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PRESENTE E FUTURO DELLA TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DAL DONATORE AL RICEVENTE Dr. Roberto Reverberi Servizio Trasfusionale Arcispedale S.Anna,

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Presentazione sul tema: "PRESENTE E FUTURO DELLA TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DAL DONATORE AL RICEVENTE Dr. Roberto Reverberi Servizio Trasfusionale Arcispedale S.Anna,"— Transcript della presentazione:

1 PRESENTE E FUTURO DELLA TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DAL DONATORE AL RICEVENTE Dr. Roberto Reverberi Servizio Trasfusionale Arcispedale S.Anna, Ferrara

2 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE CH Wallas, Transfusion 2005; 45: COLMARE IL DIVARIO TECNOLOGICO CON I SUPERMERCATI EDITORIALE

3 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE CH Wallas, Transfusion 2005; 45: … quando vado a fare la spesa mi rendo conto che i supermercati sono molto più bravi a tener traccia di una scatola di piselli di quanto facciamo noi con i campioni di sangue dei pazienti e con gli emocomponenti

4 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE

5 WH Dzik et al., Transfus Med Rev 2003; 17: Attualmente una bottiglia di succo di frutta è etichettata con più precisione della maggior parte dei campioni di sangue usati per i test pre- trasfusionali … … ed è più probabile che sia identificata correttamente di un paziente che riceve una trasfusione … … Infine, lo scontrino del supermercato è compilato più accuratamente della documentazione sulla trasfusione dei nostri pazienti

6 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Che cosa significa tracciabilità A cosa serve Quali mezzi abbiamo a disposizione per ottenerla Cosa ci impedisce di ottenerla Problemi dovuti a difetti di tracciabilità

7 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE COSA SIGNIFICA TRACCIABILITA Identificazione corretta di: donatore e ricevente donazione di sangue emocomponenti ed emoderivati campioni di sangue (donatore e ricevente) Poter conoscere chi ha fatto cosa, quando e come

8 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE A COSA SERVE E un mezzo, non un fine Essenziale per la sicurezza trasfusionale (donatore e ricevente)

9 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DIFETTI DI TRACCIABILITA Mancata identificazione dei donatori sospesi Consultazione ed aggiornamento della cartella clinica sbagliata Impossibilità di consultare la cartella clinica: Impossibilità di correlare la situazione clinica attuale con il passato Impossibile prendere visione dellanamnesi: effetti collaterali, storia di assunzione di farmaci ecc. CONSEGUENZE Rischi per il donatore e per il ricevente DONAZIONE: CHIAMATA E VISITA

10 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE INCIDENZA DI DIFETTI DI FUNZIONALITA PIASTRINICA FRA I DONATORI DI SANGUE In due studi, rispettivamente il 4% ed il 9% dei donatori di piastrine presentavano difetti di funzionalità piastrinica altamente indicativi di assunzione di inibitori della ciclossigenasi- 1 (aspirina e simili) In tutti i casi, i donatori avevano negato lassunzione di farmaci (nel modulo di consenso) P. Harrison et al: Transfusion 2004, 44: P Jilma-Stohlawetz et al: Thromb Hemost 2001, 86:880-6

11 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DIFETTI DI TRACCIABILITA Confusione fra sacche e provette Etichette discordanti o mancanti Prelievo di donatore non idoneo Mancata registrazione dei dati del prelievo CONSEGUENZE Attribuzione di esami al donatore/donazione sbagliata Produzione di emocomponenti da donazioni inadatte DONAZIONE: IL PRELIEVO

12 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE D.M. 3/3/2005 Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti Allegato 1 – Donazione di sangue intero: Il flusso ematico deve essere adeguato ed ininterrotto… Se la durata è superiore a 12 minuti non deve essere utilizzata per la preparazione di concentrati piastrinici, mentre se è superiore a 15 minuti il plasma non deve essere utilizzato a scopi trasfusionali o per la preparazione di fattori labili della coagulazione

13 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DIFETTI DI TRACCIABILITA Conservazione inadatta alla destinazione Mancata produzione o utilizzo Confusione fra donazioni omologhe ed autologhe/dedicate CONSEGUENZE Emocomponenti inutilizzati o inadeguati qualitativamente Rischio di errori trasfusionali SEPARAZIONE E CONSERVAZIONE DEGLI EMOCOMPONENTI

14 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE DIFETTI DI TRACCIABILITA Campioni di sangue/risultati attribuiti alla persona sbagliata Emocomponenti trasfusi alla persona sbagliata o non trasfusi alla persona giusta Reazioni trasfusionali non segnalate CONSEGUENZE Reazioni trasfusionali ed altri effetti collaterali per il ricevente TRASFUSIONE

15 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE ERRORI NELLA RACCOLTA INFORMATIZZATA

16 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE CAUSE DELL'ELIMINAZIONE DELLE DONAZIONI DI SANGUE

17 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE QUANTO SONO FREQUENTI GLI ERRORI Dzik WH: Transfusion 2003,43:1190–9.

18 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE ERRORI DI IDENTIFICAZIONE Serious Hazards of Transfusion (SHOT) : riportati 213 casi di morte o danno grave da sangue non trasfuso correttamente Il più importante singolo fattore responsabile era lerrore di identificazione del paziente I rischi maggiori per il paziente derivano da problemi risolvibili

19 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE ERRORI RILEVATI IN CASI DI REAZIONE EMOLITICA TRASFUSIONALE FATALE (USA ) Sazama K: Transfusion 1990;30:

20 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE GLI ERRORI CONTRIBUISCONO AL RISCHIO INFETTIVO TRASFUSIONALE New York: 2 casi di errori di trascrizione con rilascio di emocomponenti HIV+: 4 pazienti implicati: 2 infettati, 2 deceduti Nello stesso periodo: 4 riceventi infettati da 3 donazioni sieronegative per HIV 13 casi (con 23 riceventi) di rilascio di emocomponenti positivi per HBV o sifilide o ALT elevate (JV Linden: Transfusion 1994, 34:1016)

21 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE RISCHIO DI RILASCIO DI EMOCOMPONENTI INFETTI A CAUSA DI RISULTATI ERRONEI FALSAMENTE NEGATIVI (MP Busch et al.: Transfusion 2000, 40:585-9)

22 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE ERRORI NELLA RACCOLTA DEI CAMPIONI DI SANGUE Errori di compilazione delletichetta Campioni contenenti sangue di un altro paziente

23 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE ERRORI NELLA RACCOLTA DEI CAMPIONI DI SANGUE

24 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE ERRORI NELLA RACCOLTA DEI CAMPIONI DI SANGUE I campioni con errori di compilazione delletichetta avevano una probabilità 40 volte maggiore di contenere sangue di un altro paziente: segnale di problemi più gravi nascosti (Lumadue 1997) Alcuni errori scoperti solo al controllo di gruppo al letto del paziente (Chiaroni 2004)

25 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE LE CAUSE DI ERRORE Lerrore umano Lerrore di sistema

26 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCHE GLI UOMINI SBAGLIANO Automatica: rapida e senza sforzo: compiti ripetitivi Soluzione di problemi: lenta e difficile da mantenere: intensa concentrazione per raccogliere le informazioni e confrontarle con la conoscenza acquisita o applicare delle regole MODALITA DI FUNZIONAMENTO DELLA MENTE

27 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCHE GLI UOMINI SBAGLIANO Errori nel modo automatico: distrazione, incapacità di fare attenzione Errori nel modo di soluzione di problemi: Erronea valutazione della situazione Applicazione sbagliata di una regola Carenze nella conoscenza individuale Tendenza a rimanere attaccati allipotesi iniziale

28 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCHE GLI UOMINI SBAGLIANO BOLOGNA E BELLA IN IN PRIMAVERA

29 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCHE GLI UOMINI SBAGLIANO Fisiologici: stanchezza, privazione del sonno Psicologici: distrazione per altre attività, stati emotivi Ambientali: stimoli uditivi, visuali, ambiente non confortevole FATTORI CHE CONTRIBUISCONO

30 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Procedure complesse eseguite in urgenza Scarsa comunicazione fra il personale Etichettatura confusa dellemocomponente Formazione incompleta o inadeguata Personale insufficiente o disattento Mancanza di automazione PERCHE GLI UOMINI SBAGLIANO FATTORI ASSOCIATI AD ERRORI TRASFUSIONALI Dzik WA: Transfus Med Rev 2003;17:

31 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Esecuzione di compiti ripetitivi: non è soggetta a fattori fisiologici, psicologici ed ambientali Ausilio nel prendere la decisione corretta: Sequenza preordinata di operazioni Ritorno di informazioni/avvertimenti automatici PREVENZIONE DEGLI ERRORI RUOLO DELLA TECNOLOGIA

32 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Braccialetti di identificazione leggibili automaticamente Lettori di codici a barre portatili (collegamento con sistema informativo ospedaliero o trasfusionale) Transponder e lettori a radiofrequenza (RFID) Lettori di impronte digitali Bilance da prelievo informatizzate Frigoemoteche computerizzate Revisione computerizzata dellutilizzo del sangue TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE

33 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Piccoli chip attivi o passivi (senza fonti di energia) Lettura possibile anche in presenza di ostacoli Possono essere riscritti o aggiornati SISTEMI DI IDENTIFICAZIONE A RADIOFREQUENZA (RFID)

34 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE ESPERIENZE PUBBLICATE: BLOOD LOC

35 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE ESPERIENZE PUBBLICATE: I-TRAC e Safe-Track

36 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE ESPERIENZE PUBBLICATE: I-TRAC e Safe-Track

37 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE ESPERIENZE PUBBLICATE: I-TRAC e Safe-Track

38 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE IL SISTEMA CARU

39 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE B.A.S.I.C.-HEMO

40 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE I sistemi semplici sono incompleti I sistemi più completi sono complessi e costosi Accettati dagli operatori solo se semplificano le procedure Accettabili come investimento se utilizzati per altre attività: Medicina di laboratorio Radiologia ed anatomia patologica Somministrazione di farmaci Procedure amministrative TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE RIASSUNTO DELLE ESPERIENZE

41 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Rallentamento o blocco occasionale delle operazioni: ritardo nella trasfusione Eccesso di fiducia nella tecnologia: anche i computer sbagliano Impossibilità di adattarsi a situazioni impreviste Errori causati da software mal concepito POSSIBILI EFFETTI NEGATIVI DELLUSO DELLE TECNOLOGIE DI IDENTIFICAZIONE AUTOMATICHE

42 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE AUTOMAZIONE ED INFORMATIZZAZIONE I. PERCHE QUALITA DELLA RACCOLTA

43 TECNOLOGIA E SICUREZZA TRASFUSIONALE Art. 1 – Comma 2: … per ogni singola donazione devono essere registrati i dati identificativi del personale coinvolto … la durata della procedura … Comma 3: … devono inoltre essere adottate misure volte ad evitare ogni possibilità di errore di identificazione del donatore, nelletichettatura dei dispositivi di prelievo e nelle corrispondenti provette. NORMATIVA ATTUALE D.M. 3/3/2005 Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti

44 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE AUTOMAZIONE ED INFORMATIZZAZIONE II. COME QUALITA DELLA RACCOLTA

45 TECNOLOGIA PER LA SICUREZZA TRASFUSIONALE BILANCE DA PRELIEVO INFORMATIZZATE

46 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE AUTOMAZIONE ED INFORMATIZZAZIONE III. IMPEGNO ECONOMICO QUALITA DELLA RACCOLTA

47 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE, DELLA SACCA E DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO

48 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE Art. 1 – Comma 2: … per ogni singola donazione devono essere registrati i dati identificativi del personale coinvolto … la durata della procedura … Comma 3: … devono inoltre essere adottate misure volte ad evitare ogni possibilità di errore di identificazione del donatore, nelletichettatura dei dispositivi di prelievo e nelle corrispondenti provette. NORMATIVA ATTUALE D.M. 3/3/2005 Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti

49 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO SCOPI

50 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO STRUTTURA DEL SISTEMA DI IDENTIFICAZIONE

51 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI IDENTIFICAZIONE. I

52 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI IDENTIFICAZIONE. II

53 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE IDENTIFICAZIONE SICURA DEL DONATORE E DEI CAMPIONI AL MOMENTO DEL PRELIEVO FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI IDENTIFICAZIONE. III

54 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO ovvero IL SOGNO DI UN TRASFUSIONISTA?

55 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. I

56 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. II

57 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. III

58 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE PERCORSO DI UNA DONAZIONE DI SANGUE IN UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. IV

59 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. I

60 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE UN SISTEMA TRASFUSIONALE PIENAMENTE INFORMATIZZATO. II

61 TRACCIABILITA DELLATTIVITA TRASFUSIONALE CONCLUSIONI Tracciabilità = sicurezza I requisiti di tracciabilità devono essere soddisfatti utilizzando una tecnologia adatta Anche le macchine sbagliano: ogni tecnologia deve essere utilizzata in modo appropriato, altrimenti si corrono rischi inutili e si sprecano risorse meglio impiegabili Un sistema con caratteristiche ideali è attualmente possibile ma non è stato ancora realizzato


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