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Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/ Il parto – 1 I meccanismi Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/

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1 Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/
Il parto – 1 I meccanismi Gianluigi Pilu Lezioni:

2 Epoca di parto 42 settimane 37 settimane 10% 85% 5%

3 Durata della gravidanza

4 Perché è importante una precisa datazione della gravidanza?
Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza è molto difficile senza una precisa datazione Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)

5 Datazione della gravidanza
Regola di Naegele Ruota ostetrica Esame obiettivo Ecografia

6 La regola di Naegele Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni (ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)

7 I meccanismi del parto

8

9

10 Stroma Cervice impreparata Cervice matura Rottura del collagene

11 Segmento uterino inferiore
(B) Chiusa/Lunga Canale endocervicale Funneling Giunzione fibromuscolare (A) (C) (D) Segmento uterino inferiore Dilatazione completa Raccorciamento Cervice Vagina Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row

12 1 2 3 4

13

14 Diagnosi di travaglio di parto
Contrazioni uterine Dilatazione della cervice

15 1 2 3a 3b D e c i u a E A d r b P g O x M y o f i l a m e n t L C K s
+ s 3a 3b

16 Gli stadi del parto Primo stadio: periodo dilatativo
Secondo stadio: periodo espulsivo Terzo stadio: secondamento

17 Gli elementi del parto Corpo mobile forza canale

18 1° stadio del travaglio Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

19 Diagnosi di travaglio Dilatazione cervicale progressiva + contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose) Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio) La rottura delle membrane non implica travaglio di parto Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di gravidanza

20 Perché è importante la diagnosi di travaglio?
Il travaglio di parto presenta spesso anomalie che possono trarre beneficio da interventi correttivi L’impiego di analgesia in travaglio si sta diffondendo anche in Italia Il travaglio di parto comporta un rischio di asfissia fetale e rende sempre necessario il controllo delle condizioni fetali

21 Perché è importante la diagnosi di travaglio di parto?

22 Valutazione della attività contrattile
1. Percezione paziente 4. Monitor esterno 2. Valutazione obiettiva mmHg tempo 3. Catetere interno

23 Intensità e percezione delle contrazioni uterine
tono paziente Monitor esterno/palpazione Monitor interno 10 20 35 70 mmHg

24 Segmento uterino inferiore
(B) Giunzione fibromuscolare (A) (C) (D) Segmento uterino inferiore Dilatazione completa Cervice Vagina Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row

25 Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm 10 cm Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

26 Partogramma ore

27 Partogramma 3,35 5,35 7,35 9,35

28 Fase latente Fase attiva 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +)

29 Le membrane: chorion e amnios
amnion embrione Celoma extraembrionario Sacco vitellino chorion

30 Celoma extraembrionario
chorion amnios > 90% urina fetale

31 corion amnios

32 Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

33 Evoluzione del travaglio di parto
DILATAZIONE CERVICALE CONTRAZIONI ROTTURA DELLE MEMBRANE

34 rottura delle membrane in travaglio avanzato
85% rottura delle membrane prima del travaglio di parto 15%

35 Durata del periodo dilatante
Molto variabile, superiore nelle para 0 rispetto alle pluripare Nelle para 0 in media 5-7 ore Il periodo latente, prima che inizi il periodo dilatante è molto variabile e può durare anche ore Le membrane di solito si rompono spontaneamente in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa Nella pratica corrente, le membrane vengono rotte spesso prima della dilatazione completa per accelerare il travaglio

36 2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo
Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni

37 Il corpo mobile e il canale

38 occipite Fontanella bregmatica o grande Sutura sagittale
Piccola fontanella Sutura frontale Sutura coronale occipite Sutura lambdoidea

39 occipite sutura sagittale grande fontanella

40 Diametri cranici Occipito-frontale 11,5 cm
Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

41 Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

42 Bacino femminile vs maschile

43

44 Stretto superiore del bacino
promontorio

45 Diametri dello stretto superiore del bacino femminile
11,5 cm 12 cm 11 cm

46 Diametri pelvici: ingombro dei tessuti molli

47 Coniugata anatomica 11 cm

48 Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata diagonale 12,5 cm

49 Pelvimetria nella pratica corrente
La pelvimetria non ha una grande importanza nella pratica corrente Un tentativo di travaglio è in genere sempre proponibile tranne che per situazioni di franca patologia In tutte le pazienti una valutazione della coniuhata diagonale dovrebbe essere effettuata (normalmente non si raggiunge all’esplorazione il promontorio)

50 Stretto medio del bacino
Concavità del sacro Spine ischiatiche

51 Il diametro bispino-ischiatico
10,5 cm

52 Stretto inferiore del bacino

53 Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio Spine ischiatiche

54 Ingresso allo stretto superiore
dx sin

55 Progressione allo stretto medio e rotazione interna
dx sin

56 Progressione allo stretto inferiore /disimpegno
dx sin

57 Stazione della testa in scala di 10 cm
Spina ischiatica + 5 cm

58 ‘Crowning’

59 L’effetto del tumore da parto sulla valutazione della stazione

60 Dedurre la posizione della testa fetale dalla direzione della sutura sagittale
Piano delle spine ischiatiche

61 Restituzione delle spalle

62

63 Posizione della testa fetale
OISA OIDA OISP OIDP

64 Da che lato è il dorso del feto?
retto curvo

65 Il dorso del feto è di solito sul lato retto

66 Durata del periodo espulsivo
Variabile Di solito < 2 ore Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

67 Terzo stadio (secondamento)
Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta

68 Il parto non è completato fino alla completa espulsione della placenta
L’emorragia post-partum resta una elle complicazioni più temibili del parto ed una delle cause maggiori di morbilità e mortalità materna

69 Any ultrasound examination that is performed at least in the second half of gestation should always include the evaluation of the placenta, amniotic fluid and cord, as such observations may have major clinical implications.

70 Struttura della placenta
funicolo Piatto fetale (coriale) This diagrams shows the normal placenta anatomy during the second half of pregnancy. The placenta is formed of 20 lobules and a total of 50 cotyledons which are the functional unit of the human placenta. The fetal or choronic plate separates these cotyledons from the amniotic cavity. The umbilical cord is attached to the choronic plate. On the other side of the placenta the basal plate separates the placenta from the maternal uterus. This is where the transformed spiral arteries are, which feed the placenta with a constant supply of maternal blood, in increasing volume from the end of the first trimester until delivery when the utero-placental circulation reaches about a pint of maternal blood per minute. Setto deciduale Arteria spirale Piatto materno (basale)

71 Secondamento Lato materno Lato fetale

72 Distacco centrale (70% dei casi)
sangue La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

73 Secondamento per distacco centrale della placenta

74 Distacco marginale (30% dei casi)
sangue Sangue precede la placenta

75 Assistenza al terzo stadio
Attesa (the art of doing nothing well) Azione Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.) Clampaggio e sezione precoce del cordone Trazione controllata sul cordone

76 In sintesi (1) Normalmente il parto avviene tra 37 e 42 settimane
La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero Di solito, 3-5 cm di dilatazione e contrazioni ogni 2-3 minuti

77 In sintesi (2) Primo stadio: dilatazione (durata variabile, mediamente 6 ore nelle para 0) Secondo stadio: espulsione (durata variabile, mediante 1 ora nelle para 0) Terzo stadio: espulsione della placenta (durata variabile, mediamente 15 minuti) Prima dell’esordio del travaglio è frequente una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a ore

78 In sintesi (3) Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima con l’asse AP del cranio orientato diagonalmente lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale) Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione esterna) Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)


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