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Mortalità e morbilità materne legate al parto. Antonia Carlino Emergenze-urgenze in sala parto.

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Presentazione sul tema: "Mortalità e morbilità materne legate al parto. Antonia Carlino Emergenze-urgenze in sala parto."— Transcript della presentazione:

1 Mortalità e morbilità materne legate al parto. Antonia Carlino Emergenze-urgenze in sala parto

2 donne muoiono ogni anno nel mondo per complicanze della gravidanza e del parto 1 morte materna/minuto WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000

3 Un milione di decessi materni in tutto il mondo allanno significano 747 al giorno, cioè che più di mille bambini rimangono senza madre La mortalità materna costituisce ancora oggi il migliore indicatore della qualità delle cure ostetriche, oltre che un importante parametro sociale. E un dato molto vario nel mondo: 1/ nei paesi industrializzati, ma 1/1000 in Sierra Leone. Epidemiologia In USA ( Chicago University) 32 morti ogni 100,000

4 Dato molto sottostimato anche in Europa: la discrepanza dato ufficiale e dato reale è del 50% in Francia, del 30% in Olanda. In Italia il dato ufficiale è 4,5%. In UK 11 casi ogni Nella sola Lombardia, da quando è stata avviata lindagine confidenziale per un registro sulla mortalità materna di cui si parla nellultimo Piano Sanitario reg sono state registrate 13 mori materne per parti contro 4,35 segnalati dallISTAT, sulla scia della Canfidential Inquire in atto in U.K. da 50 anni. Epidemiologia

5 Questa percentuale di mortalità materna 11/ rappresenta la punta di un iceberg di cui la morbosità materna grave, cioè quella che compromette la successiva qualità della vita della donna ne è la ben più ampia base nascosta. Anche in Lombardia che per la sua popolazione e il suo reddito pro- capite può essere paragonata alle grandi aree metropolitane più ricche dEuropa (area londinese, parigina), su parti 31 morti di cui 17 per cause dirette (fatti emorragici, fatti tromboembolici) e 14 da cause indirette (p cardiovascolari, c neoplastiche). E infatti le nuove schede ISTAT comprendono alla voce morte avvenuta durante la gravidanza non solo quella avvenuta a 42 gg dal parto, ma anche a 1 anno dal parto. Indagine confidenziale

6 Questa percentuale di mortalità materna 11/ rappresenta la punta di un iceberg di cui la morbosità materna grave, cioè quella che compromette la successiva qualità della vita della donna ne è la ben più ampia base nascosta. Anche in Lombardia che per la sua popolazione e il suo reddito pro- capite può essere paragonata alle grandi aree metropolitane più ricche dEuropa (area londinese, parigina), su parti 31 morti di cui 17 per cause dirette (fatti emorragici, fatti tromboembolici) e 14 da cause indirette (p cardiovascolari, c neoplastiche). E infatti le nuove schede ISTAT comprendono alla voce morte avvenuta durante la gravidanza non solo quella avvenuta a 42 gg dal parto, ma anche a 1 anno dal parto. Indagine confidenziale

7 La raccolta dati consentirà di rispondere ai seguenti quesiti: Quante? Chi sono? Perché? La morte era evitabile? Cure inferiori allo standard? Significativa? Rilevante? Oppure non influenzante il decesso? Produzione di linee Guida? Quesiti

8 Regina Carlotta e la triplice tragedia ostetrica Cambiamento delle percentuali dal 1952 al 2002 Classe sociale e gruppi etnici Storia

9 391 morti / maternità UK Maternal Enquire Mortalità e cause

10 Mortalità diretta Disordini ipertensivi Emorragie Aborto Tromboembolismo Anestesia 49 6 Sepsi * * 1a causa di decesso materno nel azzerato (0) nel 1987

11 Cause di morte/ maternità Tromboembolia Cause cardiache Suicidio Sepsi Gr.ectopica Ipertensione Embolia amn. Emorragie Anestesia UK Maternal Enquiry

12 UK Maternal Enquiries Cause di morte/ maternità

13 Meno dell1% di queste morti avvengono nei paesi sviluppati Rischio di morte per cause correlate a gravidanza e parto Paesi in via di sviluppo 1:16 Paesi sviluppati 1:2,800 WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000

14 Substandard care Età Parità Gravidanza multipla Obesità Etnia Classe sociale (NS SEC) UK Maternal Enquire Fattori di rischio di mortalità moderna

15 Conoscere i numeri ci permette di: problemi focalizzare i problemi - le cause e i fattori di rischio -; qualità verificare la qualità del nostro operato - terapie e protocolli efficaci o substandard -; modifiche apportare le modifiche per migliorare i risultati - raccomandazioni condivise; Obiettivo dellOMS per il 2015 è di ridurre la mortalità materna del 75% nel mondo

16 Il Comitato dellACOG ha sottolineato la necessità di un precoce consulto da parte del ginecologo con lanestesista per lidentificazione delle pazienti a rischio e consiglia, in queste, di procedere al taglio cesareo in anestesia spinale o epidurale. Se lanestesia locoregionale non è praticabile il suggerimento è di seguire le linee guida per lintubazione difficile dellASA prestando attenzione anche alle condizioni del feto. Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine. Number 104– March Int J Gynaecol Obstet 1992;37:148

17 riconoscere i fattori di rischio non sottostimare i sintomi: dolore toracico, desaturazione, collasso del lobo inf. nel post- partum vanno indagati attuare profilassi adeguate Tromboembolia

18 trattamento anti-ipertensivo per tempo (per PAmax > 160 mm Hg iniziare il trattamento) monitoraggio invasivo se è il caso (attenzione al sovraccarico di liquidi) il magnesio solfato anticonvulsivante di scelta 46% substandard care - 15% anestesiologico Eclampsia

19 Incidenza Stasi venosa Ipercoagulabilità Insulto vascolare (TEP >> in TC) Trombosi e tromboembolia

20 FATTORI di RISCHIO Familiarità Trombosi pregresse BMI >30 kg/m 3 Allettamento Pre-eclampsia T.C. Età materna Parità Disidratazione Trombofilie Razza bianca Gruppo O Trombosi e tromboembolia

21 1.Donna con segni e sintomi di TEV deve eseguire accertamenti diagnostici. 2.In caso di sospetti clinici (dolori toracici o agli arti inferiori) eparina non frazionata (s.c. o e.v.) o LMWH fino ad esclusione TE. 3.LMWH meglio di eparina non frazionata. 4.Eparina sottocutanea alternativa efficace a anticoagulanti orali. LINEE GUIDA del RCOG per TRATTAMENTO della TROMBOEMBOLIA

22 Cronica (preesistente) Aggravata da gravidanza + pre-eclampsia + eclampsia Indotta da gravidanza Senza proteinuria, edemi o altro Pre-eclampsia Eclampsia HELLP Ipertensione

23 FATTORI di RISCHIO Primigravide Obesità Abortività Assenza di fumo Ipertensione nelle ultime 4 settimane Preeclampsia precedente Rapido aumento volume uterino (polidramnios, gestaz.multiple, macrosoma diabet…) NO Razza Età ( 35 aa) Pre-eclampsia

24 Incidenza: 6-8% Disordine multisistemico che si sviluppa dopo la 20 a settimana con: Ipertensione o PAD > 90 mmHg o PAS > 140 mmHg o >15mmHg PAD o >30mmHg PAS 2 volte/6h Proteinuria 300 mg in 24h Edemi o edemi generalizzati dopo 12 h a letto o >2.27 kg/settimana di peso corporeo Eclampsia

25 Incidenza: 10% delle pre-eclampsie Ipertensione o PAD 110 mmHg o PAS 160 mmHg 2 volte/6h Proteinuria 3g in 24h Oliguria o < 400 ml/24 h o <60 ml/2h Disturbi visivi, cefalea, alterazioni coscienza Dolore epigastrico Edema polmonare, cianosi HELLP Pre-eclampsia severa

26 HHemolysis ELElevated Liver LPLow Platelets (da Bottini, 2002) Compare prima della 36 a sett. Può complicare pre-eclampsia o presentarsi isolata H.E.L.L.P.

27 The Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom ( ) Anestesia

28 Anaesthesia mortality

29 Incremento di taglio cesareo in Anestesia Loco-Regionale Incremento di taglio cesareo in Anestesia Loco-Regionale Nuove tecnologie Nuove tecnologie Nuovi farmaci Nuovi farmaci Linee Guida Società Scientifiche Linee Guida Società Scientifiche Minimo monitoraggio Minimo monitoraggio Ostetricia

30 1,9 / milione in anestesia locoregionale 32,3 / milione in anestesia generale Anestesia sesta causa di morte per mancata intubazione e difficoltà di ventilazione Hawkins JL Anesthesiology 1997; 86 Mortalità per Taglio Cesareo in USA

31 3 decessi per maternità Responsabile del 1.5% delle morti totali (6 casi/391) UK Maternal Enquiry Mortalità in Anestesia Ostetrica

32 In alcuni casi le morti materne si verificano nonostante cure e interventi esemplari: morti inevitabili In alcuni casi le morti materne si verificano nonostante cure e interventi esemplari: morti inevitabili In altri casi un approccio o un management diverso potrebbero evitare un esito fatale: trattamento inadeguato In altri casi un approccio o un management diverso potrebbero evitare un esito fatale: trattamento inadeguato Substandars Care

33 Tromboembolia Cause cardiache Suicidio Sepsi Gr. ectopica Ipertension e Embolia amniotica Emorragie Anestesia UK Maternal Enquiry Mortalità per substandard care

34 Tutte anestesie generali per scelta materna Tutte anestesie generali per scelta materna 2 casi in sale parto isolate: second pair of hands 2 casi in sale parto isolate: second pair of hands 1 caso ab ingestis: obesità, profilassi anti-H2? 1 caso ab ingestis: obesità, profilassi anti-H2? 2 casi assenza di capnometro 2 casi assenza di capnometro 1 caso mancato controllo dellapparecchio di anestesia 1 caso mancato controllo dellapparecchio di anestesia Giovani anestesisti con scarsa esperienza ostetrica: specializzandi Giovani anestesisti con scarsa esperienza ostetrica: specializzandi Decessi per anestesia

35 early consultant to consultant referral early consultant to consultant referral Management planning in high risk Management planning in high risk High risk cases: ask for assistance High risk cases: ask for assistance Dedicated obstetric anesthesia services Dedicated obstetric anesthesia services Anesthesia training: airway management Anesthesia training: airway management Monitoring Monitoring Invasive monitoring Invasive monitoring Intensive care Intensive care GM Cooper, UK Maternal Enquiry Anaesthesia Reccomandations:

36 Raccomandazioni per il monitoraggio di minima in anestesia, Raccomandazioni per le caratteristiche strutturali e tecnologiche delle terapie intensive, 1997 Raccomandazioni per il post-operatorio, Raccomandazioni per la valutazione pre-operatoria, Raccomandazioni per lanestesia nel Day Hospital Linee Guida SIAARTI I

37 Raccomandazioni per Ipertermia Maligna, 1997 Linee giuda per il trattamento del dolore post- operatorio, 1998 Linee guida per il trattamento del trauma cranico maggiore, 1998 Raccomandazioni per il trattamento anestesiologico del paziente cardiopatico,2000 Anestesia per il day surgery, 2000 Raccomandazioni per intubazioni difficili 2000, 2005 (in press) Linee Guida SIAARTI II

38 Aumento generale del peso e del volume addominale Aumento generale del peso e del volume addominale Edema da imbibizione dellinterstizio delle mucose delle vie aeree Edema da imbibizione dellinterstizio delle mucose delle vie aeree Riduzione della capacità funzionale residua Riduzione della capacità funzionale residua Aumento del consumo di ossigeno Aumento del consumo di ossigeno Riduzione del pH gastrico, ridotta funzione dello sfintere gastroesofageo Riduzione del pH gastrico, ridotta funzione dello sfintere gastroesofageo Ostetricia: rischio di complicanze correlate alla gestione delle vie aeree

39 The ASA Difficult Airway Algorithm.

40 Survey of 340 RTCs Survey of 340 RTCs Period between Period between % randomized without further description 73% randomized without further description 54% blinding inadequately described 54% blinding inadequately described 61% no description of withdrawals 61% no description of withdrawals high risk of bias and contamination high risk of bias and contamination JS Bender- Can J Anaesth 1997;44 EBM - RCTs in Obstetrical Anaesthesia

41 low incidence of adverse events attributable to anesthesia the commonest adverse outcomes are minor (nausea and vomiting) and are within the common range of human experience, usually self-terminating caution must be exercised in assuming that goodquality outcomes are achievable by all (Cochrane Collaboration, 1995)

42 UK Maternal Enquiry Concause anestesiologiche: 20 casi

43 nella giovane donna i segni di emorragia possono essere tardivi!! allertarsi per i casi a rischio: prevedere-pianificare creare protocolli specifici condivisi coinvolgimento contemporaneo di tutti: non abbandonare il campo, sottostimare le perdite contattare centro trasfusionale allertare terapia intensiva monitoraggio invasivo, accessi vascolari importanti Il trattamento deve essere estremamente aggressivo UK Maternal Enquiry Emorragia Massiva > 1500 ml

44 ClassIIIIIIIV Blood loss (mL) < – – Blood volume loss < 15% 15% – 30% 30% – 40% 40% 40% Pulse rate < 100 > 100 > Pulse pressure/blood pressure NN Cap refill NDelayedDelayedDelayed American College of Surgeons Classification of Acute Hemorrhage

45 ClassIIIIIIIV Resp. rate 14–2020–3030–40 > 35 Urine output > 30 mL/hr 20–305–15Negligible Mental status Slight anxious Mildly anxious Anxious confused Confused lethargic FluidsSalineSaline Saline + packed red cells (PRC) Saline + PRC American College of Surgeons Classification of Acute Hemorrhage

46 scarsa comunicazione tra operatori sottostima della gravità diagnosi errata trattamento errato o subottimale terapia intensiva non disponibile mancanza di protocolli UK Maternal Enquiry Cause di substandard care

47

48 EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO Distacco di placenta: nel 20% Distacco di placenta: nel 20% Rottura dutero: nel 50% Rottura dutero: nel 50% Prolasso di funicolo: nell80% Prolasso di funicolo: nell80% Embolia da liquido amniotico: nell80% Embolia da liquido amniotico: nell80% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Distocia di spalla: nel 100% Distocia di spalla: nel 100%

49 Allargando il ricorso al TC… parti/anno e 60 guardie di 12h/anno 1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche % di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10 (1 su 100) in periodo espulsivo = 10 (1 su 100) Se la percentuale di TC = 15%, 10.2 casi in un anno probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi Se la percentuale di TC = 30% 8.4 casi in un anno probabilita' di trovarsi di fronte a una situazione simile 1 ogni anno e 5 mesi

50 manovra di Kristeller rottura dutero manovra di Kristeller rottura dutero eccesso di ossitocina alterazioni gravi del CTG eccesso di ossitocina alterazioni gravi del CTG induzione impropria con PG distacco di placenta induzione impropria con PG distacco di placenta amnioressi intempestiva prolasso di funicolo amnioressi intempestiva prolasso di funicolo dilatazione manuale rottura dutero dilatazione manuale rottura dutero UNASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO ESSERE CAUSA DI EMERGENZE

51 CLASSIFICAZIONE DELLURGENZA La classificazione NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua 4 gradi di urgenza: GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura dutero, distacco di placenta, embolia da LA. GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG. GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevi Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato. GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff. * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.

52 INTERVALLO DECISIONE –PARTO PER TC DURGENZA Standard internazionale: 30 (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Standard internazionale: 30 (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia assoluta Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia assoluta Intervallo breve: misura della qualità dellassistenza Intervallo breve: misura della qualità dellassistenza Intervallo > 75: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5 75: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5 <7) e materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni Thomas J, BMJ 2004

53 EMOZIONI VADEMECUM Panico manifesto Panico manifesto Disordine collettivo Disordine collettivo Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Chi coordina? Chi coordina?

54 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report

55 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report

56 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report

57 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report

58 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report

59 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report

60 Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity First Annual Report


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