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Collegio Provinciale IP.AS.VI. - FERRARA - LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilità Incontri di aggiornamento: 26 e 29 novembre 2007.

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1 Collegio Provinciale IP.AS.VI. - FERRARA - LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilità Incontri di aggiornamento: 26 e 29 novembre 2007 Monica Manfredini

2 La documentazione infermieristica finalità Garantisce la continuità e la personalizzazione dellassistenza, nellavvicendarsi degli operatori. E fonte di dati per la valutazione dellassistenza, per la ricerca e la formazione.

3 Documentare: un significato La radice etimologica è latina: documentu(m) deriva da docere che significa: insegnare, dimostrare, lasciare traccia, testimoniare.

4 Gli infermieri non sempre possiedono elementi concreti per poter documentare e quindi dimostrare ciò che fanno e con che risultati. Spesso siamo solo in grado di affermare genericamente che assistiamo le persone.

5 Lo sviluppo della documentazione è sostenuto e rafforza la cultura infermieristica. Il percorso evolutivo della documentazione è intimamente legato al percorso evolutivo dei gruppi professionali e delle organizzazioni sanitarie.

6 Riferimenti normativi Il profilo professionale dellinfermiere Linfermiere: a. Partecipa allidentificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b. Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c. Pianifica, gestisce e valuta lintervento assistenziale infermieristico; d. Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche; … D.M. Sanità 14 Settembre 1994, n. 739 Regolamento concernente lindividuazione della figura e del relativo profilo professionale dellinfermiere

7 Riferimenti normativi Codice Deontologico 1999 art. 4.7 Linfermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso lefficace gestione degli strumenti informativi

8 Riferimenti normativi LEGGE 26 Febbraio 1999 N° 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie Art.1 Definizione delle professioni sanitarie La denominazione professione sanitaria ausiliaria … è sostituita dalla denominazione professione sanitaria. … Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie … è determinato dai contenuti … - … dei relativi profili professionali - … degli ordinamenti didattici … e di formazione post-base - … degli specifici codici deontologici …

9 Riferimenti normativi LEGGE 10 Agosto 2000 N° 251 Disciplina delle professioni sanitarie Infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica Art.1 Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica Gli operatori delle professioni sanitarie dellarea delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dellassistenza.

10 La complessità della documentazione infermieristica Frammentazione Incompletezza Inappropriata compilazione Cheevakasemsook A, et Al. International Journal of Nursing Practice 2006, The study of nursing documentation complexities

11 Non è possibile intraprendere una riflessione sulla documentazione infermieristica senza un riferimento teorico ai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e la considerazione di modelli organizzativi coerenti. Gli strumenti di documentazione infermieristica sono dei mezzi non delle finalità

12 Il riferimento al modello teorico e la strutturazione del processo di assistenza infermieristica devono essere flessibili e realistici, considerando il contesto, le risorse e le competenze disponibili nella realtà operativa in cui la documentazione infermieristica verrà utilizzata.

13 Modelli organizzativi dellattività assistenziale * Primary nursing * Case Manager * Team Nursing * Funzionale Focus sullutente (efficacia) Focus sullattività (efficienza) Bestsie et al 1999

14 Classificazione degli strumenti informativi di interesse infermieristico OrientamentoStrumentiTendenza Alla singola persona - Schede infermieristiche - Cartella infermieristica - Cartella clinica - Cartella sanitaria integrata Personalizzazione A singoli gruppi di pazienti - Piani di assistenza standard - Percorsi clinici Standardizzazione e Personalizzazione A singole attività assistenziali - Procedure Standardizzazione Tratto da: M. Casati 2005

15 STANDARDIZZAZIONE O PERSONALIZZAZIONE ? UN FALSO DILEMMA C. Motta 2001

16 Diverse prospettive: SCRIVERE PER DOCUMENTARE SCRIVERE PER PROGETTARE ? Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O

17 Scheda infermieristica E individuale, orientata alla persona contiene una raccolta dati utili allimpostazione dellassistenza infermieristica. Sono inoltre registrate le attività svolte per ogni utente con eventuali osservazioni e/o note per il passaggio delle consegne. Per attività frequenti o complesse possono essere predisposti ulteriori strumenti quali ad esempio schede di monitoraggio per specifiche situazioni. Non è documentato il processo di assistenza infermieristica.

18 Cartella infermieristica E orientata alla singola persona e contiene la pianificazione assistenziale. La cartella infermieristica è uno strumento operativo progettato e gestito dallinfermiere per garantire la pianificazione dellattività assistenziale. La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica e lapplicazione del contenuto specifico del profilo professionale dellinfermiere. (Pianificare: scrivere prima, decidere a priori)

19 Cartella infermieristica La documentazione infermieristica che entra a far parte della cartella clinica (ovvero, la cartella infermieristica) è la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione ad una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dellintervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni. Rodriguez D., Aprile A. Medicina legale per infermieri Carocci, Roma 2004

20 Cartella sanitaria integrata: orientata alla singola persona, contiene le registrazioni dei diversi professionisti della salute in una logica integrata. Cartella clinica: orientata alla singola persona, è linsieme, la struttura unificante, della documentazione sanitaria ospedaliera di un dato soggetto, non vi è alcun motivo tecnico per cui la cartella clinica sia sinonimo di cartella medica*. *Rodriguez D., Aprile A. Medicina legale per infermieri Carocci, Roma 2004

21 Piani standard di assistenza infermieristica Orientati a gruppi di pazienti per i quali si strutturano, standardizzano la raccolta dati, la definizione del bisogno/diagnosi infermieristica, lobiettivo e la prescrizione degli interventi. Strumento pre-strutturato con i problemi tipici di una specifica tipologia di utente.

22 Percorso clinico assistenziale (clinical pathway) Orientato a gruppi di pazienti per i quali viene definito un programma interdisciplinare dettagliato per rispondere a specifici problemi clinici. Fanno riferimento a linee guida di buona pratica clinica orientata allutente, condivise e basate su prove di efficacia. Alcuni autori lo chiamano protocollo, prestabilisce un determinato corso dazione, un determinato iter diagnostico, terapeutico ed assistenziale da attivare di fronte ad una situazione clinica tipica.

23 Procedura Orientata a singole attività assistenziali, rappresenta la forma di standardizzazione più elementare, poiché si riferisce ad una successione logica di azioni. Può essere riferita ad una tecnica infermieristica semplice o complessa. E uno strumento finalizzato prevalentemente al controllo della qualità tecnica di una sequenza lineare di comportamenti.

24 La documentazione scritta può supportare la personalizzazione dellassistenza, ma ne rimane uno strumento. Non è sufficiente a garantire la presa in carico della persona e la qualità dellassistenza erogata.

25 Bibliografia Casati M. La documentazione infermieristica McGraw – Hill 2° Ed. Milano 2005 Chiari P. (a cura di), Linee guida alla documentazione infermieristica" Azienda Ospedaliera di Bologna, 1999 (www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella)www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella Mangiacavalli B. La documentazione sanitaria Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche – Anno III – n.5, 2007 Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F. Misurare lassistenza McGraw- Hill, Milano 2003 Motta P. C. Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristca: un inquadramento concettuale e metodologico Nursing Oggi, n.4, 2001 Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. Dossier Documentazione scritta (consegne e piani di assistenza) Assistenza Infermieristica e ricerca, 2006, 25, 2 Rodriguez D., Aprile A. Medicina legale per infermieri Carocci, Roma 2004


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