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Lessico Eutanasia (buona morte o morire bene) Sterbehilfe (aiuto a morire Hilfe zum Sterben o nel morire Hilfe beim Sterben?) Decisioni mediche di fine.

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3 Lessico Eutanasia (buona morte o morire bene) Sterbehilfe (aiuto a morire Hilfe zum Sterben o nel morire Hilfe beim Sterben?) Decisioni mediche di fine vita (legge olandese) Death with Dignity Act (Oregon) diritto ad ottenere un farmaco per porre fine dignitosamente alla propria vita

4 Eutanasia Una facile uscita dal mondo senza convulsioni o dolori (assistenza nel morire) Utopia di Thomas More 1516 Bacon 1605 The Advancement of Learning: è un dovere del medico facilitare e calmare i dolori e le agonie della morte 1870 Samuel Williams usa lespressione nel senso di causare la morte

5 Eutanasia - Aspetti Attiva Atto con cui si procurala morte mediante somministrazione di una sostanza tossica Passiva Sospendere le terapie essenziali a)Per porre fine alle sofferenze b)Se la terapia è inutile o irragionevole (accanimento terapeutico o clinico – futility) c)Sedazione terminale (?) Se avviene su richiesta del paziente Suicidio assistito Volontaria Involontaria

6 Autonomia - consenso informato Elementi di accesso a)Competenza (a capire e decidere) b)Volontarietà (nel decidere) Elementi del consenso a)Decisione (in favore di un piano di cura) b)Autorizzazione (del piano di cura scelto) Elementi dellinformazione a)Rivelazione (del materiale informativo) b)Indicazione ( di un piano di cura) c)Comprensione (di a e b)

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9 Sospensione del trattamento Alimentazione artificiale idratazione artificiale Ventilazione artificiale Trattamento antibiotico Sedazione terminale Cure palliative Somministrazione di sostanze che determinano la morte Assunzione di farmaci salva vita Trattamenti salva vita (dialisi – trasfusione di sangue Ordinarie straordinarie

10 Cure palliative Un approccio alla malattia che migliora la qualità della vita del paziente e dei suoi familiari attraverso la prevenzione, lassistenza e il trattamento della sofferenza e degli altri problemi fisici, psicosociali e spirituali

11 Cure palliative- Obiettivi Attribuiscono conforto nel dolore e in ogni altra forma di sofferenza Affermano il valore della vita e considerano la morte un normale processo Non intendono né affrettare né allontanare la morte Integrano gli aspetti psicologici e spirituali dellassistenza medica

12 Cure palliative Obiettivi Offrono un sistema di sostegno alla vita del paziente e dei suoi familiari fino alla morte Usano un team approach per indirizzare le esigenze del paziente e dei suoi familiari Accrescono la qualità della vitae influenzano positivamente il decorso della malattia

13 Cure palliative Obiettivi Devono essere applicate al più presto al corso della malattia, in connessione con al tre terapie intese a prolungare la vita. Come la chemioterapia e la radioterapia, e includono quelle analisi necessaria a una migliore conoscenza e gestione delle complicazioni cliniche dolorose

14 Dolore Le cure palliative possono ridurre il dolore con percentuali che vanno dal 93 % dei casi al 98 % eppure, come denuncia Ronald Dworkin, il 25% dei malati terminali in America muore soffrendo.. Nel 1997 solo 5 delle 126 scuole di medicina contemplavano linsegnamento di terapia del dolore. Fino a qualche anno fa, In Italia malati terminali morivano tra grandi sofferenze, perché le norme legislative creavano una barriera insormontabile alla somministrazione medica di sostanze stupefacentì. Tra i paesi industrializzati, infatti, l'Italia detiene un triste primato d'inciviltà: è al 26' posto in Europa e al 44 nel mondo nel consumo della morfina Ancora, curante laudizione al CNB, il Prof. Bianco, Presidente della FNOMCeO ha confermato che siamo tra gli ultimi in Europa: luso della morfina 19 % al sud 34 al nord

15 Dolore Il ruolo anestetico delletere era noto fin dal XVII secolo e quello dellossido dazoto fin dal 1787 fino alla metà del XIX secolo, fino al Ugualmente la morfina, sintetizzata nel 1816, viene utilizzata in chirurgia per la prima volta durante la guerra civile americana nel 1860

16 Accanimento terapeutico Codice di deontologia medica 2006 Art Accanimento diagnostico-terapeutico – Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dallostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. Art Eutanasia - Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

17 Accanimento terapeutico continua Art Acquisizione del consenso – Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza lacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. … In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

18 Futility Le possibilità di successo sono molto limitate Le cure non possono conseguire nessun fine utile La qualità di vita del paziente è inaccettabile I possibili benefici non sono proporzionati alle risorse impegnate

19 Futility Lintervento non ha nessuna razionalità fisiopatologica Lintervento è già fallito nel paziente Il trattamento più esteso è difettoso Lintervento non raggiunge le finalità della cura

20 Prospettive filosofiche Il bene-vita è un concetto oggettivo che va perseguito in ogni caso Bene-vita è ciò che io desidero Bene-vita è frutto di una negoziazione – ha un valore convenzionale Ippocrate- Tommaso – Paternalismo Spinoza- Kant – Autonomia Engelhardt - Contrattualismo

21 Legislazione Olanda nel 1994 è stato modificato lart. 10 del regolamento di polizia mortuaria. Poi modificato ulteriormente con una legge dellaprile Belgio (2004) permette leutanasia ai malati incurabili, anche se non ancora giunti alla fase terminale, se in presenza di gravi sofferenze fisiche o psicologiche. Svizzera è autorizzato il suicidio assistito Oregon (Death with Dignity Act 1997) Francia 13 aprile 2005

22 Death with Dignity Act « Un adulto capace, residente nello Stato dellOregon, che sia stato dichiarato, dal medico curante e dal medico chiamato a consulto, affetto da una malattia terminale, e che abbia volontariamente espresso il proprio desiderio di morire, può formulare una richiesta scritta volta a ottenere un farmaco allo scopo di por termine alla propria vita in una maniera umana e dignitosa, ai sensi della presente legge»

23 Legge francese Art. 1 le cure non devono proseguire con unostinazione irragionevole. Quando appaiono inutili, sproporzionate o con lunico effetto di mantenere artificialmente in vita, possono essere sospese o non essere iniziate Il malato grave ha diritto a rifiutare le cure, compresa lalimentazione e la respirazione artificiale. Il medico dovrà informarlo sulle conseguenze della decisione che andrà riconfermata dopo un lasso di tempo ragionevole. Analogo diritto può essere esercitato attraverso un testamento di fine vita. In sua assenza tale decisione può essere assunta dal medico di famiglia, dalla famiglia o da una persona di fiducia dellincapace

24 Chiave etica di lettura Dworkin - Harris Far morire qualcuno con i mezzi che la società approva – ma che agli occhi dellinteressato rappresentano una terrficante negazione della vita- appare una forma di tirannia odiosa e devastante (Dworkin) Se il male insito nellinterrompere la vita finisce per fare del male alla persona cui la vita appartiene… allora leutanasia volontaria non sarà condannbile da questo punto di vista (Harris)

25 Chiave etica di lettura Evangelium vitae Si dà certamente lobbligo morale di curare e di farsi curare, ma tale obbligo deve misurarsi con le situazioni concrete; occorre valutare se i mezzi terapeutici a disposizione siano oggettivamente proporzionati rispetto alle prospettive di miglioramento. La rinucia a mezzi straordinari o sproporzionati (per il paziente o per la famiglia) no equivale alleutanasia o al suicidio; esprime piuttosto laccettazione della condizione umana di fronte alla morte

26 Chiave etica di lettura Evangelium vitae Anche se non motivata dal rifiuto etico di farsi carico dellesistenza di chi soffre, leutanasia deve dirsi una falsa pietà, anzi una preoccupante perversione di essa: la vera compassione, infatti, rende solidale con il dolore altrui, non sopprime colui del quale non si può sopportare la sofferenza

27 Kant luomo non può privarsi della personalità finché vi sono doveri per lui, in conseguenza finché egli vive … e quindi il disporre di se stessi come di un puro strumento per un fine arbitrario è un abbassare lumanità nella propria persona alla quale invece la conservazione delluomo era affidata Metafisica dei costumi

28 Indisponibilità fisica durante la malattia e indisponibilità esistenziale attraverso il suicidio sono la stessa cosa?

29 Hans Küng La vita umana è dono di Dio perciò luomo non può disporne Labbandono prema- tura della vita è un no delluomo al sì di Dio La vita è dono di Dio, ma è rimessa alla nostra decisione re-sponsabile Quale fine è stata stabilita?Decide vera-mente Dio la riduzione della vita umana a vita meramente biologica?

30 Consenso informato Elementi di accesso a)Competenza (a capire e decidere) b)Volontarietà (nel decidere) Elementi del consenso a)Decisione (in favore di un piano di cura) b)Autorizzazione (del piano di cura scelto) Elementi dellinformazione a)Rivelazione (del materiale informativo) b)Indicazione ( di un piano di cura) c)Comprensione (di a e b)

31 Standard di valutazione della capacità decisione Il paziente fa una scelta e la comunica Il paziente comprende: a) la situazione medica e la prognosi b) la natura della cura raccomandata c) i percorsi curativi alternativi d) i rischi, i benefici, le conseguenze La decisione del paziente è stabile nel tempo La decisione è coerente con i valori e gli obiettivi del paziente La decisione non deriva da stress, illusioni, allucinazioni

32 Diritto allintegrità del corpo Diritto a decidere del mio destino Diritto a rifiutare le cure sterilizzazione contraccezione Eutanasia passiva aborto Suicidio ass.

33 Esiste un dovere di curarsi (Cassazione 21748/2007) Benché sia stato talora prospettato un obbligo per l'individuo di attivarsi a vantaggio della propria salute o un divieto di rifiutare trattamenti o di omettere comportamenti ritenuti vantaggiosi o addirittura necessari per il mantenimento o il ristabilimento di essa, il Collegio ritiene che la salute dell'individuo non possa essere oggetto di imposizione autoritativo-coattiva. Il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un'ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale

34 Chiave giuridica condivisa ? Non vi è nessun dovere legale di mantenere un soggetto in vita ad ogni costo. Il mero fatto che esitano strumenti tecnici per prolungare la vita, non implica che debbano essere impiegati (morte cerebrale). Non deve essere lefficienza degli apparati tecnici a determinare e se e quando prolungare la vita, ma devono essere la dignità e alla qualità della vita del paziente a determinare i limiti e gli scopi del trattamento medico

35 Postilla Bompiani Documento Rifiuto cure CNB Per queste ragioni il diritto al rifiuto/rinuncia dei trattamenti sanitari non può essere considerato un diritto generico, ma circoscritto a determinate condizioni cliniche e fortemente condizionato dallo stato di malattia, e non è la sola volontà del paziente - per quanto necessaria e ricercata - a legittimarlo. Ne consegue che, mentre potrebbero non esservi problemi ad accogliere un rifiuto motivato nei termini di una scelta moralmente legittima e che tiene conto di tutti i valori in giuoco, ben diverso è il caso di una scelta che non si condivide e che non sembra dettata da criteri moralmente vincolanti. Nel documento del CNB non viene, inoltre, fatta una adeguata distinzione tra esercizio dellautodeterminazione come disposizione su di sé o come disposizione di sé. Se, infatti, lesercizio dellautodeterminazione come disposizione su di sé sta ad indicare il coinvolgimento del paziente nel percorso terapeutico e la sua volontà di aderire o meno al consiglio del medico, lesercizio dellautodeterminazione come disposizione di sé porta inevitabilmente anche al riconoscimento del cosiddetto diritto a morire.

36 Ivi la lettura dellart. 32 Cost. Lopzione per il favor vitae e il favor curae dellart. 32 risulta dalla lettura del 1° comma [La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività e garantisce cure agli indigenti], ove si considera fondamentale il diritto alla salute ritenuta a un tempo un bene dellindividuo e interesse della collettività. In base a questo principio è logico dedurre che la cura è un valore che lindividuo deve ricercare e che - di conseguenza - il rifiuto di qualsiasi trattamento sanitario non è un bene né per la persona malata né per la società nel suo complesso. Il corollario è che il paziente, anche se in senso strettamente giuridico non è obbligato a curarsi, ha però il dovere morale (o se vogliamo civico) di farlo.


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