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Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco.

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Presentazione sul tema: "Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco."— Transcript della presentazione:

1 Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARICO Prof. Francesco Alamanni

2 DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI PER ETA Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

3 Incidence of permanent, focal, central nevous system injury after coronary bypass is strongly correlated with increasing age ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association

4 Eta media dei pazienti operati Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

5 PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREOPERAORIA Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

6 PREVALENZA DI DIABETE MELLITO PREOPERATORIO Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

7 PREVALENZA DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA PREOPERATORIA Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

8 Stratificazione del rischio operatorio: mortalità per classi di EUROSCORE N° 2003 N° MORTALITA % N° MORTALITA % 2002 MORTALITA % PREVISTA EUROSCORE 0 – (11,06%) 0104 (10,72%) 0124 (12,43%) 00,5 EUROSCORE 2 – ,02%) 1,57244 (25,15%) 0,41264 (26,48%) 0,382,5 EUROSCORE 4 – (22,55%) 0,47258 (26,60%) 1,55255 (25,57%) 04,4 EUROSCORE 6 – (19,78%) 3,22183 (18,87%) 1,64197 (19,79%) 2,036,4 EUROSCORE 8 – (11,17%) 6,66123 (12,68%) 4,8794 (9,42%) 6,388,4 EUROSCORE (8,40%) 22,7858 (5,98%) 18,9660 (6,01%) 511,7 EUROSCORE MEDIA 4,95 4,88 4,64 EUROSCORE MEDIANA MORTALITA % 2004

9 STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

10 STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

11 STRATIFICAZIONE DELLA MORTALITA PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

12 Attivazione della cascata infiammatoria (mediatori: TNF, IL-8, C3b, C5b, elastase, etc.) CEC Trauma chirurgico generale PreopPeriopPostop Attivazione cascata infiammatoria

13 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE A CUORE BATTENTE La nostra esperienza CABG isolati effettuati dal 1995 al 2004: ONCAB1388 OFFCAB (76.1%) (23.9%) (76.1%) (23.9%)

14 2004 Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

15 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE La nostra tecnica chirurgica Esposizione della coronaria Esposizione della coronaria Punti di trazione pericardici Punti di trazione pericardici Fettucce Fettucce Ottimizzazione pre- e postcarico Ottimizzazione pre- e postcarico Stabilizzazione della parete ventricolare Stabilizzazione della parete ventricolare Stabilizzatore a suzione Stabilizzatore a suzione (Octopus Medtronic) Perfusione coronarica Perfusione coronarica Shunt endocoronarico Shunt endocoronarico Esposizione della coronaria Esposizione della coronaria Punti di trazione pericardici Punti di trazione pericardici Fettucce Fettucce Ottimizzazione pre- e postcarico Ottimizzazione pre- e postcarico Stabilizzazione della parete ventricolare Stabilizzazione della parete ventricolare Stabilizzatore a suzione Stabilizzatore a suzione (Octopus Medtronic) Perfusione coronarica Perfusione coronarica Shunt endocoronarico Shunt endocoronarico

16 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE I nostri risultati: ONCAB vs OFFCAB IMA PERIOPE- RATORI MORT OSPEDA- LIERA ONCABOFFCABONCABOFFCAB Dal 1995 al % 3.2 % 1.5 % 1.0 % Dal 2000 al % 1.0 % 0.5 %

17 MORTALITA ON PUMP/OFF PUMP ON PUMP/OFF PUMPMORTALITA

18 NUMERO DI GRAFT PER CABG ISOLATI Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

19 Off pump coronary artery bypass 1388 OPCAB: grafts per patient Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

20 Strong correlatoin between perioperative atheroembolism and the degree of artherosclerotic involvement of the ascending aorta. The solid line represents severe artherosclerotic involvement the interrupted line, lesser involvement. ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

21 MIDCAB: left anterior small thoracotomy (LAST OPERATION) (LAST OPERATION) INDICAZIONI INDICAZIONI - Malattia dellarteria discendente anteriore (LAD) CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI - Lesioni calcifiche LAD - Piccolo calibroLAD - LAD intramurale

22 PRELIEVO DEI GRAFTS ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)

23 PRELIEVO DEI GRAFTS ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)

24 Off pump coronary artery bypass MIDCAB RESULTATI 118 MIDCAB ( ) Infarto miocardico perioperatorio1(0.9%)Infarto miocardico perioperatorio1(0.9%) Mortalità ospedaliera0Mortalità ospedaliera0RESULTATI 118 MIDCAB ( ) Infarto miocardico perioperatorio1(0.9%)Infarto miocardico perioperatorio1(0.9%) Mortalità ospedaliera0Mortalità ospedaliera0

25 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE Reinterventi coronarici 189 interventi dal 1995 al OFFCAB (55.02%)85 ONCAB (44,9%) 189 interventi dal 1995 al OFFCAB (55.02%)85 ONCAB (44,9%)

26 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTE Reinterventi coronarici IMA perioperat. MORT. Ospedaliera ONCAB (85 pz) 5(5,8%)3(3,5%) OFFCAB (104 pz) 2(1,9%)1(1%) Risultati su 189 reinterventi coronarici

27 Metanalisi - obiettivi Valutare se lOFFCAB migliora i risultati precoci Considerando un end-point composito: –Mortalità ospedaliera –IMA perioperatorio –Stroke perioperatorio

28 Perché abbiamo scelto un end-point composito? AutoreAnno N° pazienti Mortalità ONCAB OFFCAB Ascione vs 0 Ascione vs 0 Ascione vs 0 BHACAS % vs 0 BHACAS vs 0 Czerny % vs 0 Czerny vs 0 Diegeler vs 0 Guler vs 0 Gulielmos vs 0 Lloyd vs 0 Matata vs 0 van Dijk vs 0 Wandschneider vs 0 Totale /1267 (0.23%)

29 RISULTATI della metanalisi degli studi prospettici randomizzati ( END-POINT combinato: mortalità, IMA, stroke)

30 CHIRURGIA A CUORE BATTENTE: Non solo senza CEC CABG a cuore battente in assistenza circolatoria CABG a cuore battente in assistenza circolatoria CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria CABG a cuore battente in assistenza circolatoria CABG a cuore battente in assistenza circolatoria CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoria

31 BEATING HEART SAVR (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION) E la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR) VANTAGGI NO ischemia miocardica globaleNO ischemia miocardica globale Permette unesatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatrizialePermette unesatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatriziale Consente una procedura di crioablazione più efficaceConsente una procedura di crioablazione più efficace Riduzione dellincidenza di utilizzo di IABP post-opRiduzione dellincidenza di utilizzo di IABP post-opSVANTAGGI Non consente procedure valvolari associate (?)Non consente procedure valvolari associate (?) E la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR) VANTAGGI NO ischemia miocardica globaleNO ischemia miocardica globale Permette unesatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatrizialePermette unesatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatriziale Consente una procedura di crioablazione più efficaceConsente una procedura di crioablazione più efficace Riduzione dellincidenza di utilizzo di IABP post-opRiduzione dellincidenza di utilizzo di IABP post-opSVANTAGGI Non consente procedure valvolari associate (?)Non consente procedure valvolari associate (?)

32 VENTRICOLOPLASTICA La nostra esperienza N° interventi72 N° interventi72 Plastica parete anteriore66 (91,6%) Plastica parete anteriore66 (91,6%) Plastica parete postero-basale 6 (8,3%) Plastica parete postero-basale 6 (8,3%) Trombo endoventricolare 4 (5,5%) Trombo endoventricolare 4 (5,5%) Ventricoloplastica con patch20 (27,7%) Ventricoloplastica con patch20 (27,7%) Procedure associate Procedure associate CABG68 (94,4%)CABG68 (94,4%) Plastica mitralica 8 (11,1%)Plastica mitralica 8 (11,1%) Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%)Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%) Crioablazione per TV 6 (8,3%)Crioablazione per TV 6 (8,3%) N° interventi72 N° interventi72 Plastica parete anteriore66 (91,6%) Plastica parete anteriore66 (91,6%) Plastica parete postero-basale 6 (8,3%) Plastica parete postero-basale 6 (8,3%) Trombo endoventricolare 4 (5,5%) Trombo endoventricolare 4 (5,5%) Ventricoloplastica con patch20 (27,7%) Ventricoloplastica con patch20 (27,7%) Procedure associate Procedure associate CABG68 (94,4%)CABG68 (94,4%) Plastica mitralica 8 (11,1%)Plastica mitralica 8 (11,1%) Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%)Sostituzione valv. Aortica 1 (1,38%) Crioablazione per TV 6 (8,3%)Crioablazione per TV 6 (8,3%)

33 Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

34

35 VENTRICOLOPLASTICA I risultati ( ) 72 pazienti MORTALITA Ospedaliera1 (1,4%) IMA Perioperatori0 FE preop. media34% FE postop. Media44% LVEDVI / LVESVI preop. Medio99±25 / 68±23 ml/mq LVEDVI / LVESVI postop. Medio78±23 / 45 ±17 ml/mq MORTALITA Ospedaliera1 (1,4%) IMA Perioperatori0 FE preop. media34% FE postop. Media44% LVEDVI / LVESVI preop. Medio99±25 / 68±23 ml/mq LVEDVI / LVESVI postop. Medio78±23 / 45 ±17 ml/mq

36 Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni 1) Ridotta aspettativa di vita 2) Incremento degli eventi ischemici tardivi 3) Cross-over dal trattamento medico al trattamento chirurgico ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

37 Cambiameni nello stile di vita dopo lintervento chirurgico Abolizione del fumo (aumento sopravvivenza: 5% a 5 anni, 15 % a 10 anni) Riabilitazione cardiaca ( aumento della tolleranza allesercizio, riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi) Reinserimento lavorativo e sociale (miglioramento della qualità di vita: 80 % dei pazienti operati non presenta limitazioni nella vita di relazione; riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi) New England Journal of Medicine 2003;348:

38 Riabilitazione cardiaca E stato dimostrato che un attento programma riabilitativo postchirurgico determina una riduzione della mortalità a un anno dallintervento. La deambulazione precoce, gli esercizi motori eseguiti durante il programma riabilitativo determinano un miglioramento della tolleranza allo sforzo (35 %) (p ), un lieve (3 %) ma significativo aumento delle HDL (p 0.05) e ed una riduzione (6 %) del grasso corporeo (p 0.002). La riabilitazione cardiaca è estemamente importante per un precoce reinserimento del paziente nella attività lavorativa, nelle relazioni sociali con un miglioramento della qualità di vita. the American College of Cardiology and the American Heart Association

39 Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI. CA - OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE Servizio di tipo ospedaliero, cioè a forte contenuto specialistico,. fornito al domicilio del paziente.

40 Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato per ogni singolo paziente Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato per ogni singolo paziente Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e sociale Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e sociale Controllare levoluzione clinica nella fase post cardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo termine ) Controllare levoluzione clinica nella fase post cardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo termine ) Creare una rete ospedale – paziente - medico di medicina generale Creare una rete ospedale – paziente - medico di medicina generale Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI. CA - OBIETTIVI DEL PROGRAMMA

41 Pazienti domiciliati nel territorio di Milano, sottoposti ad intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico e/o sostituzione valvolare presso il Centro Cardiologico Monzino Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI. CA - DESTINATARI DEL PROGRAMMA

42 Assenza di complicanze maggiori nel post-operatorio Assenza di importanti patologie concomitanti (BPCO severa, diabete insulino- dipendente) Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI. CA - CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI Presenza di familiare in grado di fornire assistenza informale Idoneità della collocazione abitativa Requisiti clinici Requisiti del domicilio

43 Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI. CA - Fase riabilitativa prevista di 21 giorni (modificabile in relazione al singolo paziente) Monitoraggio ECG quotidiano con telecardiologia (apparecchio in dotazione al paziente) Controlli domiciliari cardiologici e cardiochirurgici (provenienti dal Centro Cardiologico) Visita domiciliare di infermieri (medicazioni e prelievi), dietologi (educazione alimentare) con fisioterapisti ( fisioterapia respiratoria) e psicologi DETTAGLI DEL SERVIZIO

44 TELECARDIOLOGIA Centrale operativa presso il Centro Cardiologico Monzino In funzione dal 1 giugno 2000 Attiva 24 ore su 24 con continuativa presenza di personale medico specialistico Localizzata in Unità Coronarica (gestione urgenze/emergenze) Cardiotelefono in dotazione al paziente (monocanale e/o a 12 derivazioni) Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

45 Urgenze-emergenze (Centri Mobili Rianimazione, UCIC/PTCA primaria /Impianto pacemaker) Medici di medicina generale (Pronto Intervento, screening cardiaco, monitoraggio clinico) rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza) Strutture sul territorio (Zone rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza) Home care TELECARDIOLOGIA Applicazioni Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

46 Cardiochirurgia ospedalizzazione domiciliare post interv. cardiochirurgico monitoraggio pz in attesa di bypass aortocoronarico Scompenso cardiocircolatorio Infarto miocardico acuto Pazienti ad elevato rischio cardiovascolare Cardiologia invasiva monitoraggio dopo PTCA primaria monitoraggio dopo ablazione alcolica del setto e dopo ablazione transcatetere di tachiaritmie monitoraggio dopo cardioversione elettrica di FA TELECARDIOLOGIA: AREE DI APPLICAZIONE Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -


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