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AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI PALERMO Ambulatorio Terapia del Dolore.

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1 AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI PALERMO Ambulatorio Terapia del Dolore Responsabile : Dr. Sebastiano Adamo Palermo 30 Novembre 2012 LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE SONO VANTAGGIOSE RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI?

2 Le indicazioni per il trattamento intratecale sono: Il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali luso di oppioidi e adiuvanti per os o per via peridurale, non suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche loco- regionali o neurolitiche. Il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali luso di oppioidi e adiuvanti per os o per via peridurale, non suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche loco- regionali o neurolitiche. Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli oppioidi o nei casi in cui i dosaggi di tali farmaci provochino effetti collaterali eccessivi. Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli oppioidi o nei casi in cui i dosaggi di tali farmaci provochino effetti collaterali eccessivi.

3 Le sindromi di più frequente riscontro sono: Il dolore meccanico del rachide non suscettibile di trattamento chirurgico. Il dolore meccanico del rachide non suscettibile di trattamento chirurgico. La stenosi del canale vertebrale La stenosi del canale vertebrale La sindrome da fallimento chirurgico (FBSS). La sindrome da fallimento chirurgico (FBSS). Alcune malattie traumatiche del rachide associate o meno a spasticità. Alcune malattie traumatiche del rachide associate o meno a spasticità. Alcune sindromi dolorose neoplastiche con dolore generalizzato. Alcune sindromi dolorose neoplastiche con dolore generalizzato.

4 Indicazione importante è la buona risposta a un test con morfina intratecale single-shot. Loppiaceo di prima scelta per il dolore moderato severo è la morfina utilizzata anche per via intratecale. La percentuale di fallimento del trattamento con morfina intratecale in monoterapia varia dal 23% all80% e il trattamento a lungo termine è gravato da una elevata incidenza di eventi avversi.

5 Altri farmaci che si possono usare sono: Anestetici locali (ropivacaina) Anestetici locali (ropivacaina) La clonidina intratecale si è dimostrata efficace nel dolore cronico maligno e non maligno. La clonidina intratecale si è dimostrata efficace nel dolore cronico maligno e non maligno. Il baclofene intratecale è utile nel dolore in pazienti con spasticità severa. Il baclofene intratecale è utile nel dolore in pazienti con spasticità severa. Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato dallEMEA per il trattamento intratecale del dolore cronico severo, la sua utilità è limitata ai pazienti con dolore cronico refrattario ad altre strategie terapeutiche Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato dallEMEA per il trattamento intratecale del dolore cronico severo, la sua utilità è limitata ai pazienti con dolore cronico refrattario ad altre strategie terapeutiche

6 Lo ziconotide : ω conopeptide trovato nel veleno prodotto dalla lumaca marina conus magus. Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici. Sono ancora da chiarire alcuni aspetti quali: La titolazione del farmaco La titolazione del farmaco La dose incrementale ottimale La dose incrementale ottimale La sicurezza a lungo termine La sicurezza a lungo termine

7 Posologia: Inizio 2.4 mcg/die Aggiustato con incrementi 2.4 mcg/die Aggiustato con incrementi 2.4 mcg/die fino a un massimo di 21.6 mcg/die. fino a un massimo di 21.6 mcg/die. Lintervallo minimo deve essere di ore. Circa il 75% dei pazienti che rispondono in maniera soddisfacente richiede una dose di 9.6 mcg/die

8 Reazioni avverse di grado da lieve a moderato: Vertigini 53% Vertigini 53% Nausea 51% Nausea 51% Nistagmo 30% Nistagmo 30% Stato Confusionale 33% Stato Confusionale 33% Mal di testa 34% Mal di testa 34%

9 Dolore addomino-pelvico severo addomino-pelvico severo Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

10 Lo Ziconotide agisce bloccando selettivamente i canali del calcio-voltaggio sensibili di tipo N ( N – VSCC ) che si trovano in diverse sedi del tessuto nervoso, soprattutto a livello delle terminazioni presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici di I ordine, concentrati sulle fibre afferenti primarie che contengono la sostanza P. Lo Ziconotide agisce bloccando selettivamente i canali del calcio-voltaggio sensibili di tipo N ( N – VSCC ) che si trovano in diverse sedi del tessuto nervoso, soprattutto a livello delle terminazioni presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici di I ordine, concentrati sulle fibre afferenti primarie che contengono la sostanza P. Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori. Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

11 Lo Ziconotide si lega agli NCC neuronali ed inibisce la corrente del calcio voltaggio-sensibile con conseguente inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori e, quindi, la trasmissione spinale del dolore. Lo Ziconotide si lega agli NCC neuronali ed inibisce la corrente del calcio voltaggio-sensibile con conseguente inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori e, quindi, la trasmissione spinale del dolore. Il legame con i canali del calcio di tipo N è temporaneo perciò la sua azione è reversibile. Il legame con i canali del calcio di tipo N è temporaneo perciò la sua azione è reversibile.

12 Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo L. E. di a. 63 Diagnosi iniziale : Adenocarcinoma del retto plurimetastatico Adenocarcinoma del retto plurimetastatico Carcinosi peritoneale Carcinosi peritoneale Metastasi ossee vertebrali ed al bacino Metastasi ossee vertebrali ed al bacino Infiltrazione neoplastica del plesso lombosacrale Infiltrazione neoplastica del plesso lombosacrale

13 Iter diagnostico-terapeutico Novembre 2000 : resezione retto ed ansa ileale. Sei cicli di CHT. Dicembre 2004 : exeresi recidiva pelvica infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT. Dicembre 2004 : exeresi recidiva pelvica infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT. Maggio 2006 : Metastasi polmonari ed epatiche. Sei cicli di CHT. Sei cicli di CHT. Marzo 2007: Nefrostomia sn per idronefrosi. Cinque cicli di CHT. Cinque cicli di CHT. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

14 Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Dicembre 2007 : La pz giunge alla nostra osservazione riferendo una sintomatologia algica in regione lombo- sacrale con irradiazione nel territorio del nervo sciatico bilateralmente. Si pratica neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico locale. Si pratica neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico locale. Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla terapia praticata : VAS 9-8 Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla terapia praticata : VAS 9-8 Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

15 Iter diagnostico-terapeutico Gennaio 2008 TC : Gennaio 2008 TC : in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm infiltrante : in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm infiltrante : posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, luretere sn, il fondo dellutero. posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, luretere sn, il fondo dellutero. anteriormente alcune anse intestinali. anteriormente alcune anse intestinali. raccolte fluide in addome. raccolte fluide in addome. uretere dx dilatato. uretere dx dilatato. MTS in L1,L5,D8. MTS in L1,L5,D8. lesioni polmonari multiple. lesioni polmonari multiple. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

16 Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Gennaio 2008 : Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale, bilaterale. Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale, bilaterale. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Oxycodone 80 mg x 3 Pregabalin 75 mg x 3 Ketorolac gtt 20 gtt / die Desametasone gtt 32 gtt / die Terapia medica

17 Risposta alla terapia ed effetti collaterali Dolore severo incontrollabile,persistente, non responsivo alla terapia praticata : VAS 8-9 VAS 8-9 Effetti collaterali : nausea nausea vomito vomito stitichezza stitichezza sonnolenza sonnolenza Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

18 Febbraio 2008 : Impianto peridurale continua tunnellizzata con pompa elastomerica a 0.5 ml/h, vol. tot. 60 ml, durata 5 giorni,si utilizzano i seguenti farmaci: Morfina 10 fiale Morfina 10 fiale Marcaina 0,5% ( 3 fiale ) Marcaina 0,5% ( 3 fiale ) Clonidina 150 mg ( 1 fiala ) Clonidina 150 mg ( 1 fiala ) Glucosio 19 ml Glucosio 19 ml Piano terapeutico e trattamento

19 Risposta alla peridurale continua ed effetti collaterali Dolore severo, lievemente responsivo alla terapia praticata : VAS 8-7 VAS 8-7 Effetti collaterali : Effetti collaterali : sonnolenza sonnolenza nausea nausea Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

20 Impianto Marzo 2008 Pompa CADD esterna con Ziconotide per impianto intratecale, previo consenso informato. Pompa CADD esterna con Ziconotide per impianto intratecale, previo consenso informato. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

21 Esame obiettivo Pz ben orientata. Pz ben orientata. Cute e mucose pallide. Cute e mucose pallide. Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi. Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi. Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi declivi. Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi declivi. Addome globoso,dolente alla palpazione superficiale e profonda in ipocondrio dx, epigastrio, fossa iliaca dx e sn con irradiazione lombare e agli arti. Addome globoso,dolente alla palpazione superficiale e profonda in ipocondrio dx, epigastrio, fossa iliaca dx e sn con irradiazione lombare e agli arti. Iperalgesia ed allodinia rachide lombare, Lasegue positivo a 30º Iperalgesia ed allodinia rachide lombare, Lasegue positivo a 30º Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la stazione eretta. Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la stazione eretta. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

22 DataZiconotideOxycodoneVASCarica 05/03/082.4 mcg/die240 mg/die8-7 X 07/03/082.4 mcg/die160 mg/die5-4 19/03/082.4 mcg/die160 mg/die5-4 X 02/04/084.8 mcg/die160 mg/die5-4 X 16/04/084.8 mcg/die80 mg/die3 X 30/04/084.8 mcg/die80 mg/die3 X 14/05/084.8 mcg/die80 mg/die3 X 28/05/084.8 mcg/die80 mg/die3 X 11/06/084.8 mcg/die80 mg/die3 X 25/06/084.8 mcg/die80 mg/die3 X Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

23

24 Conclusioni La paziente è deceduta circa tre mesi dopo linizio del trattamento, periodo in cui il controllo della sintomatologia dolorosa è stato costante. Lo Ziconotide è stato somministrato alla nostra paziente mediante pompa esterna poiché laspettativa di vita era di 6 mesi circa. Lo Ziconotide si è dimostrato efficace nel controllo del dolore oncologico severo, sia a prevalenza nocicettiva che neuropatica. Non si sono verificati effetti collaterali tali da sospendere lerogazione, mantenendo costante il dosaggio delloppiaceo per os. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

25 Conclusioni E in corso da circa 60 giorni un trattamento con Ziconotide ad una paziente con " Dolore cronico neuropatico centrale da mielite cervicale e dorsale non responsivo ad altre terapie. Già trattata con SCS Midollare e stimolatore talamico senza alcun risultato. Ho iniziato con unattenta e oculata somministrazione, aumentando lentamente il dosaggio del farmaco. Oggi la paziente si presenta calma e collaborante, ha di nuovo voglia di vivere e, soprattutto, di sorridere alla vita. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

26 " Vi regalo un sorriso, vi terrà compagnia, e se avrete paura vi farà coraggio, perché un sorriso è come il sole del mattino,illumina la strada e riscalda il cuore."


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