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SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO di MEDICINA GENERALE Signor/a____________________________ sesso M  F  tessera sanitaria_________________ nato/a a__________________.

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Presentazione sul tema: "SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO di MEDICINA GENERALE Signor/a____________________________ sesso M  F  tessera sanitaria_________________ nato/a a__________________."— Transcript della presentazione:

1 SCHEDA di VALUTAZIONE del MEDICO di MEDICINA GENERALE Signor/a____________________________ sesso M  F  tessera sanitaria_________________ nato/a a__________________ il____________ comune di residenza_____________________ domicilio________________________________________________ tel.__________________________ PATOLOGIE IN ATTO assente nessuna compromissione di organo/sistema; lieve la compromissione dorgano/sistema non interferisce con la normale attività.Il trattamento può essere richiesto oppure no, la prognosi è eccellente (es.abrasioni cutanee, ernie, emorroidi); moderato la compromissione dorgano/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona (es.carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco); grave la compromissione dorgano/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona (es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco); molto grave la compromissione dorgano/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave (es. infarto del miocardio, stroke, embolia); 1) Cardiaca (solo cuore) diagnosi __________________________________________________________ 2) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente) diagnosi __________________________________________________________ 3) Vascolari (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico) diagnosi __________________________________________________________ 4) Respiratorie (polmoni,bronchi,trachea sotto la laringe) diagnosi __________________________________________________________ 5) O.O.N.G.L. (occhio,orecchio, naso, gola, laringe) diagnosi __________________________________________________________ 6) Apparato G.I. Superiore (esofago,stomaco,duodeno,albero biliare,pancreas) diagnosi __________________________________________________________ 7) Apparato G.I. Inferiore (intestino, ernie) diagnosi __________________________________________________________ 8) Epatiche (solo fegato) diagnosi __________________________________________________________ 9) Renali (solo rene) diagnosi __________________________________________________________ 10) Altre Patologie Genito-urinarie (ureteri,vescica,uretra,prostata,genitali) diagnosi __________________________________________________________ 11) Sistema Muscolo-Scheletro-Cute (muscoli,scheletro,tegumenti) diagnosi __________________________________________________________ 12) Sistema Nervoso Centrale e Periferico (non include la demenza) diagnosi __________________________________________________________ 13) Endocrine - metaboliche (include diabete, infezioni, stati tossici) diagnosi __________________________________________________________ 14) Psichiatrico-comportamentali (demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) diagnosi __________________________________________________________ Mod. UVMD 03 Ver. 10/12/99 PIANO N° 1 TERAPIE SIGNIFICATIVE in ATTO_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Area Funzionale Integrata Anziani e Assistenza Domiciliare Unità di Valutazione Multidimensionale Distretto di__________________

2 ULTERIORI ELEMENTI di INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Neoplasia maligna: no si AIDS: no si Mal.Progressiva S.N.C. no si Accidenti cerebrali: no recenti pregressi Esiti : afasia disfasia emi para tetra paresi plegia Trauma/intervento chirurgico: no fratture femore altre fratture protesi anca interventi chirurgici altro Lesioni da decubito: no si Dipendenza: no alcool stupefacenti altro (data) (timbro e firma del Medico) Parte da compilare solo per RICHIESTA ASSISTENZA PROGRAMMATA NON AMBULABILI RICHIESTAnuova attivazione  variazione  ACCESSI PROPOSTI: settimanali  quindicinali  mensili  (data) (timbro e firma del Medico) SPAZIO RISERVATO allASL PROGRAMMA APPROVATO: si  no  ACCESSI AUTORIZZATI: settimanali  quindicinali  mensili  DATA INIZIO _____/____/______/ DATA SCADENZA _____/____/______/ (firma) GIUDIZIO SINTETICO: AUTosufficiente  Non Autosuf. Parziale  Non Autosuff. Totale  Evolutività clinica rapida  FUNZIONE indipendente con aiuto dipendente CAMMINARE in PIANO SALIRE e SCENDERE le SCALE SPOSTARSI dalla SEDIA al LETTO SEDERSI ed ALZARSI dal WC CONTROLLO della DEFECAZIONE CONTROLLO della MINZIONE MANGIARE VESTIRSI TOILETTE PERSONALE FARE il BAGNO ASPETTI PSICO-SENSORIALI integra limitata assente CAPACITA di AUTOGOVERNO CAPACITA di COMUNICARE VISTA UDITO assenti lievi gravi DISTURBI di COMPORTAMENTO Mod. UVMD 04 Ver. 10/12/99 2 VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA PROBLEMI SOCIO-AMBIENTALI che motivano lassistenza domiciliare_______________________________ ____________________________________________________________________________________________

3 SCHEDA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE per lattivazione dellUnità di Valutazione MultiDimensionale ( da allegare alla scheda di valutazione medica) Signor /a__________________________________________ ASSISTENZA INFERMIERISTICA  Problema/i in atto ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________  Valutazione e/o intervento___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________  Intervento estemporaneo  Intervento continuativo dal_______________ al_________________ da eseguirsi presso: ambulatorio (ove disponibile) domicilio per pazienti non deambulabili  Terapie tipo di farmacoposologiavia di durata somministrazione _________________________________________________________________     Medicazione: sede/i_____________________________________________________________________ tipo di lesione/i___________________________________________________________________________ come da protocollo per trattamento lesioni cutanee (dove esistente) altro________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Note ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ SERVIZI PROPOSTI VALUTAZIONI / INTERVENTI MIRATI  Riabilitazione domiciliare  Geriatra  Altro _______________________ Motivo : ______________________________________________________ _____________________________________________________________ Mod. UVMD 05 Ver. 10/12/99 controllo somminis. educazi. PIANO N° 3 Area Funzionale Integrata Anziani e Assistenza Domiciliare Unità di Valutazione Multidimensionale Distretto di____________________

4 (data) (timbro e firma del Medico) Mod. UVMD 06 Ver. 10/12/99 RICHIESTA AUTORIZZAZIONE per ACCESSI del M.M.G in regime di A.D.I. Come da allegato H contratto collettivo nazionale Motivo della richiesta: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Intervento proposto: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Frequenza proposta:___________________________________________________________________________ SUPPORTO SOCIO-ASSISTENZIALE  Aiuto alla persona m Cure igieniche parziali m Bagno assistito m Aiuto domestico m Pasti a domicilio m Commissioni varie (spesa, farmacia)  Sostegno alla famiglia  Pratiche di segretariato sociale  _____________________________________  ATTIVAZIONE TELESOCCORSO (dove disponibile) ____________________ _______________________________________________________ FORNITURA TEMPORANEA AUSILI (dove disponibili)  Letto articolato  Sponde  Materasso antidecubito  Archetto alzacoperte  ____________________  Sedia comoda  __________________  Carrozzina pieghevole  __________________  Bastoni canadesi  __________________  Deambulatore  Piantana per flebo INSERIMENTO in STRUTTURE RESIDENZIALI o SEMIRESIDENZIALI  Centro Diurno Integrato  Appartamento Protetto  Ricovero di Sollievo  Istituto di Riabilitazione  Residenza Sanitaria Assistenziale  ___________________________ Motivo: _________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Problema/i in atto : _________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 4


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