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La Diagnosi Precoce nellambulatorio del Pediatra DSL e DSA Dr.ssa Alessandra Luci Psicologa/Psicoterapeuta – Logopedista SOSdislessia, San Raffaele, Roma.

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1 La Diagnosi Precoce nellambulatorio del Pediatra DSL e DSA Dr.ssa Alessandra Luci Psicologa/Psicoterapeuta – Logopedista SOSdislessia, San Raffaele, Roma Cell

2 Basi neurobiologiche M. Cristina Caratozzolo Il linguaggio è una facoltà autonoma del sistema mentale umano: si sviluppa e può essere danneggiata indipendentemente da altre facoltà Diverse aree del cervello controllano le funzioni linguistiche nell emisfero sinistro della corteccia

3 La localizzazione delle funzioni

4 Nomenclatura per i giri ed i solchi coinvolti nellelaborazione del linguaggio

5 Lo sviluppo del linguaggio ( Lennenberg, 1971 ) Il processo di acquisizione del linguaggio progredisce attraverso le stesse tappe indipendentemente dalla lingua di esposizione: 0-3 a: periodo di massima attitudine allo sviluppo del linguaggio, indipendente dalla complessità del codice con lo sviluppo: tale disponibilità, legata alla plasticità neuronale del bambino, tende a decrescere gradualmente Periodo critico Periodo Sensibile

6 La patologia del linguaggio Disfonie: disturbi della voce Disfluenze: balbuzie Disartrie: deficit articolatorio grave Dislalie: deficit articolatorio, secondarie ad alterazioni degli organi fonoarticolatori Ritardo di linguaggio Disturbi di linguaggio: -Secondari: deficit intellettivo, deficit acustico, disturbi psichiatrici, deprivazione -Primari: DSL Frenulo linguale e Adenoidi?!?!?!?!?!?!?

7 Ritardo di linguaggio: B. parlatori tardivi (late talkers) No deficit uditivo/cognitivo/relazionale: -a 24 mesi: vocabolario < 8 p -a 30 mesi: vocabolario < 50 p e assenza di linguaggio combinatorio

8 Disturbo SPECIFICO di linguaggio (DSL): codice 3.10 (legge 104/92) Ritardo o disordine in uno o più ambiti dello sviluppo linguistico In ASSENZA di: Deficit cognitivi Deficit sensoriali Danni neurologici Deficit motori Deficit affettivi Importanti carenze socio-ambientali

9 Sistemi di classificazione DSL (ICD10) SINDROMI E DISTURVI DA ALTERATO SVILUPPO PSICOLOGICO (F80 – F89) F80: Disturbi Evolutivi Specifici delleloquio e del linguaggio: condizioni in cui lacquisizione delle normali abilità linguistiche è disturbata sin dai primi stadi dello sviluppo Esse non sono direttamente attribuibili ad alterazioni neurologiche o ad anomalie di meccanismi fisiologici delleloquio, a compromissioni del sensorio, a ritardo mentale o a fattori ambientali È spesso seguito da problemi associati quali le difficoltà nella lettura e nella scrittura, anomalie nelle relazioni interpersonali e disturbi emotivi e comportamentali

10 Sistemi di classificazione DSL (ICD10) F80.0: Disturbo Specifico dellArticolazione e dellEloquio Disturbo evolutivo specifico in cui luso dei suoni verbali da parte del B è al di sotto del livello appropriato per la sua età mentale, ma in cui vi è un normale livello delle abilità linguistiche: Disturbo fonologico evolutivo Disturbo dellarticolazione evolutivo Dislalia Disturbo funzionale dellarticolazione delleloquio Lallazione

11 Sistemi di classificazione DSL (ICD10) F80.1: Disturbo del Linguaggio Espressivo Disturbo evolutivo specifico in cui la capaictà del B di esprimersi tramite il linguaggio è marcatamente al di sotto del livello appropriato alla sua EM, ma in cui la comprensione del linguaggio è nei limiti della norma. Vi possono essere o meno anomalie nellarticolazione. Disfasia, o afasia evolutiva di tipo espressivo

12 Sistemi di classificazione DSL (ICD10) F80.2: Disturbo della Comprensione del Linguaggio Disturbo evolutivo specifico in cui la comprensione del linguaggio da parte del B è al di sotto del livello appropriato alla sua EM. In quasi tutti i casi anche lespressione del linguaggio è marcatamente disturbata e sono frequenti le anormalità nella produzione dei suoni verbali. Incomprensione uditiva congenita Disfasia o afasia evolutiva, tipo recettivo Afasia di Wernike evolutiva Sordità verbale

13 Sistemi di classificazione DSL espressivo (Rapin e Allen 1988) Sindrome da deficit fonologico-sintattico (disturbo espressivo) Sindrome da deficit di programmazione fonologica (disordine fonologico, Bortolini 1993) Sindrome da deficit lessicale-sintattico Disturbo misto recettivo-espressivo Disturbo espressivo PROGNOSI… Espressione del DSL

14 Campanelli dallarme e Fattori di Rischio

15 Indicatori Di Rischio: assenza dei pre-requisiti cognitivi Relazione Diadica: 2-6 mesi Interazione triadica: (attenzione condivisa)8m Imitazione: 9-10 mesi Causalità: 8-12 mesi (agentività) Uso funzionale oggetti: 9-10 mesi Gioco combinatorio: 12 mesi (tazza + cucchiaio) Gioco simbolico: 18 mesi 6 anni (far finta)

16 Indicatori Di Rischio: assenza della Comunicazione intenzionale Richiesta ritualizzata (9 mesi) Gesti deittici: dare, mostrare, indicare (9m) (referente dato dal contesto) Gesti referenziali: ciao, più, buono (12 m) (referente convenzionalizzato)

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18 Ritardo di linguaggio: B. parlatori tardivi (late talkers) No deficit uditivo/cognitivo/relazionale: -a 24 mesi: vocabolario < 8 p -a 30 mesi: vocabolario < 50 p e assenza di linguaggio combinatorio

19 Indicatori Di Rischio: assenza suoni linguistici pre-verbali 0-1 m: fonazione 2-3m: suoni gutturali 4-6 m: gridolini, strilli, borbotii 7-10m: babbling canonico BA BA BA BA 10-12m: babbling variato PA BA MA

20 Processi di struttura Semplificazioni riguardanti alterazioni nella stringa della parola e nella distribuzione dei fonemi allinterno della parola

21 Processi di struttura Cancellazione di sillaba debole: ELEFANTE FANTE Riduzione dittonghi: PIEDE PEDE Cancelazione di consonante o vocale: SEDIA SEJA Metatesi (scambio sillabe): CAMERETTA CAREMETTA

22 Processi di struttura Epentesi di consonante (inserimento): VETRO VRETRO Armonia consonantica/vocale: DORME MOMME Riduzione gruppi consonantici: 1° stadio (cancellazione): ANDE 2° stadio (riduzione 1 elemento): COPA 3° stadio (sostituzione): ANTO

23 PROFILO EVOLUTIVO

24 Processi di sistema Difficoltà nel bambino a percepire e riconoscere in modo adeguato il sistema delle opposizioni fonetiche (Cervo-Servo)

25 Trascrizione fonetica

26 Processi di sistema Stopping (fricative/affricate occlusive): BAFFI BAPPI VINO BINO Affricazione (fricativa affricata): SCIARPA TCARPA Fricazione (occlusiva/affricata fricativa): CIOCCOLATA SOKKOLATA Gliding (consonanti w / j): AEREO AEIO

27 Processi di sistema Anteriorizzazione (velari alveolari/palatali): CAMERA TAMERA (SORDITA !!!) Posteriorizzazione (f.ant velare/palatale): BELLA KELLA Sonorizzazione (sorda sonora): GATTO KATTO Desonorizzazione (sonora sorda): BIMBO PIMPO (SORDITA !!!)

28 DATI ARTICOLATORI NORMATIVI

29 Indicatori Di Rischio: errori nella Morfosintassi …3-4 a: esplosione della morfologia libera articolazione sintattica e grammaticale

30 Gli strumenti del Pediatra per la valutazione del linguaggio

31 Periodo prelinguistico Pre-requisiti cognitivi: STRUMENTI Uso funzionale oggetti: 9-10 mesi bambola cane aereo macchina cappello cucchiaino bicchiere spazzolino pettine telefono Gioco combinatorio: 12 mesi tazza + cucchiaio Gioco simbolico: 18 mesi far finta

32 Questionario Mac Arthur PVB - Il primo vocabolario del b (Caselli e Casadio, 1995) Scheda Gesti e Parole Età: mesi Forma: questionario compilato dai genitori Valuta: -primi segnali di comprensione globale (3) -comprensione di frasi (28) -vocabolario: comprensione e produzione (408 p / 19 categorie semantiche) -azioni e gesti: comunicazione non verbale (63 g / 5 categorie) Punteggio: somma parole/gesti indicate dal G Risultati: -Quantitativi: Media e Deviazioni standard -Qualitativi: raccolta del lessico passivo/attivo e della comunicaizone gestuale

33 Questionario Mac Arthur PVB - Il primo vocabolario del b (Caselli e Casadio, 1995) Scheda Parole e Frasi Età: mesi Forma: questionario compilato dai genitori Valuta: -Vocabolario: (670 p / 23 categorie semantiche) -Uso della grammatica -Uso delle frasi / complessità Punteggio: somma parole indicate dal G Risultati: -Quantitativi: Media e Deviazioni standard -Qualitativi: raccolta del lessico

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35 Punti Standard (Z) indicano quante volte (DS) il punteggio grezzo (x) si scosta dalla media del gruppo di riferimento (M): z = (x­M)/DS Vantaggi: -collocazione nella popolazione -confronto tra test diversi Esempio: ? -QI: 0 ds -Comprensione morfosint/lessicale: 1 ds < Md -Produzione morfosint/lessicale: 2ds < Md

36 Questionario del linguaggio per i genitori (36-39 mesi) Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson

37 Questionario del linguaggio per i genitori Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson

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39 Prova di ripetizione di parole (3-4 anni) Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson

40 Prova di ripetizione di parole Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson

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42 PAPPAGALLO (Ripetizione P/NP) 3/4/5 anni Dr.ssa Daniela Gallo

43 Premesse (D. Gallo) La ripetizione di stimoli verbali (P / NP / Frasi): è una delle prove più affidabili per la valutazione del linguaggio (Devescovi e Caselli 2007, Oetting e Cleveland 2006) : -Nella ripetizione di una parola/ frase gli errori: informano sulle sue capacità di elaborazione fonologica (Bortolini 2002, Oetting e Cleveland 2006) -Nella ripetizione di frasi gli errori: informano anche sul modello di processamento linguistico più in generale (Devescovi e Caselli 2007) -La ripetizione di parole o frasi è in rapporto con il successivo sviluppo grammaticale del B (Devescovi e Caselli 2007)

44 Lo strumento (D. Gallo) Costruito per il pediatra: -semplice da somministrare -breve -affidabile Software: facilita la standardizzazione Prova: ripetizione di parole (gioco del pappagallo) Materiale: lista di 16 parole reali (real words) e di 16 non parole (non-words) (Dispaldro, Benelli, Marcolini e Stella, 2008) Forma: cartone animato Personaggi: -pappagallo colorato di nome Cocco: mostra il compito di ripetizione (addestramento) -Bambino: propone le parole da ripetere

45 Criteri di valutazione clinica tra i 3 e i 5 anni Test di comprensione/produzione lessicale Test di comprensione morfosintattica Test di produzione fonoarticolatoria Test di produzione fonologica Test di produzione morfo-sintattica Test di integrazione visuo-motoria Test di intelligenza

46 A casa: Giochi di linguaggio Chi? Presenti in terapia? Terapisti del figlio? Intensità? Quali giochi? La famiglia! Si! No! Un gioco ogni giorno (<15 minuti!) - Lessico/Vocabolario - Morfologia/Sintassi -Fonologia globale (3-4 a) fusione e anlisi sillabica -Fonologia analitica (5-6 a): fusione e analisi fonemica

47 Storia naturale del DSL (rapporto DSL e DSA)

48 Che centra il DSA con il DSL??? Definizione di DISLESSIA: disabilità specifica dell'apprendimento di natura neurobiologica caratterizzata da difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da abilità scadenti nella scrittura e nella decodifica queste difficoltà tipicamente derivano da un deficit nella componente fonologica del linguaggio inattesa in rapporto alle abilità cognitive e alla garanzia di un'adeguata istruzione scolastica (Lyon, Shaywitz & Shaywitz 2003)

49 La ricerca... I Disturbi del linguaggio sono il predittore più affidabile della dislessia (Stella 2008) I bambini che presentano ancora alterazioni fonologiche dai 4 anni hanno l'80% di probabilità di sviluppare un DSA (Bishop 1992, Stella 2004)

50 ISS QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? B1.1 Si raccomanda: anamnesi accurata per accertare lesposizione ai fattori di rischio, di cui è stato dimostrata o ipotizzata lassociazione con DSA: 2) presenza di disturbo del linguaggio: b. a 5 a cadono < 10° P in + di una prova di linguaggio e mantengono questo livello di prestazione a 8 anni (rischio di sviluppo di dislessia 6 v > controlli) Esiste una correlazione tra disturbo del linguaggio e sviluppo di un disturbo della lettura!

51 Sviluppo: linguaggio + letto/scrittura Apprendimento della letto-scrittura Apprendimento del principio alfabetico Sviluppo delle capacità metafonologiche METODO FONO- SILLABICO/ALFABETICO!!!! (Decreto Attuativo 5669/2011,Linee Guida allegate)

52 Prerequisiti cognitivi della letto- scrittura e linguaggio? (R. Penge) Abilità Fonologiche Deficit di decodifica Abilità Morfosintattiche Semantico - lessicali Deficit di comprensione Deficit di produzione

53 Consensus conference 2007 Prevenzione: in età pre-scolare Difficoltà nelle competenze: Indicatori di Rischio DSA in anamnesi familiare positiva Comunicativo linguistiche Motorio-prassiche Uditivo visuospaziali

54 Consensus conference 2007 Prevenzione: in età pre-scolare Tali difficoltà devono essere rilevate dal pediatra nel corso dei periodici bilanci di salute, direttamente o su segnalazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti della scuola dellinfanzia e del 1° anno di primaria Se persistenti: segnalazione ai servizi sanitari delletà evolutiva per un approfondimento

55 Consensus conference 2007: SEGNALAZIONE Primo interlocutore: la famiglia Fine: invio ai servizi sanitari eventualmente mediato dal pediatra

56 Consensus conference 2007 in età pre-scoalre Rilevazione difficoltà: persistenti servizi sanitari delletà evolutiva Pediatra Genitori Insegnanti

57 LINEE GUIDA D.A. 5669/ CHI FA CHE COSA A. Luci

58 Quando consigliare di trattenere il bambino nella scuola dellinfanzia???

59 Introduzione (Consensus Conference ISS, 2011) Prevalenza: 2,5-3,5% della popolazione in età evolutiva per la lingua italiana I DSA rappresentano: -il 30% degli utenti dei servizi di neuropsichiatria infantile in età scolare -il 50% degli individui che effettuano un intervento riabilitativo I DSA: attualmente sottodiagnosticati, riconosciuti tardivamente o confusi con altri disturbi A. Luci

60 In aumento le prove scientifiche sullefficacia di presa in carico e interventi riabilitativi rispetto: -riduzione dellentità del disturbo -rendimento scolastico (misura del funzionamento adattivo in età evolutiva) -prognosi complessiva (psichiatrica e sociale) a lungo termine Precocità/tempestività degli interventi: tra i fattori prognostici positivi in letteratura A. Luci Introduzione (Consensus Conference ISS, 2011)

61 Al raggiungimento di questi obiettivi devono contribuire più figure professionali e istituzioni: Pediatra: tiene conto degli indicatori di rischio alla luce dei dati anamnestici, accoglie i segnali di difficoltà scolastiche significative riportate dalla famiglia e la indirizza agli approfondimenti specialistici Insegnanti: individuano le difficoltà persistenti negli apprendimenti; le segnalano alle famiglie; le indirizzano ai servizi sanitari per accertamenti; avviano gli opportuni interventi didattici Servizi specialistici per letà evolutiva: -valutazione -diagnosi -presa in carico per i soggetti diagnosticati A. Luci Introduzione (Consensus Conference ISS, 2011)

62 QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011) B1.1 Si raccomanda che venga condotta unanamnesi accurata al fine di accertare lesposizione ai seguenti fattori di rischio, di cui è stato dimostrata o ipotizzata lassociazione con lo sviluppo di DSA: A. Luci

63 QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)? 1.due o più anestesie generali successive al parto, prima del quarto anno di vita (rischio aumentato di DSA) 2.presenza di disturbo del linguaggio così definito: bambini che alletà di 5 anni cadono sotto il 10° centile in più di una prova di sviluppo del linguaggio e che mantengono questo livello di prestazione a 8 anni (rischio aumentato di sviluppo di dislessia) 3.sesso maschile (rischio aumentato di sviluppo di dislessia) A. Luci

64 QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)? 4.storia genitoriale di alcolismo o di disturbo da uso di sostanze, soprattutto in preadolescenti maschi tra i 10 e i 12 anni (rischio aumentato di DSA) 5.familiarità: un genitore affetto da dislessia (rischio aumentato di dislessia) 6.esposizione prenatale alla cocaina (rischio aumentato di DSA) 7.basso peso alla nascita e/o prematurità (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di lettura e di calcolo) A. Luci

65 QUESITO B1: Quali sono i fattori di rischio associati a DSA e/o allo sviluppo di DSA? (Consensus Conference ISS, 2011)? 8.esposizione al fumo materno durante la gravidanza (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di calcolo) 9.esposizione a fattori psicologici traumatizzanti durante linfanzia (rischio aumentato di ritardi nelle abilità di lettura) 10.familiarità (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di calcolo) A. Luci

66 QUESITO B2: Quali strumenti sono efficaci per lindividuazione dei bambini a rischio di DSA? B2.1 Si raccomanda che per individuare i bambini a rischio di DSA si utilizzino contemporaneamente più fonti: anamnesi questionari ai genitori valutazioni/previsioni degli insegnanti batterie di screening A. Luci

67 Checklist per i pediatri Dott G. Aquino 67 C. Toso, 2009

68 Fase prescolare e primi mesi della scuola primaria Dott G. Aquino 68 C. Toso, 2009

69 Metà classe prima e classe seconda della scuola primaria Dott G. Aquino 69 C. Toso, 2009

70 Dalla terza classe in poi …. Dott G. Aquino 70 C. Toso, 2009

71 Valutazione in età prescolare Dislessia evolutiva in pediatria, G. Stella et al. (2011), Erickson Dott G. Aquino 71 Prova di denominazione rapida di colori La velocità di denominazione, valutata prima dellinizio dellinsegnamento formale della lingua scritta, è un buon predittore della successiva abilità di lettura. Wimmer, Mayringer, 2002; de Jong e van der Leij, 2003; Scalisi et al., 2005 G. Stella et al., 2011 Rivolta: bambini ultimo anno scuola infanzia: 5,3 a – 6,3 a

72 Dott G. Aquino 72

73 Screening nella scuola primaria: SPILLO Strumento Per Identificazione Lentezza Lettura Orale A. Luci

74 Le funzioni di SPILLO TEST: far leggere allalunno un testo prestabilito (su carta) contemporaneamente il programma segna errori e tempo di lettura Tempo: un minuto Fine test: memorizzazione permanente dei risultati, accessibili in ogni momento A. Luci

75 Schermata di avvio SPILLO A. Luci

76 Schermata di avvio SPILLO Testo: segnare errori di lettura Cronometro: verificare lo scorrere del tempo Bottone start: per far partire il cronometro Bottone stampa (per stampare il testo da dare al b) Bottone chiudi: per tornare alla sessione precedente Inizio: si invita il b a leggere Start: parte il cronometro Errore: insegnante clicca sulla parola (tasto sx): -Sbagliata -Autocorretta -Corretta -Ultima (a tempo scaduto: 60 secondi) Tasto Fine: chiude il test; -presentazione esito della prova -indicazioni per l'insegnante A. Luci

77 Nuova Guida alla Dislessia per genitori Luca Grandi Edizione 2012!!! Nuova Guida alla Dislessia per genitori a cura di Luca Grandi Edizione 2012!!! Distribuita gratuitamente alle Associazioni di Pediatri facendo richiesta allAID …da maggio 2012…

78 Bibliografia Grandi,2012, Guida alla dislessia per genitori, terza edizione A cura di L. Grandi, Associazione Italiana Dislessia. Luci, 2011, Bambini dislessici, il diritto di crescere e di conoscere, MinoriGiustizia, Roma, FrancoAngeli. Luci, 2012, I Disturbi Specifici di Apprendimento e la reciprocità dei ruoli professionali, Rassegna dellistruzione, Le Monnier, Luci, 2011, Una legge per la dislessia, Cittadini in crescita, Istituto degli Innocenti, Firenze. Luci, Grandi, 2012, La dislessia nellera digitale, MinoriGiustizia, Roma, FrancoAngeli. Luci, Ruggerini, 2010, Il ruolo della psicoterapia nei disturbi specifici di apprendimento, Dislessia, Trento, Erickson. Stella, Savelli, 2011, Dislessia evolutiva in pediatria, Trento, Erickson.

79 GRAZIE!!!


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