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Valutazione implementazione “Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi” nella regione Toscana Catia Angiolini, Adele Caldarella, Francesco.

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1 Valutazione implementazione “Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi” nella regione Toscana Catia Angiolini, Adele Caldarella, Francesco Giusti, Paola Mantellini, Nicoletta Susini, Eugenio Paci Pisa, 3 ottobre 2007

2 Background : istituzione di gruppi di lavoro su principali tumori solidi (mammella, colon-retto, polmone, ginecologici, urogenitali) con l’obiettivo, sulla base dei dati di letteratura, di condividere protocolli di diagnosi e trattamento. Luglio 2005: pubblicazione delle raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi : definizione ed elaborazione di indicatori, costruiti utilizzando le fonti informative correnti, per la valutazione dei percorsi assistenziali

3 Obiettivi del progetto
Calcolare, assumendo come baseline i dati stimati per l’anno 2004 e 2005, i cambiamenti osservati degli indicatori di governo clinico per l’anno 2006 al fine di valutare l’impatto delle raccomandazioni. Valutare la correlazione tra i dati desunti nei flussi informativi correnti e quelli ottenuti con indagine ad hoc. Valutare in un campione di soggetti diagnosticati con tumore la soddisfazione per la assistenza ricevuta e le criticità del percorso assistenziale (S.Anna –Pisa).

4 Le fasi del progetto Popolazione in studio: soggetti che nell’anno 2006 hanno ricevuto una prima diagnosi di tumore della mammella, del colon-retto, del polmone, dell’ovaio e della prostata. Per ogni sede tumorale è stata predisposta una scheda di raccolta dati e informatizzata ad hoc per il data-entry dei dati. In ogni ASL/AO sono stati individuati dei referenti della Direzione Sanitaria e del Dipartimento Oncologico aziendale che collaborano alla conduzione dell’indagine a livello della specifica azienda. I dati vengono raccolti attraverso le informazioni presenti sulle cartelle cliniche; l’input viene effettuato a livello centrale con la supervisione di referenti clinici. Per il completamento delle informazioni clinicamente rilevanti, è prevista una stretta collaborazione con un referente clinico, identificato dal Dipartimento Oncologico di ciascuna Azienda

5 Selezione dei casi: - soggetti residenti - ricoverati nel corso 2006 in strutture - sanitarie della Regione Toscana - identificati attraverso SDO - casi incidenti (prima diagnosi) elegibilità: carcinoma della mammella (stadio 0-III) carcinoma del colon (stadi I-III) carcinoma del polmone (stadi I-IV) carcinoma dell’ovaio (stadi I-IV) carcinoma della prostata (stadi I-IV)

6 Tumore della Mammella Criteri di selezione:
Diagnosi principale o secondaria: 174 (Tumori maligni della mammella della donna) DRG: 257, 258, 259, 260 (Mastectomia per neoplasie maligne) 274,275 (Neoplasie maligne della mammella) Sesso: 2 (Femmina) Sono stati inoltre inclusi tutti i soggetti con diagnosi principale/secondaria di (carcinoma della mammella in situ) e (tumori di comportamento incerto) Sono stati esclusi tutti i soggetti con diagnosi principale o secondaria V10.3 (Anamnesi personale di tumore maligno della mammella) nel primo ricovero del 2006

7 In seguito sono stati esclusi i soggetti con precedente ricovero
per tumore maligno della mammella nel periodo : Diagnosi principale o secondaria: 174 (Tumori maligni della mammella della donna), (Carcinomi in situ della mammella), V10.3 (Anamnesi personale di tumore maligno della mammella) DRG: 257, 258, 259, 260 (Mastectomia per neoplasie maligne) 274,275 (Neoplasie maligne della mammella)

8 Seguendo questa procedura, sono state selezionate
3384 donne con primo ricovero per tumore della mammella avvenuto nel 2006. 2885 di loro risultavano aver ricevuto almeno uno dei seguenti interventi elettivi:

9

10 In seguito, la popolazione da cui estrarre il campione è stata limitata alle 856 donne con diagnosi di tumore maligno invasivo (174) operate entro il 30 aprile 2006:

11 Utilizzando la procedura Sas SURVEYSELECT, è stata applicata la tecnica di campionamento stratificato. Le 856 pazienti operate sono state classificate in 38 gruppi (o strati) diversi, ognuno relativo ad un presidio erogatore. Da ognuno dei 38 strati è stato estratto un campione casuale semplice, applicando una frazione di campionamento del 30% o, nel caso dei presidi con meno di 50 interventi, fissando una dimensione campionaria di 15 unità. Nel caso dei presidi con meno di 15 interventi, sono state estratte nel campione tutte le pazienti.

12 In tal modo sono state selezionate 420 pazienti:

13 Confronto tra la popolazione e il campione per tipo di intervento

14 Complessivamente sono entrati a far parte della survey 491 pazienti
Sono stati quindi aggiunti tutti i 71 soggetti con diagnosi di tumore in situ o di comportamento incerto operati entro il 30 aprile 2006: MAMMELLA, OPERATE - CARCINOMA IN SITU (233.0) MAMMELLA, OPERATE - TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO (238.3) Complessivamente sono entrati a far parte della survey 491 pazienti

15 Tumore del Colon-retto
Criteri di selezione: Diagnosi principale o secondaria: 153,154 (Tumori maligni del colon o del retto) DRG: 257, 258, 259, 260 (Mastectomia per neoplasie maligne) 274,275 (Neoplasie maligne della mammella) Sono stati inoltre inclusi tutti i soggetti con diagnosi principale/secondaria di 230.3, (carcinomi in situ del colon o del retto) Sono stati esclusi tutti i soggetti con diagnosi principale o secondaria V10.00, V10.05, V10.06, V10.09 (Anamnesi personale di tumore maligno di sede non specificata del tratto gastrointestinale, dell'intestino crasso, di retto, giunzione rettosigmoidea e ano, e di altre sedi del tratto gastrointestinale) nel primo ricovero del 2006

16 In seguito sono stati esclusi i soggetti con precedente ricovero
per tumore maligno del colon/retto nel periodo : Diagnosi principale o secondaria: 153, 154 (Tumori maligni del colon o del retto), 159 (Tumori maligni di altre e mal definite sedi dell'apparato digerente e del peritoneo), 230.3, 230.4, 230.5, 230.6, (Carcinomi in situ del colon, del retto, del canale anale, dell'ano (non specificato), e di altre e non specificate sedi dell'intestino), V10.00, V10.05, V10.06, V10.09 (Anamnesi personale di tumore maligno di sede non specificata del tratto gastrointestinale, dell'intestino crasso, di retto, giunzione rettosigmoidea e ano, e di altre sedi del tratto gastrointestinale) DRG: 172, 173 (Neoplasie maligne dell’apparato digerente)

17 Seguendo questa procedura, sono stati selezionati
3679 soggetti con primo ricovero per tumore Del colon retto avvenuto nel 2006. 2781 di loro risultano aver ricevuto almeno uno dei seguenti interventi elettivi:

18

19 In seguito, la popolazione è stata limitata ai 1041 soggetti con diagnosi di tumore maligno invasivo (153, 154) operati entro il 30 aprile 2006:

20 Utilizzando la procedura Sas SURVEYSELECT, è stata applicata la tecnica di campionamento stratificato. I 1041 soggetti operati sono stati classificati in 42 gruppi (o strati) diversi, ognuno relativo ad un presidio erogatore. Da ognuno dei 38 strati è stato estratto un campione casuale semplice, applicando una frazione di campionamento del 20% o, nel caso dei presidi con meno di 50 interventi, fissando una dimensione campionaria di 10 unità. Nel caso dei presidi con meno di 10 interventi, sono stati estratti nel campione tutti i soggetti .

21 In tal modo sono stati selezionati 373 soggetti per l’analisi:

22 Distribuzione della popolazione e del campione per sesso

23 COLON RETTO, OPERATI - CARCINOMA IN SITU (230.3, 230.4)
Sono stati aggiunti tutti i 21 soggetti con diagnosi di carcinoma in situ operati entro il 30 aprile 2006: COLON RETTO, OPERATI - CARCINOMA IN SITU (230.3, 230.4) Complessivamente sono entrati a far parte della survey 394 pazienti

24 Tumore del Polmone Criteri di selezione:
Diagnosi principale o secondaria: 162 (Tumori maligni della trachea, dei bronchi e dei polmoni) Sono stati esclusi tutti i soggetti con diagnosi principale o secondaria V10.11 (Anamnesi personale di tumore maligno di bronchi e polmoni) o V10.20 (Anamnesi personale di tumore maligno di organo respiratorio non specificato) nel primo ricovero del 2006

25 In seguito sono stati esclusi i soggetti con precedente ricovero
per tumore maligno del polmone nel periodo : Diagnosi principale o secondaria: 162 (Tumori maligni della trachea, dei bronchi e dei polmoni), 231.2, (Carcinomi in situ di bronchi e polmoni, Carcinomi in situ dell'apparato respiratorio, sede non specificata), V10.11 (Anamnesi personale di tumore maligno di bronchi e polmoni) o V10.20 (Anamnesi personale di tumore maligno di organo respiratorio non specificato) DRG: 082 (Neoplasie dell’apparato respiratorio)

26 Seguendo questa procedura, sono stati selezionati
2852 soggetti con primo ricovero per tumore Del polmone avvenuto nel 2006. 511 di loro risultano aver ricevuto almeno uno dei seguenti interventi elettivi:

27 Distribuzione per sede di intervento:

28 Utilizzando la procedura Sas SURVEYSELECT, è stata applicata la tecnica di campionamento stratificato. I 511 soggetti operati sono stati classificati in 11 gruppi (o strati) diversi, ognuno relativo ad un presidio erogatore. Da ognuno degli 11 strati è stato estratto un campione casuale semplice, applicando una frazione di campionamento del 20% o, nel caso dei presidi con meno di 50 interventi, fissando una dimensione campionaria di 10 unità. Nel caso dei presidi con meno di 10 interventi, sono stati estratti nel campione tutti i pazienti .

29 In tal modo sono stati selezionati 131 soggetti per la survey:

30 Dei 2341 soggetti non operati, 1203 avevano almeno un ricovero con
diagnosi principale o secondaria compresa tra 196 e 198 (Tumori maligni secondari). I restanti 1138 soggetti per ospedale del primo ricovero:

31 Utilizzando la procedura Sas SURVEYSELECT, è stata applicata la tecnica di campionamento stratificato. I 1138 soggetti sono stati classificati in 46 gruppi (o strati) diversi, ognuno relativo ad un presidio erogatore. Da ognuno dei 46 strati è stato estratto un campione casuale semplice, applicando una frazione di campionamento del 20% o, nel caso dei presidi con meno di 50 interventi, fissando una dimensione campionaria di 10 unità. Nel caso dei presidi con meno di 10 interventi, sono stati estratti nel campione tutti i soggetti.

32 In tal modo sono stati selezionati 408 soggetti per l’analisi:

33 Tumore dell’Ovaio Criteri di selezione:
Diagnosi principale o secondaria: 183 (Tumori maligni dell'ovaio e degli altri annessi uterini) Sono stati esclusi tutti i soggetti con diagnosi principale o secondaria V10.40 (Anamnesi personale di tumore maligno di organo genitale femminile non specificato) o V10.43 (Anamnesi personale di tumore maligno dell'ovaio) nel primo ricovero del 2006

34 In seguito sono stati esclusi i soggetti con precedente ricovero
per tumore maligno dell’ovaio nel periodo : Diagnosi principale o secondaria: 183 (Tumori maligni dell’ovaio e degli annessi uterini), (Carcinomi in situ di altri e non specificati organi genitali femminili ), V10.40 (Anamnesi personale di tumore maligno di organo genitale femminile non specificato) o V10.43 (Anamnesi personale di tumore maligno dell'ovaio) DRG: 366, 367 (Neoplasie maligne apparato riproduttivo femminile)

35 Seguendo questa procedura, sono stati selezionati
450 soggetti con primo ricovero per tumore dell’ovaio nel 2006. 220 di loro risultano aver ricevuto almeno uno dei seguenti interventi elettivi:

36

37 Utilizzando la procedura Sas SURVEYSELECT, è stata applicata la tecnica di campionamento stratificato. I 220 soggetti operati sono stati classificati in 30 gruppi (o strati) diversi, ognuno relativo ad un presidio erogatore. Da ognuno dei 30 strati è stato estratto un campione casuale semplice, applicando una frazione di campionamento del 30% o, nel caso dei presidi con meno di 15 interventi, fissando una dimensione campionaria di 5 unità. Nel caso dei presidi con meno di 5 interventi, sono stati estratti nel campione tutti i soggetti.

38 In tal modo sono stati selezionati 122 soggetti per l’analisi:

39 Tumore della Prostata A differenza dei precedenti, sono stati selezionati i soggetti con primo referto di anatomia patologica di tumore maligno della prostata (SNOMED T-92, morfologia 3) nell’ultimo trimestre del 2005 Successivamente i soggetti sono stati incrociati con le SDO aventi: Diagnosi principale o secondaria: 185 (Tumori maligni della prostata)

40 In seguito sono stati esclusi i soggetti con precedente ricovero
per tumore maligno della prostata nel periodo : Diagnosi principale o secondaria: 185 (Tumori maligni della prostata), (Carcinomi in situ della prostata), V10.46 (Anamnesi personale di tumore maligno della prostata) DRG: 346, 347 (Neoplasie maligne dell’apparato genitale maschile)

41 Seguendo questa procedura, sono stati selezionati
406 soggetti con primo referto di tumore maligno della prostata nel periodo ottobre-dicembre 2005. 255 soggetti sono stati ricoverati almeno una volta nel 161 soggetti su 255 risultano aver ricevuto almeno uno dei seguenti interventi elettivi:

42

43 Utilizzando la procedura Sas SURVEYSELECT, è stata applicata la tecnica di campionamento stratificato. I 406 soggetti sono stati classificati in 29 gruppi (o strati) diversi, ognuno relativo ad un presidio erogatore. Da ognuno dei 29 strati è stato estratto un campione casuale semplice, applicando una frazione di campionamento del 30% o, nel caso dei presidi con meno di 34 interventi, fissando una dimensione campionaria di 10 unità. Nel caso dei presidi con meno di 10 interventi tutti i soggetti sono stati estratti nel campione.

44 In tal modo sono stati selezionati 199 soggetti per l’analisi:

45 Sede e caratteristiche del campione
Quadro riassuntivo: Regione Toscana Regione Toscana Tumori maligni invasivi Sede e caratteristiche del campione Popolazione Campione Mammella, operate entro maggio 2006 Campione: 30 % o almeno 15 soggetti per presidio 856 420 Colon retto, operati entro maggio 2006 Campione: 20 % o almeno 10 soggetti per presidio 1041 373 Polmone, operati nel 2006 511 131 Polmone, non operati nel 2006 (senza diagnosi di tumore maligno secondario) 1138 408 Ovaio, operate nel 2006 Campione: 30 % o almeno 5 soggetti per presidio 220 122 Prostata, soggetti dell’ultimo trimestre del 2005 Campione: 30% o almeno 10 soggetti per presidio 406 199 Totale Regione Toscana 4172 1653

46 Sede e caratteristiche del campione
Quadro riassuntivo: Area Vasta Centro Area Vasta Centro Tumori maligni invasivi Sede e caratteristiche del campione Popolazione Campione Mammella, operate entro maggio 2006 Campione: 30 % o almeno 15 soggetti per presidio 420 195 Colon retto, operati entro maggio 2006 Campione: 20 % o almeno 10 soggetti per presidio 413 138 Polmone, operati nel 2006 151 43 Polmone, non operati nel 2006 (senza diagnosi di tumore maligno secondario) 467 154 Ovaio, operate nel 2006 Campione: 30 % o almeno 5 soggetti per presidio 94 50 Prostata, soggetti dell’ultimo trimestre del 2005 Campione: 30% o almeno 10 soggetti per presidio 180 93 Totale Area Vasta Centro 1725 673

47 Sede e caratteristiche del campione
Quadro riassuntivo: Area Vasta Nord-Ovest Area Vasta Nord Ovest Tumori maligni invasivi Sede e caratteristiche del campione Popolazione Campione Mammella, operate entro maggio 2006 Campione: 30 % o almeno 15 soggetti per presidio 294 143 Colon retto, operati entro maggio 2006 Campione: 20 % o almeno 10 soggetti per presidio 385 142 Polmone, operati nel 2006 227 51 Polmone, non operati nel 2006 (senza diagnosi di tumore maligno secondario) 464 148 Ovaio, operate nel 2006 Campione: 30 % o almeno 5 soggetti per presidio 81 46 Prostata, soggetti dell’ultimo trimestre del 2005 Campione: 30% o almeno 10 soggetti per presidio 158 69 Totale Area Vasta Centro 1609 599

48 Sede e caratteristiche del campione
Quadro riassuntivo: Area Vasta Sud-Est Area Vasta Sud Est Tumori maligni invasivi Sede e caratteristiche del campione Popolazione Campione Mammella, operate entro maggio 2006 Campione: 30 % o almeno 15 soggetti per presidio 142 82 Colon retto, operati entro maggio 2006 Campione: 20 % o almeno 10 soggetti per presidio 243 93 Polmone, operati nel 2006 94 31 Polmone, non operati nel 2006 (senza diagnosi di tumore maligno secondario) 240 104 Ovaio, operate nel 2006 Campione: 30 % o almeno 5 soggetti per presidio 45 26 Prostata, soggetti dell’ultimo trimestre del 2005 Campione: 30% o almeno 10 soggetti per presidio 68 37 Totale Area Vasta Centro 832 373

49 Raccolta dati: - selezione delle variabili rilevanti per tracciabilità iter diagnostico-terapeutico - predisposizione scheda informatizzata per raccolta dati

50 Tumore della mammella: Diagnosi
Provenienza (provenienza caso) . missing 1 identificato allo screening 2 altro Mammografia  0 non eseguita 1 eseguita Data (data mammografia) Sede dell’esame Ecografia Data (data ecografia) Risonanza Magnetica Nucleare mammella Data (data RMN) Esame citologico-agoaspirato (FNA)  . missing 0 non eseguito 1 C1-Inadeguato 2 C2-Cellule epiteliali benigne 3 C3-Atipie probabilmente benigne 4 C4-Sospetto 5 C5-Positivo per cancro Data prelievo Servizio citoistologia che ha letto il preparato Esame microistologico  (core-biopsy, tru-cut) 1 B1-Inadeguato/Normale 2 B2-Benigno 3 B3-Dubbio probabilmente benigno 4 B4-Sospetto 5 B5-Positivo per cancro Servizio di citoistologia che ha letto il preparato

51 Tumore della mammella: esami di stadiazione
Marcatori tumorali . missing 0 non eseguiti 1 CEA 2 CA15.3 3 CEA e CA15.3 4 altri (specificare) Data esame Struttura esame TC 0 no 1 si PET total body RX torace . missing 0 no 1 si Data esame Struttura esame Ecografia addome Scintigrafia ossea

52 Tumore della mammella: Chirurgia 1
Esecuzione della dissezione ascellare  . missing 0 no 1 sì Intervento eseguito con dissezione ascellare 1 1°intervento 2 2°intervento 3 3°intervento 4 dissezione isolata Data ricovero    Data dimissione    Servizio/Reparto Ospedaliero Data dell’intervento    Tipo dissezione ascellare . missing / non valutabile 1 dissezione ascellare I-II livello 2 dissezione ascellare completa Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’ intervento Tipo di intervento sulla mammella conclusivo della prima seduta operatoria  . missing 2 biopsia escissionale/tumorectomia 3 resezione ampia 4 quadrantectomia 5 mastectomia sottocutanea 6 mastectomia totale 7 mastectomia skin sparing 8 altro Esito dell’esame al congelatore sulla lesione 0 non eseguito Eseguito Ricostruzione immediata . missing 0   0  non eseguito 1    1 eseguito Data intervento ricostruzione

53 Tumore della mammella: Chirurgia 2
Esecuzione della dissezione ascellare  . missing 0 no 1 sì Intervento eseguito con dissezione ascellare 1 1°intervento 2 2°intervento 3 3°intervento 4 dissezione isolata Data ricovero    Data dimissione    Servizio/Reparto Ospedaliero Data dell’intervento    Tipo dissezione ascellare . missing / non valutabile 1 dissezione ascellare I-II livello 2 dissezione ascellare completa Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’ intervento Tipo di intervento sulla mammella conclusivo della prima seduta operatoria  . missing 2 biopsia escissionale/tumorectomia 3 resezione ampia 4 quadrantectomia 5 mastectomia sottocutanea 6 mastectomia totale 7 mastectomia skin sparing 8 altro Esito dell’esame al congelatore sulla lesione 0 non eseguito Eseguito Ricostruzione immediata . Missing non eseguito 1    eseguito Data intervento ricostruzione

54 Tumore della mammella: linfonodo sentinella
Esecuzione del linfonodo sentinella  . missing 0 no 1 sì Sede di intervento LS Eleggibilità a biopsia linfonodo sentinella  (ascella clinicamente negativa, e T<3 cm) . missing/non valutabile Data ricovero linfonodo sentinella Data dimissione linfonodo sentinella Data intervento linfonodo sentinella Colorante vitale 1 si Linfoscintigrafia Data linfoscintigrafia Numero linfonodi  asportati identificati come linfonodi sentinella . missing 0 0 1 1 2 2 3 3 4 >3

55 Tumore della mammella: anatomia patologica 1
Diagnosi principale  . missing 1 benigno 2 in situ 3 microinvasivo 4 invasivo 5 non epiteliale/altro Tipo istologico delle lesioni invasive . missing 1 duttale NOS 2 lobulare 3 midollare 4 muciparo 5 tubulare, cribriforme 6 misto 7 altro 8 tumore maligno non epiteliale Grado istologico (tumori invasivi) 0 non eseguito 1 I 2 II 3 III Presenza di invasione vascolare ematica/linfatica . missing 0 no 1 sì Tipo istologico delle lesioni in situ 1 duttale 2 comedonico 3 papillare/micropapillare 4 cribriforme 5 lobulare 6 altro Grado istopatologico dei carcinomi in situ 1 basso 2 intermedio 3 alto Focalità istopatologia  0 unico 1 multiplo

56 Tumore della mammella: anatomia patologica 2
Dimensioni patologiche massime (mm)  dei tumori invasivi   Margini  . missing 1 indenni 2 interessati da invasivo (oppure distanza < 1 mm) 3 interessati da CDIS 4 margini definitivi pT  (classificazione dimensioni tumore, T patologico) . missing X X 0 IS 1mic 1mic 1A 1A 1B 1B 1C 1C 2 2 3 3 4A 4A 4B 4B 4C 4C 4D 4D pN  (N patologico) . missing X X 0 0 1mi 1mi 1A 1A 1B 1B 1C 1C 2a 2a 2b 2b 3a 3a 3b 3b 3c 3c altro pN altro N° linfonodi esaminati    N° linfonodi metastatici    Data referto istologico diagnostico    Data ref. ultimo intervento    Data referto istologico sui linfonodi

57 Tumore della mammella: anatomia patologica 3
Espressione recettori per gli estrogeni (ER)  . missing 0 non eseguito 1 negativo 2 positivo % percentuale cellule ER positive    Espressione recettori per il progesterone (PgR) . missing % percentuale cellule PgR positive  Espressione c-erbB2  (immunoistochimica, IHC) . missing 0 no 1 sì IHC c-erbB2 (Score)  0 0 1 1+ 2 2+ 3 3+ FISH  0 HER2neu non amplificato 1 amplicazione HER2neu

58 Tumore della mammella: terapia adiuvante e neoadiuvante
Prescrizione Ormonoterapia  . missing 0 no 1 sì Data prescrizione Ormonoterapia  Farmaco  prescritto/assunto 1 tamoxifene 2 letrozolo 3 anastrozolo 4 exemestane 5 altro Data inizio  terapia ormonale Durata prevista (anni)    Ovariectomia  1 GnRH analoghi Indicazione a chemioterapia  . missing 0 no 1 sì Esecuzione chemioterapia  . missing 2 rifiuto pz Data inizio (data del 1° ciclo) Durata prevista (n°cicli di CT) Data termine N° di cicli effettuati Schema  di chemioterapia 1 CMF 2 schemi contenenti antracicline (FAC/FEC/CEF/CAF/AC/EC) 3 schemi contenebti antracicline e taxani 4 schemi contenenti taxani 5 chemioterapia + trastuzumab 6 trastuzumab 7 altro Servizio /struttura della chemioterapia

59 Tumore della mammella: radioterapia
Boost letto operatorio  . missing 0 No 1 Elettroni 2 x-MV 3 Brachiterapia interstiziale 4 Altro Parete toracica  1 Cobalto60 3 Roentgen 4 Elettroni 5 altro Stazioni linfatiche sopra e sottoclaveare/catene mammarie  3 Altro Ascella  1 apice 2 in toto Esecuzione radioterapia  . missing 0 no 1 sì Servizio  di Radioterapia Data della prima visita radioterapica Data di inizio Data di fine programmata Data termine effettiva    Dose totale somministrata (dGy)    Dose boost somministrata (dGy) Frazionamento (numero sedute di trattamento)     Mammella  irradiata 0 No 1 Cobalto60 2 x-MV 3 radioterapia intraoperatoria 4 Altro

60 Tumore del colon retto: diagnosi
Sede anatomica della lesione . missing 1 Cieco 2 Colon ascendente / dx 3 Flessura epatica 4 Colon traverso 5 Flessura splenica 6 Colon discendente / sx 7 Colon sigmoideo 8 Giunzione sigma-retto 9 Retto Distanza della lesione dall’orifizio anale (cm) (solo per tumori del retto) . missing 0 non descritta 1 cm !_!_! Diagnosi principale  0 non eseguito 1 negativo per carcinoma (compreso gli adenomi e la patologia infiammatoria) 2 lesione maligna Provenienza (provenienza caso) . missing 1 da programma screening 2 pregressa diagnosi strumentale 3 ricovero in urgenza Endoscopia 0 non eseguita 1 eseguita Data esecuzione endoscopia Struttura presso cui è stata eseguita l’endoscopia Data accettazione dell’esame Servizio di Istopatologia Data del referto  Estensione endoscopia . missing / non valutabile 1 cieco e/o ileo 2 colon destro 3 trasverso 4 colon sinistro 5 sigma 6 retto

61 Tumore del colon retto: stadiazione
TC . missing 0 non eseguita 1 TC pelvi 2 TC addome-pelvi 3 TC torace-addome-pelvi 4 TC total body Data (data esame) Sede di esecuzione dell’esame RMN 1 RMN pelvi 2 RMN addome-pelvi 3 RMN epatica PET total body . missing 1. no 2 si data esecuzione esame sede di esecuzione dell’esame RX torace . missing 0 non eseguito 1 eseguito Data (data esame) Sede di esecuzione dell’esame Ecografia epatica 0 non eseguita 1 eseguita Marcatori tumorali 0 non eseguiti 1 CEA 2 CA19.9 3 CEA e CA19.9 4 altri (specificare) Altri marcatori tumorali

62 Tumore del colon retto: chirurgia
T. del colon Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’intervento Tipo di intervento chirurgico . missing 1 colectomia totale 2 emicolectomia ds 3 resezione del colon traverso, trasversectomia 4 emicolectomia sinistra 5 sigmoidectomia 6 altro (specificare) Altro tipo di intervento chirurgico Intervento eseguito in laparoscopia 1 no 2 si T. del retto Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’intervento Tipo di intervento chirurgico . missing 1 amputazione addomino-perineale con confezione di colostomia definitiva 2 resezione anteriore con anastomosi colorettale 3 resezione anteriore ultra-bassa con anastomosi colo-anale, e diversione temporanea 4 escissione locale transanale Intervento di ricanalizzazione 1 programmato 2 effettuato Data dell’intervento di ricanalizzazione Struttura dove è stato effettuato l’intervento di ricanalizzazione

63 Tumore del colon retto: istopatologia 1
Servizio di Istopatologia Data referto istologico diagnostico  Numero referto istologico   Sede anatomica del tumore . missing 1 Cieco 2 Colon ascendente 3 Flessura epatica 4 Colon traverso 5 Flessura splenica 6 Colon discendente 7 Colon sigmoideo 8 Giunzione sigma-retto 9 Retto Istotipo . missing 0 normale/benigno 1 in situ 2 adenocarcinoma 3 adenocarcinoma mucinoso 4 carcinoma a cellule ad anello con castone 5 carcinoma (altri istotipi) 9 altro (specificare) Altro istotipo Grado istologico (tumori invasivi) . missing 0 non valutato 1 ben differenziato (G1) 2 moderatamente differenziato (G2) 3 poco differenziato (G3) 4 indifferenziato (G4) Presenza di invasione vascolare ematica/linfatica . missing / non valutabile 1 no 2 si Infiltrazione della parete . missing 1 sottomucosa 2 tonaca muscolare 3 sottosierosa/tessuto adiposo periviscerale 4 sierosa Infiltrazione del mesoretto 1   no 2   sì Infiltrazione dei margini  1 indenni 2 infiltrati

64 Tumore del colon retto: istopatologia 2
pT  (classificazione dimensioni tumore, T patologico) . missing X X 0 0 1 is 2 1 3 2 4 3 5 4 6 4a b pN  (N patologico) 1 1 2 2 pM (M patologico) N° linfonodi esaminati  |_|_|  

65 Tumore del retto: radio/chemioterapia
Esecuzione radioterapia  . missing 0 no 1 sì, preoperatoria 2 si, postoperatoria Servizio  di Radioterapia Data della prima visita radioterapica Data di inizio RT Data termine effettiva    Dose totale somministrata (dGy) Frazionamento (numero di sedute di trattamento) |__|__|    Interruzione radioterapia 1 sì, per motivi tecnici 2 si, per tossicità Chemioterapia neo-adiuvante (t. del retto) Esecuzione chemioterapia  neoadiuvante . missing 0 no 1 sì Data inizio (data del 1° ciclo) Data termine (data ultima somministrazione di CT) Schema  di chemioterapia 1 5-FU in infusione continua 2 5-FU bolo 3 altro (specificare) Altro schema di chemioterapia Servizio /struttura della chemioterapia

66 Tumore del colon-retto: chemioterapia adiuvante
Esecuzione chemioterapia  . missing 0 no 1 sì Data inizio (data del 1° ciclo) Durata CT (n°cicli di CT somministrati) Numero di cicli previsti Data termine (data ultimo ciclo di CT) Schema  di chemioterapia 1 5FU/Leucovorin 2 Capecitabina 3 FOLFOX 4 altro (specificare) Altro schema di chemioterapia Servizio /struttura della chemioterapia

67 Tumore del polmone: diagnosi
Provenienza (provenienza caso) . missing 1 da programma screening 2 intervento d’elezione 3 altro RX torace 0 non eseguito 1 eseguito Data (data esame) Sede di esecuzione esame Fibrobroncoscopia/ 0 non eseguita 1 eseguita Referto 1 Inadeguato/Non valutabile 2 normale 3 alterazioni aspecifiche 4 malignità non piccole cellule 5 malignità piccole cellule Data accettazione dell’esame Servizio di Istopatologia Data del referto  Altre indagini diagnostiche . missing 1. mediastinoscopia 2. agobiopsia transtoracico 3. agobiopsia transbronchiale 4. agoaspirato 5 biopsia sede extrapolmonare (specificare) Sede biopsia sede extrapolmonare Referto 1 Inadeguato/Non valutabile 2 normale 3 alterazioni aspecifiche 4 malignità non a piccole cellule 5 malignità a piccole cellule

68 Tumore del polmone: stadiazione
TC . missing 0 non eseguita 1 eseguita Data (data esame) Sede di esecuzione esame Scintigrafia ossea . missing 0 non eseguita 1 eseguita PET total body 1. no 2. si Data esecuzione esame

69 Tumore del polmone: chirurgia
Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’intervento Tipo di intervento chirurgico . missing 1 lobectomia 2 lobectomia e linfadenectomia mediastinica 3 pneumectomia 4 pneumectomia e linfadenectomia mediastinica 5 resezione sublobare 6 resezione sublobare e linfadenectomia mediastinica 7 altro (specificare) Altro tipo di intervento chirurgico Intervento in Videotoracoscopia 1 no 2 si

70 Tumore del polmone: istopatologia
Dimensioni patologiche massime (mm)  ----   Margine di resezione  . missing X non valutabile (RX) 0 assenza di tumore residuo (R0) 1 tumore residuo rilevato microscopicamente (R1) 2 tumore residuo rilevato macroscopicamente (R2) pT  (classificazione dimensioni tumore, T patologico) . missing X X 0 0 IS IS 1 1 2 2 3 3 4 4 pN  (N patologico) N° linfonodi esaminati  ---- Data accettazione esame Servizio di Istopatologia  Data referto istologico diagnostico    Sede . missing 1 lobo superiore 2 lobo medio 3 lobo inferiore Tipo istologico 1 carcinoma a cellule squamose 2 adenocarcinoma 3 carcinoma a grandi cellule 4 carcinoma adenosquamoso 5 carcinoma sarcomatoide 7 carcinoide 8 carcinoma a piccole cellule 9 altro (carcinoma) 10 tumore maligno non epiteliale Grado istologico . missing 0 non valutato (GX) 1 ben differenziato (G1) 2 moderatamente differenziato (G2) 3 poco differenziato (G3) 4 indifferenziato (G4)

71 Tumore del polmone: radioterapia
Esecuzione radioterapia sul torace . missing 0 no 1 sì, preoperatoria 2 si, postoperatoria 3 si , esclusiva Servizio  di Radioterapia Data della prima visita radioterapica Data di inizio Data termine   Dose totale somministrata (dGy) Frazionamento (numero sedute di radioterapia)    Interruzione radioterapia 1 sì, per motivi tecnici 2 si, per tossicità

72 Tumore del polmone: chemioterapia
Esecuzione chemioterapia  . missing 0 no 1 sì, preoperatoria o primaria 2 si, adiuvante Data inizio (data del 1° ciclo) Durata prevista (n°cicli di CT) Data termine Numero di cicli effettuati Schema  di chemioterapia 1 carboplatino-paclitaxel 2 cisplatino-gemcitabina 3 platino-etoposide 4 altro (specificare) Altro schema  di chemioterapia Servizio /struttura della chemioterapia

73 Tumore del polmone: terapia malattia metastatica
Risposta alla chemioterapia . missing 0 progressione di malattia 1 stabilità di malattia 2 risposta parziale 3 risposta completa Esecuzione radioterapia  palliativa . missing 0 no 1 sì Servizio  di Radioterapia Data della prima visita radioterapica Data di inizio Data termine   Dose totale somministrata (dGy)    Frazionamento (numero sedute di radioterapia)    Sedi irradiate 1 encefalo 2 osso 3 mediastino 4 altro Sedi di malattia Polmone (t. primitivo) si no Polmone (metastasi) si no Linfonodi mediastinici si no Altre sedi linfonodali si no Surrene si no Fegato si no Osso si no Encefalo si no Altre sedi si no Esecuzione chemioterapia  . missing 0 no 1 sì Data inizio (data del 1° ciclo) Durata CT (n°cicli di CT) Data termine CT Schema  di chemioterapia di I linea 1 carboplatino-paclitaxel 2 cisplatino-gemcitabina 3 platino-etoposide 4 altro (specificare) Altro schema  di chemioterapia di I linea Servizio /struttura della chemioterapia

74 Tumore dell’ovaio: Diagnosi
Ecografia addominale . missing 0 non eseguita 1 eseguita Data (data esame) Sede di esecuzione dell’esame Ecografia pelvica transvaginale Marcatori tumorali: CA125 0 non eseguito 1 eseguito Marcatori tumorali: CA19.9 Marcatori tumorali: CEA . missing 0 non eseguito 1 eseguito Data (data esame) Sede di esecuzione dell’esame Marcatori tumorali: alfa-feto proteina Marcatori tumorali: beta-HCG

75 Tumore dell’ovaio: stadiazione
TC . missing 0 non eseguita 1 TC pelvi 2 TC addome-pelvi 3 TC torace-addome-pelvi 4 TC total body Data (data esame) Sede di esecuzione dell’esame RMN 1 RMN pelvi 2 RMN addome-pelvi 3 RMN epatica PET total body . missing 1. no 2 si

76 Tumore dell’ovaio: chirurgia
Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’intervento Chirurgia . missing ovarosalpingectomia bilaterale ovarosalpingectomia monolaterale 3 isterectomia 4 omentectomia 5 biopsie peritoneali 6 biopsie linfonodali 7 appendicectomia 8 lavaggio peritoneale Intervento eseguito in laparoscopia 1 no 2 si Malattia residua 2 si < 1 cm 3 si > 1 cm 4 sì, non specificata Chirurgia d’intervallo Esecuzione chirurgia dopo chemioterapi di  I linea . missing 0 no 1 sì Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’intervento

77 Tumore dell’ovaio: istopatologia
 Washing (lavaggio) peritoneale . missing 1   negativo 2   positivo STADIO FIGO . missing/non specificato 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 IIa 5 IIb 6 IIc 7 IIIa 8 IIIb 9 IIIc 10 IV pT  (T patologico) . missing X X 0 0 1 1a 2 1b 3 1c 4 2a 5 2b 6 2c 7 3a 8 3b 9 3c Data accettazione esame Servizio di Istopatologia  Diagnosi . missing 0 benigno (cistoadenoma) 1 borderline 2 maligno (c rcinoma) Istotipo (tumori maligni) . missing 1 sieroso 2 mucinoso 3 endometrioide 4 a cellule chiare 5 tumore di tipo Brenner 6 carcinoma indifferenziato 7 tumore epiteliale misto 8 altro tumore primitivo dell’ovaio (specificare) Grado istologico (tumori maligni) 0 non valutato 1 ben differenziato (G1) 2 moderatamente differenziato (G2) 3 poco differenziato (G3) Presenza di tumore sulla superficie esterna dell’ovaio . missing 1 no 2 si pN  (N patologico) . missing X X 0 0 1 1 pM (M patologico) missing Data referto istologico diagnostico  Numero referto istologico

78 Tumore dell’ovaio: chemioterapia
Esecuzione chemioterapia . missing 0 no 1 sì Data inizio (data del 1° ciclo) Durata della CT (n°cicli di CT previsti) Data termine Numero di cicli effettuati Schema  di chemioterapia 1 Carboplatino/Paclitaxel 2 Cisplatino / Paclitaxel 3 Carboplatino in monochemioterapia 4 Altro (specificare) Altro schema di chemioterapia Servizio /struttura della chemioterapia

79 Tumore della prostata: diagnosi
Diagnosi (provenienza caso) . missing 1 PSA effettuato in assenza di sintomi/screening 2 presenza di sintomi Esplorazione rettale 0 non eseguita 1 eseguita Data (data esame) Marcatori tumorali: PSA 0 non eseguito 1 eseguito Data (data prelievo) Sede di esecuzione dell’esame Valore PSA totale Marcatori tumorali: Fosfatasi acida prostatica specifica (PSAP) Ecografia transrettale . missing 0 non eseguita 1 eseguita RMN con bobina endorettale TC 1 TC pelvi 2 TC addome-pelvi 3 TC torace-addome-pelvi 4 TC total body Scintigrafia ossea

80 Tumore della prostata: biopsia
Biopsia prostatica . missing 0 non eseguita 1 biopsia mirata 2 biopsia random Tecnica biopsia prostatica 1 biopsia transrettale con guida ecografica 2 transperineale 3 transuretrale (TUR) Numero prelievi effettuati |__|__| (2 cifre) Sede biopsia prostatica . missing/non indicato 1 prostata 2 prostata e tessuti extraprostatici 3 tessuti extraprostatici Data esecuzione biopsia Sede biopsia (sede dove è stato effettuato l’esame) Data accettazione dell’esame Servizio di Istopatologia Data del referto  Esito biopsia . missing 0 dubbio / non valutabile 1 negativo per carcinoma (iperplasia benigna, etc) 2 proliferazione microacinare atipica sospetta 3 iperplasia adenomatosa atipica 4 PIN (neoplasia intraepiteliale prostatica) 5 adenocarcinoma Gleason Score . missing 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10

81 Tumore della prostata: stadiazione clinica
T (tumore primitivo) . missing X TX (non valutato) 0 T0 (nessuna evidenza di tumore prostatico) 1 T1 2 T1a 3 T1b 4 T1c 5 T2 6 T2a 7 T2b 8 T2c 9 T3 10 T3a 11 T3b 12 T4 N  (N clinico) X NX 0 N0 (assenza di metastasi ai linfonodi regionali) 1 N1 (presenza di metastasi ai linfonodi regionali) M (M clinico) X MX 0 M0 1 M1presenza di metastasi a distanza 2 M1a (linfonodi extraregionali) 3 M1b (osso) 4 M1c (alter sedi, con o senza metastasi ossee)

82 Tumore della prostata: chirurgia
Data ricovero  Data dimissione  Servizio ospedaliero Data dell’intervento Chirurgia . missing 1 prostatectomia 2 altro (specificare) linfadenectomia pelvica si no Tipo Intervento 1 accesso per via retropubica 2 accesso transperineale 3 accesso trancoccigeo 4 accesso laparoscopico 5 accesso transuretrale

83 Tumore della prostata: istopatologia
pN  (N patologico) X NX 0 N0 1 N1 Grading (Gleason Score) . missing 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 Grado (istopatologico) X non valutabile 1 G1, ben differenziato, (Gleason 2-4) 2 G2, moderatamente differenziato, (Gleason 5-6) 3 G3-G4, scarsamente indifferenziato, (Gleason 7-10) Data referto istologico diagnostico  Numero referto istologico   Data accettazione esame Servizio di Istopatologia  Istotipo . missing 1 adenocarcinoma acinare 2 adenocarcinoma duttale (endometrioide) 3 adenocarcinoma mucinoso (colloide) 4 a cellule ad anello con castone 5 carcinoma squamoso ed adenosquamoso 6 carcinoma basaloide ed adenoideo cistico 7 carcinoma a cellule transizionali 8 carcinoma a piccole cellule 9 carcinoma sarcomatoide 10 carcinoma lymphoepithelioma-like 11 carcinoma indifferenziato, NAS pT  (T patologico) 1 pT2 2 pT2a 3 pT2b 4 pT2c 5 pT3 6 pT3a 7 pT3b 8 pT4

84 Tumore della prostata: radioterapia
Esecuzione radioterapia  . missing 0 no (blocco tutto) 1 RT radicale 2 RT postoperatoria 3 RT postoperatoria adiuvante 4 RT postoperatoria di salvataggio Tipo di radioterapia  1 tecniche con fasci esterni 1 brachiterapia Servizio  di Radioterapia Data della prima visita radioterapica Data di inizio RT Data termine effettiva    Dose totale somministrata (dGy) Frazionamento (numero di sedute di trattamento)   Interruzione radioterapia 0 no 1 sì, per motivi tecnici 2 si, per tossicità

85 Tumore della prostata: terapia ormonale
Prescrizione ormonoterapia  . missing 0 no 1 si Data inizio  terapia ormonale Data fine terapia ormonale Timing ormonoterapia  1 neoadiuvante (pre-RT) 2 concomitante a RT 3 adiuvante (post-RT) Tipo ormonoterapia  1 deprivazione androgenica 2 antiandrogeni 3 blocco androgenico totale 4 orchiectomia Farmaci (sono ammesse più risposte)  1 LH-RH analoghi (triptorelina, leuprorelina, buserelin, goserelin) 2 estrogeni (dietilsilbestrolo) 3 flutamide, nilutamide, bicalutamide 4 ciproterone acetato

86 Le raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi Gli indicatori per il governo clinico
Struttura delle raccomandazioni per ogni patologia Diagnosi Trattamento Follow up Flow chart e algoritmi diagnostico-terapeutici Livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni

87 Indicatori per il tumore della mammella I
1. Numero di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target, sul totale dei casi incidenti stimati 2. Numero di nuovi casi con diagnosi preoperatoria, sul totale degli interventi, per presidio erogatore. 3. Numero di nuovi casi operati con chirurgia conservativa sul totale dei casi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm 4. Numero di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ. 5. Numero di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate, per presidio erogatore 6. Numero di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposti a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, riferito al totale delle operate residenti nell’ASL

88 Indicatori per il tumore della mammella II
7. Numero di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo sul totale delle operate con mastectomia, per soggetto erogatore. 8. Numero di nuovi casi di carcinoma invasivo residenti nella ASL che ricevono una chemioterapia adiuvante, per stadio, riferito al numero di casi con intervento. 9. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dall’intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi, per presidio erogatore. 10. Numero di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale delle operate, per tipo di intervento 11. Numero di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono una ormonoterapia , riferito al numero di casi con intervento chirurgico , per stadio 12. Numero di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione dell’oncogene c-erbB2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo

89 Indicatori per il tumore del colon-retto
Indicatori essenziali comuni al carcinoma del colon 1. Numero di nuovi casi identificati dal programma di screening colorettale nella popolazione target, sul totale dei casi incidenti stimati 2. Numero di nuovi casi che giungono all’intervento chirurgico di elezione con diagnosi istologica di carcinoma del colon-retto, sul totale dei pazienti operati per carcinoma del colon-retto 3. Tempo medio di attesa fra data di esecuzione della endoscopia con diagnosi positiva e data dell’intervento chirurgico nei nuovi casi di carcinoma del colon-retto 4. Numero di linfonodi esaminati istologicamente in nuovi casi operati per carcinoma del colon-retto 5. Numero di nuovi casi che ricevono una chemioterapia adiuvante, in relazione allo stadio di malattia, in pazienti operati per carcinoma del colon-retto, per presidio erogatore. 6. Proporzione di nuovi casi operati per carcinoma del colon-retto con chemioterapia adiuvante entro due mesi dall’intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia medica adiuvante, per presidio erogatore

90 Indicatori per il tumore del colon-retto
Indicatori essenziali specifici per il carcinoma del retto 7. Numero di nuovi casi di pazienti con carcinoma del retto sottoposti ad amputazione addominoperineale con colostomia addominale definitiva, sul totale degli operati, per presidio erogatore 8. Numero di nuovi casi di carcinoma del retto che ricevono una radioterapia/radiochemioterapia neoadiuvante, per presidio erogatore 9. Numero di nuovi casi che ricevono radioterapia-radiochemioterapia postoperatoria, in pazienti operati, per presidio erogatore 10. Numero di nuovi casi stomizzati e con resezione anteriore bassa del retto che ricevono trattamento riabilitativo

91 Indicatori essenziali per il tumore del polmone
Numero di mediastinoscopie, sul totale di nuovi casi stimati 2. Numero di nuovi casi operati che hanno eseguito PET in fase diagnostica , sul totale dei pazienti operati 3. Numero di nuovi casi di pazienti con interventi chirurgici per stadio, sul totale dei casi di tumore del polmone stimati 4. Numero di nuovi casi con NSCLC in stadio I, per tipo di intervento chirurgico 5. Numero di nuovi casi di pazienti con SCLC sottoposti ad intervento chirurgico, per presidio erogatore 6. Numero di deceduti entro 30 gg dall’intervento chirurgico, sul totale degli interventi, per presidio erogatore Numero di nuovi casi che ricevono una chemioterapia neoadiuvante per stadio, sul totale degli operati, per presidio erogatore 8. Numero di nuovi casi pN2+ operati o di nuovi casi con margini di resezione chirurgica positivi che hanno ricevuto radioterapia adiuvante sul totale di nuovi casi pN2+ operati o di nuovi casi con margini di resezione chirurgica positivi 9. Numero di nuovi casi di pazienti con SCLC sottoposti a trattamento radiochemioterapico toracomediastinico, sul totale degli SCLC 10. Numero di soggetti deceduti per tumore del polmone che hanno ricevuto una chemioterapia negli ultimi due mesi, sul totale dei deceduti per causa specifica

92 Stato di avanzamento del progetto

93 Area Vasta Centro

94 Area Vasta Nord Ovest

95 Area Vasta Sud Est

96 Grazie per l’attenzione
Hanno collaborato allo studio: Francesca Martinelli, Donato Casella Valentina Bucciarelli, Gabriella Diadoro, Filippo Filippi, Elena Innocenti, Veronica Meoni, Maria Romanu, Margherita Romei, Elisa Sereno


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