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Aborto volontario. Aborto Metodo Karman Forme di aborto IVG IVG Il cosiddetto aborto terapeutico Il cosiddetto aborto terapeutico Laborto eugenetico.

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1 Aborto volontario

2 Aborto Metodo Karman

3 Forme di aborto IVG IVG Il cosiddetto aborto terapeutico Il cosiddetto aborto terapeutico Laborto eugenetico Laborto eugenetico Forme nascoste di aborto: laborto contraccettivo Forme nascoste di aborto: laborto contraccettivo

4 Il cosiddetto aborto terapeutico Interruzione volontaria di gravidanza in presenza di grave pericolo per la vita o la salute della madre

5 Questioni: Quale terapia? Per chi?Quale terapia? Per chi? La vita della madre o del feto?La vita della madre o del feto? Il principio del duplice effettoIl principio del duplice effetto Il cosiddetto aborto terapeutico

6 Laborto eugenetico IVG motivata da alterazioni genetiche fetali

7 Forme nascoste di aborto Intercezione Intercezione Impedimento dellannidamento dellembrione nella parete uterina (ad es. spirale, progestinici depot, vaccino anti-hCG, pillola estroprogestinica, pillola del giorno dopo o contraccezione demergenza) Contragestazione Contragestazione –Distacco dellembrione, già annidato, dalla parete uterina (RU 486, prostaglandine)

8 Si può quindi concludere che: intercezione e contragestazione sono tecnicamente definibili come metodiche abortive Forme nascoste di aborto

9 Contraccettivi / intercettivi ormonali Pillola estroprogestinica Pillola estroprogestinica Minipillola Minipillola Progestinici depot Progestinici depot Pillola del giorno dopo o contraccezione di emergenza Pillola del giorno dopo o contraccezione di emergenza

10 Intercettivi e contragestativi La spirale (IUD) La pillola del giorno dopo (contraccezione demergenza ) La RU-486 Impianti depot e cerotti

11 Spirale o dispositivo intrauterino (intrauterine device o IUD) Dispositivo di materiale plastico o altro materiale ( ad es. argento) e di varia foggia: spirale non medicata Dispositivo di materiale plastico o altro materiale ( ad es. argento) e di varia foggia: spirale non medicata Con laggiunta di un filamento di rame, avvolto a spirale sul supporto di plastica: spirale medicata al rame Con laggiunta di un filamento di rame, avvolto a spirale sul supporto di plastica: spirale medicata al rame Con laggiunta di microdepositi di progesterone: spirale medicata al PG Con laggiunta di microdepositi di progesterone: spirale medicata al PG

12 Spirale o IUD

13 Tipi di spirale

14 Meccanismo dazione della spirale Rende il muco cervicale non adeguato al passaggio degli spermatozoi Modifica la struttura della mucosa dellutero

15 Progestinici depot/cerotti meccanismi di azione Blocco dellovulazione Blocco dellovulazione Alterazione dellendometrio Alterazione dellendometrio Alterazione della barriera cervicale Alterazione della barriera cervicale

16 La cosiddetta contraccezione di emergenza Attenzione: è una questione di definizioni! Attenzione: è una questione di definizioni! pillola del giorno dopo pillola del giorno dopo contraccezione demergenza contraccezione demergenza

17 La pillola del giorno dopo Il meccanismo dazione dipende dalla fase in cui la PGD è somministrata Inibizione dellovulazione lisi del corpo luteo lisi del corpo luteo alterazione della motilità tubarica alterazione della motilità tubarica alterazione della morfologia e della funzionalità dellendometrio alterazione della morfologia e della funzionalità dellendometrio

18 Come contragestativo Entro 49 giorni dalla fecondazione altera: Entro 49 giorni dalla fecondazione altera: - Endometrio - Endometrio - Collo dellutero - Miometrio Somministrazione: Somministrazione: - Dose unica di 600 mg - Dopo h prostaglandine - Espulsione dopo 4 h Mifepristone O RU-486

19 Contraccettivi, abortivi e consenso informato la donna va informata sul meccanismo dazione dei prodotti proposti e/o somministrati la donna va informata sul meccanismo dazione dei prodotti proposti e/o somministrati lobbligo di informativa è indipendente dalle convinzioni del medico lobbligo di informativa è indipendente dalle convinzioni del medico tale obbligo si fonda sul rispetto dellautonomia del soggetto e delle sue convinzioni scientifiche, morali e religiose tale obbligo si fonda sul rispetto dellautonomia del soggetto e delle sue convinzioni scientifiche, morali e religiose linformazione sulla possibilità di un effetto post-fertilizzazione va data anche se si trattasse di un evento raro linformazione sulla possibilità di un effetto post-fertilizzazione va data anche se si trattasse di un evento raro

20 Il dibattito sullaborto … Sono le persone che assegnano valore agli zigoti, agli embrioni o ai feti. Coloro che hanno fatto o procreato lo zigote, lembrione o il feto hanno per primi il diritto di determinarne il valore in modo definitivo. … In mancanza di contratti particolari, le scelte riguardo allaborto dovrebbero essere fatte senza minacce di forza o di coercizione. … In mancanza di contratti particolari, le scelte riguardo allaborto dovrebbero essere fatte senza minacce di forza o di coercizione. Gli altri possono deplorare ciò che faccio con quel che è mio. Tuttavia, dato che è mio, tocca a me prendere la decisione finale, riguardo alla sua destinazione, anche se si tratta di zigoti, embrioni o feti. Gli altri possono deplorare ciò che faccio con quel che è mio. Tuttavia, dato che è mio, tocca a me prendere la decisione finale, riguardo alla sua destinazione, anche se si tratta di zigoti, embrioni o feti. (Engelhardt, 1991)

21 Aborto terapeutico

22 (entro i primi 90 giorni) Per salvare la vita della madre Prosecuzione gravidanza certezza scientifica della morte (scelta tra vita della madre e perdita di madre e figlio) Per salvaguardare la salute della madre Prosecuzione gravidanza - elevato rischio di morte - elevato rischio peggioramento - elevato rischio peggioramento stato patologico preesistente stato patologico preesistente - lieve rischio peggioramento - lieve rischio peggioramento Prosecuzione gravidanza - ripercussioni psicologiche (motivazioni economiche, sociali, (motivazioni economiche, sociali, familiari o previsione di anomalie familiari o previsione di anomalie L 194/78 art 4 o malformazioni del concepito)

23 Aborto terapeutico (dopo i primi 90 giorni fino alla 24° settimana) Quando la gravidanza o il parto comportino Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna un grave pericolo per la vita della donna Quando siano accertati processi patologici tra Quando siano accertati processi patologici tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna della donna (L.194/78, art.6) (L.194/78, art.6)

24 Aborto terapeutico Valutazione etica Principio etico fondamentale: la persona umana rappresenta il valore massimo e trascende ogni altro bene temporale e ogni considerazione economica Salute materna: bene secondario rispetto vita del concepito Motivi sociali (numero dei figli, impegni educativi) : assiologicamente ancora inferiori

25 Aborto terapeutico I casi drammatici (I) Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambino, mentre linterruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare linterruzione: 1.il conflitto dei valori essendo il conflitto nella situazione e non nella volontà delle persone, si sceglie il dovere più accessibile ma non si tratta di assistenza prioritaria alla madre da cui involontariamente dipende la morte del feto, ma di scelta primariamente uccisiva

26 Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambino, mentre linterruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare linterruzione: 2. la qualifica subordinata del feto già condannato (è vita umana?) laborto sarebbe solo una semplice anticipazione della morte ma non si può paragonare la morte naturale alla uccisione diretta Aborto terapeutico I casi drammatici (II)

27 Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambinio, mentre linterruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare linterruzione: 3. la non assolutezza della norma (non uccidere) ma in questo caso non si può invocare al legittima difesa Aborto terapeutico I casi drammatici (III)

28 Quando la prosecuzione della gravidanza causa la morte della madre e del bambinio, mentre linterruzione costituisce la salvezza della madre Argomenti per giustificare linterruzione: 4. aborto indiretto (azione a duplice effetto) (azione a duplice effetto) azione con effetto buono da cui deriva indirettamente un effetto negativo non desiderato indispensabile valutare tutti i dati clinici riguardanti madre e feto e, in ogni caso, la volontà della donna Aborto terapeutico I casi drammatici (IV)

29 Due posizioni bioetiche di moralisti cattolici: Due posizioni bioetiche di moralisti cattolici: Sgreccia: non è lecita la diretta uccisione della vita innocente Sgreccia: non è lecita la diretta uccisione della vita innocente Grisez: talvolta la morte del concepito potrebbe essere accettata per salvare la madre Grisez: talvolta la morte del concepito potrebbe essere accettata per salvare la madre Gravidanza tubarica Gravidanza tubarica Aborto terapeutico I casi drammatici (V)

30 Coscienza psicologica: consapevolezza dellazione umana nel suo compiersi Coscienza morale: coscienza psicologica + consapevolezza del valore morale dellazione Il valore morale si fonda sulla verità ontologica (valore-uomo) quindi: la verità oggettiva vincola la ragione la ragione vincola la coscienza Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (I)

31 La legge si fonda sulla ragione e ricerca il bene comune (non il bene della maggioranza, ma ricerca delle condizioni per le quali ogni persona possa realizzare il proprio essere e la propria vita). La legge non è costitutiva delletica, né può imporre una propria eticità (lo Stato etico di Hegel) La legge non coincide con letica (non sempre infatti può impedire ogni male ed ogni abuso nellesercizio della libertà personale), ma deve garantire la dignità di ogni persona umana, il rispetto dei suoi diritti intangibili e inalienabili e il bene comune come fine e criterio regolativo della vita politica (esiste una legge morale e obiettiva – la legge naturale – come riferimento normativo della stessa legge civile) Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (II)

32 In conclusione: - la legge deve difender la vita di tutti non può imporre a nessuno, e tanto meno alloperatore sanitario, di togliere la vita ad altre persone Le leggi che autorizzano e favoriscono laborto si pongono radicalmente contro il bene del singolo e il bene comune sono prive di autentica validità giuridica, sono da considerare inique e sollevano perciò il grave e deciso obbligo di opporsi ad esse mediante obiezione di coscienza Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (III)

33 Legge , art. 9 Il personale sanitario ed esercente e attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per linterruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (IV)

34 Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali dellantropologia personalista Vanno riconosciuti allembrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita Vanno riconosciuti allembrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita Leventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, leventuale offesa alla vita ed alla dignità umana Leventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, leventuale offesa alla vita ed alla dignità umana

35 Diagnosi prenatale

36 Vanno riconosciuti allembrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita Vanno riconosciuti allembrione o al feto i diritti di ogni essere umano: piena dignità e pieno diritto alla vita Leventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, leventuale offesa alla vita o alla dignità umana Leventuale malformazione o malattia, anche grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano oggettivo, leventuale offesa alla vita o alla dignità umana Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali dellantropologia personalista

37 Sulla base dei presupposti precedenti, è obbligatorio: Operare sulla base di indicazioni mediche precise Operare sulla base di indicazioni mediche precise Evitare rischi sproporzionati per feto e madre Evitare rischi sproporzionati per feto e madre Obiettivo massimo (ancora raramente realizzabile): prospettive di terapia fetale precoce Obiettivo minimo : Rassicurare la coppia ovvero favorire serena e consapevole accettazione della patologia del nascituro Diagnosi prenatale

38 Diagnosi prenatale Criteri per una valutazione etica (I) La diagnosi prenatale, in quanto tale, non pone problemi etici, configurandosi oggettivamente come diagnosi, indagine e ricerca della verità La diagnosi prenatale, in quanto tale, non pone problemi etici, configurandosi oggettivamente come diagnosi, indagine e ricerca della verità Rappresentano tuttavia punti eticamente sensibili: Rappresentano tuttavia punti eticamente sensibili: La valutazione delle circostanze concreteLa valutazione delle circostanze concrete La valutazione del fine (lintenzione) verso cui la D.P. è orientataLa valutazione del fine (lintenzione) verso cui la D.P. è orientata

39 Le circostanze (le modalità tecniche impiegate) Valutazione dei rischi delle metodiche invasive Le tecniche diagnostiche non invasive precoci (8°-10° settimana) non comportano rischio fetale, ma per la loro semplicità e la non invasività, potrebbero essere eseguite senza reali indicazioni mediche Le tecniche diagnostiche non invasive precoci (8°-10° settimana) non comportano rischio fetale, ma per la loro semplicità e la non invasività, potrebbero essere eseguite senza reali indicazioni mediche Considerando la significativa possibilità di errore diagnostico (falsi positivi), può derivarne una amplificazione ingiustificata del rischio per il concepito che induce allaborto come unica forma di rimozione del rischio stesso Considerando la significativa possibilità di errore diagnostico (falsi positivi), può derivarne una amplificazione ingiustificata del rischio per il concepito che induce allaborto come unica forma di rimozione del rischio stesso Diagnosi prenatale Criteri per una valutazione etica (II)

40 Diagnosi prenatale Criteri per una valutazione etica (III) I fini Del tutto legittima lesigenza della donna di tranquillità e sicurezza nellattesa del figlio Del tutto legittima lesigenza della donna di tranquillità e sicurezza nellattesa del figlio Esiste però un collegamento molto elevato, quasi assoluto, tra diagnosi infausta e decisione di abortire Esiste però un collegamento molto elevato, quasi assoluto, tra diagnosi infausta e decisione di abortire

41 Evoluzione storica della diagnosi prenatale Fino ad alcuni anni fa: timore dei genitori per il proprio domani timore dei genitori per il proprio domani timore dei genitori per il domani del figlio (equazione normalità/felicità) timore dei genitori per il domani del figlio (equazione normalità/felicità)Attualmente: forte incremento della richiesta di test neonatali precoci, rischiosi per il feto, pur in assenza di precise indicazioni: semplice preoccupazione dell oggi della coppia forte incremento della richiesta di test neonatali precoci, rischiosi per il feto, pur in assenza di precise indicazioni: semplice preoccupazione dell oggi della coppia

42 La diagnosi prenatale Modalità pratiche Diagnosi preimpianto (su embrioni a cellule) Per escludere malattie genetiche Per escludere malattie genetiche Per escludere malattie genetiche legate al sesso cromosomico Per escludere malattie genetiche legate al sesso cromosomicoAmniocentesi

43 Amniocentesi Si pratica principalmente su donne di età >36 anni, in cui il rischio genetico risulta >1% Indicazioni: Presenza di un figlio affetto da s. di Down Presenza di un figlio affetto da s. di Down Presenza in uno dei genitori di una aberrazione cromosomica bilanciata Presenza in uno dei genitori di una aberrazione cromosomica bilanciata Presenza di un figlio affetto da disordine metabolico Presenza di un figlio affetto da disordine metabolico Presenza di un figlio affetto da emoglobinopatia Presenza di un figlio affetto da emoglobinopatia Presenza di un figlio affetto da malattia associata al cromosoma X Presenza di un figlio affetto da malattia associata al cromosoma X Presenza di un figlio con grave difetto di chiusura del tubo neurale Presenza di un figlio con grave difetto di chiusura del tubo neurale Esposizione prolungata da parte della madre a radiazioni ionizzanti o mutageni chimici Esposizione prolungata da parte della madre a radiazioni ionizzanti o mutageni chimici Infezione materna intragravidanza (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus) Infezione materna intragravidanza (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus)

44 La diagnosi prenatale Magistero della Chiesa La diagnosi prenatale Magistero della Chiesa … quando le tecniche diagnostiche prenatali sono esenti da rischi sproporzionati per il bambino e per la madre e sono ordinate a rendere possibile una terapia precoce o anche a favorire una serena e consapevole accettazione del nascituro, queste tecniche sono moralmente lecite … quando siano messe al servizio di una mentalità eugenetica, che accetta laborto selettivo, per impedire la nascita di bambini affetti da vari tipi di anomalie sono da considerare ignominiose e quanto mai riprovevoli… (Giovanni Paolo II, Evangelium vitae, 63)

45 Cellule staminali

46 Cellule di natura peculiare che, sebbene localizzate in molti tessuti di individui adulti, conservano caratteristiche funzionali tipicamente embrionali. Sono cellule altamente indifferenziate e dotate di un potenziale proliferativo che può perdurare per tutta la vita. Cellule staminali

47 Totipotenti Cellule dei primissimi stadi di sviluppo embrionale Ognuna di esse può dare luogo ad un intero individuo Pluripotenti Presenti nellembrione a partire dal 5° giorno ( blastocisti): possono generare ogni tipo di tessuto ma non un organismo intero MULTIPOTENTI con il proseguire dello sviluppo sono orientate verso un preciso differenziamento e quindi capaci di produrre una gamma limitata di tessuti (es. le staminali emopoietiche possono formare tutti i componenti corpuscolati del sangue: globuli rossi, globuli bianchi, piastrine) Cellule staminali Classificazione

48 Cellule staminali multi potenti sono state ritrovate nella maggior parte dei tessuti degli individui adulti ( rinnovamento e riparazione dei tessuti) Si riproducono dando origine a: Cellule staminali adulte Nuove staminali multipotenti (mantenimento e riserva) Cellule differenziate

49 Le fonti di cellule staminali per impieghi terapeutici nelluomo Embrionali (pluripotenti)Embrionali (pluripotenti) - da embrioni crioconservati - da embrioni ottenuti per trasferimento di nucleo ( clonazione terapeutica) Dalle gonadi fetali (pluripotenti, equivalenti alle embrionali)Dalle gonadi fetali (pluripotenti, equivalenti alle embrionali) Fetali (potenzialita intermedia tra embrionali e adulte)Fetali (potenzialita intermedia tra embrionali e adulte) Adulte (multipotenti)Adulte (multipotenti) Dal cordone ombelicale (multipotenti, simili alle emopoietiche adulte)Dal cordone ombelicale (multipotenti, simili alle emopoietiche adulte)

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52 1981 isolate le CSE da blastocisti di topo Da allora possibile la creazione di un pool di durata indefinita di CSE in un mezzo parzialmente purificato contenente un fattore inibitore della differenziazione che è stato purificato e identificato nel 2000 come leukemia inhibitory factor ( LIF) Cellule staminali embrionali (CSE)

53 Coltivazione delle CSE Generalmente le CSE sono coltivate su uno strato di fibroblasti di topo mitoticamente inattivo ( gamma-irradiato) Tale feeding cell layer fornisce i fattori di crescita e le chemochine ( quali il LIF) che mantengono le CSE in uno stato proliferativo indifferenziato La differenziazione in vitro comporta la rimazione del LIF e la separazione delle cellule dal feeding layer con formazione di aggregati chiamati corpi embrioidi

54 1998 Isolamento delle CSEU da blastocisti (Thomson et al. Science, 1998) Disponibili a tuttoggi numerose linee cellulari Cellule staminali embrionali ( CSEU)

55 E stata dimostrata una notevole plasticità delle cellule staminali adulte Plasticità : le staminali adulte multipotenti (che possono formare di un limitato numero di tessuti) possono divenire, con stimoli adeguati, pluripotenti (che possono formare tutti i tessuti) Plasticità delle cellule adulte (CSA)

56 Clonazione

57 Clonazione riproduttiva (I) Indicazioni produzione di embrioni non affetti da patologie cromosomiche ereditarie produzione di embrioni non affetti da patologie cromosomiche ereditarie produzione di embrioni non affetti da patologie mitocondriali ereditarie produzione di embrioni non affetti da patologie mitocondriali ereditarie produzione di un gemello più giovane come fornitore di tessuti o organi per trapianto produzione di un gemello più giovane come fornitore di tessuti o organi per trapianto terapia (?) della sterilità per uomini affetti da azoospermia o donne prive di ovociti terapia (?) della sterilità per uomini affetti da azoospermia o donne prive di ovociti

58 attentato alla unicità e irripetibilità della persona umana attentato alla unicità e irripetibilità della persona umana la probabilità che una coppia di genitori generi due figli con identiche combinazioni di cromosomi paterni e materni è di la probabilità che una coppia di genitori generi due figli con identiche combinazioni di cromosomi paterni e materni è di Clonazione riproduttiva (II) La realtà biologica 0,

59 … Qualora la clonazione avesse uno scopo riproduttivo, si imporrebbe al soggetto clonato un patrimonio genetico preordinato, sottoponendolo di fatto ad una forma di schiavitù biologica dalla quale difficilmente potrebbe affrancarsi. Il fatto che una persona si arroghi il diritto di determinare arbitrariamente le caratteristiche genetiche di unaltra persona, rappresenta una grave offesa alla dignità di questultima e alluguaglianza fondamentale tra gli uomini Il fatto che una persona si arroghi il diritto di determinare arbitrariamente le caratteristiche genetiche di unaltra persona, rappresenta una grave offesa alla dignità di questultima e alluguaglianza fondamentale tra gli uomini (Dignitas personae, 29, 2008) Clonazione riproduttiva (III) Riserve etiche

60 Il termine clonazione terapeutica è un eufemismo linguistico volto a celare la verità scientifica ed ontologica di un atto che strumentalizza lembrione umano, costruito al solo scopo di essere utilizzato come serbatoio di organi e tessuti. La clonazione umana, anche quella terapeutica, è un atto intrinsecamente lesivo della dignità umana, in quanto tratta lessere umano come mezzo e non come fine, avvalendosi di un uso meramente strumentale dellembrione (V. Mele, 2000) Clonazione terapeutica (I) Riserve etiche

61 Sono comunque da considerare: La bassa resa attuale delle metodiche di nucleo- transfer La bassa resa attuale delle metodiche di nucleo- transfer Lalta percentuale di difetti epigenetici negli embrioni prodotti Lalta percentuale di difetti epigenetici negli embrioni prodotti La difficoltà nella gestione delle cellule staminali embrionali La difficoltà nella gestione delle cellule staminali embrionali Clonazione terapeutica (II) Considerazioni scientifiche

62 Bioetica e genetica

63 Bioetica e genetica Criteri di orientamento etico La salvaguardia della vita e dellidentità genetica di ogni individuo (la qualità della vita non può essere anteposta alla vita stessa, essendo la qualità un attributo complementare della vita) La salvaguardia della vita e dellidentità genetica di ogni individuo (la qualità della vita non può essere anteposta alla vita stessa, essendo la qualità un attributo complementare della vita) Il principio terapeutico Il principio terapeutico La salvaguardia dellecosistema e dellambiente La salvaguardia dellecosistema e dellambiente Valutare la differenza ontologica ed assiologica tra luomo e altri esseri viventi Valutare la differenza ontologica ed assiologica tra luomo e altri esseri viventi

64 Diagnosi e screening genetici post- natali Principio fondamentale Rispettare il diritto a sapere e il diritto a non sapere

65 Diagnosi prematrimoniale e preconcezionale Eticamente lecita la prevenzione (per esempio della talassemia) Tuttavia tale prevenzione non è moralmente obbligatoria

66 Screening genetico sui lavoratori Screening per individuare una predisposizione genetica a danni da particolari sostanze presenti nellambiente di lavoro (in tal caso indispensabile il consenso informato) Screening per individuare una predisposizione genetica a danni da particolari sostanze presenti nellambiente di lavoro (in tal caso indispensabile il consenso informato) Screening per laccertamento di una predisposizione ad una malattia non professionale che potrebbe insorgere in futuro Screening per laccertamento di una predisposizione ad una malattia non professionale che potrebbe insorgere in futuro eticamente inaccettabile eticamente inaccettabile

67 Progetto genoma umano Rischi etici Diagnosi prenatale con fini eugenetici Diagnosi prenatale con fini eugenetici Costruzione di banche dati (privati - industrie - società di assicurazione) Costruzione di banche dati (privati - industrie - società di assicurazione) Discriminazioni sul posto di lavoro Discriminazioni sul posto di lavoro

68 Trapianti dorgano

69 Etica dei trapianti Sono leciti i trapianti dorgano? Sono leciti i trapianti dorgano? Esiste un limite alla loro pratica? Esiste un limite alla loro pratica? Tutte le parti delluomo sono trapiantabili? Tutte le parti delluomo sono trapiantabili?

70 Principi delletica dei trapianti Principio di difesa della vita fisica (il diritto alla salute viene dopo il diritto alla vita) Principio di difesa della vita fisica (il diritto alla salute viene dopo il diritto alla vita) Laccertamento della morte del donatore Laccertamento della morte del donatore Principio di difesa dellidentità personale Principio di difesa dellidentità personale Principio del consenso informato Principio del consenso informato Principio di giustizia (lista dattesa dei trapianti) Principio di giustizia (lista dattesa dei trapianti)

71 Accertamento della morte e trapianti

72 Laccertamento della morte nel trapianto da cadavere Laccertamento della morte va affidato alla scienza e coscienza dei competenti e non è prioritariamente un problema filosofico o teologico. La morte si identifica con la cessazione irreversibile delle funzioni dellintero encefalo, compresi i nuclei profondi dellencefalo che hanno il compito di unficare le funzioni vitali … non ci è lecito tacere di fronte ad altre forme più subdole di eutanasia, quando, per aumentare la disponibilità di organi da trapiantare si procedesse allespianto senza rispettare i criteri oggettivi ed adeguati di accertamento della morte del donatore … non ci è lecito tacere di fronte ad altre forme più subdole di eutanasia, quando, per aumentare la disponibilità di organi da trapiantare si procedesse allespianto senza rispettare i criteri oggettivi ed adeguati di accertamento della morte del donatore (Giovanni Paolo II, Evangelium Vitae, 1995)

73 Laccertamento della morte nel trapianto da cadavere Rapporto di Harvard, 1968 Un individuo è certamente morto quando si verificano: Assenza di attività cerebrale Assenza di attività cerebrale Assenza di movimenti spontanei o indotti Assenza di movimenti spontanei o indotti Assenza di riflessi del tronco centrale Assenza di riflessi del tronco centrale Cioè la morte è il momento in cui il sistema fisiologico dellorganismo cessa di costituire un tutto integrato (lencefalo è lorgano critico dellintegrazione corporea) La morte non è quindi la morte di tutto lorganismo, ma dellorganismo come un tutto

74 La morte cerebrale (I) Negli ultimi tre decenni passaggio dallidea di morte come avvenimento istantaneo allidea di morte come processo evolutivo che colpisce le cellule dei vari tessuti. Importante quindi stabilire il punto di non ritorno, quando cioè il processo è divenuto irreversibile e lorganismo cessa di essere un tutto, un organismo integrato (nelluomo il principio di integrazione è lanima razionale)

75 Criteri clinici Criteri clinici Criteri biologici Criteri biologici Criteri cardiaci Criteri cardiaci Criteri neurologici Criteri neurologici Esiste evidentemente una sola morte dellorganismo, mentre ci sono diversi criteri per accertarla. I medici non pronunziano un giudizio di morte, ma rilevano lassenza delle funzioni vitali conseguenti alla morte La morte cerebrale (II)

76 Test diagnostici per laccertamento della morte del tronco encefalico Stato di incoscienza Stato di incoscienza Assenza di riflesso corneale, riflesso foto motore, riflesso oculo-cefalico ed oculo-vestibolare, riflesso carenale Assenza di riflesso corneale, riflesso foto motore, riflesso oculo-cefalico ed oculo-vestibolare, riflesso carenale Assenza di reazione a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino Assenza di reazione a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale Silenzio elettrico celebrale (EEG) Silenzio elettrico celebrale (EEG) Assenza di flusso cerebrale Assenza di flusso cerebrale La durata dellosservazione deve essere non inferiore a 6 ore. Losservazione è più prolungata nelletà pediatrica

77 Trapianto di rene

78 Progressivo miglioramento dellesito del trapianto: Progressivo miglioramento dellesito del trapianto: - crescente disponibilità di numerosi potenti - crescente disponibilità di numerosi potenti farmaci per linduzione e il mantenimento della farmaci per linduzione e il mantenimento della immunosoppressione immunosoppressione - miglioramento della profilassi e terapia delle infezioni - miglioramento della profilassi e terapia delle infezioni In confronto alla dialisi, il trapianto (sia da cadavere In confronto alla dialisi, il trapianto (sia da cadavere che da vivente) prolunga significativamente che da vivente) prolunga significativamente la sopravvivenza la sopravvivenza La sopravvivenza è ancora migliore con il trapianto La sopravvivenza è ancora migliore con il trapianto preventivo (prima dellinizio della dialisi) preventivo (prima dellinizio della dialisi) Lesito del trapianto da vivente è nettamente migliore Lesito del trapianto da vivente è nettamente migliore di quello da cadavere di quello da cadavere

79 Esiti del trapianto di rene Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469, 2005

80 Trapianto di rene in lista di attesa per rene da cadavere in lista di attesa per rene da cadavere Lista attiva: candidati a trapianto imminente Lista attiva: candidati a trapianto imminente Lista inattiva: presenza di condizione intercorrente Lista inattiva: presenza di condizione intercorrente che rende temporaneamente sconsigliabile il trapianto che rende temporaneamente sconsigliabile il trapianto (es. neoplasia maligna trattata) (es. neoplasia maligna trattata) Attualmente il numero complessivo dei trapianti/anno Attualmente il numero complessivo dei trapianti/anno si avvicina al numero dei nuovi candidati che entrano si avvicina al numero dei nuovi candidati che entrano in lista attiva in lista attiva (USA, June. 2008)

81 Trapianto di rene Negli USA, se fosse disponibile un numero sufficiente di reni da cadavere, potrebbero essere evitate almeno 5000 morti/anno Negli USA, se fosse disponibile un numero sufficiente di reni da cadavere, potrebbero essere evitate almeno 5000 morti/anno Mortalità dei pazienti in lista dattesa: 6% per anno (10% per i diabetici) Mortalità dei pazienti in lista dattesa: 6% per anno (10% per i diabetici) (un paziente di 60 a. con attesa di 5 anni per trapianto ha 50% di probabilità di morte prima del trapianto)

82 Requisiti per la donazione di rene da cadavere Assenso esplicito (Carta del donatore) Assenso esplicito (Carta del donatore) Consenso del parente più strettoConsenso del parente più stretto Legislazione USA: - Uniform Anatomical Gift Act ( UAGA) 2006: priorità alla donazione degli organi rispetto alle misure di fine vita - Revisione UAGA 2007: rispettare le decisioni del paziente sul rifiuto della CPR ed intubazione

83 Fattori che ottimizzano la donazione di rene da cadavere Lapplicazione costante della legge sulla morte cerebrale, grazie ad un paziente lavoro dei medici Lapplicazione costante della legge sulla morte cerebrale, grazie ad un paziente lavoro dei medici dei centri di rianimazione nei confronti dei parenti dei possibili donatori La messa in opera di un efficiente modello organizzativo La messa in opera di un efficiente modello organizzativo La costruzione di una rete che coordini La costruzione di una rete che coordini i centri trapianti con i centri di rianimazione e gli assessorati regionali alla sanità

84 Fattori che pregiudicano la donazione di rene da cadavere Perdita di organi per mancata applicazione dei criteri di morte cerebrale Perdita di organi per mancata applicazione dei criteri di morte cerebrale Richiesta di donazione ai familiari da parte di personale inesperto Richiesta di donazione ai familiari da parte di personale inesperto Rifiuto dei familiari per mancanza di precedenti informazioni o per difficoltà emotiva di prendere una rapida decisione Rifiuto dei familiari per mancanza di precedenti informazioni o per difficoltà emotiva di prendere una rapida decisione

85 Trapianto di rene da cadavere Negli ultimi 10 anni, nonostante: - campagne pubblicitarie - appelli di persone celebri - iniziative del National Kidney Foundation - incrementata disponibilità alla donazione (direttive anticipate) (direttive anticipate) NON è sostanzialmente aumentato il numero dei trapianti da donatore cadavere

86 Consenso presunto Donatori marginali (criteri allargati) Limitare laccesso alla lista dattesa: escludere i pazienti con minore probabilità di successo a lungo termine (es.: p. anziani e p. con importante patologia extra-renale); per estensione logica ne conseguirebbe lesclusione di diabetici, donne, bambini, pazienti di razza nera. Possibili soluzioni per la carenza di reni da donatore cadavere

87 Donazione di rene da cadavere Donatori marginali ECD (Expanded Criteria Donors) età > 60 anni età > 60 anni obesità obesità creatininemia > 1.5 mg/dl creatininemia > 1.5 mg/dl Proteinuria Proteinuria accidente vascolare cerebrale come causa di morte accidente vascolare cerebrale come causa di morte anamnesi di ipertensione arteriosa anamnesi di ipertensione arteriosa trapianto di entrambi i reni (a causa di funzione subottimale di un singolo rene) trapianto di entrambi i reni (a causa di funzione subottimale di un singolo rene)

88 Donazione di rene da cadavere Fattori di rischio per il ricevente Rischio di trasmissione di malattie infettive da parte di p. con comportamenti a rischio (caso Chicago, NEJM 2008) Rischio di trasmissione di malattie infettive da parte di p. con comportamenti a rischio (caso Chicago, NEJM 2008) Sono da considerare ad alto rischio: individui di sesso maschile che hanno avuto rapporti omosessuali nei precedenti 5 anniindividui di sesso maschile che hanno avuto rapporti omosessuali nei precedenti 5 anni individui con anamnesi di stupefacenti ev.nei precedenti 5 anniindividui con anamnesi di stupefacenti ev.nei precedenti 5 anni emofilici trattati con emoderivati di origine umanaemofilici trattati con emoderivati di origine umana individui che hanno praticato prostituzione o hanno avuto rapporti con individui che rientrano nei casi precedentiindividui che hanno praticato prostituzione o hanno avuto rapporti con individui che rientrano nei casi precedenti individui esposti, nei 12 mesi precedenti, a contagio percutaneo da pazienti HIV-positiviindividui esposti, nei 12 mesi precedenti, a contagio percutaneo da pazienti HIV-positivi

89 Donazione di rene da cadavere Validità del consenso informato Consapevolezza del rischi nel caso di : Consapevolezza del rischi nel caso di : -ECD (Expanded Criteria Donors) -DCDD, (Donation after Circulatory Determination of Death) -donatori con comportamento a rischio (trasmissione di HIV, epatite B e C) Possibilità di rifiutare organi di donatori Possibilità di rifiutare organi di donatori non standard non standard

90 Trapianto di rene da donatore vivente Donatore correlato - biologicamente (individui correlati geneticamente: es. genitore-figlio) - emozionalmente (es. marito-moglie, amico) Donatore non correlato diretto ( buon samaritano) Donatore non correlato indiretto ( se non conosciuto dal donatore) Donatore precedentemente incompatibile (es. aferesi per incompatibilità gruppo sanguigno) Donazione incrociata (es. scambio tra due coppie)

91 Trapianto di rene da donatore vivente Donazione incrociata Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), , 2005

92 Trapianto di rene da donatore vivente Vantaggi tempo di attesa minimo tempo di attesa minimo miglior esito del trapianto rispetto al trapianto da cadavere miglior esito del trapianto rispetto al trapianto da cadavere possibilità di trapianto preemptive possibilità di trapianto preemptive miglior esito del trapianto preemptive rispetto a quelli eseguiti dopo un periodo di dialisi miglior esito del trapianto preemptive rispetto a quelli eseguiti dopo un periodo di dialisi

93 Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Compatibilità del gruppo sanguigno ABO Compatibilità del gruppo sanguigno ABO Tipizzazione HLA (attualmente in alcuni centri non più eseguita) Tipizzazione HLA (attualmente in alcuni centri non più eseguita) Valutazione medica, chirurgica, psico-sociale Valutazione medica, chirurgica, psico-sociale

94 Controindicazioni assolute: Controindicazioni assolute: proteinuria e/o ematuria proteinuria e/o ematuria clearance creatinina < 80 ml/min x 1,73 mq sup. corp. clearance creatinina < 80 ml/min x 1,73 mq sup. corp. anomalie urologiche anomalie urologiche infezioni attive infezioni attive infezioni virali croniche (HIV, epatite B e C) infezioni virali croniche (HIV, epatite B e C) neoplasie maligne attive neoplasie maligne attive anamnesi di neoplasie maligne anamnesi di neoplasie maligne malattie croniche malattie croniche calcolosi renale bilaterale calcolosi renale bilaterale psicosi attive psicosi attive tossicodipendenza tossicodipendenza gravidanza gravidanza Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Criteri di esclusione

95 Controindicazioni relative: Controindicazioni relative: ulcera peptica attiva ulcera peptica attiva anamnesi di calcolosi renale anamnesi di calcolosi renale anomalie vascolari renali anomalie vascolari renali obesità obesità età > 65 anni o 65 anni o < 18 anni forte anamnesi familiare di diabete e/o ipertensione arteriosa forte anamnesi familiare di diabete e/o ipertensione arteriosa Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Criteri di esclusione

96 Rischi immediati Rischi immediati Atelettasia polmonare Atelettasia polmonare Pneumotorace Pneumotorace Polmonite Polmonite Complicanze chirurgiche (ferita) Complicanze chirurgiche (ferita) Trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare Trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare Rischi a lungo termine (dopo follow-up di 24 anni in 57 donatori) Rischi a lungo termine (dopo follow-up di 24 anni in 57 donatori) Conservato il filtrato glomerulare Conservato il filtrato glomerulare Assenza di proteinuria e di ipertensione arteriosa Assenza di proteinuria e di ipertensione arteriosa Assenza di conseguenze psicologiche: nella maggior parte dei casi migliorato il senso di benessere e di autostima; solo in pochi casi esito negativo (morte del ricevente o donatore non correlato) Assenza di conseguenze psicologiche: nella maggior parte dei casi migliorato il senso di benessere e di autostima; solo in pochi casi esito negativo (morte del ricevente o donatore non correlato) Trapianto di rene da donatore vivente Valutazione del potenziale donatore Rischi legati alla nefrectomia

97 Principio di autonomia Principio di autonomia Principio di non maleficità Principio di non maleficità Principio di beneficità Principio di beneficità Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica

98 Principio di autonomia paziente libero da interferenze condizionanti e da limitazioni personali che impediscano una scelta consapevole del gesto e dei rischi paziente libero da interferenze condizionanti e da limitazioni personali che impediscano una scelta consapevole del gesto e dei rischi possibilità di ritirare il consenso in qualsiasi momento possibilità di ritirare il consenso in qualsiasi momento divieto di donare per bambini e pazienti con deficit cognitivo divieto di donare per bambini e pazienti con deficit cognitivo Tuttavia non si può ignorare che gli esseri umani sono tra loro interconessi, sicchè il benessere complessivo di una famiglia potrebbe superare i diritti dei singoli componenti In realtà spesso la decisione di donare è immediata e presa prima di una completa conoscenza del problema Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica

99 Principio di non maleficità Considerare il tipo di donazione (es: rischio di Considerare il tipo di donazione (es: rischio di donazione di rene nettamente inferiore a rischio donazione di rene nettamente inferiore a rischio di donazione di fegato) di donazione di fegato) Valutare lo stato di salute del donatore Valutare lo stato di salute del donatore Giudizio dei professionisti del trapianto Giudizio dei professionisti del trapianto Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica

100 Principio di beneficità (obbligo di agire nel migliore interesse dellindividuo) Ovvio il beneficio per il ricevente Ovvio il beneficio per il ricevente Per il donatore di rene il peso del principio di autonomia e di beneficità sopravanza nettamente quello del principio di non maleficità (rischio di morte 0.005%) Per il donatore di rene il peso del principio di autonomia e di beneficità sopravanza nettamente quello del principio di non maleficità (rischio di morte 0.005%) Per il donatore di fegato rischio di morte 0.13% Per il donatore di fegato rischio di morte 0.13% Nella valutazione del rapporto rischi/benefici è fondamentale la relazione D/R e la motivazione della donazione (desiderio di aiutare, lunica opzione) Nella valutazione del rapporto rischi/benefici è fondamentale la relazione D/R e la motivazione della donazione (desiderio di aiutare, lunica opzione) Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica

101 Desiderio di aiutare un familiare o uno sconosciuto Desiderio di aiutare un familiare o uno sconosciuto Desiderio di conformarsi alle attese familiari Desiderio di conformarsi alle attese familiari Rispondere ad un obbligo sociale Rispondere ad un obbligo sociale Identificazione con il ricevente Identificazione con il ricevente Pressioni da parte del ricevente o dei suoi familiari Pressioni da parte del ricevente o dei suoi familiari Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica Motivazioni della donazione

102 Non adatti per la donazione indiretta : Donatori che ritengano di essere responsabili, come donatori, del successo della sopravvivenza del trapianto Donatori che ritengano di essere responsabili, come donatori, del successo della sopravvivenza del trapianto Donatori che desiderino influenzare la vita del ricevente Donatori che desiderino influenzare la vita del ricevente Donatori che desiderino attenzione da parte dei mezzi di comunicazione Donatori che desiderino attenzione da parte dei mezzi di comunicazione Donatori con turbe psichiatriche ( compreso alcolismo e uso di stupefacenti ) Donatori con turbe psichiatriche ( compreso alcolismo e uso di stupefacenti ) Donatori che richiedano un compenso Donatori che richiedano un compenso Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica Motivazioni della donazione

103 Considerare con particolare attenzione: Sollecitazioni attraverso Internet (non possono tuttavia essere impedite per legge) Sollecitazioni attraverso Internet (non possono tuttavia essere impedite per legge) Appelli attraverso i mezzi di comunicazione (casi pietosi) Appelli attraverso i mezzi di comunicazione (casi pietosi) Donazione tra individui in relazione particolare tra loro : superiore/subordinato, datore di lavoro/lavoratore, insegnante/studente Donazione tra individui in relazione particolare tra loro : superiore/subordinato, datore di lavoro/lavoratore, insegnante/studente Membri di associazioni religiose Membri di associazioni religiose Detenuti Detenuti Trapianto di rene da donatore vivente Analisi etica Reclutamento di donatori non correlati

104 Regolamentazione della vendita del rene da vivente Analisi etica Argomenti a favore della vendita Si riduce la mortalità dei p. con IRC terminale in lista dattesa per trapianto Rispetto dellautonomia del venditore Viene beneficato finanziariamente il donatore (che, con la prassi vigente, sarebbe lunico a non ricevere benefici finanziari rispetto a medici, coordinatori, ospedali, riceventi) Negli USA sono legali la vendita di liquido seminale, ovociti, laffitto dellutero

105 Caso Iran Programma di trapianto renale statale (I) 1988: Iran programma di trapianto renale con compenso sponsorizzato dallo Stato1988: Iran programma di trapianto renale con compenso sponsorizzato dallo Stato Procedure eseguite presso Istituti universitari pubbliciProcedure eseguite presso Istituti universitari pubblici Tutte le spese sono pagate dal governoTutte le spese sono pagate dal governo

106 Caso Iran Programma di trapianto renale statale (II) I donatori ricevono una donazione sociale somma prefissatasomma prefissata assicurazione sanitariaassicurazione sanitaria programma di follow-up a lungo termine presso un centro trapiantologicoprogramma di follow-up a lungo termine presso un centro trapiantologico I riceventi sono indirizzati ad unassociazione, che agisce come intermediario per lassegnazione di reni compatibili da donatori deceduti o viventi.

107 Caso Iran Programma di trapianto renale statale (III) Vantaggi: Si evita il traffico di organi e lintervento di mediatori privati con equa (?) distribuzione tra ricchi e poveriSi evita il traffico di organi e lintervento di mediatori privati con equa (?) distribuzione tra ricchi e poveri Dal 1999 è stato annullata la lista di attesa per il trapianto renale. Negli ultimi 7 anni sono stati eseguiti oltre trapiantiDal 1999 è stato annullata la lista di attesa per il trapianto renale. Negli ultimi 7 anni sono stati eseguiti oltre trapianti

108 Caso Iran Programma di trapianto renale statale (IV) Riserve etiche: La maggior parte dei venditori di rene sono individui a basso redditoLa maggior parte dei venditori di rene sono individui a basso reddito Da unindagine svolta su 424 donatori iraniani il 95% degli intervistati riferiva di aver avuto nei 6 mesi precedenti la donazione, la perdita del lavoro, seri problemi finanziari o la morte di un familiareDa unindagine svolta su 424 donatori iraniani il 95% degli intervistati riferiva di aver avuto nei 6 mesi precedenti la donazione, la perdita del lavoro, seri problemi finanziari o la morte di un familiare

109 Caso Iran Programma di trapianto renale statale (V) Riserve etiche: Quindi lincentivo finanziario esercita uninfluenza sproporzionata sui poveriQuindi lincentivo finanziario esercita uninfluenza sproporzionata sui poveri Il sistema non garantisce lanonimato del donatore, permettendo ai pazienti di contattare i venditori e avviare una trattativa iniziale privataIl sistema non garantisce lanonimato del donatore, permettendo ai pazienti di contattare i venditori e avviare una trattativa iniziale privata La disponibilità di organi attraverso questo sistema può scoraggiare la donazione altruistica e vanificare le iniziative per incrementare la donazione da cadavere.La disponibilità di organi attraverso questo sistema può scoraggiare la donazione altruistica e vanificare le iniziative per incrementare la donazione da cadavere.

110 Sfruttamento della povertà (messa in pratica di un sistema a due livelli : i ricchi possono acquistare gli organi; i poveri sono costretti dagli incentivi finanziari) Mercificazione del corpo (violazione di norme religiose e sociali) Autenticità del consenso? Perdita di fiducia nelle autorità governative (viste come predatrici di organi) e nei medici Possibilità di abusare del sistema (mercato nero degli organi) Regolamentazione della vendita del rene da vivente Analisi etica Argomenti contro la vendita

111 Rischi del mercato nero degli organi Peggior esito del trapianto (per laumentato rischio di complicanze e comorbidità del ricevente) Peggior esito del trapianto (per laumentato rischio di complicanze e comorbidità del ricevente) Aumentato rischio di reospedalizzazione immediata (66% dei pazienti) Aumentato rischio di reospedalizzazione immediata (66% dei pazienti) Aumentato rischio di mortalità ad 1 anno dal trapianto (10%) Aumentato rischio di mortalità ad 1 anno dal trapianto (10%) Aumentata incidenza di infezioni virali (epatite B e C, infezione HIV) Aumentata incidenza di infezioni virali (epatite B e C, infezione HIV) Aumentato rischio per il donatore (dimissione post- donazione troppo precoce, insufficiente follow-up) Aumentato rischio per il donatore (dimissione post- donazione troppo precoce, insufficiente follow-up)

112 Vendita del rene Legislazione USA It shall be unlawful for any person to knowingly acquire, receive, or otherwise transfer any human organ for valuable consideration for use in human transplantation if the transfer affects interstate commerce National Organ Transplant Act, 1984 No transplant surgeon/team shall be involved directly or indirectly in the buying or selling of organs/tissues or in any transplant activity aimed at commercial gain to himself/herself or an associated hospital or institute Committee of the Transplantation Society Act, 1985

113 Vendita del rene Dichiarazioni della WMA e della WHO The WHO recommended that physicians not transplant organs "if they have reason to believe that the organs concerned have been the subject of commercial transactions" World Health Organization. Legislative Responses to Organ Transplantation, 1994 World Medical Association, 1987 "The purchase and sale of human organs for transplantation is condemned"

114 The American Society of Transplant Surgeons is opposed solicitation of organs (deceased) or organ donors (live) by recipients or their agents, whether, through personal or commercial websites, billboards, media outlets or any advertising, the intent of such solicitation is to redirect the donation to a specific individual rather than according to the fair policies of allocation American Society of Transplant Surgeons, January 20, 2005 Vendita del rene

115 Delmonico FL, Kid. Int. 69, 954, 2006 Congress has considered arguments to permit a regulated market of organ sales, but has rejected such a proposal, in part because of a fundamental ethical principle: selling one's kidney or any other part of one's body violates the dignity of the human person. The "system failure" is not only at the doorstep of organ donation. The expansion of the waiting list for kidney transplants is heavily composed of the elderly who could have benefited by preventive medical care Vendita del rene Dibattito al Congresso USA

116 AUSTRIA : sanzioni penali per transazioni economiche per organi umani BELGIO : organi e tessuti non possono essere ceduti per profitto DANIMARCA : sanzioni penali per chi offre o riceve denaro o altri corrispettivi in relazione a prelievi o trapianti FRANCIA : sanzioni penali per lottenere un organo a pagamento o fungere da intermediario. GRAN BRETAGNA : sanzioni penali per qualsiasi forma di commercio di organi finalizzata al trapianto. GERMANIA : generale divieto di commercializzazione di organi e tessuti SPAGNA : proibito compenso per le donazioni STATI UNITI : proibito commercio di organi umani Compravendita di organi Norme legislative

117 Regolamentazione della vendita del rene da vivente (Matas AJ, Am J Transpl, 4, 2004) Compenso fisso stabilito da una agenzia governative non soggetto a tassazione Il rene è assegnato al ricevente, non per accordo personale, ma secondo la lista dattesa Tutela del venditore (valutazione previa e follow-up)

118 Sintonia con i principi della (futura) Costituzione europea e in particolare con il super-principio della inviolabilità della dignità umana (Carta di Nizza art. 1- 3: è categoricamente vietato fare del corpo umano e delle sue parti una fonte di profitto) Sintonia con la Convenzione sui diritti umani e la biomedicina (Oviedo, Aprile 1997 – Protocollo addizionale: Strasburgo, Gennaio 2002), che vieta: - lesportazione di organi e tessuti verso stati che ne fanno libero commercio - limportazione da stati in cui sono permessi il prelievo o la vendita degli organi Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004) sulla compravendita di organi a fini di trapianto ( I )

119 La compravendita di organi e di tessuti, ancorché regolamentata a livello legislativo, rappresenterebbe in ogni caso una tentazione per le classi più povere e per quelle socialmente svantaggiate che, a fortiori, potrebbero subire maggiormente una sorta di ricatto per fronteggiare esigenze economiche personali o familiari. Lautonomia del venditore può essere messa fortemente in dubbio,dal momento che i condizionamenti di cui potrebbe essere oggetto ne ridurrebbero notevolmente i margini di libertà effettiva. Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004) sulla compravendita di organi a fini di trapianto (II)

120 A prescindere dalle considerazioni etiche precedenti, un eventuale coinvolgimento dello Stato quale acquirente in proprio di organi e di tessuti, al fine di una loro più equa ri-distribuzione sul territorio nazionale, potrebbe aprire sotto vari profili un contenzioso con i potenziali donatori ben difficile da regolare e da rendere compatibile con lattuale e universalmente apprezzata legislazione sul trapianto. Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica (2004) sulla compravendita di organi a fini di trapianto (III)

121 La dichiarazione di Istanbul sul traffico di organi ed il turismo dei trapianti (2008) Definizioni Traffico di organi Reclutamento, trasporto, trasferimento, conservazione di organi prelevati da vivente o da cadavere attraverso : misure coercitive misure coercitive abuso della vulnerabilità del donatore abuso della vulnerabilità del donatore contratto di pagamento contratto di pagamento Commercio di organi Politica o pratica secondo cui un organo è trattato come un bene materiale Turismo dei trapianti Utilizzazione delle strutture e dellorganizzazione di un centro trapianti per individui che provengono dallestero.

122 La dichiarazione di Istanbul sul traffico di organi ed il turismo dei trapianti (2008) Proposte Obbligo consenso informato e valutazione psico-sociale del donatore Obbligo consenso informato e valutazione psico-sociale del donatore Accurato follow-up del donatore (priorità per accesso al trapianto in caso di IRC terminale) Accurato follow-up del donatore (priorità per accesso al trapianto in caso di IRC terminale) Rimborso delle spese sostenute dal donatore Rimborso delle spese sostenute dal donatore

123 Prospettive per sopperire alla carenza di organi da trapiantare Xenotrapianto (trapianti di organi provenienti da specie animali diverse da quella umana) Xenotrapianto (trapianti di organi provenienti da specie animali diverse da quella umana) Clonazione terapeutica (allo scopo di disporre di fonti di cellule staminali embrionali) Clonazione terapeutica (allo scopo di disporre di fonti di cellule staminali embrionali)

124 Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica Criterio fondamentale: difesa e promozione del bene integrale della persona umana. Ciò implica dei limiti che riguardano il rispetto della stessa natura umana intesa nel suo significato integrale: ciò che è tecnicamente possibile, non è perciò stesso moralmente ammissibile ciò che è tecnicamente possibile, non è perciò stesso moralmente ammissibile

125 Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica …Il trapianto di organi è conforme alla legge morale e può essere un atto nobile e meritorio da incoraggiare come manifestazione di generosa solidarietà se i danni e i rischi fisici e psichici in cui incorre il donatore sono proporzionati al bene che si cerca per il destinatario… …Il trapianto di organi è conforme alla legge morale e può essere un atto nobile e meritorio da incoraggiare come manifestazione di generosa solidarietà se i danni e i rischi fisici e psichici in cui incorre il donatore sono proporzionati al bene che si cerca per il destinatario… …Il trapianto di organi non è moralmente accettabile se il donatore o i suoi aventi diritto non hanno dato il loro esplicito consenso… …Il trapianto di organi non è moralmente accettabile se il donatore o i suoi aventi diritto non hanno dato il loro esplicito consenso… …È moralmente inammissibile provocare direttamente una mutilazione invalidante o la morte di un essere umano, sia pure per ritardare il decesso di altre persone… (Catechismo della Chiesa Cattolica, 2296)

126 Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica Trapianto da vivente Decisione di grande valore etico: offrire senza ricompensa una parte del proprio corpo per la salute e il benessere di unaltra persona. offrire senza ricompensa una parte del proprio corpo per la salute e il benessere di unaltra persona. nobile gesto che si configura come un autentico atto damore nobile gesto che si configura come un autentico atto damore

127 Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica …non si dona semplicemente qualcosa di proprio, si dona qualcosa di sé, dal momento che, in forza della sua unione sostanziale con un anima spirituale, il corpo umano non può essere considerato solo come un complesso di tessuti, organi e funzioni…, ma è parte costitutiva della persona, che attraverso di esso si manifesta e si esprime Congreg. per la Dottrina della Fede, Donum Vitae, 3 Giovanni Paolo II : Discorso al Congresso Internaz. Trapianti, 29 Agosto 2000

128 Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica Necessità del consenso informato Necessità del consenso informato leventuale consenso dei congiunti ha un suo valore etico, quando manchi la scelta del donatore leventuale consenso dei congiunti ha un suo valore etico, quando manchi la scelta del donatore Gli organi vitali singoli non possono essere prelevati che da cadavere Gli organi vitali singoli non possono essere prelevati che da cadavere Inequivocabile accertamento della morte Inequivocabile accertamento della morte Dal trapianto vanno esclusi lencefalo e le gonadi Dal trapianto vanno esclusi lencefalo e le gonadi che assicurano lidentità personale e procreativa della persona che assicurano lidentità personale e procreativa della persona

129 Formazione della lista di attesa per gli organi donati da cadavere Formazione della lista di attesa per gli organi donati da cadavere attenersi a valutazione immunologiche e cliniche attenersi a valutazione immunologiche e cliniche e non a valutazioni di tipo discriminatorio (età, sesso, razza, condizione sociale ecc.) oppure di stampo utilitaristico(capacità lavorativa, utilità sociale, ecc.) e non a valutazioni di tipo discriminatorio (età, sesso, razza, condizione sociale ecc.) oppure di stampo utilitaristico(capacità lavorativa, utilità sociale, ecc.) Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica

130 Xenotrapianti Xenotrapianti Assicurarsi che lorgano trapiantato non incida sullintegrità psicologica o genetica del ricevente e che ci sia una provata possibilità biologica di effettuare con successo il trapianto senza esporre a rischi eccessivi chi lo riceve Assicurarsi che lorgano trapiantato non incida sullintegrità psicologica o genetica del ricevente e che ci sia una provata possibilità biologica di effettuare con successo il trapianto senza esporre a rischi eccessivi chi lo riceve Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica

131 È auspicabile la sperimentazione di nuove terapie alternative ai trapianti dorgano evitando vie lesive del valore della dignità umana, come i tentativi o progetti di clonazione umana che implicano manipolazione o distruzione di embrioni umani per ottenere organi da trapiantare. È auspicabile la sperimentazione di nuove terapie alternative ai trapianti dorgano evitando vie lesive del valore della dignità umana, come i tentativi o progetti di clonazione umana che implicano manipolazione o distruzione di embrioni umani per ottenere organi da trapiantare. Tali procedure non sono moralmente accettabili, anche se finalizzate ad uno scopo di per sé buono Tali procedure non sono moralmente accettabili, anche se finalizzate ad uno scopo di per sé buono Donazione e trapianto di organi La posizione della Chiesa Cattolica

132 Conclusioni Il trapianto renale rappresenta oggi lunica terapia efficace per molti pazienti con IRC allultimo stadio Il trapianto renale rappresenta oggi lunica terapia efficace per molti pazienti con IRC allultimo stadio La grave carenza di donatori di organi lascia molti pazienti in un disperato bisogno di aiuto La grave carenza di donatori di organi lascia molti pazienti in un disperato bisogno di aiuto Devono pertanto essere attuate politiche per incrementare al massimo la donazione di organi Devono pertanto essere attuate politiche per incrementare al massimo la donazione di organi

133 Conclusioni La compravendita degli organi si deve considerare lesiva della dignità umana La compravendita degli organi si deve considerare lesiva della dignità umana Lo xenotrapianto e il prelievo di cellule staminali da embrioni umani ottenuti per clonazione potrebbero essere ritenute soluzioni efficaci per rendere disponibili nuovi organi Lo xenotrapianto e il prelievo di cellule staminali da embrioni umani ottenuti per clonazione potrebbero essere ritenute soluzioni efficaci per rendere disponibili nuovi organi Tuttavia non possono essere ignorate le riserve etiche che riguardano tali pratiche. Tuttavia non possono essere ignorate le riserve etiche che riguardano tali pratiche. Non solleva alcun problema etico la sperimentazione su cellule staminali prelevate da organismi adulti Non solleva alcun problema etico la sperimentazione su cellule staminali prelevate da organismi adulti

134 Trapianti dorgano Condizioni etiche per la donazione da vivente Il donatore non dovrà subire un danno sostanziale ed irreparabile alla propria vita o alla propria operatività (indispensabile il consenso informato) Il donatore non dovrà subire un danno sostanziale ed irreparabile alla propria vita o alla propria operatività (indispensabile il consenso informato) Deve esistere, nel ricevente, una elevata probabilità di riuscita del trapianto Deve esistere, nel ricevente, una elevata probabilità di riuscita del trapianto Deve essere difesa lidentità personale del ricevente e dei suoi discendenti (pertanto eticamente illeciti i trapianti di testa/tronco e i trapianti di gonadi) Deve essere difesa lidentità personale del ricevente e dei suoi discendenti (pertanto eticamente illeciti i trapianti di testa/tronco e i trapianti di gonadi)

135 Consenso informato

136 Obbligo di ottenere dal paziente l consenso prima di tutti i procedimenti diagnostico/terapeutici che comportino rischi in misura superiore a quella dei normali rischi derivanti dalla pratica medica Obbligo di ottenere dal paziente l consenso prima di tutti i procedimenti diagnostico/terapeutici che comportino rischi in misura superiore a quella dei normali rischi derivanti dalla pratica medica Rischi ragionevoli · Proporzionati al fine · Socialmente adeguati · Nellambito di prestazioni eseguite con diligenza professionale

137 ConsensoImplicito: Es. per gli esami di laboratorio Es. per gli esami di laboratorio ( Tranne Ab HIV o PCR HIV) Ecografie Ecografie Esame Rx senza m.d.c. Esame Rx senza m.d.c. Citologici liquidi e organici Citologici liquidi e organici Terapie ordinarie Terapie ordinarie

138 Consenso Esplicito Trasfusioni di sangue Trasfusioni di sangue ( caso particolare per i testimoni di Geova) Metodiche diagnostiche invasive Metodiche diagnostiche invasive (es. endoscopici – angioradiologici – punture di cavita, biopsie) Metodiche invasive miste diagnostico/Terapeutiche Metodiche invasive miste diagnostico/Terapeutiche (angioplastica transluminale, endoscopia operativa, embolizzazione) Terapie straordinarie Terapie straordinarie Terapie antiblastiche o radianti Terapie antiblastiche o radianti Interventi chirurgici demolitivi Interventi chirurgici demolitivi interventi chirurgici urgenti che provochino mutilazioni o menomazioni interventi chirurgici urgenti che provochino mutilazioni o menomazioni

139 ConsensoRappresentato ( Minori – Malattia mentale) ( Minori – Malattia mentale) Presunto

140 Linformazione deve essere fornita perché il paziente possa esercitare i suoi diritti ( Art. 13 e 32 della Costituzione) e quindi una volontà per poter scegliere Consenso informato

141 Risultati delle indagini diagnostiche Risultati delle indagini diagnostiche Programma diagnostico-terapeutico argomentato Programma diagnostico-terapeutico argomentato (con alternative d/t) (con alternative d/t) Prognosi Prognosi (evitando esasperate precisazioni scientifiche di dati) (evitando esasperate precisazioni scientifiche di dati) Durata degenza e convalescenza Durata degenza e convalescenza (costi) (costi) Restrizioni derivanti dalle procedure D/T Restrizioni derivanti dalle procedure D/T Rischi specifici delle procedure D/T Rischi specifici delle procedure D/T (compresi gli effetti avversi) (compresi gli effetti avversi) Consenso informato Materia dellinformazione

142 Linguaggio comprensibile Linguaggio comprensibile Riservatezza Riservatezza Senza fretta Senza fretta Delicatezza ( gradualità ma verità) Delicatezza ( gradualità ma verità) La richiesta dei familiari di fornire informazioni non veritiere non è vincolante Consenso informato Modalità dellinformazione

143 Professionale Professionale Correttezza scientifica CORRETTEZZA SCIENTIFICA Correttezza scientifica CORRETTEZZA SCIENTIFICA Incomprensibilità per il paziente Incomprensibilità per il paziente Medio Medio Quanto vorrebbe sapere una persona ragionevole pensata come media Quanto vorrebbe sapere una persona ragionevole pensata come media Soggettivo Soggettivo Ciò che il paziente vuole o può comprendere o si ritiene massimamente significativo per lui Ciò che il paziente vuole o può comprendere o si ritiene massimamente significativo per lui Vantaggi : Buona specificità relazionale Rischi : Paternalismo del medico Rischi : Paternalismo del medico Consenso informato Standard dellinformazione

144 Informazione comprensibile ed effettivamente compresa PROBLEMI PAZIENTE Sovra - sottoinformazione Sovra - sottoinformazione Vissuti psicologici connessi alla malattia Vissuti psicologici connessi alla malattia Disturbi dellattenzione (spontanei - da farmaci) Disturbi dellattenzione (spontanei - da farmaci) PROBLEMI MEDICO Disponibilità al dialogo Disponibilità al dialogo Ascolto Ascolto Comprensione umana Comprensione umana Consenso informato

145 Libertà decisionale Possibilità di pressioni da : contesto sociale contesto sociale contesto familiare contesto familiare strutture ed equipes sanitarie strutture ed equipes sanitarie Capacità decisionale (da valutare di volta in volta ) minore età INORE ETÀ minore età INORE ETÀ malattia mentale ALATTIA MENTALE malattia mentale ALATTIA MENTALE la stessa malattia fisica la stessa malattia fisica Consenso informato

146 Tenere conto di: cultura generale e specifica cultura generale e specifica caratteristiche psicologiche caratteristiche psicologiche età età conoscenza di situazioni socio-familiari conoscenza di situazioni socio-familiari Consenso informato Modalità di acquisizione Come informare

147 Linformazione nei paesi anglosassoni e latini Art. 39 Codice deontologico dovere di informare dovere di informare dovere di non recare danni al paziente dovere di non recare danni al paziente Cosa sarebbe giusto per il paziente? ma anche: ma anche: Cosa il paziente riterrebbe giusto per sè? cioè : cioè : Il medico non può sovrapporre la sua concezione di vita a quella del paziente Consenso informato Modalità di acquisizione Quanto informare

148 Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998) ART Informazione al cittadino II medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate: il medico, nellinformarlo, dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto linformazione deve essere rispettata. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto linformazione deve essere rispettata.

149 ART. 31 – Informazione a terzi L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto ali art. 9 allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicale dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili. Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)

150 ART. 32 – Acquisizione del consenso II medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza lacquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui ali art. 30. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico, che possano comportare grave rischio per lincolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato riliuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 34. Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)

151 ART. 33 – Consenso legale del rappresentante Allorché si tratti di minore, di interdetto o di inabilitato, il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale. In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare lautorità giudiziaria. Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)

152 ART. 34 – Autonomia del cittadino Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e della indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso. Il medico ha lobbligo di dare informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con letà e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante. Analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente. Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)

153 ART. 35 – Assistenza durgenza Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare lassistenza e le cure indispensabili. Informazioni e Consenso (codice deontologico 1998)

154 Dovere morale del medico quando le prestazioni diagnostico/terapeutiche a causa dei rischi, durata del trattamento, implicazioni personali o familiari, opzioni alternative ( compresa la scelta di un altro curante) rendano opportuna una manifestazione inequivoca e documentaria della volontà del Da allegare alla cartella clinica Preferibili poche chiare espressioni a formulari complessi Consenso informato scritto

155 Legittimazione e fondamento dellatto medico Strumento per realizzare una alleanza terapeutica e la piena umanizzazione dei rapporti medico/paziente Comunicazione vera: dare la parola Comunicazione falsa: strumentalizzare Comunicazione falsa: strumentalizzare Nellambito di un modello di medicina non tecnicistico (anche se la competenza tecnico- scientifica e comunque indispensabile) o peggio tecnicistico-mercantile, ma di un modello della beneficialità senza paternalismo Consenso informato Conclusioni

156 Sperimentazione clinica

157 La Medicina è una scienza sperimentale che fonda il suo progresso sulla ricerca e sulla prova scientifica Razionale della sperimentazione clinica

158 Sperimentazione clinica Ogni forma di esperimento pianificato che coinvolge pazienti, il cui scopo è quello di valutare il trattamento più appropriato di futuri pazienti con una determinata condizione patologica. I risultati ottenuti da un campione di pazienti possono essere estesi alla intera popolazione.

159 Interesse del singolo Interesse della collettività …fatta salva la propria integrità sostanziale, il paziente può assumersi una quota di rischio per contribuire al progresso della medicina e quindi al bene della comunità. Sperimentazione clinica

160 Naturale diffidenza dellopinione pubblica in rapporto a: vantaggi commerciali industrie farmaceutiche guadagni e prestigio per gli operatori sanitari mutato contesto della Medicina - disponibilità di maggior numero di sostanze da sperimentare e quindi accelerazione dei ritmi della sperimentazione clinica - frequente disumanizzazione della Medicina e anonimato dei reparti ospedalieri con indebolimento del rapporto medico-paziente. Sperimentazione clinica

161 Rispetto per le persone - rispetto dellautonomia - tutela delle persone con autonomia diminuita o menomata - consenso informato Principio di beneficialità (massimizzare i benefici, minimizzare i danni o errrori) - valore scientifico della sperimentazione - capacità professionale dello sperimentatore (equipe) Proporzionalità tra rischi e vantaggi (non esiste obbligo morale di sottoporsi a trattamenti straordinari o sproporzionati o eccessivamente onerosi) Sperimentazione clinica Principi etici generali

162 Convenzione di Oviedo (Consiglio dEuropa 1997) Decreto ministeriale Salute / Economia 2005 Sperimentazione clinica

163 Art.1 Oggetto e finalità Le Parti di cui alla presente Convenzione proteggono lessere umano nella sua dignità e nella sua identità e garantiscono ad ogni persona, senza discriminazione, il rispetto della sua integrità e dei suoi altri diritti e libertà fondamentali riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

164 Art. 2 Primato dellessere umano Linteresse e il bene dellessere umano debbono prevalere sul solo interesse della società o della scienza. Art. 4 Obblighi professionali e regole di condotta Ogni intervento nel campo della salute, compresa la ricerca, deve essere effettuato nel rispetto delle norme e degli obblighi professionali Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

165 Art. 5 Regola generale Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

166 Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (I) (1) Sotto riserva degli articoli 17 e 20, un intervento non può essere effettuato su una persona che non ha capacità di dare consenso, se non per un diretto beneficio della stessa. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

167 Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (II) (2) Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza lautorizzazione del suo rappresentante, di unautorità o di una persona o di un organo designato dalla legge. Il parere di un minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

168 Art. 6 Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso (III) (3) Allorquando, secondo la legge, un maggiorenne, a causa di un handicap mentale, di una malattia o per un motivo similare, non ha la capacità di dare consenso ad un intervento, questo non può essere effettuato senza lautorizzazione del suo rappresentante, di unautorità o di una persona o di un organo designato dalla legge. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

169 Art. 8 Situazioni durgenza Allorquando in ragione di una situazione durgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della persona interessata. Art.9 Desideri precedentemente espressi I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dellintervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

170 Art. 10 Vita privata e diritto allinformazione (1) Ogni persona ha diritto al rispetto della propria vita privata allorché si tratta di informazioni relative alla propria salute. (2) Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata. Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

171 Art. 16 Tutela delle persone che si prestano ad una ricerca Nessuna ricerca può essere intrapresa su una persona se non esistano le seguenti condizioni: i) non esiste metodo alternativo, di efficacia paragonabile, alla ricerca sugli esseri umani ii) i rischi non sono sproporzionati in rapporto con i benefici potenziali della ricerca iii) il progetto di ricerca è stato approvato da una autorità competente, dopo averne fatto oggetto di un esame indipendente sul piano della sua pertinenza scientifica, ivi compresa una valutazione dellimportanza dellobiettivo della ricerca, nonché un esame pluridisciplinare della sua accettabilità sul piano etico iv) la persona che si presta ad una ricerca è informata dei suoi diritti e delle garanzie previste dalla legge per la sua tutela v) il consenso è stato fornito espressamente, ed è stato messo per iscritto. Questo consenso può, in ogni momento, essere liberamente ritirato Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

172 Art. 18 Ricerca sugli embrioni in vitro (1) Quando la ricerca sugli embrioni in vitro è ammessa dalla legge, questa assicura una protezione adeguata allembrione (2) E vietata la produzione di embrioni umani a fini di ricerca Sperimentazione clinica Convenzione di Oviedo 1997

173 Art. 5 Funzionamento del Comitato Etico (3) Il Comitato etico, nellesprimere le proprie valutazioni, tiene conto di: a) che in linea di principio i pazienti del gruppo di controllo non possono essere trattati con placebo se sono disponibili trattamenti efficaci noti, oppure se luso del placebo comporta sofferenza, prolungamento di malattia o rischio b) che lacquisizione del consenso informato non è una garanzia sufficiente né di scientificità né di eticità del protocollo di studio. E pertanto non esime il comitato dalla necessità di una valutazione globale del rapporto rischio/beneficio del trattamento sperimentale. (4) I componenti il Comitato Etico sono vincolati dal segreto di uffcicio. Sperimentazione clinica Salute ed economia 2005

174 Art. 6 Aspetti economici Il Comitato etico verifica che siano coperte da parte del promotore della sperimentazione, tutte le spese aggiuntive per le sperimentazioni, le attrezzature ed altro materiale inventariabile necessari per la ricerca, e non in possesso della struttura; tutto il materiale di consumo compresi i medicinali da impiegare nella sperimentazione compreso il medicinale di confronto o leventuale placebo. Sperimentazione clinica Salute ed economia 2005

175 Art. 1 Comitato Etico Il Comitato etico per la sperimentazione clinica dei farmaci è un organismo indipendente che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela. Art. 3 Indipendenza dei Comitati Etici Lindipendenza del Comitato Etico deve essere garantita almeno: a) dalla mancanza di subordinazione gerarchica del Comitato Etico nei confronti della struttura ove esso opera b) dalla presenza di personale non dipendente dalla struttura ove opera il comitato c) dalla estraneità e dalla mancanza di conflitti di interesse dei votanti rispetto alla sperimentazione proposta Sperimentazione clinica Salute ed economia 2005

176 Direttive anticipate di trattamento (DAT)

177 Direttive anticipate di trattamento Living will (volontà espresse in vita) Dichiarazioni di volontà, indirizzate al medico, su future eventuali scelte terapeutiche e assistenziali, al fine di tutelare il paziente da eventuali comportamenti arbitrari da parte dei medici in caso di perdita, temporanea o definitiva, della capacità di intendere o di volere. In sostanza prolungamento del consenso informato per promuovere lautonomia del paziente Lo scopo ultimo (non dichiarato esplicitamente), potrebbe essere anche eutanasico CNB : dichiarazioni anticipate, non vincolanti per il medico

178 Conflitto tra: modello dellautonomia estremo: il bene visto solo dal paziente modello del paternalismo estremo: il bene visto solo dal medico modello del contrattualismo il bene come acritico rispetto di un contratto stipulato tra medico e paziente (medicina difensiva) modello della beneficialità nella fiducia se viene meno la fiducia, la questione rilevante non è se il paziente possa o meno intervenire nel processo decisionale, quanto, piuttosto, cosa possa essere oggetto di richiesta e quale sia il modo ottimale per farlo Direttive anticipate di trattamento

179 Fino ad annullare la fonte stessa del proprio esistere (la vita)? Esiste un diritto a morire? Può la volontà di dominio sulla propria esistenza divenire diritto, imponendo ad altri il dovere di divenire omicida? Direttive anticipate di trattamento Autonomia senza limiti?

180 Può essere rischioso e inutile definire anticipatamente una astratta situazione clinica o la sua evoluzione. Possibilità di ambiguità terminologiche nei documenti di living will Esempio: MALATTIA TERMINALE - momento agonico che precede di ore o giorni il decesso? - qualsiasi malattia con prognosi infausta a più o meno breve scadenza? in tali casi la sospensione delle terapie potrebbe anticipare la morte di diversi mesi Direttive anticipate di trattamento

181 Persistere in terapie sproporzionate, rispetto alle condizioni di un paziente realmente terminale, che prolungano una sopravvivenza dolorosa e gravosa, se non aggiungono addirittura altri effetti patologici Ma in molti documenti, alla voce trattamenti da non intraprendere, sono elencati anche RCP, respirazione artificiale,terapia antibiotica, emotrasfusioni, emodialisi, alimentazione e idratazione artificiali La sproporzione va considerata all interno di una concreta situazione specifica e non prima che tale situazione si sia verificata Accanimento terapeutico

182 Proporzione tra mezzi e fini perseguiti Grado di difficoltà e di rischio Possibilità concrete di applicazione Condizioni generali del paziente (fisiche, psichiche, morali) Proporzionalità delle cure

183 L accanimento terapeutico va evitato non perché lo richieda il paziente, ma perché non è lecito, da parte del medico, accanirsi sul paziente Ma, nella prassi medica, è spesso impossibile stabilire regole valide per tutti i casi clinici, senza conoscere le condizioni del paziente, il decorso e le complicanze della malattia, etc… Diversamente si apre la strada ad eutanasia di tipo omissivo Vero problema : non è facile decidere – nella prassi clinica – cosa sia realmente accanimento terapeutico Sono necessari grande competenza professionale, senso della misura e ambiente sereno Proporzionalità delle cure

184 Definizione della Associazione Medica Mondiale Atto con cui si pone deliberatamente fine alla vita di un paziente, anche nel caso di richiesta del paziente stesso o di un suo parente stretto Eutanasia

185 Astrattezza Possibilità di nuovo concreto contesto clinico Possibilità di modificato vissuto psicologico (esistenziale) del paziente con malattia cronica Possibilità di inadeguata cultura medica del paziente che ha sottoscritto il documento Critica alle direttive anticipate

186 Limitazione della autonomia professionale del medico (conflitto autonomia paziente/autonomia medico) Ovvio lobbligo etico e deontologico del consenso Ma anche divieto etico e deontologico per azioni che abbreviano la vita ( specie se il medico ritiene che levento critico possa essere superato) Critica alle direttive anticipate

187 La figura del fiduciario Studio di Sulmasy (Ann Intern Med 1998) solo nel 50% dei casi coincidenza delle risposte al questionario da parte di pazienti e fiduciari Critica alle direttive anticipate

188 Dichiarazione sulleutanasia S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (I) …In ogni caso si potranno valutare bene i mezzi mettendo a confronto il tipo di i mezzi mettendo a confronto il tipo di terapia il grado di difficoltà e il rischio terapia il grado di difficoltà e il rischio che comporta, le spese necessarie e le che comporta, le spese necessarie e le possibilità di applicazione, con il possibilità di applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle condizioni del malato e risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle condizioni del malato e delle sue forze fisiche e morali delle sue forze fisiche e morali

189 Criteri indicativi per linizio o la sospensione delle terapie: - In mancanza di altri rimedi è lecito ricorrere, con ilo consenso dellammalato, ai mezzi più avanzati, anche se ancora allo stadio sperimentali e non esenti da qualche rischio - È lecito interrompere lapplicazione di tali mezzi, quando i risultati siano deludenti - È sempre lecito accontentarsi dei mezzi normali che la medicina offre. Non si può imporre a nessuno lobbligo di una terapia che, per quanto già in uso, non sia esente da pericoli o sia troppo onerosa - Nellimminenza di una morte inevitabile è lecito in coscienza di rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute allammalato in simili casi Dichiarazione sulleutanasia S. Congregazione per la Dottrina della fede,1980 (II)

190 Criteri indicativi per linizio o la sospensione delle terapie: - Mezzi ordinari - Mezzi straordinari - Mezzi proporzionati - Mezzi sproporzionati - Mezzi proporzionati e ordinari - Mezzi proporzionati e straordinari - Mezzi sproporzionati e ordinari - Mezzi sproporzionati e straordinari

191 Il senso della morte La situazione culturale odierna - il sapere scientifico domina su quello etico - letica pubblica norma le relazioni sociali (tra soci) - Il campo dei valori viene lasciato alla coscienza individuale - artificializzazione dellesperienza del morire - clandestinizzazione della morte (lindecenza della morte) Ad una vita priva di senso corrisponde una morte senza significato

192 La legalizzazione delleutanasia (I) In Olanda leutanasia è stata legalizzata nel 2000 secondo le seguenti linee-guida: - Il paziente deve soffrire di dolori insopportabili ed essere conscio - La richiesta di morte deve essere volontaria - Non esistono altre ragionevoli soluzioni al problema - Nella decisioni devono essere coinvolte più persone

193 La legalizzazione delleutanasia (II) P rotocollo di Groningen sulleutanasia neonatale Diagnosi e prognosi devono essere certi Diagnosi e prognosi devono essere certi Diagnosi, prognosi e sofferenza insopportabile devono essere certificate anche da almeno un medico indipendente Diagnosi, prognosi e sofferenza insopportabile devono essere certificate anche da almeno un medico indipendente Entrambi i genitori devono fornire il loro consenso informato Entrambi i genitori devono fornire il loro consenso informato La procedura deve essere eseguita secondo gli standard accettati dalla professione medica La procedura deve essere eseguita secondo gli standard accettati dalla professione medica

194 Nutrizione artificiale (NA)

195 Dibattito su alimentazione–nutrizione Nei pazienti, di qualunque età e condizione clinica, impossibilitati ad alimentarsi normalmente

196 Due tesi: atto medico da cui attendersi risultati in termini di efficacia, sia come adiuvante, sia come opzione primaria (es.: m. di Chron, linfangectasie, s. intestino corto) mezzo di sostegno vitale, quindi misura ordinaria di assistenza per la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente. Da fornire comunque, indipendentemente da un effetto terapeutico aggiunto rispetto a una determinata condizione clinica e indipendentemente dalla complessità resasi necessaria per garantirlo Nutrizione artificiale (NA)

197 Pazienti in stato vegetativo (SV) lo SV si associa a lesioni di vario tipo fisiopatologia ancora non del tutto chiara stato di incoscienza apparentemente totale (conservate alcune percezioni elementari?) i p. non possono essere definiti terminali I p possono rimanere in vita per anni con adeguata nutrizione / idratazione e assistenza infermieristica

198 SV persistente SV permanente (elevato grado di certezza clinica di irreversibilità) Tuttavia molto difficile prevedere, nel singolo caso, le possibilità di guarigione Pazienti in stato vegetativo (SV)

199 Sistema nervoso centrale 100 miliardi di neuroni 100 miliardi di neuroni Plasticità dei neuroni ( ogni neurone è collegato con altri 1000 neuroni, cioè connessioni sinaptiche), con costanti modificazioni e ricostituzioni sotto la spinta di stimoli esterni Plasticità dei neuroni ( ogni neurone è collegato con altri 1000 neuroni, cioè connessioni sinaptiche), con costanti modificazioni e ricostituzioni sotto la spinta di stimoli esterni ( ambiente, esperienze di vita, malattie, cultura )

200 Stato vegetativo Neuroimaging: coscienza gravemente lesa, frantumata o sommersa, ma non assente Neuroimaging: coscienza gravemente lesa, frantumata o sommersa, ma non assente RM funzionale RM funzionale PET PET Conseguenze scientifiche: studiare le strategie terapeutiche per un recupero Conseguenze etiche: contrastare tentazioni di abbandono, con lalibi della irreversibilità clinica

201 Stato vegetativo Qualche risultato clinico con DBS (stimolazione cerebrale profonda), stimolazione elettrica attraverso impianto di elettrodi nel cervello Qualche risultato clinico con DBS (stimolazione cerebrale profonda), stimolazione elettrica attraverso impianto di elettrodi nel cervello Recenti risultati sorprendenti con TMS Recenti risultati sorprendenti con TMS ( stimolazione cerebrale transcranica, casco con elettrodi che trasmettono onde elettromagnetiche) Ultima definizione 2010: UWS ( unresponsive wakefulness syndrome, stato di vigilanza non responsiva) Ultima definizione 2010: UWS ( unresponsive wakefulness syndrome, stato di vigilanza non responsiva)

202 Rilevanza etica della NA Nelle decisioni sulla NA : un bene (cioè un valore) può essere messo a repentaglio tuttavia alcuni princìpi entrano in conflitto: - fare il bene del paziente (principio di beneficità/non maleficità) - rispetto della dignità personale del paziente (principio di autonomia) - realizzazione di giustizia distributiva (principio di giustizia)

203 Le posizioni a confronto Atto terapeutico? NA come terapia erogabile o sospendibile sulla base di 2 criteri: criterio clinico di efficacia (mantiene in vita p. cronici avanzati, incoscienti, con prognosi quoad vitam infausta a breve/medio termine o imprevedibile) criterio clinico di efficacia (mantiene in vita p. cronici avanzati, incoscienti, con prognosi quoad vitam infausta a breve/medio termine o imprevedibile) criterio extra-clinico: la volontà del paziente criterio extra-clinico: la volontà del paziente

204 Le posizioni a confronto Atto di sostegno vitale? (I) NA come misura assistenziale, essenziale per la vita del p. e, quindi, da erogare ordinariamente Evidenza di senso comune : lassistenza coinvolta nellalimentazione non è, in senso stretto, trattamento medico, anche se erogata in ospedale. E cura ordinaria. (Brit.Med.Res.Council, 1973) NA indispensabile per la sopravvivenza fisica della persona, la sua qualità di vita e il rispetto de facto della sua dignità che nessuna patologia può far venir meno

205 Le posizioni a confronto Atto di sostegno vitale? (II) Lutilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittente la NA si configura solo come una circostanza modale. Tale modalità permette una altrimenti impossibile assunzione ordinaria di alimenti mediante un introito alternativo (parenterale) o attraverso mezzi tecnici che consentano lassunzione enterale (sondino naso- gastrico, PEG)

206 Le posizioni a confronto Atto di sostegno vitale? (III) In altre parole, la sostanzialità del bisogno alimentare va distinta dalla accidentalità del fattore tecnico (sarebbe più proprio parlare di nutrizione assistita che di NA) Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti il frutto di una decisione medica e, talora, di una manovra medica, il suo mantenimento ed utilizzo ricade sotto competenze non strettamente mediche

207 Profilo deontologico e relazione medico-paziente Il medico è responsabile dellarrecare il massimo beneficio possibile, nella concreta circostanza, in difesa della salute, della vita e della sua qualità con i mezzi di cui dispone la medicina, vagliando attentamente i benefici, i gravami e la prognosi Il paziente deve amministrare responsabilmente la propria vita La volontà del paziente, secondo il principio di autonomia, eventualmente espressa in DAT, non sancisce però di per sé leticità dellatto, se alla libertà non si associa una adeguata responsabilità decisionale. Tali considerazioni valgono sia per il paziente che per il medico, in relazione alla possibile deriva eutanasica, dal momento che la NA sarebbe considerata un trattamento futile

208 Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) Lalimentazione e lidratazione di p. in SVP (I) a) la vita umana va considerata un valore indisponibile, indipendentemente dal livello di salute, di percezione della qualità della vita, di autonomia o di capacità di intendere e di volere. b) qualsiasi distinzione tra vite degne e non degne di essere vissute è da considerarsi arbitraria, non potendo la dignità essere attribuita, in modo variabile, in base alle condizioni di esistenza. c) lidratazione e la nutrizione di p. in SVP vanno ordinariamente considerate come sostentamento ordinario di base. Anche quando esse devono essere fornite da altre persone per via artificiale, ci sono ragionevoli dubbi che si tratti di atto medico o trattamento medico

209 Acqua e cibo non diventano una terapia medica solo perché vengono somministrate per via artificiale. Tale procedura, a parte il piccolo intervento iniziale, è gestibile e sorvegliabile anche dagli stessi familiari del paziente. Le procedure assistenziali non costituiscono atti medici solo perché sono messe in atto inizialmente e monitorate periodicamente da operatori sanitari. Le modalità di assunzione non sono rilevanti dal punto di vista bioetico. Il fatto che il nutrimento sia fornito attraverso un tubo o uno stoma non rende lacqua e il cibo preparati artificiali, né si può ritenere che acqua e cibo diventino una terapia medica solo perché a fornirli è unaltra persona. Alimentazione e idratazione sono atti dovuti in quanto supporti vitali di base, perché consentono ad un individuo di restare in vita Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) Lalimentazione e lidratazione di p. in SVP (II)

210 Anche se la NA rappresentasse un trattamento medico, il giudizio sullappropriatezza e idoneità di tale trattamento dovrebbe dipendere solo dalloggettiva condizione del paziente (cioè dalle sue effettive esigenze cliniche misurate sui rischi e benefici) e non da un giudizio di altri sulla sua qualità di vita attuale e/o futura d) La sospensione della nutrizione e dellidratazione nei p. in SVP è da considerare eticamente e giuridicamente lecita sulla base di parametri obiettivi e quando si realizzi lipotesi di un autentico accanimento terapeutico Comitato Nazionale per la Bioetica (2005) Lalimentazione e lidratazione di p. in SVP (III)

211 Conclusioni (I) Lalimentazione e lidratazione sono da considerare quali mezzi ordinari e proporzionati, e quindi eticamente dovuti, finché mostrino di raggiungere la loro specifica finalità (guarigione, migliore gestione della patologia, alleviamento delle sofferenze) Lalimentazione e lidratazione sono da considerare quali mezzi ordinari e proporzionati, e quindi eticamente dovuti, finché mostrino di raggiungere la loro specifica finalità (guarigione, migliore gestione della patologia, alleviamento delle sofferenze) Lutilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittente Lutilizzo di un dispositivo tecnico facilitante/permittente si configura come circostanza modale. La sostanzialità del bisogno non può risentire della accidentalità del fattore tecnico Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti Sebbene il posizionamento del supporto tecnico rappresenti il frutto di una decisione o di una manovra medica, il suo mantenimento e il suo utilizzo ricadono sotto competenze non strettamente mediche

212 Conclusioni (II) La vita di un essere umano non può dipendere dalla qualità di vita basata sulla valutazione della sua utilità e della possibilità di relazione (Engelhardt: i feti, gli infanti, i soggetti con grave deficit mentale e i soggetti in coma senza speranza di reversibilità sono esempi di soggetti umani a cui non può essere attribuito il titolo di persona e quindi di appartenenza alla comunità morale) La vita di un essere umano non può dipendere dalla qualità di vita basata sulla valutazione della sua utilità e della possibilità di relazione (Engelhardt: i feti, gli infanti, i soggetti con grave deficit mentale e i soggetti in coma senza speranza di reversibilità sono esempi di soggetti umani a cui non può essere attribuito il titolo di persona e quindi di appartenenza alla comunità morale) Le DAT (sarebbero comunque da discutere le sostanziali riserve sui loro limiti e uso appropriato), pur rappresentando Le DAT (sarebbero comunque da discutere le sostanziali riserve sui loro limiti e uso appropriato), pur rappresentando la salvaguardia del principio di autonomia del paziente, non sanciscono di per sé leticità delle decisioni. Potrebbero rappresentare una deriva eutanasica, sostenuta dalla motivazione che la NA migliora poco o nulla levoluzione della malattia di base

213 Conclusioni (III) per quanto riguarda il medico, nel caso di una scelta del paziente (o di un suo legale rappresentante) che contrasti con i propri principi etico-deontologici, il medico può porre legittimamente obiezione di coscienza, trasferendo il compito assistenziale ad altro collega per quanto riguarda il medico, nel caso di una scelta del paziente (o di un suo legale rappresentante) che contrasti con i propri principi etico-deontologici, il medico può porre legittimamente obiezione di coscienza, trasferendo il compito assistenziale ad altro collega laccanimento terapeutico deve essere assolutamente evitato laccanimento terapeutico deve essere assolutamente evitato

214 Stati intersessuali

215 Le strutture sessuali del maschio e della femmina derivano da abbozzi embrionali comuni, che si modificano in senso M o F sotto lazione degli ormoni sessuali e di specifici determinanti codificati nei cromosomi. Le strutture sessuali del maschio e della femmina derivano da abbozzi embrionali comuni, che si modificano in senso M o F sotto lazione degli ormoni sessuali e di specifici determinanti codificati nei cromosomi. Se questo processo non si svolge regolarmente, possono prodursi situazioni di ambiguità a livello dei genitali esterni (stati intersessuali) Se questo processo non si svolge regolarmente, possono prodursi situazioni di ambiguità a livello dei genitali esterni (stati intersessuali)

216 Stati intersessuali Classificazione (I) Disgenesie gonadiche nella femmina nella femmina s. Turner (X0 o mosaicismo): ovaie fibrose, genitali esterni infantili, utero e tube atrofici s. Turner (X0 o mosaicismo): ovaie fibrose, genitali esterni infantili, utero e tube atrofici nel maschio nel maschio s. Klinefelter (XXY o mosaicismo): testicoli piccoli, con azoospermia o ridotta gametogenesi, ginecomastia, aspetto generale eunucoide s. Klinefelter (XXY o mosaicismo): testicoli piccoli, con azoospermia o ridotta gametogenesi, ginecomastia, aspetto generale eunucoide

217 Pseudoermafroditismo femminile, XX (eccesso di androgeni a causa femminile, XX (eccesso di androgeni a causa di un difetto enzimatico surrenalico) di un difetto enzimatico surrenalico) maschile, XY maschile, XY s. di Morris con androgeno-resistenza totale; testicoli ritenuti cancerizzazione?con androgeno-resistenza totale; testicoli ritenuti cancerizzazione? con androgeno resistenza-parziale: mascolinizzazione parziale: alla pubertàcon androgeno resistenza-parziale: mascolinizzazione parziale: alla pubertà Ermafroditismo vero (coesistenza di testicoli ed ovaie) (coesistenza di testicoli ed ovaie) molto raro – identità di genere: ambigua Stati intersessuali Classificazione (I)

218 Dimensioni della sessualità - Sesso cromosomico (o genetico) - Sesso gonadico - Sesso fenotipico (o genitale esterno) autoidentificazione sessuale - Sesso psichico, responsabile di: identità di genere, cioè lidentificazione primaria come maschio o femmina identità di genere, cioè lidentificazione primaria come maschio o femmina ruolo di genere, cioè linsieme delle aspettative su come uomini e donne si dovrebbero comportare in una data cultura ruolo di genere, cioè linsieme delle aspettative su come uomini e donne si dovrebbero comportare in una data cultura - Orientamento sessuale (attrazione affettiva ed erotica verso altri individui)

219 Transessualismo come disturbo dellidentità di genere Disturbo per cui una persona, pur avendo un sesso biologico ben definito, si identifica psicologicamente con il sesso opposto e persiste nel desiderio di adeguare ad esso le fattezze del proprio corpo Esiste lirriducibile desiderio di far corrispondere ciò che è corporeo a ciò che è mentale (differenza dal travestitismo) Prevalenza 1-2 / MtF / FtM 3 / 1

220 Transessuale e Transgender Transgender non è sinonimo di transessuale (i transessuali non cambiano il sesso cromosomico, ma il genere) Attualmente il termine transgender si riferisce a chi si situa al di là dei due generi sessuali tradizionali, quindi transessuali operati e non operati, travestiti, gay e lesbiche

221 Etica del transessualismo (I) Gli interventi di riassegnazione del sesso sono assai problematici, perché la bontà dellagire umano non si risolve nel mero esercizio dellautonomia individuale, ma richiede un esercizio della libertà attento allinsieme dei beni umani perseguibili nella situazione concreta e di questi rispettosa. Gli interventi di riassegnazione del sesso sono assai problematici, perché la bontà dellagire umano non si risolve nel mero esercizio dellautonomia individuale, ma richiede un esercizio della libertà attento allinsieme dei beni umani perseguibili nella situazione concreta e di questi rispettosa. La nostra identità umana si dà come corporeità sessuata, che ci precede e ci sollecita ad una personale appropriazione del sesso. La nostra identità umana si dà come corporeità sessuata, che ci precede e ci sollecita ad una personale appropriazione del sesso. Perciò, nonostante situazioni di notevole sofferenza, la via dellaccettazione del proprio sesso genetico si impone quale fondamentale e sicuro criterio etico. Perciò, nonostante situazioni di notevole sofferenza, la via dellaccettazione del proprio sesso genetico si impone quale fondamentale e sicuro criterio etico. Tuttavia, anche nellambito dei moralisti cattolici diversità di opzioni terapeutiche in materia (Sgreccia, Caffarra vs Perico, Faggioni), in assenza di specifiche indicazioni del magistero ecclesiale in tema di terapia chirurgico- plastica nei transessuali. Tuttavia, anche nellambito dei moralisti cattolici diversità di opzioni terapeutiche in materia (Sgreccia, Caffarra vs Perico, Faggioni), in assenza di specifiche indicazioni del magistero ecclesiale in tema di terapia chirurgico- plastica nei transessuali.

222 Gli interventi correttivi vanno considerati come extrema ratio. Si tratta di casi in cui non è applicabile il principio terapeutico, perché lintervento non modifica la situazione mentale Si sottolinea tuttavia che lintenzione ( la cui valutazione è fondamentale per determinare la moralità delle azioni) non mira alla mutilazione fisica o allincremento della dissociazione tra corpo e psiche, ma alla risoluzione, in forma proporzionata, di un estremo disagio, al momento non diversamente trattabile Etica del transessualismo (II)

223 Il matrimonio delle persone transessuali Nulla di straordinario da un punto di vista fisiologico. Resta invece assolutamente problematico il profilo psicologico del caso Thomas Beatie, e fermamente criticabile laspetto etico. Questa persona è e resta, dal punto di vista anatomico, una donna, visto che la sua trasformazione maschile ha comportato lasportazione dei seni e lassunzione di ormoni maschili, ma ha conservato intatto lapparato riproduttivo femminile. Adriano Pessina, direttore del Centro di bioetica dellUniversita Cattolica, Caso Thomas Beatie: un caso di transessuale incinto

224 Il matrimonio delle persone transessuali … Proprio perché nulla muta nel sesso che originariamente marca la persona transessuale, non si può considerare autentico matrimonio quello che la legge civile consente di contrarre e riconosce, poiché lintervento chirurgico- plastico e i trattamenti ormonali hanno prodotto solo una parvenza di donna (MtF) o di uomo (FtM). e i trattamenti ormonali hanno prodotto solo una parvenza di donna (MtF) o di uomo (FtM). Si tratta solo di un patto tra persone del medesimo sesso cromosomico Si tratta solo di un patto tra persone del medesimo sesso cromosomico (P. Merlo, 2009) … Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica (M. Faggioni, 2000)

225 Il matrimonio delle persone transessuali … Non bastano il trasporto erotico ed alcune modificazioni anatomiche indotte chirurgicamente per costituire un uomo o una donna in tutta la densità della loro realtà ontologica (M. Faggioni, 2000)

226 Transessualismo, ordine sacro e professione religiosa Il grave disturbo dellidentità di genere che caratterizza il transessualismo ha effetti anche sullordine sacro e sulla professione religiosa. Si tratta di stati di vita in cui lo sviluppo equilibrato della dimensione sessuale costituisce un aspetto fondamentale. Lordinazione è valida se riguarda il vir baptizatus. (CIC, can. 968 § 1) (CIC, can. 968 § 1) Per costituire il vir non basta la definizione del sesso corporeo, senza unadeguata definizione anche della sua identità sessuale

227 Omosessualità (I) Definizione: Uomo o donna che sentono unattrazione erotica e/o affettiva, esclusiva o prevalente, con o senza rapporti fisici, verso adulti del proprio sesso Non vi sono palesi alterazioni di natura fisica Lidentità di genere è normale e coerente con il sesso genetico

228 Omosessualità (II) Omosessualità esclusiva per tutta la vita (M 2-3% F 1.5-2%) Omosessualità transitoria (adolescenza) Omosessualità accidentale (ebbrezza alcolica, droghe, condizioni di vita monosessuali obbligate) Omosessualità sintomatica (psicosi) Omosessualità accettata per accondiscendenza (per trarne vantaggi economici e sociali, semplice gusto della trasgressione)

229 Patogenesi probabilmente multifattoriale (dialettica natura/cultura) Ipotesi psicoendocrina: azione degli ormoni sessuali sullencefalo del feto imprinting sullorientamento dellistinto sessuale Ipotesi psicoendocrina: azione degli ormoni sessuali sullencefalo del feto imprinting sullorientamento dellistinto sessuale Probabile concorso di cause immunitarie Probabile concorso di cause immunitarie e genetiche e genetiche Ipotesi psicologica: dinamiche dellambiente familiare o disadattamento sociale Ipotesi psicologica: dinamiche dellambiente familiare o disadattamento sociale Omosessualità (III)

230 Omosessualità (IV) La visione antropologica laica Anni Marcuse: dopo la conquista delle libertà civili (rivoluzione francese) e la libertà dal bisogno (obiettivo della rivoluzione russa), gli ulteriori traguardi della libertà saranno la libertà dal lavoro, la libertà dalla famiglia, la libertà dalla morale. Compito della modernità matura sarà svincolare la sessualità umana dellistituto familiare, legato alle convenzioni, al sangue, al controllo sociale e dare piena libertà alleros, infrangendo tutti i tabù e i divieti. Lemancipazione sessuale delle donna, la destrutturazione dei legami familiari tradizionali, lo scollamento fra genitalità e procreazione sono alcuni dei tratti tipici della cosiddetta rivoluzione sessuale

231 Omosessualità (V) La visione antropologica laica Lesasperazione della contrapposizione tra natura e cultura e la minimizzazione della rilevanza dellelemento biologico- somatico della sessualità umana hanno condotto ad un rifiuto del sesso come realtà data, fissa e stabilizzata, a favore del genere (gender) inteso come struttura flessibile e quindi culturalmente e politicamente plasmabile. Lesasperazione della contrapposizione tra natura e cultura e la minimizzazione della rilevanza dellelemento biologico- somatico della sessualità umana hanno condotto ad un rifiuto del sesso come realtà data, fissa e stabilizzata, a favore del genere (gender) inteso come struttura flessibile e quindi culturalmente e politicamente plasmabile. In questa prospettiva la giustificazione naturale della eterosessualità perde senso. Quelle che si usavano denominare perversioni diventano semplici vie di legittima espressione della sessualità e di auto identificazione. In questa prospettiva la giustificazione naturale della eterosessualità perde senso. Quelle che si usavano denominare perversioni diventano semplici vie di legittima espressione della sessualità e di auto identificazione. La sessualità non avrebbe perciò un solo senso, ma più sensi, gerarchizzabili soltanto dallindividuo allinterno di alcune norme protettive del vivere comune La sessualità non avrebbe perciò un solo senso, ma più sensi, gerarchizzabili soltanto dallindividuo allinterno di alcune norme protettive del vivere comune

232 Omosessualità (VI) La visione antropologica personalista Solo la differenza sessuale uomo- donna può costituire il presupposto di una comunione piena e totale nella reciprocità. Solo la differenza sessuale uomo- donna può costituire il presupposto di una comunione piena e totale nella reciprocità. Se la verità antropologica della sessualità è apertura allaltro come non- sé, allora soltanto una donna può costituire la piena e radicale alterità per un uomo e viceversa. Se la verità antropologica della sessualità è apertura allaltro come non- sé, allora soltanto una donna può costituire la piena e radicale alterità per un uomo e viceversa. Nella relazione omosessuale linsuperabile limite antropologico è costituito dal fatto che la persona non riesce ad uscire dal cerchio del sé per auto trascendersi e incontrare, nella comunione, laltro da sé. Nella relazione omosessuale linsuperabile limite antropologico è costituito dal fatto che la persona non riesce ad uscire dal cerchio del sé per auto trascendersi e incontrare, nella comunione, laltro da sé. In tale contesto lunione sessuale, non potendo esprimere la verità di una comunione sponsale, totale e reciproca, si presenta in modo insuperabile come linguaggio ambiguo o, almeno, imperfetto In tale contesto lunione sessuale, non potendo esprimere la verità di una comunione sponsale, totale e reciproca, si presenta in modo insuperabile come linguaggio ambiguo o, almeno, imperfetto

233 Omosessualità (VII) Il magistero post- conciliare … la particolare inclinazione della persona omosessuale, benché non sia in sé peccato, costituisce tuttavia una tendenza, più o meno forte, verso un comportamento intrinsecamente cattivo dal punto di vista morale. Pertanto linclinazione stessa deve essere considerata come oggettivamente disordinata … condannare un comportamento non significa che venga meno nella Chiesa il senso di rispetto della persona … le esigenze della sequela Christi sono valide anche per i credenti omosessuali. Essi, come gli altri, sono chiamati a vivere la castità, ad accogliere la volontà di Dio nella propria vita, anche se significa condividere il mistero pasquale di Cristo, in particolare la sua croce ad accogliere la volontà di Dio nella propria vita, anche se significa condividere il mistero pasquale di Cristo, in particolare la sua croce (La cura pastorale delle persone omosessuali, lettera ai Vescovi della Congregazione per la Dottrina della Fede,1986) lettera ai Vescovi della Congregazione per la Dottrina della Fede,1986)

234 Omosessualità (VIII) Matrimonio e vita consacrata - Non si deve mai consigliare il matrimonio se lomosessuale non è davvero capace di vivere una relazione eterosessuale stabile ed appagante - Lomosessualità non è di per sé condizione invalidante la professione religiosa, ma, per prudenza, devono essere esclusi coloro che non giungono a padroneggiare le proprie pulsioni sessuali … la Chiesa, pur rispettando profondamente le persone omosessuali, non può ammettere al Seminario o agli Ordini Sacri coloro che praticano lomosessualità, presentano tendenze omosessuali profondamente radicate o sostengono la cosiddetta cultura gay la cosiddetta cultura gay (Direttive sulla formazione negli Istituti Religiosi Istruzione della Congregazione per lEducazione Cattolica,1990 )

235 Medicine alternative

236 Le medicine alternative (I) ( rispetto alla medicina scientifica) - Forme di riconoscimento istituzionale e legislativo per rispettare il diritto alla libertà di cura - In Italia dal 1995 la legge disciplina la produzione e la vendita dei prodotti omeopatici - Nel 1999 sentenza della Corte di Cassazione: Solo i medici possono prescrivere prodotti omeopatici - CNB (2005) -Medicine alternative, la cui efficacia non è dimostrabile ( omeopatia, omeotossicologia, antroposofia, ayurveda etc.) ( omeopatia, omeotossicologia, antroposofia, ayurveda etc.) -Medicine empiriche, la cui efficacia è, in certi casi, reale (agopuntura, riflessologia, fitoterapia) - Quindi distinzione basata sullefficacia (principio di beneficialità)

237 Le medicine alternative (II) ( rispetto alla medicina scientifica) - … è bioeticamente e deontologicamente doveroso che nessuna pratica medico – terapeutica si sottragga allobbligo di una sperimentazione sistematica, attuata secondo protocolli rigorosi metodologicamente corretti, in nome del diritto costituzionale alla salute. - E inoltre da esigere che ogni sperimentazione vada sottoposta a controlli pubblici, attuati per opera di esperti, terzi e indipendenti. - … per i rimedi utilizzati dalle medicine alternative si richiede la medesima rispondenza agli standard di efficacia richiesta ai farmaci della medicina scientifica, non essendo accettabile listituzionalizzazione di un doppio standard per il mercato farmaceutico CNB (2005)

238 Differenza tra m. scientifica e m. alternative Le medicine alternative, esprimono presupposti di tipo filosofico e metafisico che implicano una certa visione delluomo e del mondo. Le medicine alternative, esprimono presupposti di tipo filosofico e metafisico che implicano una certa visione delluomo e del mondo. Tali presupposti potrebbero costituire la più minacciosa sfida alla medicina scientifica occidentale, in quanto ne mettono in discussione i fondamenti e reintroducono nel campo della medicina una mentalità più magica che scientifica Tali presupposti potrebbero costituire la più minacciosa sfida alla medicina scientifica occidentale, in quanto ne mettono in discussione i fondamenti e reintroducono nel campo della medicina una mentalità più magica che scientifica ( Nature 1988) ( Nature 1988) Anche lapproccio al paziente è particolare: oltre lorganismo, viene considerato il carattere della persona, le abitudini di vita, il mondo emotivo Anche lapproccio al paziente è particolare: oltre lorganismo, viene considerato il carattere della persona, le abitudini di vita, il mondo emotivo - Sono tuttavia da porre due quesiti: 1- Il paziente che accetta la tecnica terapeutica può o deve accettarne anche i presupposti filosofici? 1- Il paziente che accetta la tecnica terapeutica può o deve accettarne anche i presupposti filosofici? 2- Chi è il terapeuta? Come si è formato? 2- Chi è il terapeuta? Come si è formato?

239 Il successo della medicina alternativa Perché crescita di interesse e di domanda rispetto alla medicina scientifica? … la diffidenza circa lefficacia dei trattamenti ufficiali unita al timore delle sofferenze e dei rischi prodotti da prestazioni diagnostiche e terapeutiche invasive e della morte. La verità è temuta e la rassicurazione viene ricercata come bene primario. A causa delle suggestioni magiche e della apoditticità delle prescrizioni, ne risulta spesso un reale effetto, per lo meno psicoterapeutico in patologie minori destinate per proprio conto alla guarigione spontanea. … la diffidenza circa lefficacia dei trattamenti ufficiali unita al timore delle sofferenze e dei rischi prodotti da prestazioni diagnostiche e terapeutiche invasive e della morte. La verità è temuta e la rassicurazione viene ricercata come bene primario. A causa delle suggestioni magiche e della apoditticità delle prescrizioni, ne risulta spesso un reale effetto, per lo meno psicoterapeutico in patologie minori destinate per proprio conto alla guarigione spontanea. CNB (2001) Le m. a. si occupano della persona non solo come organismo mal funzionante ma di tutto il suo universo relazionale, etico, simbolico ( recupero della dimensione olistica della terapia) Le m. a. si occupano della persona non solo come organismo mal funzionante ma di tutto il suo universo relazionale, etico, simbolico ( recupero della dimensione olistica della terapia) Desacralizzazione della tecnologia e del primato della razionalità strumentale. Desacralizzazione della tecnologia e del primato della razionalità strumentale.

240 Comitati etici per la ricerca

241 CER (Comitati Etici per la Ricerca biomedica) Organismi indipendenti composti da persone con diverse competenze, medico-scientifiche e non, che hanno la responsabilità di assicurare che i progetti di ricerca biomedica che coinvolgono soggetti umani siano conformi ai principii delletica biomedica

242 Premesse dei CER - Processo di Norimberga - Codice di Norimberga (1947) irrinunciabilità del consenso informato da parte del soggetto di sperimentazioneirrinunciabilità del consenso informato da parte del soggetto di sperimentazione sua protezione oggettivasua protezione oggettiva

243 Dottrina dei diritti delluomo Dottrina dei diritti delluomo (Dichiarazione universale dei diritti delluomo, 1948) (Dichiarazione universale dei diritti delluomo, 1948) Linee guida per letica della sperimentazione Linee guida per letica della sperimentazione (Dichiarazione di Helsinki,1964 con periodici aggiornamenti) (Dichiarazione di Helsinki,1964 con periodici aggiornamenti) Premesse dei CER Prime linee normative

244 Gravi violazioni del Codice di Norimberga 1963 Jewish Chronic Disease Hospital di Brooklyn 1963 Jewish Chronic Disease Hospital di Brooklyn ( inoculazione cellule tumorali in anziani) Willowbrook State Hospital di New York Willowbrook State Hospital di New York ( inoculazione di virus epatite in bambini) Segnalazioni della letteratura anni Segnalazioni della letteratura anni (Beecher e Pappworth) (Beecher e Pappworth)

245 La formalizzazione della revisione etica della ricerca Su base giuridica (USA): norme di legge per listituzione di commissioni indipendenti Su base giuridica (USA): norme di legge per listituzione di commissioni indipendenti 1962: obbligo del consenso informato 1962: obbligo del consenso informato (dopo sperimentazione talidomide) (dopo sperimentazione talidomide) Su base non giuridica (GB): linee-guida autoregolamentate da parte di organizzazioni scientifiche Su base non giuridica (GB): linee-guida autoregolamentate da parte di organizzazioni scientifiche

246 1972: scandalo del Taskegee Study 1972: scandalo del Taskegee Study (storia naturale della sifilide senza terapia) (storia naturale della sifilide senza terapia) , USA: istituzione e attività di una Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani nella ricerca biomedica e comportamentale , USA: istituzione e attività di una Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani nella ricerca biomedica e comportamentale la commissione elabora il Rapporto Belmont,1979 (principii: rispetto delle persone, beneficialità, giustizia) la commissione elabora il Rapporto Belmont,1979 (principii: rispetto delle persone, beneficialità, giustizia) : diffusione dei CER in tutto il mondo : diffusione dei CER in tutto il mondo La formalizzazione della revisione etica della ricerca

247 CER in Italia G.U : decreto del Ministero della Sanità che recepisce la Direttiva della Comunità Europea 91/507, relativa alle norme di buona pratica clinica (GCP) G.U : decreto del Ministero della Sanità che recepisce la Direttiva della Comunità Europea 91/507, relativa alle norme di buona pratica clinica (GCP) : decreti del Ministero della Sanità che regolamentano lattività dei CER : decreti del Ministero della Sanità che regolamentano lattività dei CER

248 Compiti generali dei CER International Conference on Harmonization Good Clinical Practice, 1996 Promuovere lo sviluppo e la qualità della ricerca clinica, utilizzando al meglio le risorse disponibili Promuovere lo sviluppo e la qualità della ricerca clinica, utilizzando al meglio le risorse disponibili Garantire la sicurezza e la tutela dei diritti dei soggetti partecipanti Garantire la sicurezza e la tutela dei diritti dei soggetti partecipanti

249 Preliminari dellatto costitutivo dei CER Commissione promotrice formata da esperti, interni ed esterni alla struttura (e che non faranno parte del CER), che emana lo statuto in concordanza con le norme vigenti e con i principii dellistituzione Commissione promotrice formata da esperti, interni ed esterni alla struttura (e che non faranno parte del CER), che emana lo statuto in concordanza con le norme vigenti e con i principii dellistituzione (università, ospedale, azienda sanitaria)

250 Statuto del CER Lo statuto sottolinea lindipendenza da ogni influenza interna ed esterna alle istituzioni e indica: lautorità che istituisce il CER lautorità che istituisce il CER la composizione multidisciplinare del comitato la composizione multidisciplinare del comitato la procedura per la selezione e la scelta dei candidati la procedura per la selezione e la scelta dei candidati la durata dellincarico dei membri la durata dellincarico dei membri la possibilità del rinnovo dellincarico la possibilità del rinnovo dellincarico le procedure per le dimissioni, ricusazione e sostituzione dei membri le procedure per le dimissioni, ricusazione e sostituzione dei membri la possibilità di nomina di consulenti esterni la possibilità di nomina di consulenti esterni

251 Legislazione italiana per listituzione dei CER DM 15 luglio 1997: I comitati etici per la valutazione delle sperimentazioni cliniche sono istituiti dallorgano di amministrazione delle strutture sanitarie che intendono eseguire sperimentazioni cliniche

252 Composizione del CER (G.U. 28 Maggio 1998) I CER dovrebbero preferibilmente includere: I CER dovrebbero preferibilmente includere: - due clinici - due clinici - un biostatistico con documentata esperienza - un biostatistico con documentata esperienza sui trials clinici randomizzati sui trials clinici randomizzati - un bioeticista - un bioeticista - un farmacologo - un farmacologo - un farmacista - un farmacista - il direttore sanitario o direttore scientifico della - il direttore sanitario o direttore scientifico della struttura struttura - un esperto in materia giuridica - un esperto in materia giuridica - un rappresentante del settore infermieristico - un rappresentante del settore infermieristico - un rappresentante della società civile - un rappresentante della società civile

253 Composizione del CER (DM 18 Marzo 1998, Ministero Sanità) E opportuna una significativa presenza di componenti non dipendenti dalle istituzioni E opportuna una significativa presenza di componenti non dipendenti dalle istituzioni E opportuno che la presidenza E opportuno che la presidenza del comitato venga affidata ad un componente non dipendente dallistituzione del comitato venga affidata ad un componente non dipendente dallistituzione

254 Compiti del CER Definire il regolamento, vincolante per i membri del CER e per quanti presenteranno una richiesta di parere etico su una sperimentazione clinica Definire il regolamento, vincolante per i membri del CER e per quanti presenteranno una richiesta di parere etico su una sperimentazione clinica Esaminare i protocolli presentati esprimendo un giudizio scritto favorevole o sfavorevole Esaminare i protocolli presentati esprimendo un giudizio scritto favorevole o sfavorevole Curare leducazione continua Curare leducazione continua e laggiornamento dei membri e laggiornamento dei membri

255 Bioetica e ambiente

256 La protezione dellambiente Princìpi etici (I) Principio di responsabilità ( comunque la responsabilità personale è troppo vaga) Principio di responsabilità ( comunque la responsabilità personale è troppo vaga) Lo sviluppo sostenibile ( uno sviluppo che soddisfa i bisogni del presente senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddisfare i propri bisogni) Lo sviluppo sostenibile ( uno sviluppo che soddisfa i bisogni del presente senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddisfare i propri bisogni) Commiss. Mondiale per lambiente e lo sviluppo ( 1988) Principio di precauzione ( quando la conoscenza scientifica è ancora incerta). Principio di precauzione ( quando la conoscenza scientifica è ancora incerta). Coinvolge la salute umana, animale, vegetale, ambientale. Coinvolge la salute umana, animale, vegetale, ambientale. Tuttavia, quando vi siano rischi di danni seri e irreversibili, la mancanza di certezza scientifica piena, non dovrà essere usata come una ragione per rinviare misure anche costose per prevenire il degrado ambientale Tuttavia, quando vi siano rischi di danni seri e irreversibili, la mancanza di certezza scientifica piena, non dovrà essere usata come una ragione per rinviare misure anche costose per prevenire il degrado ambientale

257 La protezione dellambiente Princìpi etici (II) Rapporto rischi / benefici Rapporto rischi / benefici Esempi: Esempi: - danno da campi elettromagnetici - danno da campi elettromagnetici - rischio del DDT - rischio del DDT - rischio da farmaci ( antibiotici etc.) - rischio da farmaci ( antibiotici etc.) Latteggiamento etico va riferito alle conoscenze scientifiche necessarie per ben comprendere il rapporto tra rischi reali e benefici effettivi.

258 La protezione dellambiente Princìpi etici (II) Rapporto rischi / benefici Rapporto rischi / benefici Esempi: Esempi: - danno da campi elettromagnetici - danno da campi elettromagnetici - rischio del DDT - rischio del DDT - rischio da farmaci ( antibiotici etc.) - rischio da farmaci ( antibiotici etc.) Latteggiamento etico va riferito alle conoscenze scientifiche necessarie per ben comprendere il rapporto tra rischi reali e benefici effettivi.

259 Prospettive della bioetica

260 Il futuro della bioetica (I) Esigenza di una nuova scienza, dotata di strumenti adeguati a cogliere tutta la novità storica dellagire biotecnologico, per poterla comprendere e guidare Esigenza di una nuova scienza, dotata di strumenti adeguati a cogliere tutta la novità storica dellagire biotecnologico, per poterla comprendere e guidare Perché la persona umana, fondamento della cultura delloccidente, non venga totalmente disumanizzata, ridotta ad organismo tra altri organismi, o assuma semplicemente il significato di un prodotto di biotecnologie Perché la persona umana, fondamento della cultura delloccidente, non venga totalmente disumanizzata, ridotta ad organismo tra altri organismi, o assuma semplicemente il significato di un prodotto di biotecnologie

261 Il futuro della bioetica (II) Le grandi sfide Uomo bionico Uomo bionico Ingegneria genetica Ingegneria genetica Medicina del potenziamento Medicina del potenziamento Neuroscienze Neuroscienze Dilatazione del tempo del morire Dilatazione del tempo del morire Eutanasia Eutanasia Cure palliative Cure palliative Procreazione assistita Procreazione assistita Prospettiva eugenetica Prospettiva eugenetica Economia sanitaria Economia sanitaria Allocazione delle risorse Allocazione delle risorse

262 Il futuro della bioetica (III) Le grandi sfide …riconoscere lo specifico della vita umana, considerando lessere umano come soggetto spirituale, ovvero aperto costitutivamente alla relazione ( con la natura, gli altri soggetti e il totalmente Altro) M. Valsesia (2008)

263 Il futuro della bioetica (IV) La riscoperta e la tutela dello specifico umano Lessere umano, solo tra i viventi, si pone la domanda se la persona trascenda, senza mortificarla, la sua appartenenza al mondo biologico Questa alterità lo investe di una libertà che si esprime, non tanto nel dominio assoluto del cosmo, quanto nella sua cura Il percorso della bioetica ci aiuta a superare la dicotomia tra soggetto e obblighi morali: il perseguimento del bene non è, per principio, in contrasto con il bene del soggetto


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