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Emicrania e patologia cardiovascolare Pietro Querzani UO Neurologia AUSL Ravenna.

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Presentazione sul tema: "Emicrania e patologia cardiovascolare Pietro Querzani UO Neurologia AUSL Ravenna."— Transcript della presentazione:

1 Emicrania e patologia cardiovascolare Pietro Querzani UO Neurologia AUSL Ravenna

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3 Emicrania & malattie cardiovascolari Emicrania & Forame Ovale Pervio (PFO) Emicrania & lesioni della sostanza bianca alla Risonanza Magnetica

4 Emicrania & Malattie cardiovascolari

5 Emicrania Malattie cardiovascolari Migraine and cardiovascular disease. Possible mechanisms of interaction M.E. Bigal et al, Neurology 2009;72:1864–1871 I meccanismi che correlano l emicrania alla patologia cardio e cerebrovscolare ischemica non sono ancora ben definiti e sono probabilmente molto complessi

6 Emicrania Malattie cardiovascolari Migraine and cardiovascular disease. Possible mechanisms of interaction M.E. Bigal et al, Neurology 2009;72:1864–1871 Possibili meccanismio di interazione - 1 Associazione causale (l emicrania CAUSA le malattie vascolari) Ripetuti episodi di Cortical Spreading Depression (CSD) possono determinare ischemia, alterazioni perfusionali cerebrali ed infiammazione cronica Questa ipotesi può essere portata a supporto del rilievo che l emicrania con aura rappresenta un fattore di rischio per le malattie cerebrovascolari, ma non giustifica le patologie cardiache che possono a volte essere ad essa correlate

7 Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Turgay Dalkara, Ala Nozari, Michael A Moskowitz Vol 9 March 2010

8 Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Turgay Dalkara, Ala Nozari, Michael A Moskowitz Vol 9 March 2010 Nella CADASIL si può considerare l emicrania con aura e lictus ischemico come parte di una sorta di continuum di complicazioni vascolari causate da un alterazione perfusionale transitoria e focale innescate dalla presenza di microemboli che attivano la Cortical Spreading Depression microemboli CSD TIAWML ?STROKEMWA

9 Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Turgay Dalkara, Ala Nozari, Michael A Moskowitz Vol 9 March 2010

10 Emicrania Malattie cardiovascolari Migraine and cardiovascular disease. Possible mechanisms of interaction M.E. Bigal et al, Neurology 2009;72:1864–1871 Possibili meccanismi di interazione - 2 Predisposizione comune (ambientale, biologica, genetica) (fattori di rischio comuni correlano l emicrania alle malattie vascolari) I pazienti con emicrania con aura hanno: -frequentemente dilsilipidemia ed ipertensione, -Storia di patologia cardiaca in famiglia -polimorfismo per il gene C677T che codifica la presenza di elevati livelli di omocisteina

11 Emicrania Malattie cardiovascolari Migraine and cardiovascular disease. Possible mechanisms of interaction M.E. Bigal et al, Neurology 2009;72:1864–1871 Possbili meccanismi di interazione - 3 Comorbidità -Obesità e (probabilmente) sindrome metabolica sono associate ad un aumento di frequenza degli attacchi emicranici -Negli emicranici sono frequentemente presenti fattori di rischio in senso vascolare -Il Forame Ovale Pervio (PFO) ha una prevalenza maggiore negli emicranici con aura rispetto alla popolazione generale

12 Emicrania & Ictus

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14 L aumento del rischio di ictus ischemico si verifica nelle donne ( RR 2.08, 95% intervallo di confidenza 1.13 to 3.84) Il rischio di ictus ischemico è più evidente nei fumatori (9.03, 4.22 to 19.34), nelle donne che usano contraccettivi orali di tipo estroprogestinico (7.02, 1.51 to 32.68), di età inferiore ai 45 anni (2.65, 1.41 to 4.97). Il rischio di Accessi ischemici Transitori è aumentato di circa due volte (2.34, 1.90 to 2.88), mentre non è stata trovata alcuna associazione con l ictus emorragico (1.18, 0.87 to 1.60)

15 Emicrania & ischemia miocardica

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17 I pazienti con emicrania con aura hanno un aumentata mortalità per le patologie cardiovascolari

18 L emicrania con aura è un fattore di rischio indipendente per la mortalità per patologie cardiovascolari sia negli uomini che nelle donne. Il rischio di mortalità dovuto a patologie coronariche e ad ictus ischemico è solo lievemente aumentato nelle persone con emicrania, in specie con aura.

19 Klaus Berger neuroepidemiologist, Institute of Epidemiology and Social Medicine, University of Muenster, Stefan Evers neurologist, Department of Neurology, University Hospital Muenster, Germany 1. Il primo passo è quello di fare una diagnosi corretta di emicrania con aura ( e questa dovrebbe essere fatta da un esperto nel campo) 2. Una volta ottenuta la diagnosi, la domanda successiva che dobbiamo porci è: Il medico deve informare il paziente sul possibile futuro aumento di rischio in senso vascolare? 3. Fondamentale è la stratificazione del rischio che occorre fare su ogni singolo paziente evitando allarmismi ingiustificati, valutando la eventuale presenza di altri fattori di rischio in senso cerebrovascolare

20 IMPLICAZIONI PRATICHE I pazienti con emicrania con aura hanno un Rischio Relativo aumentato di circa due volte di andare incontro ad un ictus ischemico. Il Rischio Assoluto è comunque basso per cui un raddoppio del rischio non deve essere causa di panico Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis M. Schurks, P.M Rist, M.E Bigal, J.E Buring, R.Lipton, T.Kurth BMJ 2009; 339:b3914 La maggior parte degli emicranici hanno una emicrania senz aura e quindi non hanno un aumento del rischio. Questi pazienti devono essere rassicurati. Migraine and Cardiovascular Disease, R. B. Lipton, M.E. Bigal, JAMA, 2006Vol 296

21 IMPLICAZIONI PRATICHE Il rischio di ictus ischemico è aumentato nei pazienti: giovani (<45 ) di sesso femminile che fumano che usano contraccettivi estro progestinici che hanno almeno un attacco/settimana M. Schurks, P.M Rist, M.E Bigal, J.E Buring, R.Lipton, T.Kurth, BMJ 2009 Migraine with aura and increased risk of ischaemic stroke, E Loder, BMJ 2009 Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women, Neurology, 2009

22 IMPLICAZIONI PRATICHE E auspicabile lo sviluppo futuro di studi che valutino il valore della terapia preventiva per lemicrania con aura anche nel ridurre il rischio vascolare. Inoltre occorre prendere in considerazione lutilizzo di terapia antiaggregante piastrinica nei pazienti con emicrania con aura ed associati fattori di rischio in senso vascolare. Migraine and Cardiovascular Disease, R. B. Lipton, M.E. Bigal, JAMA, 2006Vol 296

23 IMPLICAZIONI PRATICHE Nei pazienti con emicrania con aura devono ricercati e trattati eventuali fattori di rischio vascolare, in particolar modo: ipertensione arteriosa dislipidemia obesità diabete sindrome metabolica European Journal of Neurology, 2009 Neurol Sci, M Del Sette, 2010

24 IMPLICAZIONI PRATICHE Molti autori sconsigliano luso di estroprogestinici nelle pazienti con emicrania con aura. Questo è vero soprattutto quando siamo di fronte ad un aura prolungata e quando la stessa aura è comparsa o peggiorata dopo linizio della terapia estroprogestinica. Lutilizzo di contraccettivi a solo contenuto progestinico è una valida e sicura alternativa nelle pazienti con emicrania con aura. E. Loder, BMJ, november 2009

25 Emicrania & Forame Ovale Pervio

26 Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial doppler: a case control study. Del Sette M et al, Cerebrovascular Dis, 1998;8: pz con emicrania con aura 73 pz < 50 yrs che avevano presentato una ischemia cerebrale 50 controlli Right-to- left shunt 41% Right-to- left shunt 35% Right-to- left shunt 16%

27 Forame Ovale Pervio nei pazienti con emicrania

28 Prevalenza di emicrania nei pazienti con Forame Ovale Pewrvio

29 Oggi si pensa che una possibile spiegazione della elevata prevalenza di PFO nei pazienti con emicrania con aura rispetto alla popolazione generale può essere ricercata in una comune trasmissione genetica a carattere dominante.

30 3 mm/minOligoemia Hyperemia Substancia nigra Red nucleus Serotonin released by platelet activation bypassing pulmonary filter (not inactivated by pulmonary MAO) Diener et al, Curr Opinion Neurol, 2007 Serotonin released by platelet activation bypassing pulmonary filter (not inactivated by pulmonary MAO) Diener et al, Curr Opinion Neurol, 2007 Cortical Spreading Depression Goadsby, Lipton R, Ferrari MD - NEJM, 2002 Cortical Spreading Depression Goadsby, Lipton R, Ferrari MD - NEJM, 2002 RLS PFO – migraine connection

31 3 mm/minOligoemia Hyperemia Substancia nigra Red nucleus Serotonin released by platelet activation bypassing pulmonary filter (not inactivated by pulmonary MAO) Diener et al, Curr Opinion Neurol, 2007 Serotonin released by platelet activation bypassing pulmonary filter (not inactivated by pulmonary MAO) Diener et al, Curr Opinion Neurol, 2007 Cortical Spreading Depression Goadsby, Lipton R, Ferrari MD - NEJM, 2002 Cortical Spreading Depression Goadsby, Lipton R, Ferrari MD - NEJM, 2002 RLS more functionally significant PFO – stroke connection Repetitive episodes of CSD may predispose to ischemia, perfusion changes, and chronic inflammation Bigal et al, Neurology 2009 Tepper, Current Pain&Headache R, 2009

32 Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Turgay Dalkara, Ala Nozari, Michael A Moskowitz Vol 9 March 2010 PFO patients Cortical Spreading Depression

33 Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) Trial A Prospective, Multicenter, Double-Blind, Sham-Controlled Trial to Evaluate the Effectiveness of Patent Foramen Ovale Closure With STARFlex Septal Repair Implant to Resolve Refractory Migraine Headache Andrew Dowson et al, Circulation 2008;117: Conferma della elevata prevalenza di shunt destro-sinistro nei pazienti con emicrania con aura Non sono stati raggiunti gli end points primari e secondari (risoluzione dell emicrania, riduzione nella frequenza degli attacchi)

34 PREMIUM - Prospective Randomized Investigation to Evaluate Incidence of Headache Reduction in Subjects with Migraine and PFO Using the Amplatzer PFO Occluder Compared to Medical Management; PRIMA - PFO Repair In Migraine with Aura which is comparing PFO closure to medical management of migraine

35 Circa il 25% della popolazione adulta presenta ha una pervietà del Forame Ovale (circa 60 milioni di persone negli Stati Uniti) Si stima una prevalenza di ictus criptogenetici per anno Pazienti con ictus criptogenetico hanno una prevalenza maggiore di PFO rispetto ai controlli. Nonostante ciò, in assenza di evidenze cliniche, prove definitive che collegano le due patologie non sono ancora evidenti le associazioni statistiche possono essere suggestive e a volte anche convincenti, ma per la maggioranza dei pazienti un evidenza assoluta manca L intervento percutaneo di chiusura del PFO è una procedura a basso rischio: ma è corretto sottoporre un paziente ad una procedura pur a basso rischio a fronte di evidenze non convincenti? nessuna associazione tra emicrania e presenza di of PFO E importante che tutta la comunità medica sia ben al corrente di questi concetti e contribuisca a mettere ordine in questo argomento complesso e dibattuto

36 CLINICAL / PRACTICAL IMPLICATIONS

37 PAZIENTE CON ICTUS CRIPTOGENETICO PAZIENTE ASINTOMATICO PAZIENTE EMICRANICO Nei pazienti di età inferiore/uguale a 55 anni, con diagnosi di evento ischemico cerebrale e/o sistemico criptogenetico, è giustificato l avvio dell iter diagnostico finalizzato alla ricerca di un forame ovale pervio con shunt dx/sn. Nei pazienti di età superiore a 55 anni e diagnosi di evento ischemico cerebrale e/o sistemico criptogenetico, l avvio dell iter diagnostico finalizzato alla ricerca del forame ovale pervio dovrà essere valutato caso per caso sulla base del profilo di rischio per evento ischemico cerebrale non secondario a embolia paradossa attraverso il forame ovale. Nei pazienti asintomatici, il riscontro occasionale di forame ovale pervio e/o aneurisma del setto interatriale, non giustifica nè l avvio dell iter diagnostico finalizzato a quantizzare l entità dello shunt dx/sn e l anatomia del PFO (TCD ecocardio) né l esecuzione di RM/TC cerebrale per ricerca di lesioni asintomatiche. Nei pazienti asintomatici, il riscontro occasionale di lesioni della sostanza bianca alla RM cerebrale non giustifica l avvio dell iter diagnostico finalizzato a ricercare il forame ovale pervio RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE Nei pazienti emicranici con o senza aura, in assenza di sintomatologia neurologica focale di verosimile genesi vascolare, non è giustificato l avvio dell iter diagnostico finalizzato a ricercare il forame ovale pervio (anche in presenza di piccole lesioni multiple della sostanza bianca alla RM cerebrale) Nei pazienti con ictus emicranico è giustificato l avvio dell iter diagnostico finalizzato alla ricerca del forame ovale pervio CLINICAL / PRACTICAL IMPLICATIONS

38 Emicrania & lesioni della sostanza bianca alla risonanza magnetica

39 Andrew Charles, MD, Ann Neurol 2009;65:491–498 IPOTESI: 1) Sono LESIONI ISCHEMICHE (risultato della oligoemia osservata attraverso studi di imaging funzionale nei pazienti emicranici) ? 2) Sono la conseguenza di MICROEMBOLI CHE HANNO RAGGIUNTO L ENCEFALO ATTRAVERSO UN PFO? 3) Rappresentano aree focali di alterazione della barriera emato encefalica ? Alcuni pazienti con emicrania hanno diffuse e piccole alterazioni della sostanza bianca a livello sottocorticale, evidenti nelle sequnze T2 e flare che sono clinicamente silenti

40 80 pts with migraine with aura 61% WMLs on T2 45% PFO

41 80 pts with migraine with aura 61% WMLs on T2 45% PFO

42 80 pts with migraine with aura 61% WMLs on T2 45% PFO

43 Le lesioni della sostanza bianca rilevate alla RM nei pazienti con emicrania con aura non sono associate alla presenza di shunt destro-sinistro. Il rilievo di tali lesioni alla RM encefalica non è quindi necessariamente secondario ad eventi cardioembolici

44 In assenza di una sicura definizione della natura di queste lesioni simil infartuali rilevate alla RM encefalica dei pazienti con emicrania con aura e della assenza di sintomatologia clinica ad esse correlata, non si può concludere che lemicrania ha effetti pericolosi sul cervello L utilizzo di tecniche di imaging nei pazienti emicranici deve essere rivolto alla esclusione di Cefalee Secondarie e NON alla ricerca di queste lesioni clinicamente silenti e quindi prive di sicuro significato patologico.

45 Domande risolte: 1.Nessuna associazione con le caratteristiche dell emicrania 2.Nessuna differenza nei fattori di rischio in senso vascolare (a parte l età più avanzata) 3.Non devono essere considerate di utilità quando si considera la necessità di una prevenzione primaria nello stroke ischemico nei pazienti con emicrania con aura e PFO Ann Neurol 2009; 65:491–498 Alcuni pazienti con emicrania hanno diffuse e piccole alterazioni della sostanza bianca a livello sottocorticale, evidenti nelle sequenze T2 e flare che sono clinicamente silenti

46 Domande NON risolte: 1.Difficoltà nella distinzione tra lesioni simil infartuali e allargamento degli spazi perivascolari (spazi di Virchow-Robin) 2.La presenza di queste lesioni come correla con l osservazione ormai stabilita che l emicrania aumenta il rischio di stroke ischemico? Ann Neurol 2009; 65:491–498 Alcuni pazienti con emicrania hanno diffuse e piccole alterazioni della sostanza bianca a livello sottocorticale, evidenti nelle sequenze T2 e flare che sono clinicamente silenti

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48 …. riscontro occasionale di piccole lesioni aspecifiche : per queste viene solitamente sospettata una origine ischemica facendo sorgere il dubbio di una possibile relazione con il PFO. In realtà, non sono disponibili dati di letteratura che possano dare indicazioni sicure per l interpretazioni di questi casi, nei quali usualmente il reperto RM è del tutto silente e scollegato da eventi neurologici acuti attuali/anamnestici. Esame RM condotto in assenza di evento neurologico acuto CLINICAL / PRACTICAL IMPLICATIONS

49 TAKE HOME MESSAGES Emicrania & rischio cardiovascolare l emicrania con aura è un fattore di rischio per l ictus ischemico (RR:2) Il rischio di ictus è comunque basso Il rischio aumenta se: Sesso femminile Fumo Età <35 aa Pillola e/p E importante cominciare ad operare una stratificazione del rischio selezionando i pazienti con emicrania con aura e la contemporanea presenza di fattori di rischio vascolare

50 TAKE HOME MESSAGES Emicrania & Forame Ovale Pervio Nessuna indicazione a ricercare la presenza di PFO in emicranici per la prevenzione primaria cerebrovascolare né, tantomeno, a considerare la chiusura del PFO una terapia per l emicrania con aura E verosimile una associazione emicrania / PFO geneticamente determinata

51 TAKE HOME MESSAGES Emicrania & lesioni della sostanza bianca alla RM Nessuna indicazione a usare WML come marker decisionale per intervenire su PFO (non correlabili alla presenza di shunt dx – sin) Ancora molti dubbi sul reale significato di tale rilievo. Auspicabile, come sempre, una osservazione nel tempo (radiologica ma, soprattutto, clinica) di questi pazienti Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Questa materiale riflette i punti di vista e le esperienze dell'autore e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice


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