania senza aura 2.Cefalea seguente a trauma cervicale 3.Cefalea secondaria 4.Emicrania con aura NON SOLO EMICRANIA

12 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Commento alla risposta: La risposta corretta è: emicrania senza aura La raccolta dellanamnesi ha permesso di porre una diagnosi di cefalea di cui il paziente soffre, in base ai sintomi specifici riferiti; secondo i criteri diagnostici dellInternational Headache Society (ICHD-II) (1) il paziente presenta una forma di Emicrania senza aura. Inoltre, ha permesso di valutare un aggravamento della patologia nel corso degli anni con una frequenza mensile attuale elevata (più di 6 crisi al mese). NON SOLO EMICRANIA

13 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Consigliereste ulteriori accertamenti? 1.No, non è necessario 2.Si, RX cervicale 3.Si, esame angio-RM 4.Si, PET NON SOLO EMICRANIA

14 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Commento alla risposta: La risposta corretta è: Si, esame angio-RM Nella storia clinica vi è però un campanello dallarme per sospetto di forma secondaria: il paziente riferisce che, in alcuni casi, la cefalea può essere scatenata dal rapporto sessuale. Questa situazione, definita nella ICHD-II tra le forme di cefalea secondarie (1), pur in assenza di segni allesame neurologico e al fundus, merita di essere indagata con un esame angio-RM del circolo intracranico con lipotesi di alterazioni vascolari (in particolare presenza di piccole formazioni aneurismiche) NON SOLO EMICRANIA

15 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Come consideri lasma allergica? 1.Una patologia poco rilevante ai fini del trattamento dellemicrania 2.Una patologia da considerare, soprattutto se si decide per una terapia di profilassi 3.Una patologia che non altera landamento delle crisi emicraniche 4.Una patologia non rilevante ai fini della terapia del paziente emicranico se adeguatamente trattata NON SOLO EMICRANIA

16 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Commento alla risposta: La risposta corretta è: una patologia da considerare soprattutto se si decide per una terapia di profilassi Dalla storia clinica emerge la presenza di asma allergica da anni, con uso di trattamenti specifici. Tale situazione è da tenere in considerazione per vari fattori: la patologia può influire negativamente sulle crisi di cefalea, soprattutto nelle fasi di acuzie/ bisogna valutare terapie in corso e soprattutto i farmaci da prescrivere per le controindicazioni possibili (ad esempio, nel caso del nostro paziente, i beta-bloccanti come profilassi sono sconsigliati per via del loro effetto di broncocostrizione). NON SOLO EMICRANIA

17 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Commento alla risposta (seconda parte): Sia lanamnesi che la valutazione del giorno della visita, indicano la possibilità di una iniziale ipertensione arteriosa (altra patologia possibile comorbilità dellemicrania) da valutare con indagini; viene pertanto consigliato un monitoraggio pressorio delle 24 ore secondo Holter Al paziente viene consegnato un diario della cefalea per il monitoraggio degli attacchi Al momento della I visita non viene prescritta una profilassi e, come sintomatico, viene consigliato per il momento un FANS, in attesa del referto angio-RM. NON SOLO EMICRANIA

18 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Commento alla risposta (terza parte): Dopo poco più di 1 mese il paziente ritorna ad una visita di controllo con i referti degli esami richiesti e con il diario compilato. Lesame angio-RM è risultato nella norma, pertanto sono state escluse anomalie di tipo vascolare. Il monitoraggio Holter pressorio ha evidenziato alcuni rialzi dei valori pressori nel corso delle 24 ore, soprattutto a carico della diastolica. La compilazione del diario ha permesso di confermare la frequenza di crisi elevata nel mese (7 attacchi) ed una risposta al FANS non sempre soddisfacente. NON SOLO EMICRANIA

19 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Commento alla risposta (quarta parte): Si prescrive una profilassi con calcio-antagonista, in base alle linee guida di terapia dellemicrania (2). Al controllo, dopo 3 mesi di terapia, i valori pressori sono stati ben controllati e le crisi di emicrania si sono ridotte del 60%. Rimane una risposta non costante al FANS negli attacchi. Viene anche consigliato al paziente di proseguire con la terapia di profilassi per lemicrania; si consiglia di provare un triptano, in caso di crisi resistenti. E opportuno controllare, inoltre, i valori di pressione arteriosa. NON SOLO EMICRANIA

20 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA BIBLIOGRAFIA: 1.Headache Classification Committee of the International Headache Society The international classification of headache disorders, second edition, (ICHD-II). Cephalalgia 24 (suppl 1): Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M. May A, Sándor P (2006). EFNS guideline on the drug treatment of migraine - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 13: NON SOLO EMICRANIA

21 NEUR MXT-CS-08/2013 Dep. AIFA Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l. Questi testi riflettono i punti di vista e le esperienze dellautore e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l. Dato il tempo trascorso dalla pubblicazione, è possibile che alcuneinformazioni non siano più attuali. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. NON SOLO EMICRANIA


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