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SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale Crema 25/6/2005 Dott. Alberto Camerini U.O. Cardiologia Riabilitativa Ospedale La Colletta Arenzano.

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1 SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale Crema 25/6/2005 Dott. Alberto Camerini U.O. Cardiologia Riabilitativa Ospedale La Colletta Arenzano

2 Aspetti Epidemiologici 50% dei pazienti con CHF hanno > 65 anni 50% di mortalità entro un anno dei pazienti sintomatici Alto tasso di ospedalizzazione (20-30% di Frequenza di re- ospedalizzazione entro 3 mesi dalla dimissione)

3 Annual Incidence of Heart Failure (per persons) Framingam Heart Study, JACC 1993 MenWomen years Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno 40 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni

4 Prevalence of Heart Failure (per persons) Framingam Heart Study, JACC 1993 MenWomen years Da 3 a 20 casi per 1000 soggetti/anno Da casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni

5 Elenco dei DRG più Frequenti nel 1997 in Liguria, Lombardia e Toscana 1. Cataratta 2. Parto vag. n.c. 3. Miscellanea G.E.. 4. Scompenso card. 5. Back-pain Parto vag. n.c. Cataratta Back-pain Miscellanea G.E. Scompenso card. Liguria Lombardia Parto vag. n.c. Cataratta Scompenso card. Aborto Miscellanea G.E. Toscana

6 Primi DRG - Dati Nazionali Ricoveri Per Acuti 1. Parto n. c Misc. G. Ent Cataratta Back Pain Scompenso C N. Casi G. Degenza D. Media

7 SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI (16224 uomini e donne, anni) Infarto miocardico73 % Tumore della vescica50 % Tumore della mammella 42 % Tumore del colon 37 % Scompenso cardiaco25 % Tumore del polmone5 % Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

8 Rivisitazione (rapida) della terapia cronica nello scompenso Lanoxin 1 c / die Zestril 20 mg 1 cp die Dilatrend 25 mg 1 cp x 2 Lasix 25 mg 1 cp / die Aldactone 25 mg 1 cp / die Keritrina cerotto dalle ore Zyloric cp / die Ascriptin ½ cp / die

9

10 Aldosterone Vasocostrizione Proliferazione Cellulare Proteinuria Rimodellamento VSn Rimodellamento VSn Rimodellamento Vasculare Angiotensinogeno Angiotensina I Angiotensina II AT I recettori Renina AngiotensinConvertingEnzyme Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterone (RAA ) ARB

11 Average duration of life gained with ACE-inhibitors in Heart Failure patients CONSENSUS9.1 months SOLVD – Treatment8.6 months (95% CI 1-17) SOLVD – Prevention9.2 months (95% CI 0-19)

12 1987: CONSENSUS 1 The CONSENSUS Trial Study Group. NEJM 1987; 316:

13 Long Term Effect of Enalapril (20 mg) on Plasma ACE and Angiotensin II Level Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982; *P < vs. placebo Placebo4 h24 h HospitalMonths * * * * * * * * * Plasma ANG II (pg/mL) Plasma ACE (nmol/mL/min)

14 Diabetic Nephropathy IGT Post-MI Heart Failure ELITE II Val-HeFT CHARMHEAALI-PRESERVE NAVIGATOR VALIANTOPTIMAAL CALM MARVAL IDNT IRMA II RENAAL ABCD-2V DIRECT DETAIL High risk hypertension AMAZE TROPHY ACCESS TRANSCEND ONTARGET TOTAL NUMBER OF PATIENTS: LIFE SCOPE Cardiovascolar diseases and clinical trials with ARBs VALUE

15 ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dellangiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? Lassociazione è più efficace dei singoli farmaci?

16 n=3025 LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated CHARM Added CHARM Preserved CHARM Programme 3 component trials comparing candesartan to placebo CHARM Alternative n=2028 LVEF 40% ACE inhibitor intolerant n=2548 LVEF 40% ACE inhibitor treated Primary outcome: CV death or CHF hosp

17 CHARM-Alternative Patient disposition Median follow-up of 34 months Candesartan n=1013 Placebo n=1015 Completed Study n=1011 Completed Study n=1014 Lost to follow-up n=2 Lost to follow-up n= patients randomised NYHA II-IV LVEF 40%

18 CHARM-Alternative CV death or CHF hospitalisation 0123years Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI ), p= Adjusted HR 0.70, p< Number at risk Candesartan Placebo (40%) 334 (33%)

19 ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dellangiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? Lassociazione è più efficace dei singoli farmaci?

20 Dickstein 1995 ELITE I 1997 ELITE II 2000 Lang 1997 Mazayev 1998 RESOLVD 1999 Total (95% CI) 2/108 17/ /1578 6/78 1/75 20/ /2578 2/58 32/ /1574 0/38 0/15 4/ / (0.07, 3.85) (0.29, 0.98) (0.95, 1.38) (0.38, ) (0.02, 16.05) (0.57, 5.12) (0.92, 1.29) Study Treatment (n/N) Control (n/N) OR (Fixed) 95% CI Test for heterogeneity: x 2 = 8.31, df = 5 (P = 0.14). Test for overall effect: z = 0.96 (P = 0.34). ACE-I = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ELITE I = Evaluation of Losartan in the Elderly; ELITE II = Losartan Heart Failure Survival; RESOLVD = Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Study. Jong et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39: OR (Random) 95% CI Favors Treatment Favors Control ARBs vs ACE-Is: Mortality in CHF 5

21 ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dellangiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? Lassociazione è più efficace dei singoli farmaci?

22 Noninferiority Val Superior to CapCap Superior to Val Noninferiority not Demonstrated VALIANT Cardiovascular Mortality and Morbidity: Valsartan vs. Captopril Hazard Ratio (97.5% CI) 1.13 P-value (noninferiority) noninferiority margin CV Death (1657 events) CV Death or HF (2661 events) CV Death or MI (2234 events) CV Death, MI, or HF (3096 events)

23 ACE inibitori o BRA? Le domande nello scompenso cardiaco I bloccanti recettoriali dellangiotensina sono: - efficaci ? - più efficaci degli ACE-inibitori? - efficaci come gli ACE-inibitori? Lassociazione è più efficace dei singoli farmaci?

24 CHARM-Added Patient disposition Median follow-up of 41 months Candesartan n=1276 Placebo n=1272 Completed Study n=1273 Completed Study n=1271 Lost to follow-up n=3 Lost to follow-up n= patients randomised NYHA II-IV LVEF 40%

25 CHARM-Added: CV death or CHF hospitalisation 0123years Placebo Candesartan % Number at risk Candesartan Placebo HR 0.85 (95% CI ), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p= (37.9%) 538 (42.3%)

26 Placebo Valsartan Time Since Randomization (mo) P = Survival Probability Val-HeFT: All-Cause Mortality Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345: ACE-I in 93 % of cases

27 *First hospitalization. Cohn JN et al. Circulation. 2000;102:2672b Months Event-Free Probability P < % risk reduction 0 Valsartan Placebo Val-HeFT: Heart Failure-Related Hospitalizations* 30

28 Val-HeFT: Change in Plasma Brain Natriuretic Peptide Over Time *Mean ± SEM. Latini R et al. J Card Fail. 2001;7(suppl 2):Abstract 198. Plasma BNP* (pg/mL) Time (mo) n = 844 n = 1890 n = 1710 n = 1850 n = 1633 n = 823 P < Placebo Baseline = pg/mL Valsartan Baseline = pg/mL 30

29 Val-HeFT: Change From Baseline in Plasma Aldosterone 4 months12 months24 months Baseline Plasma Aldosterone (pg/mL) P < Anand I et al. AHA 75 th Scientific Session. 2002;A1763. n = 1749 n = 1541 n = 731 n = 1718 n = 1459 n = 727 Placebo Valsartan

30 ACE inibitori o BRA? Le risposte nello scompenso cardiaco cronico (con funzione sistolica depressa) I bloccanti recettoriali dellangiotensina (BRA) sono efficaci? SI Sono superiori agli ACE-inibitori? NO Sono equivalenti agli ACE-inibitori? Quesito non testato (SI nellinfarto, VALIANT) Lassociazione è superiore al solo ACE-inibitore? SI (Valsartan e Candesartan riducono significativamente le ospedalizzzioni in rapporto agli ACE-inibitori)

31 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) Arbs in alterativa ad ACE se intolleranza (classe I B) Effetto similare su mortalità e morbidità rispetto agli ACE (IIa B) In IMA acuto ACE e ARBs simili effetti sulla mortalità (classe IA)

32 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) Arbs in associazione ad ACE per ridurre mortalità (classe IIa C) e per ridurre le ospedalizzazioni (IA) La pericolosità della triplice associazione ACE, ARB e betabloccanti)non si è confermata

33 Diuretici

34 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) In IC severa con elevate dosi di diuretico, torasemide avrebbe migliore dispobìnibilità e migliore assorbimento e in uno studio (1) si sarebbe dimostrata una riduzione delle recidive di ricovero

35 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) nAldosterone antagonists are is recommended in advanced CHF (NYHA III and IV) in addition to ACE inhibition to improve survival and morbidity (Classe I Level B)

36 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005) nAldosterone antagonists are recommended in addition to ACE and b-blockers after MI in HF or diabetes (classe I livello di evidenza B)

37 EPHESUS EPHESUS Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study Bertram Pitt ACC 03 Chicago 6200 pz post-IMA 7gg con FE < 40% Eplerenone + ACE e BB vs placebo + ACE e BB a 30 mesi di FU: - 15% mortalità (p=.008) - 23% re-ospedalizzazioni per HF(p=.002) A double bind randomized placebo-controlled trial evaluating the safety and efficacy of eplerenone ( selective aldosterone receptor blocker, with little interaction with androgen and progesteron receptors) in pts with heart failure following myocardial infarction

38 INOTROPI: la digitale

39 Studio DIG The Digitalis Investigation Group. (1997) Mesi p < 0,001 Placeb o Digossina Morte-ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso (%)

40 *p<0.001 vs other years A. Camerini, R. Griffo et al Ital H J 2004 From 1995 to 2000, CHF patients (64+12 yrs, EF %) (65%) were treated with DIG. Variables independently associated with DIGITALIS prescription (multivariate analysis): 1)Atrial Fibrillation (OR 3.3, 95% IC ), 2) NYHA class III-IV vs II-III (OR 3.3, 95% IC ), 2)E Fr <30% (OR 1.7, 95% IC ), 4) third heart sound (OR 1.5, 95% IC ). After the publication of the Dig-Study the patients assuming DIG in the period fell to 61.7 % from 69% in the period (p<0.001).

41 Svolgono unazione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale Svolgono unazione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale Hanno una finestra terapeutica limitata Possiedono effetti collaterali temibili Inducono vasocostrizione periferica (?) Hanno una finestra terapeutica limitata Possiedono effetti collaterali temibili Inducono vasocostrizione periferica (?) PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO GLICOSIDI DIGITALICI

42 I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenza di fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia La combinazione di digitale e b-bloccanti sembra essere superiore a ciascuno dei due farmaci da solo In presenza di ritmo sinusale la digitale riduce le riospedalizzazioni GLICOSIDI DIGITALICI

43 - BLOCCANTI.... Perdonami se non ho avuto il coraggio di darti i beta- bloccanti…

44 Aumento fabbisogno miocardico di ossigeno Riduzione della risposta inotropa Riduzione della risposta inotropa Ritenzione idricosalina Ritenzione idricosalina Aumento cronico dellattività adrenergica Azioni inotrope e cronotrope positive Azioni inotrope e cronotrope positive Vasocostrizione periferica Vasocostrizione periferica Attivazione RAAS Attivazione RAAS Desensibiliz. adrenergica e disaccoppiamento Desensibiliz. adrenergica e disaccoppiamento Cardiotossicità diretta Cardiotossicità diretta Ipertrofia miocitaria Ipertrofia miocitaria Aumento del precarico e del postcarico Aumento del precarico e del postcarico Riduzione della funzione cardiaca

45 Mortalità cumulativa (%) 060 Mesi NA > 900 pg/ml NA pg/ml NA < 600 pg/ml Totale P < 0,0001 Francis, 1993 RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ

46 Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo controlled randomized trials. Circulation 1998;98: studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti: Risultati 1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)* 2) riduzione degli eventi morte + scompenso cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10 -9 ) 4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04) * ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo) riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)

47 I beta-bloccanti sono una classe eterogenea –oltre 15 composti disponibili Tutti hanno indicazioni per il trattamento dellipertensione e/o delle coronaropatie Solo tre sono stati approvati per lutilizzo nello scompenso cardiaco –carvedilolo –metoprololo –bisoprololo DIFFERENZE TRA I beta-BLOCCANTI

48 Classe II Classe III Classe IClasse IV US Carvedilol (carvedilolo) CIBIS II (bisoprololo) MERIT-HF (metoprololo) CAPRICORN (carvedilolo) COPERNICUS (carvedilolo) TRIAL SUI b-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO

49 US Carvedilol Study Carvedilolo (n = 696) Placebo (n = 398) Sopravvivenza Giorni ,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Riduzione del rischio = 65% p < 0,001 Packer et al (1996) Lancet (1999) ,0 0,8 0,6 0 Bisoprololo Placebo Tempo dopo linclusione (giorni) p < 0,0001 Sopravvivenza Riduzione del rischio = 34% The MERIT-HF Study Group (1999) Mesi di follow-up Mortalità % Placebo Metoprololo CR/XL p = 0,0062 CIBIS-II MERIT-HF Riduzione del rischio = 34% -BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO: MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE

50 Attivazione simpatica Differenze farmacologiche recettori 1 recettori 2 recettori 1 Cardiotossicità Bisoprololo Carvedilolo Metoprololo EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI

51 Carvedilolo Metoprololo Bisoprololo Azione anti-ossidante, anti-endotelina, anti-proliferativa Blocco 1 Blocco 2 Blocco 1 ISA Effetti ancillari EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI

52 COMET Carvedilol Or Metoprolol European Trial Lancet, 5 Luglio 2003 Carvedilol Or Metoprolol European Trial Lancet, 5 Luglio 2003 SCOMPENSO CARDIACO

53 Tempo (anni) Mortalità (%) Metoprololo Carvedilolo hazard ratio 0,83, IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017 Numero di pz a rischio Carvedilolo Metoprololo RISULTATI Endpoint primario: mortalità

54 10,08,3 Mortalità annuale 0,1222 0,863 1,018 0, /151876,4%1116/151173,9% Mortalità o ospedalizzazioni per tutte le cause 0,0017 0,736 0,932 0,828600/ %512/ %Mortalità P IC 95% HazardRatioMetoprololoCarvedilolo Endpoint primari SCOMPENSO CARDIACO RISULTATI Endpoint primari

55 Tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve, moderato o severo da cardiomiopatia ischemica e non ischemica e ridotta LVEF INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: PER CHI?

56 Condizioni ideali Assenza di edema Non terapie endovenose in atto per lo scompenso Dosaggi stabili dei farmaci standard Assenza di segni di marcata ritenzione fluida INIZIO DEL TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO

57 Scompenso grave (classe NYHA III-IV) Scompenso cardiaco di eziologia ignota Controindicazioni relative alla terapia b-bloccante bradicardia, ipotensione Intolleranza a basse dosi di b-bloccanti Precedente terapia con b-bloccanti interrotta per la comparsa di sintomatologia Sospetto di asma o broncopatia Pazienti da inviare allo specialista INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO

58 Opzioni per il trattamento dello scompenso cardiaco Terapia ottimale ACE-inibitori Beta-bloccanti Terapia alternativa (intolleranza o controindicazioni ai betabloccanti) ARBs ACE-inibitori Terapia alternativa (intolleranza agli ACE-inibitori) ARBs Beta-bloccanti

59 SCOMPENSO CARDIACO I Problemi Epidemiologici-Assistenziali Incremento della incidenza (+ 10% per anno) Incremento della incidenza (+ 10% per anno) In Italia 500 ricoveri/die (+ 40% negli ultimi 5a) Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 a) Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 a) Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno) Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno) Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H) Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H) Elevata complessità assistenziale Elevata complessità assistenziale Elevata comorbilità Elevata comorbilità

60 Scompenso Cardiaco: si è fatto poco sui cittadini Il 2% ne conosce i sintomi Il 30% lo considera una malattia grave Il 35% lo considera normale con linvecchiamento Il 50% è scettico sullefficacia dei farmaci Il 94% ne ha comunque sentito parlare Il 70% crede che sia meno maligno di AIDS/Tumori e molto meno costoso in termini di spesa sanitaria Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe (SHAPE) 8mila cittadini

61 SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI (16224 uomini e donne, anni) Infarto miocardico73 % Tumore della vescica50 % Tumore della mammella42 % Tumore del colon37 % Scompenso cardiaco25 % Tumore del polmone5 % Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

62 EPIDEMIOLOGIA ALMIO/ANMCO N.pz. arruolati165 (22%)584 (78%) Età media Degenza media Dimessi vivi148 (90%)548 (94%) Mortalità Osp.17 (10.3%)36 (6.2%) Cardiopatia di base: - Ischemica94 (57%)262 (45%) - Ipertensiva73 (44%)222 (38%) CardiologiaMedicina P<0.001 OSCUR

63 ALMIO/ANMCO 2000 OSCUR MORTALITA Follow-up a 6 mesi Cardiologia Medicina 129 pz (22%) 584 pz. tot. 110 (24%) 19 (15%) * p < 0.04 Deceduti:

64 ALMIO/ANMCO 2000 OSCUR Re-ospedalizzazione a 6 mesi CardiologiaMedicina 233 pz (40%) ricoveri 584 pz tot. 175 (38%) 58 (46%) n.s. 65 pz.(28%) si sono ricoverati più di 1 volta

65 Uno scenario completamente veritiero? Scompenso CardiacoSolo il 56.7% delle SDO presentano la diagnosi di Scompenso Cardiaco come diagnosi principale Nel 36.0% dei casi, la diagnosi di Scompenso Cardiaco è compresa tra le diagnosi secondarie Gronda et al Ital Heart J 2002;3:96

66 CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALLA DIMISSIONE ALMIO/ANMCO N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%) Età media Degenza media Controlli ambulatoriali: - reparto62 (42%)58 (11%) - Med. M. Gen.42 (28%)452 (82%) - Cardiologo35 (24%)26 (5%) CardiologiaMedicina OSCUR

67 Urbinati et al, Monaldi Arch Chest Dis 2003 TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI ISYDE Italian SurveY on carDiac rEhabilitation * * 6,6% + PTCA primaria n = 131

68 I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Riconoscimento precoce Stabilizzazione clinica Valutazione del rischio globale Formulazione di un piano di trattamento individuale che includa: - terapia ottimizzata - programmi educazionali strutturati per modificazioni dello stile di vita - prescrizione di attività fisica Intervento di mantenimento a lungo termine

69 I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO Bisogno n° 1: Prevenzione / Riconoscimento precoce

70 FASI EVOLUTIVE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA EVENTO INDICE Danno miocardico Mutazione genetica Miocardico ipertrofia necrosi fibrosi apoptosi perdita recettori Cavitario dilatazione aumento sfericità asincronia discinesia/ aneurisma distorsione valvola mitrale Elettrico aritmie/disturbi di conduzione SINDROME CLINICA insufficienza cardiaca completa MORTE IMPROVVISA INASPETTATA ADATTAMENTO NEURO- ENDOCRINO RIMODELLAMENTO

71 CLASSIFICAZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA STADIO A Soggetti a rischio senza apparenti anomalie strutturali STADIO B Presenza di anomalie cardiache senza sintomi STADIO C Presenza di anomalie cardiache con storia o sintomi in atto STADIO D Pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria al trattamento standard American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines 2001

72 Seosi: cause di scompenso

73 Pazienti a rischio di sviluppo di Scompenso Cardiaco (stadio A) American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines Malattia coronarica Cardiopatia ipertensiva Diabete Mellito Abuso etanolico Storia familiare di cardiomiopatia Storia di febbre reumatica

74 Pazienti con danno strutturale miocardico (S tadio B) Pregresso infarto miocardico Ipertrofia Vsx Fibrosi Vsx Stati ipercontrattili / dilatazione Vsx Valvulopatie asintomatiche

75 Trattamento fattori di rischio ACE inibitori,Beta-bloccanti in paz selez ACE inibitori e beta.bloccanti Diuretici,Digossina Resincronizzazione, Chirurgia mitralica Antialdosteronici Sistemi di assistenza meccanica,Trapianto Inotropi STADIO ASTADIO BSTADIO CSTADIO D ECO DOPPLERECO DOPPLER B N P // A N P

76 Bisogno N° 2: Valutazione del rischio globale: la Prognosi la vita di un uomo è di 70 anni…. I più robusti durano fino a 80 La BiBBIA

77 Comorbidità più frequentemente associate allo SC. Cardiopatia ischemica Diabete mellito Ipertensione arteriosa Infezioni Insufficienza renale BPCO Vasculopatia aterosclerotica Obesità Depressione psichica Insufficienza epatica Miopatia sistemica Malnutrizione / cachessia

78 Il Mondo Reale Disabilità locomotorie 11% Disabilità Cure Personali 12% Sente di Star Male 25.5% > 80 Disabilità locomotorie 24% Disabilità Cure Personali 30% Sente di Star Male 36.5% Confinamento a letto negli ultra80enni 26% 26% (21% M; 28%F) Classi di Età

79 TEST CARDIOPOLMONARE (CPX): TREADMILL (tappeto ruotante) CICLOERGOMETRO Test incrementali ad esaurimento Analisi respiro per respiro delle variabili spirometriche

80 Value of peak VO2 for Optimal Timing of Cardiac Transplantion in Ambulatory Patients with CHF. Mancini et al. Circulation <10 Kg/ml/min Kg/ml/min Kg/ml/min 18 Kg/ml/min All p < > Months Survival (%) > 14 <18

81 Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo controlled randomized trials. Circulation 1998;98: studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti: Risultati 1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)* 2) riduzione degli eventi morte + scompenso cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10 -9 ) 4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04) * ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo) riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)

82 Derivante da effetti diretti o indiretti della terapia b-bloccante? SintomoAzione DispneaAumentare i diuretici/correggere il dosaggio di b-bloccanti Ritenzione idricaAumentare il dosaggio di diuretici BradicardiaCorreggere il dosaggio di b-bloccanti IpotensioneCorreggere il dosaggio di ACE-inibitori/ -bloccanti TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO DI EVENTI AVVERSI

83 Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento individuale Obiettivi -Riferimento a Centro Trapianti -Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche) -Terapia ottimizzata - Programmi educazionali strutturati stile di vita - Prescrizione di attività fisica

84 Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento individuale Obiettivi -Riferimento a Centro Trapianti -Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche) -Terapia ottimizzata - Programmi educazionali strutturati stile di vita - Prescrizione di attività fisica

85 Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente 90enne con scompenso cardiaco cronico –stabile- con problemi deambulatori e discreta compromissione della funzioni cognitive: Obiettivi: Ottimizzazione terapia, Educazione sanitaria (dei parenti) Controllo semestrale

86 Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente 55 enne con scompenso cardiaco cronico – stabile ma con discreta limitazione funzionale- con sindrome metabolica, fumo

87 Obiettivi Dieta ipocalorica /stop fumo Programma di moto fisico Educazione sanitaria

88 Conclusioni Per migliorare la qualità della cura nel paziente con SCC è necessario sviluppare una rete organizzativa con diversi livelli di assistenza: - in questambito la cardiologia riabilitativa, grazie alla sua organizzazione, alle competenze maturate e alle facilities di cui dispone per una gestione multidisciplinare, può adeguatamente integrarsi con lattività dellambulatorio dedicato e costituire linterfaccia tra lospedale e il territorio


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