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/172 Dolore neuropatico Danno o disfunzione di: nervi periferici; radici nervose; midollo spinale; tronco encefalico. Alterata risposta del sistema somatosensoriale.

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2 /172 Dolore neuropatico Danno o disfunzione di: nervi periferici; radici nervose; midollo spinale; tronco encefalico. Alterata risposta del sistema somatosensoriale centrale o periferico > stimolazioni nervose croniche > dolore neuropatico. Neuropatia: motoria; sensitiva; autonomica (vegetativa). Note [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ] Il dolore neuropatico può manifestarsi con una riduzione o una perdita della sensibilità o allopposto unaumentata sensibilità a stimoli non dolorosi (una carezza o il semplice contatto con gli abiti possono procurare dolore), oppure con sensazioni permanenti che vanno dal formicolio, alla scossa elettrica e, nei casi più gravi, al dolore vero e proprio, sotto forma di fitte e bruciori. Altre caratteristiche distintive di questo dolore sono il non essere influenzabile dai comuni analgesici, una frequente cronicità e, spesso, lessere poco localizzabile.

3 /173 Classificazione neuropatie Mononeuropatia: sono colpiti singoli nervi che proiettano in aree ben definite. Causa > lesione localizzata: trauma; compressione; infiammazione; ischemia. Sintomi localizzati all'area innervata dal nervo leso. Polineuropatia: sono interessati i nervi periferici in modo bilaterale e simmetrico. Sintomi generali: debolezza alle braccia o alle gambe, formicolio, dolore. [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ] >>> Prosegue nella slide successiva

4 /174 Classificazione neuropatie Note Esempi di polineuropatia Nevralgia post-erpeticaNeuropatia periferica: è una delle complicanze più frequenti in corso di diabete. La neuropatia è prevalentemente sensitiva e si manifesta con parestesie e dolori, talvolta con disturbi del sistema autonomo e deficit dei nervi cranici. Note Esempi di mononeuropatia Sindrome del Tunnel carpale dovuta a compressione a livello del polso del nervo mediano.Radicolopatie cervicali e lombosacrali dovute alla compressione delle radici dei nervi al loro punto di uscita a livello della colonna vertebrale. Altre zone di frequente compressione dei nervi sono il gomito, l'ascella e il dorso del ginocchio. Paralisi di Bell: interessa il VII nervo cranico (facciale) che possiede fibre motorie per i muscoli mimici del volto e fibre autonomiche. Si manifesta con asimmetria delle labbra e difficoltà a chiudere l'occhio dal lato interessato; inoltre può indurre iperacusia e disturbi del gusto.

5 /175 Sintomi di neuropatia Lesione di fibre motorie > debolezza muscolare e astenia agli arti inferiori: facile affaticabilità e senso di pesantezza, difficoltà nel salire le scale, nel camminare o correre; agli arti superiori: difficoltà nel portare la borsa della spesa, nello svitare i coperchi dei barattoli, nell'aprire la porta o nel pettinarsi. Lesione dei nervi sensitivi: parestesie; disestesie; ipoestesia; anestesia; assenza del senso di posizione; sensazione di stare indossando guanti e calze. Lesioni dei nervi autonomici: senso di instabilità e/o vertigini in ortostasi; costipazione; diarrea; disfunzioni sessuali; assottigliamento della pelle; facilità a sviluppare lividi e difficoltà nella guarigione delle ferite. >>> Prosegue nella slide successiva

6 /176 Sintomi di neuropatia [ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ] Note Parestesie: sensazioni spontanee di intorpidimento, formicolio, spilli o aghi o pizzicotti, prurito, bruciori, freddo, fitte dolorose e profonde, scosse elettriche. I disturbi spesso peggiorano di notte. Disestesie: sensazioni spiacevoli scatenate da stimoli tattili. Ipoestesia: riduzione della sensibilità tattile. Anestesia: scomparsa della sensibilità tattile. Assenza del senso di posizione: alterata percezione della informazioni nocicettive inviate dai piedi che porta a incoordinazione e insicurezza nel camminare; si fatica a mantenere l'equilibrio, si trascinano i piedi.

7 /177 Neuropatie: eziologia Neuropatie ereditarie (anomalie genetiche). Neuropatie acquisite secondarie a patologie: endocrine (ad es. ipotiroidismo); dismetaboliche (diabete mellito, etilismo cronico, insufficienza renale cronica); demielinizzanti (scelrosi multipla); vasculopatie (soprattutto a livello del SNC); oncologiche; tossiche. Note [ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ] Tra le cause tossiche rientra l'esposizione ad alcuni farmaci oncologici (chemio- e radioterapia) e sostanze quali piombo, mercurio, arsenico, solventi organici, insetticidi.Deficit vitaminici (E, B 12, B 1, B 6 ) possono provocare polineuropatie con degenerazione assonale (neuropatie carenziali). I tumori possono provocare neuropatia per compressione o infiltrazione diretta dei nervi; sindromi paraneoplastiche quando il danno nervoso si manifesta in un distretto corporeo diverso dalla sede del tumore; o ancora neuropatie dovute a metastasi nel sistema nervoso centrale.

8 /178 Neuropatie di origine infettiva Virale: virus dell'herpes zoster, responsabile della nevralgia post-erpetica; virus dell'AIDS (HIV-I), causa diverse forme di neuropatia, tra cui neuropatie sensitive dolorose; Citomegalovirus associato a poliradicolonevriti rapidamente ingravescenti, soprattutto in soggetti immunodepressi; virus dell'epatite B e C. Batterica: borreliosi (o malattia di Lyme), causata da un spirochete; lebbra, che causa una neuropatia sensitiva; difterite, che causa una neuropatia paralitica rapidamente ingravescente; tripanosomiasi, causata da un parassita. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11): ]

9 /179 Neuropatie immunomediate Insorgono nel corso di patologie autoimmuni: sindrome di Guillain-Barré, poliradicolonevrite acuta; sindrome di Miller-Fisher; poliradicolonevrite infiammatoria demielinizzante. È di origine neuropatica anche il dolore dell'arto fantasma che compare dopo amputazione chirurgica. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11): ]

10 /1710 Diagnosi di dolore neuropatico - 1 Anamnesi Controllo dei vari apparati Visita obiettiva Visita neurologica Test ematici e sierologici Risonanza magnetica funzionale Studi elettrofisiologici Biopsia del nervo Note [ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ] Anamnesi accurata e raccolta dettagliata dei sintomi descritti dal paziente sono utili per identificare o escludere i molti fattori che possono causare neuropatia.

11 /1711 Diagnosi di dolore neuropatico - 2 Segni fisici: intorpidimento della parte dolente; sensibilità a stimoli non nocivi (allodinia) come una carezza o lo strofinamento; cute più fredda nell'area interessata. Test di laboratorio per identificare eventuali comorbilità o l'agente eziologico. [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ]

12 /1712 Diagnosi di dolore neuropatico - 3 Risonanza magnetica funzionale: ridotta attività del talamo controlaterale = dolore neuropatico cronico spontaneo; iperattività delle regioni talamica, insulare e somatosensoriale = dolore neuropatico acquisito. Elettromiografia (EMG) > per dimostrare, localizzare e quantificare il danno a carico di nervi sensitivi, periferici o centrali. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11): Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ]

13 /1713 Diagnosi di dolore neuropatico - 4 Potenziali laser-evocati (laser-evoked potentials, LEP): funzionalità delle vie nocicettive; LEP ritardati sono caratteristici del dolore neuropatico. Biopsia: necessaria per diagnosticare una forma primitiva o idiopatica. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11): Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ]

14 /1714 Trattamento Le opzioni terapeutiche del medico sono condizionate da: eziopatogenesi della neuropatia; possibilità o meno di trattare o risolvere la patologia primaria. Rimozione della causa Deficit vitaminico: somministrazione orale o parenterale della vitamina deficitaria. Infezioni: trattamento con antibiotici o agenti antivirali. Neuropatie tossiche o indotte da farmaci: rimozione dell'agente causale. [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar. 67 p. ] Note Quando si rimuove la causa primaria, il nervo inizia a rigenerarsi spontaneamente, ma non sempre il danno è completamente reversibile, a volte permangono dei deficit. La prognosi è migliore se è stata coinvolta solo la guaina mielinica e peggiore se il danno ha colpito anche l'assone

15 /1715 Controllo dei sintomi Nei pazienti diabetici: controllo dell'iperglicemia. Nei pazienti con compromissioni motorie: fisioterapia. Farmaci analgesici. Note [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11): Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11): ] Nel diabete, un attento controllo dell'iperglicemia aiuta a rallentare la progressione della neuropatia. Inoltre, quando vi sia compromissione di funzioni motorie, sia a causa della lesione nervosa sia come esito invalidante del dolore cronico, è importante istituire anche un programma fisioterapico, personalizzato sul paziente, al fine di preservare la forza muscolare e restituire, magari con l'aiuto di opportuni ausili, una certa autonomia di movimento. In ogni altro caso, comunque, il dolore si può e si deve controllare, impostando un adeguato protocollo terapeutico con farmaci analgesici.

16 /1716 Terapia farmacologica Farmaci di elezione: anticonvulsivanti di ultima generazione; antidepressivi triciclici. Note [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11): ] Il dolore neuropatico non risponde bene agli analgesici classici, anche agli oppioidi, mentre risultano molto efficaci gli anticonvulsivanti di ultima generazione (modulatori della trasmissione gabaergica) e gli antidepressivi triciclici. Questi sono i farmaci di prima scelta secondo le linee guida che prescrivono anche di individualizzare il regime terapeutico associando più medicinali, in base al profilo di risposta del paziente.

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