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IL DELIRIUM CESENA, AA 2008-2009. IL DELIRIUM DISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA TRIADEDISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA.

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1 IL DELIRIUM CESENA, AA

2 IL DELIRIUM DISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA TRIADEDISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA TRIADE –CAMBIAMENTO ACUTO DEL COMPORTAMENTO –DECORSO FLUTTUANTE –COMPROMISSIONE DELLATTENZIONE

3 IL DELIRIUM E IL PIU COMUNE DISTURBO CHE SI RISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICIE IL PIU COMUNE DISTURBO CHE SI RISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICI –5-42% DEI RICOVERATI IN AMBIENTE CHIRURGICO –18-30% DEI DEGENTI IN T.I.P.O. –2-25 % DEI DEGENTI IN U.T.I.C. PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI ANZIANI (> 65 anni)PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI ANZIANI (> 65 anni) –Nel 10-24% è presente prima del ricovero –Un 5-32% lo sviluppa durante

4 IL DELIRIUM GRAVI CONSEGUENZEGRAVI CONSEGUENZE –ALLUNGAMENTO DELLA DEGENZA –AUMENTO DELLA MORTALITA –ELEVATI COSTI DELLE ISTITUZIONI –INCREMENTO DEI COSTI SOCIALI

5 IL DELIRIUM SPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO FIN DALLANTICHITASPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO FIN DALLANTICHITA SUBDOLO NEGLI ANZIANISUBDOLO NEGLI ANZIANI SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE PROBLEMATICHE CONFONDENTI (DEMENZA p.e.)SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE PROBLEMATICHE CONFONDENTI (DEMENZA p.e.)

6 DELIRIUM CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV-TR) DISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA CAPACITA DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE LATTENZIONEDISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA CAPACITA DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE LATTENZIONE MODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVOMODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVO –MEMORIA –ORIENTAMENTO –LINGUAGGIO O DISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO STATO COGNITIVO PRECEDENTEDISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO STATO COGNITIVO PRECEDENTE ESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO FLUTTUANTEESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO FLUTTUANTE EVIDENZA DALLANAMNESI, DALLESAME OBBIETTIVO O DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA RISPETTO AD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASEEVIDENZA DALLANAMNESI, DALLESAME OBBIETTIVO O DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA RISPETTO AD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASE

7 ESORDIO ACUTO CON DECORSO FLUTTUANTE SI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI ORE O GIORNISI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI ORE O GIORNI LE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE, CON INTERVALLI DI LUCIDITALE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE, CON INTERVALLI DI LUCIDITA GROSSOLANE VARIAZIONI DELLATTENZIONE, DELLAROUSAL O DI ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ASPETTIGROSSOLANE VARIAZIONI DELLATTENZIONE, DELLAROUSAL O DI ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ASPETTI

8 DEFICIT DI ATTENZIONE E IL SINTOMO CARDINALEE IL SINTOMO CARDINALE –DISTRAIBILITA –VARIABILITA ATTENTIVA CON COMPORTAMENTO ANARCHICO –ATTENZIONE ATTIRATA VERSO STIMOLI APPARENTEMENTE INSIGNIFICANTI

9 DEFICIT DI ATTENZIONE COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE FUNZIONI ATTENTIVECOINVOLGIMENTO DI TUTTE LE FUNZIONI ATTENTIVE –DIFFUSA –SOSTENUTA –SELETTIVA –CAPACITA DI PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLI –CAPACITA DI ORIENTAMENTO DELLATTENZIONE SU STIMOLI DIVERSI –CONTROLLO DELLAMBIENTE –CAPACITA DI SPOSTARE LATTENZIONE QUANDO NECESSARIO

10 PENSIERO DISORGANIZZATO INTRUSIONI DI PENSIERI E SENSAZIONI CONTRASTANTIINTRUSIONI DI PENSIERI E SENSAZIONI CONTRASTANTI INCAPACITA DIINCAPACITA DI –ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO SIMBOLICO –PIANIFICARE LO SVOLGIMENTO DI UNATTIVITA IN SEQUENZA –ORIENTARE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATO CONFUSIONE ( incapacità di mantenere il flusso di pensiero con labituale chiarezza, coerenza e velocità)CONFUSIONE ( incapacità di mantenere il flusso di pensiero con labituale chiarezza, coerenza e velocità)

11 IL LINGUAGGIO RIFLETTE IL MODO CONFUSO DI PENSARERIFLETTE IL MODO CONFUSO DI PENSARE –CONTENUTO INCOERENTEINCOERENTE DIGRESSIVODIGRESSIVO CIRCONLOCUTORIOCIRCONLOCUTORIO RICCO DI ESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONIRICCO DI ESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONI –ESTREMAMENTE RIDOTTA CAPACITA INFORMATIVA (+ afasia, disartria, errori semantici e sintattici)

12 LIVELLO DI VIGILANZA RIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIARIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIA IPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITAIPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITA –DEFICIT ATTENTIVO (labilità e distraibilità) POSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE CONDIZIONIPOSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE CONDIZIONI CONDIZIONA IL COMPORTAMENTO MOTORIOCONDIZIONA IL COMPORTAMENTO MOTORIO –RALLENTAMENTO vs –IPERATTIVITA CON DISPERCEZIONI

13 DISTURBI DELLA PERCEZIONE SONO SECONDARI ALLA PERDITA DEI RIFERIMENTI SPAZIO TEMPORALISONO SECONDARI ALLA PERDITA DEI RIFERIMENTI SPAZIO TEMPORALI –CONFABULAZIONI –DELIRI –ALLUCINAZIONI VISIVEVISIVE A CONTENUTO SGRADEVOLEA CONTENUTO SGRADEVOLE –MANIFESTAZIONI ONIROIDI

14 ALTERAZIONI RITMO SONNO-VEGLIA INVERSIONE DEL RITMOINVERSIONE DEL RITMO –IRREQUITEZZA E CONFUSIONE –VAGABONDAGGIO ECCESSIVA SONNOLENZA DIURNAECCESSIVA SONNOLENZA DIURNA ELEMENTO CONFONDENTE NELLA D.D.ELEMENTO CONFONDENTE NELLA D.D.

15 PROFILO COGNITIVO DISORIENTAMENTO S-TDISORIENTAMENTO S-T RARAMENTE PERDITA DELLA PROPRIA IDENTITARARAMENTE PERDITA DELLA PROPRIA IDENTITA DEFICIT DELLA MEMORIADEFICIT DELLA MEMORIA –DIFFICOLTA DI IMMAGAZZINAMENTO –PARAMNESIA REDUPLICATIVA RIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI RECENTI E PASSATIRIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI RECENTI E PASSATI SOSTITUZIONE CONFABULANTESOSTITUZIONE CONFABULANTE –SINDROME DI CAPGRAS: FAMILIARI NON RICONOSCIUTI COME TALI (IMPOSTORI)

16 PROFILO COGNITIVO ALTERAZIONE DELLE CAPACITA VISUO-PERCETTIVEALTERAZIONE DELLE CAPACITA VISUO-PERCETTIVE –RICONOSCIMENTO OGGETTI –ELABORAZIONE DATI SPAZIALI –ORGANIZZAZIONE GRAFICA DISTURBO DELLLA SCRITTURADISTURBO DELLLA SCRITTURA –SEGNO GRAFICO –ORGANIZZAZIONE SINTATTICO- SEMANTICA –TRADUCE LA CONFUSIONE MENTALE

17 DISTURBI DELLIDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVA IDEE PERSECUTORIEIDEE PERSECUTORIE DELIRI PARANOIDEIDELIRI PARANOIDEI DISTURBI DELLA PERSONALITADISTURBI DELLA PERSONALITA FALSI CONVINCIMENTIFALSI CONVINCIMENTI –VARIAMENTE STIMOLATI DALLAMBIENTE –TEMATICHE PERSECUTORIE UMORE SPIRITOSOUMORE SPIRITOSO COMPORTAMENTO ACRITICO, CON ALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONICOMPORTAMENTO ACRITICO, CON ALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONI

18 DISTURBI DELLIDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVA LABILITA EMOTIVALABILITA EMOTIVA –DISFORIA CON INCAPACITA AL CONTROLLO DELLE EMOZIONI –DEPRESSIONE, CON INERZIA PSICOMOTORIA, ANEDONIA, ALTERAZIONE DEL RITMO S-V E DELLAPPETITO –SITUAZIONI ESTREME DI INIBIZIONE PSICOMOTORIA, INCONTINENZA URINARIA, CADUTE A TERRA

19 FISIOPATOLOGIA

20 CORTECCIA PREFRONTALE MANTENIMENTO DEL SISTEMA ATTENTIVO CORTECCIA PARIETALE SPOSTAMENTO DELLATTENZIONE NUCLEI DEL TALAMO SELEZIONE DELLE INFORMAZIONISENSORIALI DELLA ARAS PICCOLE LESIONI POSSONO CAUSARE DELIRIUM VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO

21 Linput sensoriale viene trasmesso, attraverso il talamo, alle aree sensitiva primarie, dove vengono elaborate le informazioni relative allATTENZIONE SELETTIVA. Queste aree corticali sono connesse con altre strutture che interessano lattenzione come il sistema limbico e i gangli della base. Le più importanti aree polimodali sono la corteccia prefrontale e la corteccia parietale posteriore, in particolare dlelemisfero destro. Il controllo ambientale e la funzione gate dellattenzione possono verificarsi attraverso meccanismi di feed-back da queste aree al nucleo reticolare del talamo che funge da modulatore dellinput sensoriale. VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO

22 FISIOPATOLOGIA ALTERAZIONE DEI NEUROTRASMETTITORIALTERAZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI –SISTEMA COLINERGICO –DOPAMINA (EFFETTO DI INDUZIONE DEL PD) –OPPIODI (AUMENTO DELLA DOPAMINA E DEL GLUTAMATO) –REAZIONE PARADOSSA ALLE BENZODIAZEPINE

23 FISIOPATOLOGIA DEPLEZIONE DEI DEPOSITI COLINERGICI ECCESSO DI ATTIVITA DOPAMINERGICADEPLEZIONE DEI DEPOSITI COLINERGICI ECCESSO DI ATTIVITA DOPAMINERGICA –RUOLO DI MOLTI FARMACI ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI…ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI… INFLAMMATORY REFLEXINFLAMMATORY REFLEX –COOPERAZIONE DOPO ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI ANTIINFIAMMATORI (ruolo dei mediatori di flogosi)

24 FISIOPATOLOGIA PRESENZA DI LESIONI ORGANICHE CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CON LE ATTUALI TECNOLOGIE DISPONIBILIPRESENZA DI LESIONI ORGANICHE CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CON LE ATTUALI TECNOLOGIE DISPONIBILI –RECUPERO NON COMPLETO –PROGRESSIONE –COINVOLGIMENTO MULTIORGANO NELLA SEPSI: PERCHE NON CEREBRALE?

25 DELIRIUM FISIOPATOLOGIA SUSCETTIBILITA DELLANZIANO LEGATA ASUSCETTIBILITA DELLANZIANO LEGATA A –RIDOTTA CAPACITA DI OMEOSTASI CEREBRALE –DEFICIT SENSORIALI –RIDUZIONE DELLA RISERVA FUNZIONALE PER PATOLOGIE DEL SNC

26 DELIRIUM FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI –DEFICIT VISIVO O UDITIVO –GRAVE MALATTIA –DETERIORAMENTO COGNITIVO SUBCLINICO –DISIDRASTAZIONE FATTORI PRECIPITANTIFATTORI PRECIPITANTI –CONTENZIONE –MALNUTRIZIONE –ASSUNZIONE DI NUOVI FARMACI –POSIZIONAMENTO DI CATETERE –EVENTO CLINICO AVVERSO

27 DELIRIUM E DEMENZA COMPROMISSIONE SISTEMA COLINERGICOCOMPROMISSIONE SISTEMA COLINERGICO –SONO MOMENTI DIVERSI DI UNO STESSO PROCESSO UNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO FACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUMUNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO FACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUM IL DELIRIUM PUO RAPPRESENTARE IL PRODROMO DI UNA DEMENZAIL DELIRIUM PUO RAPPRESENTARE IL PRODROMO DI UNA DEMENZA

28 ASSESSMENT E MANAGEMENT DEL DELIRIUM

29 EEG CONFERMA QUANTO EMERGE DALLESAME CLINICO GLOBALE DIFUNZIONE CEREBRALE REGISTRAZIONE DI CRISI SUBCLINICHE EVIDENZA DI DANNO ISCHEMICO EVIDENZA DI PATTERNS DI INCERTO SIGNIFICATO: PERIODIC LATERALIZED EPILEPTIFORM DISCHARGES (PLEDs)

30 LA TERAPIA DEL DELIRIUM FUNZIONI VITALIFUNZIONI VITALI AMBIENTEAMBIENTE –TRANQUILLO –LIMITAZIONE DEI CONTATTI –COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI –RINFORZO ORIENTAMENTO SPAZIALE E TEMPORALE EVITARE CONTENZIONIEVITARE CONTENZIONI

31 LA TERAPIA DEL DELIRIUM LIMITARE LINTERVENTO FARMACOLOGICOLIMITARE LINTERVENTO FARMACOLOGICO –CORREGGERE LEVENTUALE CAUSA (ipoNa; ipoCa…) –DOSAGGIO MINIMO EFFICACE –PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE –EFFETTO PARADOSSO (BENZODIAZEPINE) –MONITORAGGIO CONTINUO E CORREZIONE DEL LIVELLO DI SEDAZIONE PER EVITARE I DANNI SIA DI UNA IPER CHE DI UNA IPOSEDAZIONE


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