BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni

Presentazione sul tema: "BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni"— Transcript della presentazione:

1 BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni
LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

2 DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI PER ETA’
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

3                                                                   Incidence of permanent,  focal, central nevous system injury after coronary bypass is strongly correlated with increasing age ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association

4 Eta’ media dei pazienti operati
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

5 PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREOPERAORIA
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

6 PREVALENZA DI DIABETE MELLITO PREOPERATORIO
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

7 PREVALENZA DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA PREOPERATORIA
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

8 2004 N° 2003 MORTALITA’ % 2002 PREVISTA EUROSCORE 0 – 1 104 (11,06%) 104 (10,72%) 124 (12,43%) 0,5 EUROSCORE 2 – 3 254 27,02%) 1,57 244 (25,15%) 0,41 264 (26,48%) 0,38 2,5 EUROSCORE 4 – 5 212 (22,55%) 0,47 258 (26,60%) 1,55 255 (25,57%) 4,4 EUROSCORE 6 – 7 186 (19,78%) 3,22 183 (18,87%) 1,64 197 (19,79%) 2,03 6,4 EUROSCORE 8 – 9 105 (11,17%) 6,66 123 (12,68%) 4,87 94 (9,42%) 6,38 8,4 EUROSCORE 10 79 (8,40%) 22,78 58 (5,98%) 18,96 60 (6,01%) 5 11,7 EUROSCORE MEDIA 4,95 4,88 4,64 EUROSCORE MEDIANA 4 MORTALITA’ %’ 2004 Stratificazione del rischio operatorio: mortalità per classi di EUROSCORE.

9 STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

10 STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

11 STRATIFICAZIONE DELLA MORTALITA’ PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

12 Attivazione cascata infiammatoria
Attivazione della cascata infiammatoria (mediatori: TNF, IL-8, C3b, C5b , elastase, etc.) CEC Trauma chirurgico generale Attivazione cascata infiammatoria Preop Periop Postop

13 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
A CUORE BATTENTE La nostra esperienza CABG isolati effettuati dal 1995 al 2004: 5865 4477 ONCAB OFFCAB (76.1%) (23.9%)

14 2004 Centro Cardiologico Monzino IRCCS
Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

15 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA
A CUORE BATTENTE La nostra tecnica chirurgica Esposizione della coronaria Punti di trazione pericardici Fettucce Ottimizzazione pre- e postcarico Stabilizzazione della parete ventricolare Stabilizzatore a suzione (Octopus Medtronic) Perfusione coronarica Shunt endocoronarico

16 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA I nostri risultati: ONCAB vs OFFCAB
A CUORE BATTENTE I nostri risultati: ONCAB vs OFFCAB IMA PERIOPE-RATORI MORT OSPEDA-LIERA ONCAB OFFCAB Dal al 1999 2.9 % 3.2 % 1.5 % 1.0 % Dal al 2004 1.9 % 0.5 %

17 MORTALITA’ ON PUMP/OFF PUMP

18 NUMERO DI GRAFT PER CABG ISOLATI
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

19 Off pump coronary artery bypass 1388 OPCAB: grafts per patient
Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

20                                                                   Strong correlatoin between perioperative atheroembolism and the degree of artherosclerotic involvement of the ascending aorta. The solid line represents severe artherosclerotic involvement the interrupted line, lesser involvement. ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

21 left anterior small thoracotomy
MIDCAB: left anterior small thoracotomy (LAST OPERATION) INDICAZIONI - Malattia dell’arteria discendente anteriore (LAD) CONTROINDICAZIONI - Lesioni calcifiche LAD - Piccolo calibroLAD - LAD intramurale

22 ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)
PRELIEVO DEI GRAFTS ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)

23 ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)
PRELIEVO DEI GRAFTS ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)

24 Off pump coronary artery bypass
MIDCAB RESULTATI 118 MIDCAB ( ) Infarto miocardico perioperatorio 1(0.9%) Mortalità ospedaliera 0

25 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Reinterventi coronarici
A CUORE BATTENTE Reinterventi coronarici 189 interventi dal 1995 al 2002 104 OFFCAB (55.02%) 85 ONCAB (44,9%)

26 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Reinterventi coronarici
A CUORE BATTENTE Reinterventi coronarici Risultati su 189 reinterventi coronarici IMA perioperat. MORT. Ospedaliera ONCAB (85 pz) 5 (5,8%) 3 (3,5%) OFFCAB (104 pz) 2 (1,9%) 1 (1%)

27 Metanalisi - obiettivi
Valutare se l’OFFCAB migliora i risultati precoci Considerando un end-point composito: Mortalità ospedaliera IMA perioperatorio Stroke perioperatorio

28 Perché abbiamo scelto un end-point composito?
Autore Anno N° pazienti Mortalità ONCAB OFFCAB Ascione vs 0 Ascione vs 0 Ascione vs 0 BHACAS % vs 0 BHACAS vs 0 Czerny % vs 0 Czerny vs 0 Diegeler vs 0 Guler vs 0 Gulielmos vs 0 Lloyd vs 0 Matata vs 0 van Dijk vs 0 Wandschneider vs 0 Totale /1267 (0.23%)

29 RISULTATI della metanalisi degli studi prospettici randomizzati (END-POINT combinato: mortalità, IMA, stroke)

30 CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:
Non solo senza CEC CABG a cuore battente in assistenza circolatoria CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria

31 (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION)
BEATING HEART SAVR (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION) E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR) VANTAGGI NO ischemia miocardica globale Permette un’esatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatriziale Consente una procedura di crioablazione più efficace Riduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-op SVANTAGGI Non consente procedure valvolari associate (?)

32 VENTRICOLOPLASTICA La nostra esperienza 1999-2004
N° interventi Plastica parete anteriore (91,6%) Plastica parete postero-basale (8,3%) Trombo endoventricolare (5,5%) Ventricoloplastica con patch 20 (27,7%) Procedure associate CABG (94,4%) Plastica mitralica (11,1%) Sostituzione valv. Aortica (1,38%) Crioablazione per TV (8,3%)

33 Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

34 Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

35 VENTRICOLOPLASTICA I risultati ( ) 72 pazienti MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%) IMA Perioperatori 0 FE preop. media 34% FE postop. Media 44% LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq

36 Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni
©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc. Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni 1) Ridotta aspettativa di vita 2) Incremento degli eventi ischemici tardivi 3) Cross-over dal trattamento medico al trattamento chirurgico

37 Cambiameni nello stile di vita dopo l’intervento chirurgico
Abolizione del fumo (aumento sopravvivenza: 5% a 5 anni, 15 % a 10 anni) Riabilitazione cardiaca (aumento della tolleranza all’esercizio, riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi) Reinserimento lavorativo e sociale (miglioramento della qualità di vita: 80 % dei pazienti operati non presenta limitazioni nella vita di relazione; riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi) New England Journal of Medicine 2003;348:

38 Riabilitazione cardiaca
E’ stato dimostrato che un attento programma riabilitativo postchirurgico determina una riduzione della mortalità a un anno dall’intervento. La deambulazione precoce, gli esercizi motori eseguiti durante il programma riabilitativo determinano un miglioramento della tolleranza allo sforzo (35 %) (p ), un lieve (3 %) ma significativo aumento delle HDL (p 0.05) e ed una riduzione (6 %) del grasso corporeo (p 0.002). La riabilitazione cardiaca è estemamente importante per un precoce reinserimento del paziente nella attività lavorativa, nelle relazioni sociali con un miglioramento della qualità di vita. the American College of Cardiology and the American Heart Association

39 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
Servizio di tipo ospedaliero , cioè a forte contenuto specialistico , fornito al domicilio del paziente. Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

40 OBIETTIVI DEL PROGRAMMA
Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato per ogni singolo paziente Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e sociale Controllare l’evoluzione clinica nella fase post cardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo termine) Creare una “rete” ospedale – paziente - medico di medicina generale Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

41 DESTINATARI DEL PROGRAMMA
Pazienti domiciliati nel territorio di Milano, sottoposti ad intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico e/o sostituzione valvolare presso il Centro Cardiologico Monzino Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

42 CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI
Requisiti clinici Assenza di complicanze maggiori nel post-operatorio Assenza di importanti patologie concomitanti (BPCO severa, diabete insulino- dipendente) Requisiti del domicilio Presenza di familiare in grado di fornire assistenza informale Idoneità della collocazione abitativa Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

43 DETTAGLI DEL SERVIZIO Fase riabilitativa prevista di 21 giorni
(modificabile in relazione al singolo paziente) Monitoraggio ECG quotidiano con telecardiologia (apparecchio in dotazione al paziente) Controlli domiciliari cardiologici e cardiochirurgici (provenienti dal Centro Cardiologico) Visita domiciliare di infermieri (medicazioni e prelievi), dietologi (educazione alimentare) con fisioterapisti ( fisioterapia respiratoria) e psicologi Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

44 Centrale operativa presso il Centro Cardiologico Monzino
TELECARDIOLOGIA Centrale operativa presso il Centro Cardiologico Monzino In funzione dal 1 giugno 2000 Attiva 24 ore su 24 con continuativa presenza di personale medico specialistico Localizzata in Unità Coronarica (gestione urgenze/emergenze) “Cardiotelefono” in dotazione al paziente (monocanale e/o a 12 derivazioni) Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

45 TELECARDIOLOGIA Applicazioni
Urgenze-emergenze (Centri Mobili Rianimazione, UCIC/PTCA primaria /Impianto pacemaker) Medici di medicina generale (Pronto Intervento, screening cardiaco, monitoraggio clinico) Strutture sul territorio (Zone rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza) Home care Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

46 TELECARDIOLOGIA: AREE DI APPLICAZIONE
Cardiochirurgia ospedalizzazione domiciliare post interv. cardiochirurgico monitoraggio pz in attesa di bypass aortocoronarico Scompenso cardiocircolatorio Infarto miocardico acuto Pazienti ad elevato rischio cardiovascolare Cardiologia invasiva monitoraggio dopo PTCA primaria monitoraggio dopo ablazione alcolica del setto e dopo ablazione transcatetere di tachiaritmie monitoraggio dopo cardioversione elettrica di FA Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -