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Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità Fondazione S. Lucia - IRCCS Roma Stefano Paolucci.

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1 Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità Fondazione S. Lucia - IRCCS Roma Stefano Paolucci

2 …. pain is frequent after stroke …. pain is frequent after stroke and is multifactorial in origin: and is multifactorial in origin: pre-stroke pain, pre-stroke pain, post-stroke functional recovery, post-stroke functional recovery, and mood disorders and mood disorders all contribute to pain status. all contribute to pain status. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569,

3

4 Svezia, 140 pz Svezia, 140 pz follow-up ad 1 anno follow-up ad 1 anno dolori nel 49% dolori nel 49% Lundström. Eur J Neurol 16: , 2009 Lundström. Eur J Neurol 16: , 2009 dolori post-ictali: varie tipologie CPSP CPSP spalla dolorosa spalla dolorosa dolori arti inferiori dolori arti inferiori dolori legati alla spasticità dolori legati alla spasticità altri altri 2009

5 Dolore centrale post-stroke (Central post-stroke pain - CPSP)

6 dolore centrale post-stroke (CPSP) CPSP continues to be an CPSP continues to be an underrecognized complication of stroke underrecognized complication of stroke despite its potential despite its potential to impair activities of daily living to impair activities of daily living and deteriorate quality of life, and deteriorate quality of life, consequently undermining consequently undermining rehabilitation efforts rehabilitation efforts 2009 Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009 …. render the patient functionless …. render the patient functionless by deteriorating motivation, by deteriorating motivation, interfering with thought processes, interfering with thought processes, altering mood and intellect, altering mood and intellect, leading to neurotic tendencies and depression, leading to neurotic tendencies and depression, and even conferring suicide risk and even conferring suicide risk

7 note storiche 1883 Greiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare 1883 Greiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare con lesione talamica che presentava un dolore cronico con lesione talamica che presentava un dolore cronico 1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con dolore centrale e lesione talamica 1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con dolore centrale e lesione talamica formalizzazione della cosiddetta sindrome talamica. formalizzazione della cosiddetta sindrome talamica. Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906 Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906 ~ 1980: osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamiche ~ 1980: osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamiche 1991: Bowsher: proposta sostituzione con dolore centrale 1991: Bowsher: proposta sostituzione con dolore centrale 1995

8 Central pain: Central pain: pain caused by a (primary) lesion in the CNS. pain caused by a (primary) lesion in the CNS. identical to central neuropathic pain. identical to central neuropathic pain. Central post-stroke pain (CPSP): Central post-stroke pain (CPSP): all neuropathic pain directly caused by cerebrovascular lesion (CVL), all neuropathic pain directly caused by cerebrovascular lesion (CVL), independent of where the lesion is located. independent of where the lesion is located. Thalamic pain: Thalamic pain: central pain caused by a CVL in the thalamus. central pain caused by a CVL in the thalamus. these lesions often extend outside the thalamus laterally and dorsally into the subcortical white matter and the internal capsule. these lesions often extend outside the thalamus laterally and dorsally into the subcortical white matter and the internal capsule. Pseudothalamic pain: Pseudothalamic pain: previously used as a name central pain from non-thalamic lesions. previously used as a name central pain from non-thalamic lesions. 2006

9 11 casi con CPSP 11 casi con CPSP All patients had supratentorial lesions All patients had supratentorial lesions (5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and (5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and 7 patients in addition had a brain-stem lesion. 7 patients in addition had a brain-stem lesion. Vestergaard et al. Pain, 61: , 1995 CPSP: varietà segni e tipo lesione >% per lesioni territorio art. talamo-genicolata Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

10 caratteristiche

11 CPSP: caratteristiche principali 1.Dolore spontaneo costante 2.Dolore spontaneo intermittente (da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurno 3.Nel 65% dei casi iperalgesia,iperpatia,iperestesia e/o allodinia Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009 esacerbato da stress (fisico o emotivo) esacerbato da stress (fisico o emotivo) alleviato dal rilassamento alleviato dal rilassamento esacerbato da stress (fisico o emotivo) esacerbato da stress (fisico o emotivo) alleviato dal rilassamento alleviato dal rilassamento

12 qualità del dolore Andersen G. Pain 61: 187–193, 1995 Lundström. Eur J Neurol 16: , 2009 dolori post-ictali: gravità Svezia, 140 pz Svezia, 140 pz score medio VAS: 42 (95% CI 36–47). score medio VAS: 42 (95% CI 36–47). simile tra dolori legati o no allo stroke simile tra dolori legati o no allo stroke ma nei dolori dovuti allo stroke ma nei dolori dovuti allo stroke maggiore % di dolori più gravi maggiore % di dolori più gravi (VAS ) (VAS ) Svezia, 140 pz Svezia, 140 pz score medio VAS: 42 (95% CI 36–47). score medio VAS: 42 (95% CI 36–47). simile tra dolori legati o no allo stroke simile tra dolori legati o no allo stroke ma nei dolori dovuti allo stroke ma nei dolori dovuti allo stroke maggiore % di dolori più gravi maggiore % di dolori più gravi (VAS ) (VAS )

13 epidemiologia

14 central post-stroke pain: epidemiologia 8.4% 8.4% Andersen et al Andersen et al % 9.2 % Weimar et al Weimar et al % 12% Kong et al Kong et al % 1% ma 32% valutando tutti i dolori ma 32% valutando tutti i dolori (registro di Lund) (registro di Lund) Jonnson et al Jonnson et al % 3% ma 21% valutando tutti i dolori ma 21% valutando tutti i dolori et al Lundstrom et al % ischemie talamiche 17% ischemie talamiche Lampl et al. 2002; Lampl et al. 2002; Bougousslavsky et al Bougousslavsky et al % infarti midollari laterali 25% infarti midollari laterali MacGowan et al MacGowan et al forse più colpiti forse più colpiti meno anziani (6 a decade > 7 a decade) meno anziani (6 a decade > 7 a decade) maschi maschi ma dati da confermare ma dati da confermare

15 Insorgenza ed evoluzione

16 CPSP: insorgenza normalmente entro i primi 6 mesi CPSP is a presenting symptom in 1/4 th patients, but usually CPSP is a presenting symptom in 1/4 th patients, but usually develops 3–6 months after stroke develops 3–6 months after stroke Time to onset of pain in CPSP. n = 27. Boivie. In: Melzack R, Wall PD. Textbook of Pain, 4th edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp. 879– Danimarca Danimarca 267 casi seguiti per un anno 267 casi seguiti per un anno CPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno CPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno ma grave solo in 10 casi (5%) ma grave solo in 10 casi (5%) nel 63% nel primo mese nel 63% nel primo mese Andersen. Pain 61: 187–193, 1995 Svezia, registro di Lund Svezia, registro di Lund lesioni precoci migliorano lesioni precoci migliorano lesioni tardive (>2 mesi) tendono a peggiorare nel tempo lesioni tardive (>2 mesi) tendono a peggiorare nel tempo Jonsson. JNNP 77: 590-5, 2006 Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009

17 A che cosa è dovuto?

18 central post-stroke pain: ipotesi patogenetiche 1.Central imbalance 2.Central disinhibition (thermosensory disinhibition) 3.Cerebral sensitization leading to hyperactivity or/hyperexcitability of spinal/supraspinal nociceptive neurons 4.Grill illusion theory. 1.Central imbalance 2.Central disinhibition (thermosensory disinhibition) 3.Cerebral sensitization leading to hyperactivity or/hyperexcitability of spinal/supraspinal nociceptive neurons 4.Grill illusion theory. Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

19 Lillusione della griglia termica Nel 1986, T. Thunberg, Nel 1986, T. Thunberg, ha evidenziato una illusione tattile legata alla termorecezione: ha evidenziato una illusione tattile legata alla termorecezione: quando si tocca con la mano una griglia formata da barre tiepide e fredde poste in alternanza, quando si tocca con la mano una griglia formata da barre tiepide e fredde poste in alternanza, si percepisce una sensazione di bruciore, si percepisce una sensazione di bruciore, che non si avverte se le barre sono presentate ad ununica e identica temperatura, sia fredda che tiepida. che non si avverte se le barre sono presentate ad ununica e identica temperatura, sia fredda che tiepida. PET studies have shown that PET studies have shown that cingulum is activated during illusion and cingulum is activated during illusion and not during warm or cold stimulation, not during warm or cold stimulation, suggesting important role of cingulum in central pain suggesting important role of cingulum in central pain Craig. Nature 384: 258–60, Craig. Nature 384: 258–60, PET studies have shown that PET studies have shown that cingulum is activated during illusion and cingulum is activated during illusion and not during warm or cold stimulation, not during warm or cold stimulation, suggesting important role of cingulum in central pain suggesting important role of cingulum in central pain Craig. Nature 384: 258–60, Craig. Nature 384: 258–60, 1996.

20 Relazione con spasticità

21 spasticità post-ictale: prevalenza (non acuzie) …. spasticity occurs in 20%-30% of all stroke victims and …. spasticity occurs in 20%-30% of all stroke victims and in less than half of those with pareses in less than half of those with pareses Spasticity after stroke is Spasticity after stroke is more common in the upper more common in the upper than the lower limbs, than the lower limbs, and it seems to be more common and it seems to be more common among younger than older people. among younger than older people. Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: ,

22 …. It has been known for a long time that …. It has been known for a long time that spasticity may cause pain. spasticity may cause pain. Secondary complications may include Secondary complications may include contractures and muscular imbalance, contractures and muscular imbalance, which in turn may result in pain and osteoarthritis. which in turn may result in pain and osteoarthritis. Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: ,

23 Pain is a frequently cited indication Pain is a frequently cited indication for the treatment of spasticity in the UMN syndrome… for the treatment of spasticity in the UMN syndrome… A reduction in pain A reduction in pain coinciding with a reduction in spasticity from treatments coinciding with a reduction in spasticity from treatments such as baclofen, tizanidine and botulinum toxin such as baclofen, tizanidine and botulinum toxin suggests a causal relationship between the two. suggests a causal relationship between the two. Pain is a frequently cited indication Pain is a frequently cited indication for the treatment of spasticity in the UMN syndrome… for the treatment of spasticity in the UMN syndrome… A reduction in pain A reduction in pain coinciding with a reduction in spasticity from treatments coinciding with a reduction in spasticity from treatments such as baclofen, tizanidine and botulinum toxin such as baclofen, tizanidine and botulinum toxin suggests a causal relationship between the two. suggests a causal relationship between the two. ….the relationship between spasticity and pain is ….the relationship between spasticity and pain is potentially multifactorial and potentially multifactorial and dependent upon how well secondary complications are managed. dependent upon how well secondary complications are managed. ….the relationship between spasticity and pain is ….the relationship between spasticity and pain is potentially multifactorial and potentially multifactorial and dependent upon how well secondary complications are managed. dependent upon how well secondary complications are managed. 2009

24 dolore e spasticità: possibili meccanismi Although the concurrence of pain and spasticity is well-known, Although the concurrence of pain and spasticity is well-known, the pathophysiological mechanisms are not. the pathophysiological mechanisms are not. However, there are some plausible possibilities. However, there are some plausible possibilities. Sheean. Eur J Neurol 16: 157-8, Pain from intermittent muscle contraction (a) Flexor and extensor spasms – pain in contracting muscles, stretched muscles and soft tissues, and stiff joints mobilized. (b) toe contacting shoe. 1. Pain from intermittent muscle contraction (a) Flexor and extensor spasms – pain in contracting muscles, stretched muscles and soft tissues, and stiff joints mobilized. (b) toe contacting shoe. 2. Musculoskeletal consequences of abnormal postures (spasticity and spastic dystonia). (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – painful during active or passive stretch. (b) Joint stiffness from immobilization – painful during active or passive movement. (c) Joint subluxation (e.g. carpal bones). (d) Weight-bearing on deformed lower limb. (i) Equinovarus. (ii) Hyperextended knee. (iii) Curled toes. (iv) Adducted hip. (e) Poor seating posture – strain on spine and pelvis. 2. Musculoskeletal consequences of abnormal postures (spasticity and spastic dystonia). (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – painful during active or passive stretch. (b) Joint stiffness from immobilization – painful during active or passive movement. (c) Joint subluxation (e.g. carpal bones). (d) Weight-bearing on deformed lower limb. (i) Equinovarus. (ii) Hyperextended knee. (iii) Curled toes. (iv) Adducted hip. (e) Poor seating posture – strain on spine and pelvis. 3. Secondary tissue damage from abnormal postures. (a) Skin breakdown in flexor creases, intertriginous areas and in palm due to nail pressure. (b) Decubitus ulcers. 3. Secondary tissue damage from abnormal postures. (a) Skin breakdown in flexor creases, intertriginous areas and in palm due to nail pressure. (b) Decubitus ulcers.

25 dolore stimoli nococettivi spasticità spasticità e dolore Un rapporto bidirezionale?

26 ma correlazione spasticità e dolore non completamente dimostrata ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore, perché i dati epidemiologici non corrispondono? infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore, perché i dati epidemiologici non corrispondono? infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità

27 alcuni autori n disaccordo: Pain was associated Pain was associated with depression with depression (< 0.001, OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) (< 0.001, OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) and different manifestations of stroke severity, and different manifestations of stroke severity, especially degree of paresis at baseline. especially degree of paresis at baseline. Appelros. Int J Rehabil Res 29: , 2006 no direct association no direct association was found between stroke-related pain and spasticity. was found between stroke-related pain and spasticity. A multiple regression analysis demonstrated an A multiple regression analysis demonstrated an independent association of independent association of stroke-related pain stroke-related pain with paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) with paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 1.1–8.9) and sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 1.1–8.9) and depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13). depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13). no direct association no direct association was found between stroke-related pain and spasticity. was found between stroke-related pain and spasticity. A multiple regression analysis demonstrated an A multiple regression analysis demonstrated an independent association of independent association of stroke-related pain stroke-related pain with paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) with paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 1.1–8.9) and sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 1.1–8.9) and depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13). depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13). Lundström. Eur J Neurol 16: , 2009 dolore post-stroke più associato a depressione che a spasticità

28 studio multicentrico dolore post-stroke Centri coinvolti: 1. UTN, Università Sapienza, Roma 2. Fondazione S. Lucia – IRCCS, Roma 3. IRCCS C. Mondino, Pavia 4. USL9-Grosseto 5. IRCCS San Raffaele Pisana, Roma 6. IRCCS Fondazione San Raffaele– Milano 7. Università di Verona 8. U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona 9. Ospedale Civico di Palermo Pazienti valutati (fase subacuta) N. 208 N. 208 Età media (range 20-90) Età media (range 20-90) Maschi 113 (54.3%) Maschi 113 (54.3%) Ischemie 193 (92.8%) Ischemie 193 (92.8%) Emiparesi destre 119 (57.2%) Emiparesi destre 119 (57.2%) Intervallo Intervallo Barthel Ind. basale Barthel Ind. basale Pz in riabilitazione19.9% Pz in riabilitazione19.9% Barthel Ind. pz riabilitaz Barthel Ind. pz riabilitaz N. 208 N. 208 Età media (range 20-90) Età media (range 20-90) Maschi 113 (54.3%) Maschi 113 (54.3%) Ischemie 193 (92.8%) Ischemie 193 (92.8%) Emiparesi destre 119 (57.2%) Emiparesi destre 119 (57.2%) Intervallo Intervallo Barthel Ind. basale Barthel Ind. basale Pz in riabilitazione19.9% Pz in riabilitazione19.9% Barthel Ind. pz riabilitaz Barthel Ind. pz riabilitaz Dati a ottobre 2011

29 dolore: risultati SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolore studio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico

30 analisi multivariate, fattori di rischio: variabili indipendenti: variabili indipendenti: M sex, M sex, età <65 aa età <65 aa lato paresi lato paresi ischemia/emorragia ischemia/emorragia grave disabilità (BI <20) grave disabilità (BI <20) malnutrizione (BMI <20) malnutrizione (BMI <20) dolore cronico dolore cronico predittività 75,0% predittività 75,0% aa <65 OR 5.67 aa <65 OR 5.67 dolore con lesione SNC dolore con lesione SNC predittività 80,4% predittività 80,4% aa <65 OR aa <65 OR BI <20 OR 5.15 BI <20 OR 5.15 età <65 e grave disabilità (BI <20)

31 terapia pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%) pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%) Pregabalin24.7% Pregabalin24.7% Duloxetina12,3% Duloxetina12,3% Gabapentin00% Gabapentin00% Triclici12,3% Triclici12,3% Oppioidi00 Oppioidi00 SSRI00 SSRI00 CBZ00 CBZ00 OxCBZ00 OxCBZ00 Lamotrigina00 Lamotrigina00 SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolore studio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico Germania Germania CPSP in 11 casi su 119 (9,24%) CPSP in 11 casi su 119 (9,24%) trattato 1 su 11 (9,1%) trattato 1 su 11 (9,1%) Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002 Germania Germania CPSP in 11 casi su 119 (9,24%) CPSP in 11 casi su 119 (9,24%) trattato 1 su 11 (9,1%) trattato 1 su 11 (9,1%) Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002

32 conclusioni

33 dolori post-stroke frequenti dolori post-stroke frequenti non solo CPSP non solo CPSP ma spesso trascurati ma spesso trascurati patogenesi verosimilmente multifattoriale patogenesi verosimilmente multifattoriale dibattuto il collegamento con la spasticità dibattuto il collegamento con la spasticità non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN necessaria rapida applicazione della legge 38 anche nei reparti di riabilitazione necessaria rapida applicazione della legge 38 anche nei reparti di riabilitazione

34 Because of the high prevalence of pain in stroke patients, Because of the high prevalence of pain in stroke patients, it is necessary to educate physicians, it is necessary to educate physicians, including neurologists and stroke physicians, including neurologists and stroke physicians, who, in most cases, do not consider pain who, in most cases, do not consider pain an important concern in stroke patients,…. an important concern in stroke patients,…. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569,

35 Consensus Conference Dolore in Neuroriabilitazione sotto legida SIRN-SIMFER sotto legida SIRN-SIMFER adesione di numerose società scientifiche e laiche adesione di numerose società scientifiche e laiche riunione di start-up il 15 ottobre 2012 riunione di start-up il 15 ottobre 2012 presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015 presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015 prevista sessione su relazione tra dolore e spasticità prevista sessione su relazione tra dolore e spasticità Grazie per lattenzione


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