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1 Il paziente con trapianto di rene : gestione clinica Silvio Sandrini A.O. Spedali Civili U.O Nefrologia ASL BRESCIA ASL BRESCIA Corso di formazione per.

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1 1 Il paziente con trapianto di rene : gestione clinica Silvio Sandrini A.O. Spedali Civili U.O Nefrologia ASL BRESCIA ASL BRESCIA Corso di formazione per medici di medicina generale Donazione e trapianto dorgani

2 2 Rene da donatore a ricevente

3 3 Anastomosi arteriosa Latero-su iliaca esterna Latero su iliaca comune Termino su ipogastrica Anastomosi venosa Latero-su iliaca esterna Latero sul iliaca comune Ureteroneocitostomia sec Gregoir -Leech Cistotomia sec Politano-lebetter

4 4 Rischio di morte tra riceventi un primo trapianto da donatore deceduto RA Wolfe et al. N Engl J Med 1999; 341:1725 PERCHE PROPORRE IL TRAPIANTO DI RENE

5 QUANDO FARE UN TRAPIANTO DI RENE ? IL PRIMA POSSIBILE ! Transplantation 2002; 74:1377 5

6 6 Tipologie di trapianto TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE TRAPIANTO DA DONATORE DECEDUTO

7 7 Il trapianto da donatore vivente Vantaggi rispetto al donatore cadavere –programmabile –spesso effettuato prima della dialisi (pre-emptive) –risultati migliori Chi può essere il donatore –consanguineo –non-consanguineo (coniuge) TEMPO MEDIO PER LA PROCEDURA : 6 MESI

8 8

9 9 Il trapianto da donatore vivente EVITA lintervallo di ISCHEMIA FREDDA Il trapianto da donatore vivente EVITA lintervallo di ISCHEMIA FREDDA Trapianto da donatore deceduto -singola sala operatoria - prelievo dellorgano - riperfusione dellorgano - conservazione in ghiaccio - rivalutazione su banco pre intervento - trapianto. Trapianto da donatore vivente- due sale operatorie in attività - prelievo dellorgano - contemporanea preparazione del ricevente - valutazione dellorgano - trapianto. intervallo prelievo e trapianto: ore intervallo prelievo e trapianto: ore intervallo prelievo e trapianto: 30 minuti intervallo prelievo e trapianto: 30 minuti

10 10 Danno da Ischemia e Riperfusione Mancata ripresa funzionale Ritardata ripresa funzionale Comparsa di rigetto acuto Maggiore fallimento del trapianto

11 11 Il trapianto da donatore deceduto Procedure –Inizio dialisi –Inserimento in lista trapianto –Attesa di trapianto In presenza di donatore anziano (>70 anni) –Valutazione bioptica della qualità di entrambi i reni –Elaborazione di uno score di lesione –Idoneità del rene per tx singolo, doppio o nessuno

12 12 Centro Trapianti di Brescia Probabilità di trapianto per i pazienti in lista di attesa presso il nostro Centro ( ) anni di attesa % 50%

13 13 Controindicazioni attuali al trapianto renale Assolute Neoplasie in atto o non adeguatamente risolte Insufficienza cardiaca ed epatica (cirrosi) Gravi vasculopatie generalizzate Psicopatie non compatibili con unadeguata compliance Infezione attiva Tossicodipendenza Età anagrafica? HIV positività: non più tra le controindicazioni

14 14 anni n° trapianti per anno Centro Trapianti di Brescia T rapianti di rene da donatore deceduto, eseguiti in 32 anni di attività (n= 1294)

15 15 Centro Trapianti di Brescia ETÀ media e massima dei donatori durante i 32 anni di attività età media età massima anni di attività età donatori 09 12

16 16 Centro Trapianti di Brescia ETÀ DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI RENE ( ) media età ricevente anni attività 50 massima 73 9

17 17 Centro Trapianti di Brescia Sopravvivenza globale in 6 successivi quinquenni ( )

18 18 J Dantal et al NDT 2007; 22 (suppl1): i4-i10 From CTS study infection cardiac cancer

19 Centro Trapianti di rene di Brescia Cause di 540 fallimenti dopo trapianto di rene osservati in 1296 pazienti 19 (FU: 109±86 mesi) %

20 20 35% 31% 13% Centro Trapianti di rene di Brescia Cause decesso dopo trapianto di rene Centro Trapianti di rene di Brescia Cause decesso dopo trapianto di rene (n° decessi= 160)

21 Centro Trapianti di Brescia Incremento negli anni del numero di pazienti trapiantati seguiti dal Nostro Centro n= 756 (59%) n= 380 (29%) n= 160 (12%) n=229 n=508 21

22 Esigenze del paziente dopo trapianto Primo periodo (0 - 6 mesi) Avere un trapianto che funzioni bene e il più a lungo possibile Secondo periodo (6-12 mesi) + Raggiungere una buona riabilitazione Terzo periodo (>12 mesi) + Possibilità di controlli ambulatoriali non disagevoli TORNARE ALLA NORMALITA Effetti collaterali dei farmaci Effetti collaterali dei farmaci 22

23 23 A chi spetta la gestione clinica del paziente trapiantato? Qual è il ruolo del medico di MG? rimanere il punto di riferimento del paziente per tutte le problematiche cliniche quotidiane Qual è il ruolo del medico di MG? rimanere il punto di riferimento del paziente per tutte le problematiche cliniche quotidiane Centro Trapianti Centri Dialisi Afferenti dopo 6-12 mesi monitoraggio clinico di routine monitoraggio della terapia immunosop. problematiche cliniche urgenti controlli urgenti della funzione renale ricoveri per patologia non complessa controllo delladerenza alla terapia scelta dei protocolli terapeutici gestione della disfunzione renale (biopsia renale, ecc.) modifica della terapia immunosoppressiva gestione delle complicanze maggiori

24 Problematiche più frequenti dopo trapianto: - disfunzione acuta/cronica del trapianto -monitoraggio dei farmaci immunosoppressori - aderenza del paziente alla terapia -complicanze chirurgiche infettive (febbre,…) cardiovascolari (ipertensione art., aritmie, angina etc) neoplastiche (screening …..) ossee (osteoporosi) metaboliche (dislipidemia, diabete) epatiche gastrointestinali (diarrea, …) neurologiche/psichiatriche cosmetiche 24

25 Monitoraggio clinico nel paziente stabilizzato mesi di intervalllo Funzione renalexxxxxxxxxxxx Livelli ematicixxxxxxxxxxxx Esami generalixxxx Visita ambulatorialexxxx Ecografia renalex Ecografia addomex ………………… mesi di intervalllo Funzione renalexxxxxxxxxxxx Livelli ematicixxxxxxxxxxxx Esami generalixxxx Visita ambulatorialexxxx Ecografia renalex Ecografia addomex …………………

26 26 Farmaci immunosoppressivi Steroidi Azatioprina Micofenolato mofetile Ciclosporina Tacrolimus Sirolimus/Everolimus Antimetaboliti Inibitori calcineurine Inibitori mTOR

27 27 Tossicità- Differenze fra ciclosporina e tacrolimus ciclosporinatacrolimus Diabete Neurotossicità Dislipidemia Ipertensione Gastointestinale Cosmetica Polioma

28 28 Micofenolato Mofetile vs Ciclosporina: effetti collaterali Cell Cept/Myfortic CsA Diarrea45%6% Dolori addominali23%11% Anemia22%9% Perdita di peso15%0% Vomito e nausea16%9% Anoressia10%6% C Dudley et al. Transplantation 2005; 79:

29 29 Interazioni farmacologiche tra CsA e Tac ed altri farmaci Grape Fruit Juice Cimetidine Chloramphenicol DanazolVari Fluconazole Itraconazole VoriconazoleAntifungini azolici Verapamil DiltiazemCalcio antagonisti Azithromycin Clarithromycin ErythromycinMacrolidi Effetto sulla concentrazione FarmacoClasse

30 30 Ticlopidine Octreotide St. Johns Wort Dexamethasone Rifampin Vari Carbamazepine Phenobarbital PhenytoinAnticonvulsanti Effetto sulla concentrazione FarmaciClasse Interazioni farmacologiche tra CsA e Tac ed altri farmaci

31 Interferenza farmacologica tra Rapamune e Variconazolo /01/200506/02/200510/02/200516/02/200521/02/200528/02/200508/03/200515/03/2005 Dose Rapa (mg/die) V-Fend ng/ml 31

32 La febbre -Infezione urinarie/pielonefriti -Polmoniti -Virali (CMV; HVS; HVZ; influenza...) 32

33 Paziente con febbre, alcuni nostri consigli Esame obiettivo negativo -terapia sintomatica oppure antibiotici a largo spettro -rivedere il paziente dopo 1-2 giorni -se persistenza di iperpiressia severa -Protocollo febbre presso il P.S. della nostra A.O. Invio al P.S. positivo 33

34 Infezioni di interesse clinico nella gestione ambulatoriale del paziente trapiantato Influenza A e B Incidenza:Poco nota, probabilmente simile a quella della popolazione generale ConseguenzePotenzialmente più severa rispetto alla popolazione generale RazionaleIl % dei pazienti risponde alla vaccinazione, ma il titolo anticorpale risulta spesso inferiore a quello atteso. La vaccinazione non sembra causare rigetto o altre complicanze. Liniezione sottocute è più immunogena della intramuscolare Raccomandazioni Vaccinazione annuale a tutti i pazienti tx Vaccinazione annuale a tutti gli operatori sanitari a contatto con i pazienti tx. ( Kasiske et al J Am Soc Neph 2000; 1:S1-S86) 34

35 Centro Trapianti di Brescia Incidenza di ipertensione arteriosa dopo trapianto di rene mesi tx % 35

36 Terapia dellipertensione arteriosa dopo trapianto di rene A Djamali et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:623 36

37 Prevalenza della iperlipidemia dopo trapianto di rene Kasisle BL, Kidney Int. 2002;61:356 % 37

38 Chimica e metabolismo delle Statine StatinaVia Metabolica Lipofilica Atorvastatina (Torvast)CYP3A4 Cerivastatina (Baycol) CYP3A4 Lovastatina (Mevacor) CYP3A4 Simvastatina (Zocor) CYP3A4 Idrofilica Pravastatina (Pravaselect)not CYP Fluvastatina (Leascol)CYP2C9 CPY=Citocromo P450 38

39 Fattori che condizionano la concentrazione ematica dei principali farmaci immunosoppressori 39

40 Schema di uno studio cross-over per testare la bioequivalenza volontari sani, anni 18-55; normale peso corporeo; singola dose di farmaco brand e test; misura Cmax, Tmax, AUC 40

41 41

42 Procedure Studio restrospettivo condotto presso luniversità di Pittsburg Medical Center Pazienti con trapianto di rene o fegato Passati dalla formulazione originaria di Tacrolimus ad una generica dopo 3-6 mesi dal trapianto Tutti con una dose stabile da almeno 15 giorni prima del cambiamento. Dopo la conversione, i pazienti erano seguiti per un massimo di 90 giorni La conversione a generico veniva fatta con una dose 1:1 ed i livelli ematici del farmaco venivano monitorati per mantenere il range terapeutico. 42

43 Resultati 103 pazienti –48 trapianti di fegato –55 trapianti di rene 746 livelli di tacrolimus furono analizzati 43

44 Necessità di modificare la dose di Tacrolimus dopo la conversione Percentuale di pazienti con variazione della dose: 42% Aumento della dose : 51,2% Riduzione della dose: 48,8% 44

45 Percent of change in the mean of BTLs following generic substitution in patients with a constant dose regimen Kidney recipients (BTLs: 5-7 ng/mL) - 0,87 ng/mL (11,9%) 45

46 Commenti degli autori E possibile passare da un immunosoppressore originario ad un generico con sufficiente sicurezza. Tuttavia, i livelli ematici del farmaco devono essere strettamente monitorati nel periodo successivo al cambiamento. Luso di un immunosoppressore generico può aumentare la compliance del paziente e quindi migliorare i risultati. Il costo di un monitoraggio più intensivo può mascherare il risparmio derivante dal costo del farmaco, almeno nella prima fase. Il rischio maggiore per il paziente può derivare dal passaggio frequente da un immunosoppressore generico ad un altro senza gli opportuni accorgimenti. 46

47 La posizione dellAgenzia Italiana del Farmaco (AIFA) Nota giugno 2011 Evitare interscambi tra farmaco originario ed equivalente I medici prescrittori (MMG) devono attenersi al nome commerciale riportato nella scheda del paziente compilata dal medico specialista I farmacisti devono dispensare sempre e solo il farmaco prescritto dal MMG Si invitano le autorità sanitarie territorial a non far pagare al paziente leventuale differenza tra il prezzo di riferimento e quello della formulazione prescritta. 47

48 Considerazioni conclusive 48 Il paziente trapiantato è un paziente fragile e necessita di un monitoraggio clinico complesso. In questo ambito, il ruolo principale spetta al Centro Trapianti, che tuttavia, da solo, non può soddisfare tutte le esigenze cliniche dei pazienti La collaborazione con i medici nefrologi dei centri dialisi afferenti ha migliorato, ma solo in parte, questa problematica assistenziale. Il compito dei medici specialisti (nefrologi), non deve ridurre il ruolo del medico di MG, che deve rimanere sempre il primo punto di riferimento del paziente per tutte le sue problematiche cliniche.


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