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Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG è uno strumento utile nella diagnosi di DN? Si G Di Stefano No Michelangelo Buonocore Discussant Domenico Restivo,

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1 Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG è uno strumento utile nella diagnosi di DN? Si G Di Stefano No Michelangelo Buonocore Discussant Domenico Restivo, Giampietro Zanette Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico Palermo, novembre 2012

2 Conclusioni Zanette Palermo, novembre 2012

3 Dolore neuropatico: nuova definizione Neurology 2008;70: Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system 1.Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo 2.Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore 1.Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo 2.Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore

4 Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros Definisce chiaramente il DN I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva) Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità) Palermo, novembre 2012

5 Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system 1.Dolore con distribuzione neuro-anatomica 2.Riconoscimento clinico-strumentale di interessamento del sistema somatosensitivo 3.Localizzazione della lesione (periferica, centrale) 4.Diagnosi di natura / etiologica della lesione o malattia La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato step by step che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system

6 Neurology 2008;70:

7 Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros Definisce chiaramente il DN I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva) Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità) Indica la metodologia clinica per la diagnosi: storia, valutazione clinica ed accertamenti strumentali In assenza di test diagnostici specifici, definisce livelli successivi di certezza diagnostica (grading), utili anche per scopi di ricerca e trial clinici Mira alla diagnosi eziologica! Palermo, novembre 2012

8 Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG Purtroppo mancano studi che hanno validato lalgoritmo diagnostico Palermo, novembre 2012

9 Distribuzione da danno nervo mediano Punto di partenza fondamentale Il dolore deve avere una distribuzione neuro-anatomicamente plausibile: Punto di partenza fondamentale Il dolore deve avere una distribuzione neuro-anatomicamente plausibile: 40-50% 30-40%

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11 Il problema della distribuzione anatomicamente plausibile del dolore 1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC 2.Allargamento dellarea allodinica nella nevralgia post-erpetica 1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC 2.Allargamento dellarea allodinica nella nevralgia post-erpetica A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.

12 Specificità diagnostica ? DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO

13 M.B.,, 1933 Da 3-4 mesi lombocruralgia sn, che si accentua durante la deambulazione Il paziente soffre di dolore lombare cronico, presenta spondilosi IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2): Possibile dolore/claudicatio radicolare L4 Etiologia compressiva?

14 Neurology 2008;70:

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16 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3) ESAME OBIETTIVO Marcia claudicante a sinistra con atteggiamento in flessione del ginocchio. Ipotrofia quadricipite femorale con areflessia rotulea Modesta ipoestesia alla coscia, non iperalgesia QST/LEPs non eseguiti M.B.,, 1933

17 Neurology 2008;70:

18

19 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Accertamenti diagnostici che confermano la lesione o la malattia alla base del dolore (4) RX e RMN colonna: spondilosi, ma non chiara compressione radicolare EMG: modesta sofferenza cronica di L4-L5, > L4 sinistra M.B.,, 1933

20 Neurology 2008;70:

21 Necrosi della testa del femore (dolore nocicettivo riferito) associata a danno radicolare cronico (esito) MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!!

22 (Treede et al., Neurology 2007) Grading system Mancano i Pain descriptor Non viene valorizzato il profilo sensoriale

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24 Agents enhancing dorsal horn inhibition Membrane stabilizing agents Ectopic discharges and ectopic sites sensitization Ectopic discharges and ectopic sites sensitization Central neurons sensitization due to nociceptive input Central neurons sensitization due to deafferentation

25 Manca validazione clinica Devono essere definite le Mappe sensitive che tengano conto dei fenomeni di spread Mancano criteri di esclusione Alcune patologie a supposta genesi neuropatica vengono escluse (sindromi disfunzionali) Tralascia i descrittori del dolore e non valorizza il profilo sensoriale, trascurando così il riconoscimento dei possibili meccanismi del dolore utile per orientare la terapia Palermo, novembre 2012 Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG

26 Palermo, novembre 2012

27 Specificità diagnostica ? DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO

28 Lombocruralgia di ndd Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce) In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto. Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce) In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto. IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?): Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale ?

29 Lalgoritmo diagnostico della NeuPSIG Il criterio 2 è necessario per formulare il sospetto diagnostico di DN ? Palermo, novembre 2012

30 Lombocruralgia di ndd Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3) Esame Neurologico: Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative. QST/LEPs non eseguiti Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3) Esame Neurologico: Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative. QST/LEPs non eseguiti Criterio 3 non soddisfatto Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale

31 Lombocruralgia di ndd Accertamenti che confermano la lesione/malattia responsabile del dolore RMN L/S (eseguita presso altra sede) EMG: non segni di sofferenza neuromuscolare, in particolare dei territori dipendenti L4/nervo femorale

32 Neurology 2008;70: L4/n. Femorale

33 lombocruralgia: the red flags Febbre, brividi, recente UTI, infezione cutanea, ferite penetranti Trauma recente o moderato se >50 aa Dolore notturno o a riposo Deficit motorio-sensitivo progressivo Anestesia a sella, sciatica bilat, paraparesi, difficoltà a urinare, incontinenza fecale Perdita di peso ingiustificata Sospetta neoplasia o storia di neoplasia Osteoporosi Immunosopressione, assunzione cronica di cortisone Abuso di farmaci o di sostanze Mancato miglioramento dopo 6 sett di terapia

34 Lombocruralgia di ndd: cosa fare? RMN L/S con mdc (neurinoma?)

35 Adattato da RD. Treede et al. Neurol 2008 Dolore neuropatico


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