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EMICRANIA: LIMPORTANZA DEL DIARIO DELLE CEFALEE A cura del Dott.Claudio Mostardini Centro per la diagnosi e la Cura delle Cefalee e Nevralgie Facciali.

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1 EMICRANIA: LIMPORTANZA DEL DIARIO DELLE CEFALEE A cura del Dott.Claudio Mostardini Centro per la diagnosi e la Cura delle Cefalee e Nevralgie Facciali Ospedale Giovan Battista Grassi ASL Roma D Roma

2 M.F. 25 anni Anamnesi: A. Familiare: positiva per cefalea (madre e zia materna) e diabete (nonna) A. Fisiologica: lieve irregolarità del ciclo mestruale, lieve alterazione del ciclo sonno veglia con difficoltà ad addormentamento, non fumo ed alcoolici. Lavoratrice come assistente di avvocato. Altezza 1,60 m, peso 58 Kg A. Patologica Remota: n.d.r. A.Patologica Prossima: da circa 1-2 anni incremento progressivo di crisi di cefalea pulsante fino a 2-4 / settimana, trattate con FANS usualmente utilizzati senza più nessun beneficio. Cefalea sempre rimasta delle usuali caratteristiche, solo più frequente.

3 Anamnesi specifica per Cefalea 1 La paziente riferisce: Cefalea dalladolescenza, di tipo pulsante, sede fronto-temporale, a partenza unilaterale con successiva estensione a tutto il capo. Intensità del dolore severa, che rapidamente raggiunge lacme altamente invalidante Durata 5h - 24h Presenta come sintomi daccompagnamento nausea, foto/fono/ osmofobia Non ha mai presentato aura Lattività fisica peggiora sensibilmente la cefalea Da 1-2 anni incremento della frequenza delle crisi

4 Anamnesi specifica per Cefalea 2 La paziente riferisce: Alta variabilità di frequenza e di orari di comparsa della cefalea Non riferisce apparenti fattori scatenanti/favorenti se non il ciclo mestruale e lo stress Ha assunto molti OTC (nimesulide, ibuprofene, paracetamolo, ecc) con parziali benefici. La tendenza è allincremento dellassunzione, quindi allabuso Assume il farmaco circa dopo 2 h dallinizio dellattacco e comunque quando il dolore tende ad essere severo

5 Il Diario delle Cefalee ci fornisce molte informazioni (già somministrato allatto della prenotazione, 1 mese di monitoraggio) C

6 Frequenza delle crisi ed ipotesi su trigger Cosa si può notare dal DIARIO DELLE CEFALEE: innanzi tutto lalta frequenza delle crisi 9/mese con un attacco prolungato di 3-4 giorni durante il ciclo mestruale lalta frequenza di crisi nel primo pomeriggio o a metà mattina la scarsa risposta alla terapia effettuata con OTC e FANS che non porta a pain relief (risoluzione della cefalea) in breve tempo Come approfondireste lanamnesi?

7 Approfondimento anamnestico… il dolore è anteriore o posteriore? (molte ore in piedi o davanti al PC) la paz risponde che è sempre anteriore è correlato con alcuni alimenti? la paz risponde che a pranzo mangia spesso un panino al bar di corsa se si trova in tribunale, altrimenti uninsalata, e che capita che dopo un pò inizia il mal di testa mantiene la linea? la paz risponde:mangio continuamente, devo, altrimenti sento il calo degli zuccheri, eppure le crisi iniziano dopo mangiato, talora se mangio qualcosa sembra alleviarsi ma poi continua…se mangio di più, mi viene sonnolenza

8 Approfondimento La paziente porta con se gli esami del sangue che risultano completamente nella norma, seppur si evidenzi una glicemia ai limiti bassi della norma 70 mg/dl (v.n ) AllEON nulla di rilevante se si eccettua una certa contrattura del trapezio legata probabilmente al lavoro sul PC e ad una certa quota di ansia per il lavoro precario.

9 Richiedereste approfondimenti diagnostici? (1) Neuroimmagini? (TAC, RMN, Angio RMN) Puntura lombare? Altri esami strumentali? Esami biochimici?

10 Richiedereste approfondimenti diagnostici? (2) Neuroimmagini ed altri esami strumentali? NO, caratteristiche cliniche usuali, EON normale Capita spesso di far effettuare molti esami superflui a tappeto senza un chiaro orientamento diagnostico Esami biochimici? SI, ematici di routine, sideremia, ferritina, funzionalità tiroidea, curva glicemica ed insulinemica Non indicazione per puntura lombare ed altri accertamenti strumentali

11 Iter terapeutico… Disintossicazione in DH o Domiciliare? NO, educhiamo la paziente ad assumere correttamente i farmaci sintomatici e proviamo i Triptani, farmaci di scelta per lemicrania. Luso precoce dei sintomatici, sia Triptani che FANS, migliora sensibilmente la loro efficacia, numerosi trials hanno dimostrato come in particolare lassunzione dei triptani quando il dolore è ancora lieve-moderato migliori lefficacia del farmaco, favorendo la precoce libertà dal dolore e lassenza di recidive. Per quanto riguarda i FANS, essi hanno una finestra di efficacia ancora più stretta dei triptani, agendo sullinfiammazione sterileevento precocissimo della cascata correlata con la crisi emicranica, quindi la rapidità nellassunzione è fondamentale. Seppur ci sia la tendenza alloveruse di sintomatici, il monitoraggio non è ancora sufficiente per una la diagnosi di emicrania da medication overuse e quindi procedere alla disintossicazione Iniziamo terapia di prevenzione? NO, monitoraggio troppo breve, 1 mese, almeno 3 mesi ed una corretta assunzione dei farmaci, magari controllo a breve entro 2-3 mesi

12 Consigli Terapeutici Si consiglia: innanzitutto lassunzione precoce del sintomatico si prescrivono triptani si prescrivono FANS con eventuali associazioni Magnesio serale per crisi catameniali si richiede il monitoraggio sul diario dei sintomatici assunti Controllo clinico con esami richiesti

13 I Controllo a 2 mesi (1) La paziente dopo 2 mesi porta a controllo il diario delle cefalee e gli esami ematici richiesti. Dal diario si evidenzia: come una tempestiva assunzione del farmaco analgesico risultava più efficiente, riducendo la durata della crisi a 2-3h con una maggior efficienza dei Triptani come pain relief. Ha assunto 10 pain killer/mese 7 triptani, 3 FANS. con lassunzione di magnesio serale è lievemente migliorato il sonno e le crisi catameniali almeno in questi due mesi sono risultate più corte, migliorata anche la sindrome premestruale. Permane lorario di start delle crisi prevalentemente post-prandiale o a metà mattina, a causa spesso di una colazione saltata.

14 Il Diario delle Cefalee al I Controllo T: triptano, F: FANS C F T T T 16 T 15 F T 12 T F 7 T

15 I Controllo (2) Esami ematochimici nella norma se si eccettua: Curva glicemica (dopo carico) Curva insulinemica T 0 69 mg/dl2,2 microUI/ml mg/dl20 microUI/ml 6095 mg/dl35 microUI/ml 9075mg/dl87 microUI/ml mg/dl42 microUI/ml mg/dl15 microUI/ml Dalla curva si evidenzia la tendenza allipoglicemia a 2 ore dal carico

16 I Controllo (3) si consiglia quindi: dieta prevalentemente proteica abitudine a spuntini e ad usare carboidrati complessi al posto dei semplici visita endocrinologica per sospetto iperinsulinismo

17 II Controllo La paziente torna in giornata di ambulatorio cefalee, senza appuntamento, a 45 giorni dal precedente controllo clinico, portando un messaggio da parte dellendocrinologo che le vorrebbe iniziare metformina a basso dosaggio per un sospetto lieve iperinsulinismo. Porta anche in visione il diario delle cefalee che, dopo le modifiche sul piano alimentare, mostra una importante riduzione in frequenza delle crisi che hanno completamente cambiato orario, la paziente riferisce inoltre meno sonnolenza post prandiale, le crisi attuali vengono attribuite a stanchezza da superlavoro e ciclo mestruale. Anche lintensità delle crisi sembra inoltre ridotta, tanto da essere vinta dal sonno, con sensibile riduzione dellassunzione di analgesici. Sempre efficaci i farmaci per lattacco, in particolare i triptani.

18 Il Diario delle Cefalee al II Controllo C T F 9 T

19 III Controllo Costante miglioramento clinico, ha reinserito carboidrati senza problemi e segue una dieta consigliata dallendocrinologo che comunque risulta povera in zuccheri semplici, con una riduzione ponderale di circa 3,5 kg in 3 mesi. La frequenza delle crisi è bassa e lintensità si è notevolmente ridotta le rare crisi più intense sono ben controllata da Triptani assunti precocemente.

20 Il Diario delle Cefalee al III Controllo C

21 Take Home Message Unattenta analisi del diario delle cefalee e lesecuzione di approfondimenti anamnestici e laboratoristici ha permesso la diagnosi di Emicrania senzAura con fattore peggiorativo nellipoglicemia da lieve iperinsulinismo. La correzione dei fattori scatenanti, quando possibile, di per sè porta ad un marcato miglioramento della frequenza ed intensità delle crisi. In particolare, in questo caso clinico, ha condotto la paziente da una potenziale diagnosi di emicrania cronica, o peggio ancora Medication overuse, ad una emicrania senzaura (a bassa frequenza). Una corretta educazione del paziente sulle modalità di assunzione dellanalgesico e lintroduzione dei Triptani, migliora la risposta terapeutica alla crisi emicranica, quindi la qualità di vita della paziente.

22 Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dellautore e non necessariamente quelli di Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Disclaimer 2-12-MXT-2010-IT-3507-SS Dep AIFA 12/02/2010 Data di Rilascio 10/05/2010


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