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EMORRAGIE ANTE PARTUM Dr.ssa Maria Grazia Mazzari.

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Presentazione sul tema: "EMORRAGIE ANTE PARTUM Dr.ssa Maria Grazia Mazzari."— Transcript della presentazione:

1 EMORRAGIE ANTE PARTUM Dr.ssa Maria Grazia Mazzari

2 Lemorragia ante partum è unimportante condizione che complica il 2% - 5% delle gravidanze ed ha importanti conseguenze per la paziente ostetrica ed il feto. Il feto è a rischio di nascita prematura, di basso peso alla nascita e daumentata mortalità perinatale. La definizione attuale demorragia ante partum è qualsivoglia emorragia vaginale che si verifica in gravidanza, dal momento in cui il feto è potenzialmente vitale fino al momento del parto. LOMS definisce la morte perinatale come quella che si ha in un feto che pesa più di 500 gr. e che è nato dopo la 22° settimana di gestazione. Caratteristica dellemorragia ante partum è limprevedibilità: in qualunque momento si manifesti, durante o dopo lesordio, il sanguinamento può comportare un rapido peggioramento della condizione clinica della paziente. La gestione clinica deve quindi mirare alla prevenzione o alla cura di tale peggioramento, e soltanto successivamente è opportuno intervenire con trattamenti specifici, solo quando si è formulata una diagnosi. Emorragie ante partum

3 Emorragie ante partum: anamnesi Lanamnesi deve essere finalizzata ad accertare: ogni fattore scatenate (quale un trauma o un coito) la quantità e le caratteristiche del sanguinamento lassociazione a dolori addominali o contrazioni uterine regolari leventuale rottura delle membrane o pregressi sanguinamenti vaginali calcolo delletà gestazionale (mediante esame ecografico, in base alla data dellultima mestruazione) informazioni ecografiche riguardo alla sede impianto della placenta.

4 Emorragie ante partum: esame obiettivo E finalizzato ad accertare le condizioni cliniche della madre e del feto e dovrebbe includere: monitoraggio della frequenza cardiaca, respiratoria, e della P.A. materna ricerca deventuali segni clinici associati a shock (irritabilità, estremità fredde ed umide, pallore cutaneo, piloerezione). esame obiettivo delladdome, per accertare se il fondo uterino corrisponde alletà gestazionale stimata, verificare la presenza di tensione addominale, il numero e la vitalità dei feti, la presenza di contrazioni uterine, la posizione e la presentazione del feto. esplorazione vaginale: dapprima procedere allispezione vulvare per accertare velocemente lentità della perdita e verificare se il sanguinamento è ancora in corso. Una volta esclusa la placenta previa è possibile eseguire un esame con lo speculum per escludere anche la presenza di lesioni a carico della vagina e della cervice che possono provocare sanguinamento.

5 Emorragie ante partum: indagini diagnostiche e trattamento immediato In linea generale, in tutte le pz che presentano unemorragia antepartum il trattamento iniziale dovrebbe prevedere: posizionamento di ago canula (14/16 gauge) prelievo di sangue per la valutazione immediata dellemoglobina e dellematocrito, dellemocromo completo e del gruppo sanguigno Se il sanguinamento è continuo si dovrebbero effettuare prove crociate su almeno quattro unità di sangue. Si dovrebbero effettuare inoltre un profilo coagulativo ed ovviamente tutti gli esami pre operatori.

6 Emorragie ante partum: indagini diagnostiche e trattamento immediato Altri test che dovrebbero essere effettuati sono: test di Kleihauer su sangue materno, e lAPT su sangue vaginale. La terapia infusionale è indicata quando il sanguinamento è continuo: i colloidi sono i fluidi più indicati in questi casi. Nel caso in cui le prove crociate siano state eseguite tardivamente, è indicato trasfondere sangue di gruppo 0 RH neg. Bisognerebbe eseguire un esame ecografico per escludere la presenza di placenta previa, o per escludere un distacco di placenta. Il monitoraggio continuo del battito cardiaco fetale è essenziale.

7 Emorragie ante partum: cause di sanguinamento nel terzo trimestre Causa Incidenza Placenta previa31% Distacco di placenta22% Sanguinamenti non classificabili47% - rottura del seno marginale60% - perdiata ematica genitale20% - cerviciti 8% - traumi 5% - varici vulvovaginali 2% - tumori genitali0,5% - infezioni genitali0,5% - ematuria0,5% - vasi previ0,5% - altro 0,5%h

8 Placenta previa E una condizione che si verifica in circa 1% delle gravidanze e prevede la localizzazione parziale o totale della placenta in corrispondenza del segmento uterino inferiore. Possono essere distinti diversi gradi secondo la distanza che separa il margine della placenta dallorificio uterino interno (OUI). 1° grado: la placenta è dislocata a livello del segmento uterino inferiore ma non raggiunge lOUI (placenta laterale) 2° grado: il margine inferiore della placenta raggiunge lOUI, ma non lo ricopre (placenta marginale) 3° grado: la placenta ricopre lOUI quando è chiuso, ma non completamente quando è dilatato (placenta previa centrale parziale). 4° grado: la placenta ricopre centralmente tutto lOUI (placenta previa totale e centrale). La morbosità e la mortalità di questo evento patologico aumentano in rapporto allincremento dei gradi clinici sopra descritti.

9 Placenta previa eziologia Leziologia è sconosciuta, ma possono essere identificati vari fattori di rischio: si verifica con maggiore frequenza nelle multipare, nel corso della gravidanza gemellare nella precesarizzata. Altri fattori di rischio sono letà, il fumo di sigaretta e una pregressa placenta previa.

10 Placenta previa rischi materni Mortalità materna da emorragia 0,1% Emorragia post partum: si pensa dovuta ad inadeguata occlusione dei vasi del segmento uterino inferiore subito dopo il parto Complicanze anestesiologiche e chirurgiche Embolia gassosa: dovuta probabilmente a beanza dei vasi uteroplacentari Sepsi post partum: secondarie ad infezioni ascendenti dal letto placentare. Placenta accreta: è presente nel 15% di donne con placenta previa Recidiva: il rischio di recidiva è del 4% - 8% dopo una pregressa placenta previa.

11 Placenta previa rischi fetali Parto pretermine Ritardo di crescita intrauterino: si presenta in più del 16% dei casi. Malformazioni congenite: l incidenza di malformazioni severe è raddoppiata in donne con placenta previa. Le più comuni sono quelle del sistema nervoso centrale, dellapparato cardiocircolatorio, dellapparato respiratorio e gastrointestinale. Altri rischi fetali riguardano complicanze del cordone ombelicale come il prolasso e la compressione, anomale presentazioni, anemia fetale e morte intrauterina improvvisa da rottura massiva dei vasi o grave shock ipovolemico materno.

12 Placenta previa sintomi Il sintomo cardine di questa condizione patologica è lemorragia in assenza di dolore o tensione uterina. Il sangue è di colore rosso vivo. Il primo episodio di sanguinamento si presenta di solito intorno alla 34° w, si riscontra in oltre il 50% dei casi prima della 36°w, e solo nel 2% dei casi dopo la 40°w. Lassenza di dolore spesso è unimportante fattore di diagnosi differenziale tra placenta previa e distacco di placenta, ma il 10% delle donne con placenta previa può presentare un concomitante distacco. Queste pazienti potrebbero rappresentare un problema dal punto di vista diagnostico.

13 Placenta previa diagnosi E sempre meglio evitare la visita ginecologica a meno che la paziente non sia pronta per lesecuzione di un taglio cesareo urgente, dal momento che persino lesame più delicato può causare una copiosa emorragia.

14 Placenta previa localizzazione della placenta Il più semplice e sicuro metodo per localizzare la placenta è lecografia transaddominale. Risultati falsi positivi sono dovuti alla distensione vesciale. Lecografia dovrebbe perciò essere ripetuta dopo svuotamento vescicale. Lutilizzo dellecografia transvaginale ha sostanzialmente aumentato laccuratezza della diagnosi specialmente in presenza di placenta previa posteriore.

15 Placenta previa Impianto placentare (migrazione placentare) Lecografia è molto utilizzata per offrire uno screening, tuttavia quanto più precocemente la si esegue tanto più probabile è il riscontro dellinserzione placentare a livello del polo inferiore dellutero. Per esempio circa il 28% delle placente nelle donne sottoposte a controllo ecografico prima della 24°w risultano ad inserzione bassa, ma dalla 24°w tale percentuale scende al 18% e solo il 3% delle placente hanno uninserzione bassa presso il termine di gravidanza. Viceversa falsi negativi allesame ecografico si trovano in almeno 7% dei casi; questi sono più frequenti quando linserzione placentare è posteriore, la testa fetale nasconde il margine della placenta o lecografista trascura la visualizzazione della parete uterina laterale. Uninserzione placentare bassa è più comune in epoca precoce di gravidanza, in quanto il segmento uterino inferiore non si è ancora formato. Questo apparente cambiamento della posizione placentare è dovuto a distensione del segmento uterino superiore e formazione del segmento inferiore.

16 Placenta previa Trattamento La gestione di una gravidanza ancora lontana dal termine, senza che si verifichi sanguinamento vaginale è la STRETTA OSSERVAZIONE. In alcuni casi lospedalizzazione prolungata può essere ideale. Un atteggiamento clinico conservativo può essere assunto allorchè la maturità fetale non sia stata ancora conseguita, ma il parto deve essere comunque espletato a) quando il feto è maturo, b) quando inizia il travaglio c) o quando il sanguinamento risulta essere marcato. In tutti i casi di trattamento di attesa, le prove crociate sul sangue (tre unità) devono essere disponibili in ogni momento. Nonostante il trattamento di attesa il 20% delle donne con placenta previa partorisce prima della 32° w, determinando il 73% delle morti perinatali. La mortalità e la morbilità neonatale si riducono grazie alla somministrazione di corticosteroidi alla madre.

17 Placenta previa Modalità parto (1) In linea generale la diagnosi di placenta previa prevede il taglio cesareo. Nei casi in cui la placenta previa è di grado minore (primo o secondo grado anteriore) e la testa è impegnata, la gravidanza può essere prolungata fino alla 37-38° w ed il parto anticipato. In queste pazienti si può effettuare lamniorexi seguita da somministrazione di ossitocina. Nei casi di placenta previa di grado maggiore, il parto è di solito espletato con TC, in regime di urgenza o di elezione. Si preferisce dare priorità al TC delezione rispetto a quello durgenza in quanto questultimo ha effetti negativi sulla mortalità e morbilità perinatale, indipendentemente dallepoca gestazionale. Esistono una serie di problematiche legate al TC per la placenta previa che impongono la presenza di ginecologi esperti, come raccomandato anche dal ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIAN AND GYNAECOLOGIST.

18 Placenta previa Modalità parto (2) Lincisione sullutero viene eseguita in senso trasversale, sul segmento uterino inferiore. Quando si incontrano difficoltà con le incisioni trasversali sul segmento uterino inferiore, queste possono essere convertite in una incisione a forma di T invertite, J o U. A causa della scarsa contrattilità del SUI, dopo la rimozione placentare può verificarsi unemorragia incontrollabile. Quando la placenta previa è ad impianto anteriore, nel luogo di incisione di pregresso TC vi è un aumento delle probabilità che vi sia associato un accretismo placentare ed il rischio di unemorragia profusa. Quando risulta particolarmente difficile controllare lemostasi, il sanguinamento dei vasi utero- placentari potrebbe essere controllato ricorrendo a suture atraumatiche. Si possono effettuare iniezioni miometriali di prostaglandine F 2 alfa. Nei casi in cui lemorragia sia addirittura inarrestabile si deve procedere alla legatura delle arterie iliache interne e come ultima possibilità, allisterectomia.

19 Distacco di placenta Il distacco di placenta (Abruptio placentae) si definisce come il distacco prematuro della placenta normalmente inserita dopo la 20°w.

20 Distacco di placenta incidenza Il distacco di placenta si presenta con una frequenza dello 0,45-1,3% di tutte le gravidanze. Comporta una elevata mortalità perinatale intorno 125/1000. Vi è unalta frequenza di recidive in gravidanze successive.

21 Distacco di placenta eziologia I fattori eziologici comprendono: a) Ipertensione materna (sia gravidanza indotta che pre esistente) in oltre il 40% b) Trauma materno (cadute, incidenti automobilistici, percosse) nel 2% - 9% dei casi c) Uso di ossitocici d) Gravidanza plurima e) IUGR f) Corioamniotite g) Uso di droghe, fumo, alcool h) PROM (nelle pazienti con polidramnios, gravidanze multiple) i) Età materna avanzata f) Trombofilia

22 Distacco di placenta rischi materni Questi includono: mortalità materna: 1% recidiva: dopo un unico episodio di distacco di placenta la frequenza che ciò si verifichi in una successiva gravidanza, è del 8% -17%, ma tale % sale al 25% se gli episodi precedenti sono due. shock ipovolemico insufficienza renale acuta coagulazione intravascolare disseminata emorragia del post partum emorragia feto placentare: può provocare una grave sensibilizzazione RH in pazienti RH negative.

23 Distacco di placenta rischi fetali Questi includono: Mortalità perinatale: è strettamente correlata alletà gestazionale. Inoltre i fattori che contribuiscono ad aumentare la mortalità perinatale sono lalta incidenza di malformazioni fetali ed il ritardo di crescita intrauterino. Ritardo di crescita intrauterino (fino all 80% dei casi dei bambini nati prima della 36° w). Malformazioni congenite: ricorrono fino a un massimo del 4,4% (il doppio rispetto alla popolazione generale). Anomalie ematologiche neonatali: lanemia è la conseguenza dellabbondante sanguinamento fetale..

24 Distacco di placenta patofisiologia Il sanguinamento nella decidua basale causa un distacco della placenta che si ingrandisce per la formazione dellematoma. Lafflusso del sangue al feto è compromesso, ne consegue sofferenza o morte fetale. In genere il sangue che deriva dal distacco placentare si insinua fra le membrane e lutero e, in seguito, fuoriesce attraverso la cervice evidenziando unemorragia esterna. Meno frequentemente, il sangue non fuoriesce esternamente ma viene trattenuto tra la placenta e la decidua, mascherando lemorragia. Il sangue retroplacentare può infiltrare ed infarcire il miometrio fino a compromettere la contrattilità (utero di COUVELAIRE).

25 Distacco di placenta diagnosi La diagnosi si basa essenzialmente su: Sintomi clinici materni Perdita ematica scura dalla vagina (85% dei casi) Dolore addominale o posteriore: utero dolente e con tono aumentato (70% dei casi) Ipercontrattilità uterina (35% dei casi) Innalzamento del fondo uterino Collasso o segni di shock Travaglio di parto prematuro (25% dei casi) Sintomi clinici fetali Tachicardia fetale /bradicardia/ perdita di variabilità (60% dei casi) Morte in utero (15% dei casi)

26 Distacco di placenta ultrasuoni Tecnica utile per escludere una placenta previa, ma poco specifica per escludere la diagnosi di distacco. La possibilità di riconoscere ecograficamente (area sonolucente retroplacentare) un distacco dipende dallentità dello stesso e dallesperienza delloperatore, ma in fase acuta non supera il 25% dei casi. Nei casi gravi di abruptio placentae la diagnosi è generalmente chiara. Le forme più sfumate, che sono anche quelle più comuni, sono difficili da riconoscere e la diagnosi è spesso desclusione. Si è ritenuto a lungo, forse a buon diritto, che lemorragia uterina dolorosa significasse un distacco di placenta mentre lemorragia uterina non dolorosa fosse indicativa di placenta previa. Purtroppo, la diagnosi differenziale non è così semplice. La placenta previa durante il travaglio può causare dolore, indicativo nel distacco di placenta. Daltra parte il distacco di placenta, può simulare il normale travaglio o può non causare affatto dolore. Questultima ipotesi è più probabile con una placenta ad impianto posteriore.

27 Distacco di placenta trattamento a) attivare urgenza b) stabilizzare: - assicurare una via di perfusione e.v. (somministrare soluzione fisiologica o ringer lattato) - assicurare una via di perfusione centrale se segni di shock - ossigenare c) monitoraggio laboratorio: - prove crociate richiedere almeno 4 unità di sangue (G.R. concentrati) d) monitoraggio parametri vitali materni: - P.A., F.C., diuresi, temperatura e) monitoraggio parametri ematochimici (emocromo completo, coagulazione) d) misurazione del fondo uterino f) monitoraggio fetale (CTG) La modalità del parto va individuata a seconda delletà gestazionale, presentazione fetale, gravità del quadro clinico, condizioni ostetriche e complicanze materne.

28 Distacco di placenta trattamento immediato (1) Nei casi gravi con gravidanza a termine (oltre la 37°w) in presenza di sofferenza fetale o morte endouterina fetale e/o complicanze materne è indicato lespletamento immediato del parto. Nei casi in cui il feto sia morto potrebbe essere indotto un parto vaginale. Dopo aver effettuato la rianimazione materna si procede alla rottura delle membrane amniotiche e alla attivazione del travaglio. In alcuni casi è necessario attuare una terapia con Syntocinon, che deve essere somministrato attentamente poichè può verificarsi una rottura dutero a causa di una iperstimolazione uterina.

29 Distacco di placenta trattamento immediato (2) Se il feto è vivo la decisione sul tipo di parto non è semplice: il grado di distacco e le condizioni del feto saranno importanti fattori discriminanti. Nel caso in cui il distacco risulti grave, il TC deve essere effettuato una volta iniziata la rianimazione. In questi casi, se non si interviene tempestivamente i movimenti fetali cessano e scompare il battito cardiaco fetale. Il quadro clinico può essere complicato dalla comparsa di una coagulazione intravascolare disseminata (CID) accompagnata spesso da insufficienza renale acuta. La prognosi materna e fetale dipendono dalla qualità e tempestività dallassistenza prenatale.

30 Distacco di placenta trattamento immediato (3) Nei casi di distacco lieve o moderato, senza compromissione fetale nè complicanze materne, il tipo di parto sarà determinato dalle condizioni del collo uterino. Valori anormali di frequenza cardiaca fetale saranno unindicazione per un parto immediato con TC. Quando la via vaginale è possibile, considerare lamniorexi che, riducendo la pressione endoamniotica permette di ridurre linfarcimento emorragico del miometrio con il conseguente passaggio di tromboplastina in circolo. Quando è possibile, evitare incisioni chirurgiche (episiotomia o altro). E necassaria una accurata emostasi.

31 Distacco di placenta trattamento dattesa Nelle forme lievi senza compromissione fetale, nè complicanze materne, con feto pretermine, è possibile un comportamento conservativo con monitoraggio di laboratorio ecografico e sorveglianza CTG fetale.

32 Distacco di placenta trattamento delle complicanze Le principali complicanze del distacco di placenta sono: shock emorragico, coagulazione intravascolare disseminata, necrosi ischemica degli organi distali (reni, cervello) ed emorragia post partum. Shock emorragico Normalmente si verifica quando la perdita ematica è superiore a 1000 ml. Poichè spesso il sanguinamento è latente, cè una tendenza a sottostimare la perdita ematica; pertanto la valutazione delle dimensioni del coaugulo fornisce una stima approssimativa. E possibile somministrare plasma expander in attesa della disponibilità di sangue. E necessario escludere i difetti della coagulazione poichè la presenza di tali complicanze può peggiorare lemorragia ed è necessario prendere addizionali misure correttive appropiate. Inizialmente dovrebbero essere sottoposte a prove crociate almeno quattro sacche di sangue intero.

33 Distacco di placenta trattamento delle complicanze Il ripristino dei liquidi deve essere controllato frequentemente per evitare un sovraccarico nella circolazione. Bisogna: - inserire un catetere vescicale a permanenza e la quantità di urina dovrebbe essere 30 ml/h. - posizionare un catetere venoso centrale (CVP). - considerare i problemi di una trasfusione massiva: disturbi della coagulazione (che possono essere confusi con la DIC) trombocitopenia, iperkaliemia, e ipocalcemia. Si consiglia una trasfusione piastrinica se la conta risulta inferiore a 50000/mm 3 ed un ripristino del fibrinogeno se i livelli scendono al disotto di 100 mg /ml.

34 Distacco di placenta trattamento delle complicanze Coagulazione intravasale disseminata Si presenta in circa il 10% dei casi di distacco di placenta, ma è più frequente nel distacco grave associato a morte fetale ed emorragia massiva (35%). Il trattamento di una DIC è il parto ed il secondamento; questo arresta il processo di coagulazione disseminata e la fibrinolisi. Sebbene questi siano gli obiettivi da raggiungere, il trattamento iniziale deve essere orientato verso il ripristino del volume di sangue perso o dei fattori di coagulazione persi o consumati, fino a che lutero non venga svuotato. E importante consultare un ematologo durante la gestione dei casi di distacco di placenta grave complicati da DIC. Si useranno sacche di sangue intero o di eritrociti concentrati insieme a plasma congelato e piastrine. E preferibile ricorrere alla anestesia generale. Lanestesia spinale ed epidurale sono controindicate per il rischio di emorragia negli spazi durali ed epidurali e per leffetto del blocco simpatico sulla pressione sanguigna ed il ritorno venoso. In una paziente ipovolemica il grado di shock può essere più grave.

35 Distacco di placenta trattamento delle complicanze Insufficienza renale Questa insorge sia a causa dello shock emorragico (pre- renale), sia in caso di DIC con trombosi microvascolare nei reni (renale). Il trattamento dellinsufficienza renale dovrebbe essere eseguito in collaborazione con un nefrologo. Loliguria durante le prime 12 ore è un reperto frequente; se il danno è associato a necrosi tubulare renale, il ritorno alla normalità è di solito completo. Nei casi in cui si verifica una necrosi corticale la prognosi dipenderà dal suo grado di estensione.

36 Distacco di placenta trattamento delle complicanze Emorragia post partum Le cause comprendono la scarsa contrattilità miometriale in seguito ad infarcimento emorragico, come lutero di Couvelaire (apoplessia- utero- placentare) e leffetto degli FDP sulla contrattilità miometriale nelle DIC. Lemorragia post partum si verifica nel 25% dei casi di distacco di placenta. Il trattamento fondamentale prevede una rapida trasfusione di sangue, luso di ossitocici, ergometrina, e prostaglandine (PG2alfa). Nei casi in cui questi falliscano, può essere necessario ricorrere alla legatura dellarteria iliaca interna o allisterectomia.

37 Rottura di utero definizione Soluzione di continuità della muscolatura uterina di diverse entità. Si distingue una rottura incompleta quando è mantenuto integro il rivestimento peritoneale, ed una rottura completa quando interessa la parete uterina in tutto il suo spessore. La rottura che interessa anche organi vicini (vescica) è definita complicata. Infine, quando la rottura incompleta è in sede di pregressa isterotomia e le membrane sono integre, si parla di deiscenza: la sintomatologia in questi casi è generalmente assente. La scuola eziologica classifica le rotture uterine come spontanee, traumantiche o cicatriziali.

38 Rottura di utero incidenza Lincidenza della rottura dutero è in rapporto con la qualità dellassistenza ostetrica, delle condizioni socio economiche e della organizzazione sanitaria. Ormai rara nei paesi sviluppati, è un evento frequente nei paesi del terzo mondo. Lincidenza della rottura completa è pertanto variabile tra lo 0,035% e 1% dei parti. La deiscenza si verifica invece in circa il 2% dei precedenti tagli cesarei.

39 Rottura di utero incidenza La causa più comune di rottura dutero nel mondo sviluppato è costituita da una precedente cicatrice da taglio cesareo. Unincisione verticale conferisce una possibilità di rottura del 3-4% che sale al 32% in caso di rottura precedente. Una cicatrice del segmento uterino inferiore conferisce una possibilità di rottura dello 0,25%-0,5% che sale al 4%-10% in caso di rottura precedente. Altri fattori di rischio comprendono un intervento pregresso di miomectomia, una presentazione podalica, un parto operativo, un trauma, una parità elevata, luso di ossitocici ed un travaglio distocico.

40 Rottura di utero diagnosi (1) La diagnosi può essere difficile per una sintomatologia sfumata: altre volte la sintomatologia è conclamata e drammatica. I sintomi più frequenti sono: - alterazioni della frequenza cardiaca fetale (sembra il segno più precoce) 78% - cessazione delle contrazioni (sembra tuttavia che poche donne avvertano la cessazione delle contrazioni uterine) - dolore: lemoperitoneo da rottura uterina può provocare lirritazione del diaframma con dolore riferito al petto, facendo pensare a una diagnosi di embolia polmonare o da liquido amniotico. In alcune donne la rottura uterina può simulare un abruptio placentae, mentre in altre non si presenta una dolenzia apprezzabile.

41 Rottura di utero diagnosi (2) -agitazione materna -risalita della parte presentata. In alcuni casi nei quali la parte presentata fetale si era già incanalata nel canale del parto durante il travaglio, allesame pelvico si verifica una perdita della posizione fetale. Se il feto fuoriesce parzialmente o completamente dal sito della rottura uterina la palpazione addominale o lesame vaginale possono essere utili ad identificare la parte presentata che si è spostata fuori dallingresso pelvico. - lemorragia vaginale (puo essere modesta, ma accompagnarsi ad emorragia interna) - ipovolemia e shock

42 Rottura di utero prognosi La rottura completa comporta ripercussioni sulla dinamica contrattile, ma spesso si rende manifesta dopo il parto vaginale con emorragia e / o shock; altre volte si verifica durante il travaglio una protusione del feto in cavità addominale: in questo caso le probabilità di sofferenza fetale senza sequele sono scarse e la mortalità segnalata varia nei diversi studi dal 50% al 75%; Lipossia che deriva dal distacco di placenta e dallipovolemia materna è inevitabile

43 Rottura di utero trattamento (1) a) Attivare urgenza b) stabilizzare: assicurare via di perfusione e v, se segni di shock anche una via centrale monitoraggio parametri vitali materni (pressione, polso, respirazione, temperatura) controllo equilibrio idrico: catetere a permanenza monitoraggio parametri ematochimici (emocromo completo, coagulazione) infusione di cristalloidi prove crociate richiesta unità di sangue

44 Rottura di utero trattamento (2) c) terapia chirurgica TEMPESTIVA il trattamento chirurgico prevede listerectomia o la sutura. Si preferisce listerectomia se la paziente non desidera ulteriori gravidanze, ha unalta parità, è in cattive condizioni o se in corso di laparotomia si osserva una lacerazione si estende al legamento largo e si forma un ampio ematoma. (in questi casi è sconsigliabile un clampaggio indiscriminato perchè si rischia di danneggiare luretere ed i vasi iliaci; in queste circostanze è preferibile listerectomia dopo aver individuato le principali strutture che delimitano gli spazi para vescicale e para rettale). Malgrado la possibilità di recidiva di rottura uterina sia del 4%-10%, la riparazione chirurgica rappresenta una opzione ragionevole nella paziente giovane in buone condizioni e con una rottura non complicata. Nelle pazienti con pregressa rottura dutero è stato suggerito che il TC ripetuto dovrebbe essere eseguito a 36°w.

45 Causa Incidenza Sanguinamenti non classificabili47% - rottura del seno marginale60% - perdiata ematica genitale20% - cerviciti 8% - traumi 5% - varici vulvovaginali 2% - tumori genitali0,5% - infezioni genitali0,5% - ematuria0,5% - vasi previ0,5% - altro 0,5% La causa certa di sanguinamento del terzo trimestre di gravidanza è sconosciuta nel 47% delle pazienti Sanguinamenti non classificabili

46 Le pazienti si presentano con un sanguinamento vaginale indolore di origine sconosciuta: nella maggior parte dei casi il sanguinamento è lieve e si arresta spontaneamente. Circa il 60% dei casi si verifica dopo 37°w e, di questi, il 15% partorisce entro 10 gg dallinizio dellemorragia. La diagnosi di sanguinamento non classificabile viene spesso formulata dopo aver escluso un distacco di placenta ed una placenta previa. Lesame con lo speculum dovrebbe essere eseguito in tutte le pazienti una volta che sia stata esclusa una placenta previa.

47 Sanguinamenti non classificabili opzioni di trattamento Dipende - dallepoca gestazionale, - dalla natura del sanguinamento (persistente o ricorrente e gravità), - dallo stato del feto (assenza o presenza dei valori anomali della frequenza cardiaca fetale) - dalla causa presente. Se la gravidanza è alla 37°w o più ed il sanguinamento è ricorrente, abbondante, o ci sono fattori fetali associati (ritardo di crescita o anomalie della frequenza cardiaca fetale) il parto è il trattamento di scelta. Il tipo di parto dipende dalla condizione del feto, dalla sua presentazione e da alcuni elementi associati come lo stato della cervice. Nelle donne che si presentano prima della 37°w se la decisione è quella di effettuare un trattamento di attesa bisogna aumentare la sorveglianza fetale.

48 Sanguinamenti non classificabili vasi previ Uno dei potenziali rischi del sanguinamento vaginale nel III° trimestre di gestazione è lemorragia fetale dei vasi previ. Questa di solito si verifica al momento dellamniorexi o quando le membrane fetali si rompono spontaneamente. I vasi fetali attraversano le membrane e mantengono una certa distanza tra loro prima di congiungersi nel funicolo, (es. nellinserzione velamentosa del funicolo). La rottura delle membrane provoca la lacerazione dei vasi previ, quando questi ultimi si collocano in prossimità della cervice che si dilata. Di regola dopo lamniorexi si verifica un sanguinamento vaginale abbondante con conseguente bradicardia fetale. Se non si procede immediatamente allestrazione del feto (TC) si verifica unanemizzazione acuta che risulta letale al nascituro. Dovrà essere eseguito un APT test (per confermare la presenza di sanguinamento fetale).

49 Sanguinamenti non classificabili - APT test Questo test si basa sul principio che lemoglobina fetale è stabilmente alcalina (al contrario di quella delladulto) Procedura: 1. Prelevare un campione di sangue dalla vagina con una siringa 2. Aggiungere 5 ml di acqua distillata a ciascuna dalla due provette da 10 ml 3. Ad una provetta aggiungere 2 gtt di sangue adulto (del paziente o di un donatore) 4. Alla seconda provetta aggiungere una quantità di sangue vaginale tale da raggiungere la colorazione della provetta contenente sangue adulto. 5. Aggiungere 1 ml di idrossido di sodio all1% a ciascuna provetta 6. La provetta contenente sangue adulto virerà dal rosa al giallo scuro in due minuti (non appena lemoglobina adulta sia denaturata dagli alcali) 7. Se la seconda provetta contiene sangue fetale, rimarrà rosa molto più a lungo (lemoglobina fetale è relativamente resistente alla denaturazione).

50 Prolasso del funicolo Definizione e clinica Presenza del cordone ombelicale davanti alla parte presentata con membrana rotte. Quando le membrane sono integre si parla di procidenza. Situazione grave per la possibile compressione ed interruzione del flusso ematico e conseguente ipossia fetale. Una buona prognosi è direttamente proporzionale alla velocità dintervento. Incidenza: è stimata nello 0,3%-0,7%, dei nati vivi.

51 Prolasso del funicolo Stretta associazione con una o più delle seguenti condizioni: prematurità, presentazione trasversa del feto, presentazione podalica, rottura delle membrane spontanea e/o artificiale prima dellimpegno della parte presentata, sproporzione feto-pelvica, polidramnios, multiparità. Essendo una condizione ad alto rischio, anche se trattata in maniera opportuna, è preferibile cercare di riconoscere la presenza di un cordone procidente prima che la situazione diventi tale da compromettere la vita del feto. A tal fine è consigliabile sottoporre a screening ecografico tutte le pazienti con gravidanza a termine, complicata dai problemi sopra menzionati. (Ferrari - Frigerio)

52 Prolasso del funicolo diagnosi La diagnosi è posta da: 1 - Funicolo che fuoriesce dalla vulva. 2 - Apprezzamento del funicolo in vagina come massa irregolare, fornito di pulsazione diversa da quella materna. 3 - Presenza di bradicardia fetale prolungata immediatamente seguente la rottura spontanea delle membrane o lamniorexi.

53 Prolasso del funicolo trattamento CONTEMPORANEAMENTE: A) Attivare urgenza - stabilizzare/organizzare - assicurare una via di perfusione E.V. - somministrare ossigeno alla madre - infondere rapidamente Beta Mimetici o Atosiban - allertare per taglio cesareo durgenza - nel frattempo: porre la donna in posizione genupettorale o in trendelemburg. - con mano in vagina tenere sollevata la parte presentata al di fuori della pelvi per evitare la compressione del cordone. - in alternativa al fine di sollevare la parte presentata, si puo distendere la vescica introducendovi 500/700 ml di soluzione fisiologica mediante catetere.

54 Prolasso del funicolo trattamento B) Parto - non tentare di riposizionare il funicolo. - in condizioni ostetriche estremamente favorevoli (dilatazione completa con vertice profondamente impegnato, importante bradicardia fetale) può essere presa in considerazione la possibilità di un parto operativo vaginale (forcipe) - taglio cesario durgenza (antibiotico profilassi).

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