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TRIESTE 5 FEBBRAIO 2007 LIntervento Cognitivo-Comportamentale di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Vendittelli, Veltro, Oricchio,

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2 TRIESTE 5 FEBBRAIO 2007

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4 LIntervento Cognitivo-Comportamentale di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Vendittelli, Veltro, Oricchio, Bazzoni, Rosicarelli, Polidori, Morosini Centro Scientifico Editore 2003

5 Curriculum dellIntervento (1) Inizio Introdotto per la prima volta con successo presso lo SPDC del San Filippo Neri di Roma nellanno 2000 Introdotto a Campobasso nel secondo semestre 2001 Elaborazione e Pubblicazione del Manuale (Vendittelli et al., 2003; Centro Scientifico Editore, TO). Selezionato tra le pubblicazioni dellanno 2003 come novità di interesse editoriale scientifico al Congresso Nazionale della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (Sirmione, novembre- 2003)

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7 Curriculum dellIntervento (2) Esperienze e Valutazione Prime applicazioni con risultati positivi ad Arezzo, Fabriano, Foggia, LAquila, Roma, Trento Presentazione dei risultati di efficacia a 2 anni ai congressi della SIEP a Nocera (SA), SITCC a Verona e Napoli, SOPSI a Roma nel 2004, AIAMC a Milano nel Pubblicazione dei risultati a due anni su Riviste Scientifiche

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10 Curriculum dellIntervento (3) Formazione Formazione per gli SPDC di Arezzo, Firenze, Trento, (2004/2005); Campobasso (2006), Formazione per 50 operatori del SSN organizzato dallIstituto Superiore di Sanità a Roma ad Aprile Formazione per 80 operatori del SSN delle Regioni Basilicata, Abbruzzo, Marche, Molise e Puglia, organizzato dalla Lilly in 2 corsi (Pescara e Trani, 2006) Promozione di una ricerca nazionale (Studio Controllato Randomizzato, tipo Cluster) per la valutazione di efficacia e della diffusibilità a cura dellIstituto Superiore di Sanità su 12 SPDC. Formazione degli operatori nel mese di settembre 2005 ad Arezzo

11 La collaborazione dei pazienti ricoverati in SPDC non è scontata; ottenere tale collaborazione è un obiettivo prioritario del nostro lavoro.

12 Nella vostra esperienza i pazienti che si ricoverano: Sanno perché si sono ricoverati? Sì, la gran parte No, meno delletà Conoscono gli scopi del ricovero? Sì, la gran parte No, meno delletà Si spaventano, si vergognano, si arrabbiano, si colpevolizzano per il ricovero Sì, la gran parte No, meno delletà Sanno cosa è il disturbo di cui soffrono Sì, la gran parte No, meno delletà Sanno come si cura Sì, la gran parte No, meno delletà Sanno cosa significa essere vulnerabili Sì, la gran parte No, meno delletà Collegano i fatti della vita alla crisi che ha determinato il ricovero Sì, la gran parte No, meno delletà Tot

13 Obiettivo Generale dellIntervento Ottenere la partecipazione attiva ed informata alle cure

14 Obiettivi Specifici per il Servizio Migliorare il coinvolgimento, la gratificazione professionale, la motivazione soprattutto per gli infermieri contrastando il fenomeno del burn-out. Migliorare la rilevazione delle informazioni sullo stato mentale dei pazienti in un contesto di relazioni per un periodo di tempo molto lungo (quasi due ore!) Migliorare la conoscenza degli infermieri di alcuni aspetti del disturbo che per anni sono stati di esclusiva competenza medico-psicologica anche nellottica di una migliore circolazione condivisa delle informazioni cliniche tra medici, psicologi ed infermieri (debriefing)

15 Obiettivi Specifici per i Pazienti AiutarLi a vedere il ricovero come un momento di riflessione e di approfondimento delle proprie problematiche Fornire loro informazioni e migliorare quindi la conoscenza sulla malattia/disturbo AiutarLi nel dare spiegazioni sulla natura del disturbo sulla base del modello stress-vulnerabilità-coping Aumentare ladesione alla terapia farmacologia sia in reparto che dopo la dimissione Ridurre il loro isolamento attraverso la condivisione delle esperienze della malattia Migliorare lautocontrollo, il senso di autoefficacia e quindi di autostima

16 I Sistemi Motivazionali Interpersonali Attaccamento/Accudimento Collaborazione per uno scopo congiunto Competizione Sessualità Durante il ricovero si verifica una ipertrofia della competizione aggressiva a discapito degli altri sistemi motivazionali

17 Obiettivi ed Indicatori di Efficacia Diminuire il numero di comportamenti aggressivi e violenti in reparto Diminuire il numero di allontanamenti dal reparto non concordati Diminuzione delle riammissioni volontarie e in TSO Miglioramento del clima di reparto Miglioramento della soddisfazione dei ricoverati e dei familiari Miglioramento della soddisfazione degli operatori

18 Il lavoro di gruppo in SPDC si ispira al modello stress-vulnerabilità-coping (Zubin & Spring, 1977 e successive modifiche) Si svolge secondo la modalità dellapprendimento attivo Le tecniche utilizzate appartengono alla terapia cognitivo-comportamentale ed al modello psicoeducativo integrato

19 Logistica del lavoro di gruppo Orario: 1 h e mezza circa divise in due parti intervallate dal succo break. Dopo il briefing del mattino e prima delle visite individuali. I materiali occorrenti, le due lavagne, i pazienti seduti tra gli operatori in semicerchio, di fronte alle lavagne. Il ruolo degli infermieri nella convocazione dei pazienti e limportanza della loro presenza nel lavoro di gruppo. Un Conduttore: si muove liberamente nello spazio tra le persone. Un co- Conduttore: alla lavagna. Tra i due conduttori esiste un feed-back continuo durante la seduta e nellintervallo.

20 Lo stile del Conduttore Assertivo nel far rispettare le regole Maieutico quanto più possibile Conduce la seduta in modo giocoso Si riferisce continuamente al modello che ispira il lavoro:stress-vulnerabilità-coping Non appena possibile e soprattutto nei momenti di tensione, normalizza le esperienze riferite dai pazienti Conduce la seduta comunicando in modo efficace con ascolto attivo Rinforzai comportamenti desiderabili Non interpreta ma sintetizza, ricorda, accosta, riassume, incoraggia a parlare Nel lavoro di gruppo si ispira alle tecniche cognitivo- comportamentali di base applicate in modo flessibile

21 La maieutica(dialogo socratico) applicata al gruppo Il paziente primo esperto della malattia La domanda è il presupposto del dialogo: deve essere chiara, breve, semplice da comprendere, utilizzare il linguaggio comune; A volte è preceduta da una introduzione preparatoria( es normalizzazione) Se un paziente non risponde, è bloccato, si passa tempestivamente al paziente successivo Se un paziente fornisce una risposta non opportuna, si chiede un commento da parte di un altro paziente che presumibilmente fornirà una risposta corretta Se un paziente fornisce una risposta relativamente corretta il Conduttore la perfeziona valorizzandone gli aspetti positivi Gli strumenti operativi per il parto del pensiero: sintesi interlocutorie, incoraggiamento continuo, rassicurazione, accostamenti, richiami, provocazioni benevole, uso della mimica e della comunicazione scherzosa, domande di chiarimento, rinforzo continuo

22 Allinizio di ogni seduta il Conduttore chiarisce che gli scopi del ricovero sono: Il superamento dei sintomi della crisi Lapprendimento delle notizie che serviranno dopo il ricovero per evitare altre crisi

23 Schema Generale di un Incontro Preparazione del Setting Introduzione: Scopo ed Obiettivi del gruppo Regole del gruppo Nuovi Pazienti: Presentazione La verifica del lavoro del pomeriggio del giorno precedente Riassunto dellincontro del giorno precedente Tema del giorno (continuare con il modulo precedente oppure iniziare il nuovo moduloi) Chiusura (assegnazione dei compiti per il pomeriggio)

24 Struttura della seduta Si procede con le domande successive Dove indicato si riportano grafici e schemi riassuntivi Il succo break La sintesi del lavoro svolto Il co-conduttore scrive alla lavagna le domande alle quali i pazienti risponderanno durante il lavoro del pomeriggio rivolto a rinforzare lapprendimento Il Conduttore ringrazia i pazienti dando loro lappuntamento per lindomani.

25 FONDAMENTALI (irrinunciabili-da affrontare in sequenza) La crisi- cosa è successo prima del ricovero Stress –vulnerabilità-coping Gli psicofarmaci Riconoscimento dei segni precoci di crisi TEMI:

26 OPZIONALI Abuso alcolico Allucinazioni Delirio e pensiero psicotico Ansia e paura Idee di suicidio Disturbi dellumore Disturbi della personalità rabbia (cluster B) vantaggio secondario (cluster B) Trattamento Sanitario Obbligatorio

27 LA CRISI - COSA E SUCCESSO PRIMA DELLA CRISI 1) si chiede ad ogni paziente di riferire i sintomi della crisi per cui è stato ricoverato 2) cosa è successo prima del ricovero? 3) definizione di eventi stressanti

28 STRESS- VULNERABILITA- COPING 1) definizione di stress 2) gli eventi stressanti sono di tutti, tutti si stressano perché solo alcuni si ammalano? 3) definizione della vulnerabilità allo stress 4) definizione delle strategie atte a diminuire la vulnerabilità allo stress. 5) enfasi sugli psicofarmaci quali strumenti idonei a diminuire la vulnerabilità allo stress 6) assegnazione dei compiti per il lavoro del pomeriggio

29 PSICOFARMACI 1) verifica del lavoro svolto nel pomeriggio, 2) definizione del termine psicofarmaci (farmaci per la mente), 3) come funzionano gli psicofarmaci? (regolarizzano la comunicazione tra le cellule del cervello) 4) si chiede ai pazienti di citare il nome di qualche psicofarmaco, in base alle risposte si costruiscono le singole categorie degli psicofarmaci:antipsicotici, antiansia, anti depressivi, regolatori dellumore, Segue >>

30 5 ) Si definisce la funzione dei farmaci appartenenti alle singole categorie: - ANTIPSICOTICI : per curare la psicosi intesa come perdita della capacità di riconoscere la realtà dalla propria immaginazione. - ANTIANSIA ; ansia definita come paura immotivata ed intensa, con sintomi caratteristici. - ANTIDEPRESSIVI : per curare la depressione intesa come tristezza profonda, persistente, immotivata ed intensa, con sintomi caratteristici. - REGOLATORI DELLUMORE, per la cura dei disturbi dellumore inteso come stato danimo compreso tra la gioia e la tristezza. 6) gli effetti collaterali, 7) un gioco con i pazienti: ognuno viene invitato a stabilire, in base alla conoscenza acquisita, la propria terapia. Si assegnano i voti, 8) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio.

31 SEGNI PRECOCI DI CRISI 1) verifica del lavoro del pomeriggio 2) su una lavagna vengono riportati i segni della crisi 3) sullaltra lavagna viene scritto segni precoci di crisi 4) si definisce cosa si intende con tale termine 5) ogni paziente è invitato a descrivere i propri s.p.c. 6) viene definito cosa è opportuno fare nel caso di comparsa dei s.p.c 7) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio

32 Criteri di esclusione per la valutazione Non residenti nel bacino di utenza del DSM Disturbi Psico-Organici Età superiore ai 64 anni Ricoveri di 1-2 giorni Allettati per malattie, traumi Doppia diagnosi in cui lAbuso sia molto grave Ritardo Mentale Ricoverati per motivi di giustizia

33 Ricoveri e Tso prima dellICCG (P0) e ricadute con riammissioni in TSO negli anni successivi (P1,P2,P3,P4) PeriodoRicoveriRicadute N (%) TsoRiammissioni in Tso. P (39%)1610 P (27%)18 3 P (24%)14 2 P (24%) 8 2 P (24%)10 0 X² (df) p = 11.8 (4) (4).02

34 Tabella 1. Pazienti ricoverati (n) e proporzione di ricadute entro lanno ( ). N.B.: r = ricoveri totali; in rosso il numero di ricadute PeriodoSchizofrenieDepressioneBipolarePersonalità P0 r= (48%) 33 7 (43%) 325 (48%) 1241 (22%) 9 P1 r= (25%) 1615 (33%) 537 (19%) 749 (39%) 19 P2 r= (18%) 1228 (29%) 830 (19%) 650 (34%) 17 P3 r= (20%) 1318 (28%) 525 (20%) 517 (41%) 7 P4 r= (26%) 1311 (27%) 328 (21%) 613 (31%) 4 X² d.f.) p = 18.4 (4) (4) (4) (4).45

35 Atmosfera di reparto: Periodo Media (ds)Colore medio ANoVA F (df) p< P02.8 (1.2) P12.3 (1.1) P21.3 (0.8) P31.2 (0.5) P41.3 (0.6)F=115.7 (4) P <

36 Questionario soddisfazione confronto 1° semestre P = Periodo; 0 = lanno prima dellICCG; Media (ds) Item =1 =3 =5 P0P1P2P3P4Anova df = 4 Assistenza ricevuta 4,25 (0,7) 4,40 (0,8) 4,61 (0,6) 4,48 (0,6) 4,41 (0,8) F = 5.7 P <.001 Disponibilità del personale 4,32 (0,8) 4,52 (0,6) 4,67 (0,5) 4,60 (0,5) 4,50 (0,7) F = 7.2 P <.001 Cortesia del personale 4,31 (0,8) 4,40 (0,8) 4,72 (0,5) 4,51 (0,6) 4,47 (0,8) F = 7.6 P <.001 Informazioni ricevute 4,27 (0,8) 4,47 (0,7) 4,59 (0,7) 4,48 (0,6) 4,44 (0,8) F = 5.7 P <.002 Attività di reparto 3,97 (1,2) 4,52 (0,7) 4,62 (0,7) 4,33 (0,8) 4,39 (0,9) F = 9.1 P <.001

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41 ABUSO DI ALCOLICI obiettivo: aiutare i pazienti a considerare labuso di alcol come un problema che merita attenzione come qualunque altra malattia per cui vanno cercate le risorse necessarie quando lalcol è un problema? Si tende a sottolineare che lalcol è un problema non solo quando è in eccesso dipendenza: tolleranza ed astinenza i danni fisici e mentali dellabuso alcolico cosa si può fare?

42 ALLUCINAZIONI Obiettivi del modulo: 1. normalizzazione del fenomeno 2. definizione dei confini del disturbo 3. collegamento al pensiero ed alle situazioni stressanti 4. strategie di coping Prima della seduta di gruppo un operatore chiede al paziente con il quale si intende lavorare se è disponibile ad affrontare lapprofondimento del tema

43 ALLUCINAZIONI fasi del lavoro 1. si chiede al paziente di raccontare i fenomeni dispercettivi 2. il conduttore non interviene se non con un atteggiamento normalizzante 3. chiede ad ogni paziente di raccontare esperienze personali al riguardo 4. invita tutti gli altri pazienti a porre domande di chiarimento 5. il Conduttore pone domande integrative per avere un quadro chiaro e per fornire un modello di riflessione 6. sintetizza il materiale emerso 7. strategie di coping 8. compiti per il pomeriggio

44 PENSIERO PSICOTICO (delirio) preferiamo parlare di pensiero psicotico e non utilizzare la paroladelirio psicosi= temporanea perdita della capacità di distinguere il vero dallimmaginario il lavoro si ispira alla terapia cognitiva delle psicosi (Fowler, Perris, Turkingdon) prima di iniziare la seduta chiediamo al paziente con il quale si intende lavorare la sua disponibilità

45 Obbiettivi 1. che il paziente consideri il pensiero d. come un sintomo di malattia 2. che perlomeno abbia qualche dubbio sulla realtà delle proprie convinzioni 3. il paziente si alleni a riconoscere il contesto interno ed esterno che favorisce il peggioramento della sofferenza 4. sia capace di pensare alle strategie di coping

46 Fasi del lavoro 1. invitiamo il paziente ad illustrare il suo pensiero 2. il co-Conduttore scrive pensiero psicotico il conduttore adotta un atteggiamento normalizzante già in questa fase fa riferimento allo stress appena può 3. chiede agli altri pazienti se hanno avuto fenomeni simili e di illustrarli brevemente 4. chiede ai pazienti di rivolgere al paziente in primo piano, domande di chiarimento 5. si invitano tutti i pazienti a trovare delle spiegazioni dei motivi che possono determinare la psicosi 6. si chiede ad ogni paziente cosa è opportuno fare

47 ANSIA E PAURA Usiamo indifferentemente luno o laltro termine. Non poniamo attenzione particolare alle singole patologie ansiose Obbiettivo del lavoro: imparare a riconoscere i vari aspetti di questa emozione (corporeo, cognitivo, affettivo) e distinguere gli aspetti normali da quelli patologici.

48 Fasi del lavoro domande da sviluppare 1. cosa si intende per ansia 2. come si manifesta lansia(gli aspetti) 3. le differenze tra ansia normale e patologica 4. strategie per affrontare lansia patologica

49 IDEE DI SUICIDIO utilità diagnostica(presenza e gravità delle idee di morte) classificazione a 4 livelli: 0 assenti;1 sporadiche;2 frequenti senza un vero progetto; 3 frequenti con chiaro progetto significato terapeutico : le idee di morte sono un sintomo di disagio mentale in genere si tratta di crisi superabili esistono strategie per superarle

50 FASI DEL LAVORO Il conduttore fa una premessa per il lavoro da affrontare 1. Chiede ad ogni paziente se negli ultimi 15 giorni ha pensato alla morte. In caso affermativo richiede ulteriori specificazioni 2. Sempre in modo induttivo sintetizza i disturbi mentali che più frequentemente si accompagnano alle idee di morte 3. Costruisce insieme ai pazienti le strategie idonee ad affrontare il problema

51 TRISTEZZA E GIOIA 1. Il Co- Conduttore scrive sulla lavagna: disturbi dellumore 2. Domande poste ai pazienti rivolte a definire lumore quale stato danimo compreso tra tristezza e gioia 3. Quando la gioia e la tristezza sono da considerare patologiche 4. Strategie di coping

52 RABBIA Indicato nei casi in cui, come nel disturbo borderline di personalità, esiste un disturbo del controllo della rabbia 1. Si scrive alla lavagna: quando la rabbia diventa un problema 2. Quali sono le situazioni che scatenano la rabbia 3. quando la rabbia è un problema 4. Sintesi del Conduttore sulla rabbia di funzionale 5. Cosa si può fare per affrontare la rabbia patologica

53 VANTAGGIO SECONDARIO DEL DISTURBO 1. Ogni paziente è invitato a riferire comportamenti o fatti in proposito 2. Ad ogni paziente viene chiesto di dire come si sente rispetto a questi fatti 3. Cosa si può fare per affrontare la situazione disturbante? 4. Sintesi del lavoro svolto e preghiera standard O Signore dammi la forza di accettare quello che non posso cambiare, il coraggio di cambiare quello che posso cambiare, la saggezza di distinguere luna cosa dallaltra 5. scrive alla lavagna: come affondare quello che non ci piace e che ci fa soffrire del comportamento degli altri

54 TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO Obiettivi: a) migliorale la collaborazione b) informare meglio c) abbassare il numero di TSO Fasi: 1. Premessa del Conduttore 2. Cosa significa la sigla TSO 3. In quali circostante viene fatto il TSO? 4. Come viene fatto 5. Quali sono i diritti del paziente 6. Ogni paziente è invitato ad esprimere emozioni e pensieri rispetto al TSO. Atteggiamento empatico del Conduttore 7. Cosa potrà fare il paziente in futuro per evitare il TSO?

55 Come si è svolta una seduta (1) (pag. 65 del manuale) Il conduttore ha chiesto perché … si chiamavano psicofarmaci. Carlo ha risposto perché sono farmaci che agiscono sul cervello Dario ………………… Carlo ha chiesto in che modo le cellule comunicano tra di loro. La comunicazione avviene mediante sostanze chimiche che si modificano in quantità e qualità quando una persona sta male

56 Come si è svolta una seduta (2) (pag. 65 del manuale) Il co-conduttore ………………… Annibale Io prendo lo Zyprexa perché ho delle sensazioni strane, come bolle nello stomaco Il conduttore … a quali categorie di farmaci appartiene lo Zyprexa … Annibale non ha saputo rispondere Il conduttore ha precisato … e pertanto si chiama antipsicotico. Il co-conduttore ha quindi scritto sulla lavagna ANTIPSICOTICI e sotto ZYPREXA.

57 Come si è svolta una seduta (3) (pag. 67 del manuale) Alla fine del lavoro sulla Prima lavagna sono riportate le 4 categorie di farmaci con tutti i nomi commerciali che sono stati segnalati dai pazienti stessi e sotto ogni categoria leffetto del farmaco Es. per la prima colonna: ANTIPSICOTICI Zyprexa Leponex Serenase Haldol __________________ Riducono le false convinzioni e le allucinazioni

58 Come si è svolta una seduta (4) (pag. 68 e 69 del manuale) (Il conduttore propone un gioco. Ogni paziente si fa la sua terapia, gli altri pazienti intervengono per correggere o aiutare. Si da un voto ad ogni paziente). Annibale ha detto che per lui sarebbero andati bene un antipsicotico ed un ansiolitico. VOTO 10. (N.B.: Il voto è per la terapia giusta e non per lo Zyprexa) (N.B.: Il voto è per la terapia giusta e non per lo Zyprexa)


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