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Dr.ssa Stella Sferra Area Galenica Clinica Servizio di Farmacia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Le competenze infermieristiche nella gestione.

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1 Dr.ssa Stella Sferra Area Galenica Clinica Servizio di Farmacia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a nutrizione enterale e parenterale 20 aprile 2013 Le preparazioni per nutrizione enterale e parenterale: norme di utilizzo

2 Malnutrizione costituisce un fattore di rischio Aumento della morbilità Aumento della morbilità Rallentamento riabilitazione Rallentamento riabilitazione Riduzione qualità di vita Riduzione qualità di vita Aumento durata di degenza Aumento durata di degenza Aumento dei costi sanitari e sociali Aumento dei costi sanitari e sociali Aumento della mortalità Aumento della mortalità

3 % dei pazienti ospedalizzati % dei pazienti ospedalizzati 46% pazienti medici 46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici 27% pazienti chirurgici 43% pazienti anziani 43% pazienti anziani 53% pazienti con frattura di femore 53% pazienti con frattura di femore % bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia cronica % bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia cronica Problema vero, spesso non riconosciuto, Problema vero, spesso non riconosciuto, talvolta negato talvolta negato Prevalenza della Malnutrizione ospedaliera

4 % dei pazienti istituzionalizzati (ospedale/RSA) % dei pazienti istituzionalizzati (ospedale/RSA) Nelle RSA la prevalenza è mediamente più elevata: % Nelle RSA la prevalenza è mediamente più elevata: % Malnutrizione è più grave nel sesso femminile e in pz con età più avanzata Malnutrizione è più grave nel sesso femminile e in pz con età più avanzata Nelle malattie neurologiche il pz è maggiormente a rischio di malnutrizione Nelle malattie neurologiche il pz è maggiormente a rischio di malnutrizione Prevalenza della Malnutrizione Istituzionalizzata

5 Presenza di malattie croniche anche multiple Politerapia farmacologica (influenza negativa su introiti e utilizzazione ottimale dei nutrienti) Calo delle riserve fisiologiche per i processi di invecchiamento Fattori etiopatogenetici della Malnutrizione nellanziano

6 Maggiore suscettibilità a complicanze acute Progressivo ridursi dellautonomia funzionale Problemi psicologici, di isolamento sociale ed economici Fattori etiopatogenetici della Malnutrizione nellanziano

7 Nutrizione artificiale La pratica della nutrizione artificiale ( NA) si è affinata nel corso di questi ultimi anni, tanto da giungere ad essere unanimemente riconosciuta come un vero e proprio intervento terapeutico integrante il trattamento farmacologico o chirurgico

8 Somministrazione di macro – e micronutrienti attraverso una via artificiale al fine di coprire in parte o del tutto i al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogni nutrizionali del paziente fabbisogni nutrizionali del paziente La somministrazione di liquidi, elettroliti a La somministrazione di liquidi, elettroliti a scopo reidratante NON va considerata scopo reidratante NON va considerata nutrizione artificiale nutrizione artificiale Nutrizione Artificiale Definizione

9 identificazione dei fabbisogni nutrizionali grande tempestività nelliniziare e nel modificare via di accesso e tipo di nutrienti monitoraggio scrupoloso e frequente dello stato metabolico e clinico modulazione prudente della qualità e della quantità dei nutrienti adeguata durata del trattamento nursing accurato prevenzione delle complicanze organizzazione del lavoro in forma di TEAM Presupposti per un efficace intervento nutrizionale

10 Nutrizione enterale (NE) = infusione di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia) Nutrizione enterale (NE) = infusione di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia) Nutrizione parenterale (NP) = infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava) Nutrizione parenterale (NP) = infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava) Nutrizione Artificiale

11 Fabbisogno proteico (azotato) Fabbisogno proteico (azotato) Fabbisogno calorico Fabbisogno calorico Fabbisogno lipidico Fabbisogno lipidico Fabbisogno idrico Fabbisogno idrico Fabbisogno elettrolitico Fabbisogno elettrolitico Fabbisogno vitaminico Fabbisogno vitaminico Fabbisogno oligoelementi Fabbisogno oligoelementi Fabbisogni nutrizionali

12 Per convenzione: fabbisogno calorico = fabbisogno di glucosio + lipidi = fabbisogno non proteico fabbisogno azotato = fabbisogno di proteine (aminoacidi) Fabbisogni

13 Scelta della via di somministrazione ViaEnterale ViaEnterale Via Parenterale Sonda naso-gastrica o naso duodenale o naso duodenale Peg Apporto orale insufficiente Funzionalità GI Integrazioneorale < 30 gg > 30 gg Periferica. Centrale sufficienteinsufficiente <15gg > 15gg

14 Scelta delle priorità nutrizionali per una miglior qualità di vita Aumentare lalimentazione orale Aumentare lalimentazione orale Integrazione orale con NE Integrazione orale con NE Nutrizione enterale completa Nutrizione enterale completa Nutrizione artificiale combinata ( NE+NP) Nutrizione artificiale combinata ( NE+NP) Nutrizione parenterale Nutrizione parenterale max min

15 Miscele per NE e NP Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico) e parenterali (componenti principali) Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico) e parenterali (componenti principali) Individuare le indicazioni alluso delle miscele Individuare le indicazioni alluso delle miscele Imparare a gestire le miscele Imparare a gestire le miscele

16 Classificazione delle diete NE A ) Soluzioni A ) Soluzioni ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI POLIMERICHE: Prevalente uso per sonda POLIMERICHE: Prevalente uso per sonda POLIMERICHE: Prevalente uso orale POLIMERICHE: Prevalente uso orale o INTEGRATORI o INTEGRATORI SPECIALI Per sonda o os SPECIALI Per sonda o os B ) Polveri B ) Polveri INTEGRATORI: Per integrazione orale INTEGRATORI: Per integrazione orale PROPRIAMENTE DETTI

17 ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI miscele costituite da nutrienti allo stato semplice pronti allassorbimento COMPONENTE PROTEICA : COMPONENTE PROTEICA : - AA liberi - Miscele di AA liberi + oligopeptidi COMPONENTE GLUCIDICA : COMPONENTE GLUCIDICA : - oligosaccaridi COMPONENTE LIPIDICA COMPONENTE LIPIDICA - MCT + LCT possono essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita gastro intestinale e ridotta

18 COMPONENTE PROTEICA : COMPONENTE PROTEICA : - polipeptidi e proteine intere ( albume delluovo e caseina ) ( albume delluovo e caseina ) COMPONENTE GLUCIDICA : COMPONENTE GLUCIDICA : - maltodestrine COMPONENTE LIPIDICA COMPONENTE LIPIDICA - miscele di olii vegetali e MCT POLIMERICHE sono costituite da nutrienti in forma più complessa ma facilmente digeribile ed in rapporti tra loro equilibrati Devono essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita gastro-intestinale e sufficiente o moderatamente ridotta Devono essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita gastro-intestinale e sufficiente o moderatamente ridotta

19 Classificazione in base al contenuto calorico ed alla composizione ALTO RESIDUO IPERPROTEICHE IPERPROTEICHE IPOCALORICHE IPERCALORICHE NORMOCALORICHE BASSO RESIDUO BASSO RESIDUO

20 IPOCALORICHE 0,5-0,75 Kcal/ml 0,5-0,75 Kcal/ml Osmolarità mOsm/l Osmolarità mOsm/l Indicazioni NE in pazienti con fabbisogni calorici moderati (trattamento medio-lungo termine) Svezzamento NPT Fase iniziale NE MICI e SIC Priva di fibra: Prenutrison, Con fibra solubile: Novasource standard

21 IPOCALORICHE IPERPROTEICHE 0,75 Kcal/ml 0,75 Kcal/ml Proteine 50 gr/l Proteine 50 gr/l Osmolarità c.a. 230 mOsm/l Osmolarità c.a. 230 mOsm/l + glutamina + glutamina trofismo mucosa del tenue Indicazioni Fase iniziale NE NE a lungo termine nel paziente anziano in cui i fabbisogni calorici sono contenuti, mentre quelli proteici possono essere aumentati Svezzamento NPT Con fibre: Novasource start

22 NORMOCALORICHE standard 1 Kcal/ml 1 Kcal/ml Osmolarità mOsm/l Osmolarità mOsm/l NORMOPROTEICHE NORMOPROTEICHE ( c.a 40 gr /l) ( c.a 40 gr /l) BASSO RESIDUO BASSO RESIDUO Indicazioni Fasi iniziali NE NE in pazienti con funzionalità gastro- intestinale moderatamente ridotta Svezzamento NPT Necessità di diete a basso residuo Priva di fibra: Fresubin original, Isosource standard, Nutrison Standard, Osmolite Ricca di fibre prev.insolubili: Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre, Osmorich RTH Sonda Priva di fibre: Clinutren, Isosource standard Os

23 IPERCALORICHE 1,2-2 Kcal/ml 1,2-2 Kcal/ml Osmolarità mOsm/l Osmolarità mOsm/l Indicazioni NE in sepsi NE in trauma NE in insufficienza cardiaca NE in ustioni NE post-chirurgiche Priva di fibra: Ensure plus, Fresubin energy, Isosource energy,Nutrison energy Ricca di fibre solubili: Nutrison energy multifibre, Novasource G.I. Priva di fibra: Isosource protein v, Nutrison protein p., Osmolite plus RTH Con fruttooligosaccaridi: Jevity Plus 1,2kcal/ml circa 1,5kcal/ml

24 IPERPROTEICHE 1-1,33 Kcal/ml 1-1,33 Kcal/ml PROTEINE 60-67gr/l PROTEINE 60-67gr/l Osmolarità mOsm/l Osmolarità mOsm/l Indicazioni Ipermetabolismo e stress Perdite azotate patologiche Ricostituzione massa magra e necessità di cicatrizzazione nel paziente anziano con piaghe da decubito Priva di fibre: Clinutren hp, Fortimel, Meritene Os Con fruttooligosaccaridi - Prosure Isosource protein Sonda

25 TERAPIA NUTRIZIONALE PIAGA DA DECUBITO POTENZIARE I PROCESSICICATRIZIALI MALNUTRIZIONE PIAGHE DA DECUBITO ANZIANO FRAGILE PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE

26 ALTO RESIDUO 1-1,1 Kcal/ml 1-1,1 Kcal/ml Osmolarità mOsm/l Osmolarità mOsm/l + FIBRE SOLUBILI E INSOLUBILI gr/l + FIBRE SOLUBILI E INSOLUBILI gr/l Indicazioni NE lunga durata in condizioni di stipsi Diverticolosi colon Pazienti anziani allettati con difficoltà allevacuazione Isosource fibre

27 ARRICCHITE IN FIBRA SOLUBILE GOMMA DI GUAR parzialmente idrolizzata FOS Fruttooligosaccaridi BENESSERE FLORA BATTERICA INTESTINALE LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL FUNZIONAMENTO DEL COLON

28 ARRICCHITE CON IMMUNOMODULANTI ARGININA ARGININA NUCLEOTIDI NUCLEOTIDI ACIDI GRASSI omega3 E DERIVATI (EPA e DHA) ACIDI GRASSI omega3 E DERIVATI (EPA e DHA) VITAMINE A,C,E VITAMINE A,C,E ZINCO ZINCO immunonutrizione PRE- operatoria immunonutrizione PRE- operatoria pazienti critici a rischio di immunodepressione pazienti critici a rischio di immunodepressione supporto immunitario in presenza di lesioni da decubito supporto immunitario in presenza di lesioni da decubito Sonda e orale Impact, Alitraq

29 ENCEFALOPATIA PORTO- SISTEMICA BCAA Module AA a catena ramificata AA a catena ramificata ( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA ) ( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA ) AA aromatici AA aromatici ( TRIPTOFANO TIROSINA ( TRIPTOFANO TIROSINA FENILALANINA) FENILALANINA) INSUFFICIENZARENALE Renilon 4,0, Renalcare ipercaloriche 2Kcal/ml ipercaloriche 2Kcal/ml Ipoproteiche 30 gr/l ( alto v.b.) Ipoproteiche 30 gr/l ( alto v.b.) Sodio e Potassio Calcio Sodio e Potassio Calcio + Fe + Zn +Se DIETE SPECIALI

30 DIALISI Dialycare, Renilon 7,5 ipercaloriche 2 Kcal/ml ipercaloriche 2 Kcal/ml Iperproteiche 70 gr/l Iperproteiche 70 gr/l Sodio e Potassio e Fosforo Calcio Sodio e Potassio e Fosforo Calcio + Carnitina INSUFFICIENZARESPIRATORIA Oxepa, Supportan drink, Pulmocare,Respiflor ipercaloriche 1,5 Kcal/ml ipercaloriche 1,5 Kcal/ml IPERLIPIDICHE 55% IPERLIPIDICHE 55% IPOGLUCIDICHE 28% IPOGLUCIDICHE 28%

31 DIABETEGlucerna, Diasip, Diben, Novasource Diabetes CARBOIDRATI 30-50% CARBOIDRATI 30-50% AMIDO AMIDO FRUTTOSIO FRUTTOSIO NORMOCALORICHE (1Kcal/ml) NORMOCALORICHE (1Kcal/ml) oppure moderatamente oppure moderatamente IPERCALORICHE ( 1,2Kcal/ml ) IPERCALORICHE ( 1,2Kcal/ml ) NORMOPROTEICHE (40gr/l) oppure NORMOPROTEICHE (40gr/l) oppure IPERPROTEICHE (60 gr/l) IPERPROTEICHE (60 gr/l) LIPIDI : acidi grassi monoinsaturi LIPIDI : acidi grassi monoinsaturi + FIBRE SOLUBILI < curva glicemica DIETE SPECIALI

32 INTEGRATORI ALIMENTARI SOGGETTO ANZIANO PREPARATI A FORMULAZIONE DEFINITA PRONTI ALLUSO DA SOMMINISTRARE PER OS UTILIZZO PRECOCE IN CASO DI IPERCATABOLISMO UNICA FONTE DI ALIMENTAZIONE SUPPORTO AD ALIMENTAZIONE PER OS INSUFFICIENTE SUPPORTO AD UNA NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA

33 Integratori in polvere Glucidico - Fantomalt, Polycose Glucidico - Fantomalt, Polycose Proteico - Meritene, Promod, Proteico - Meritene, Promod, Protifar, Suprotide buste Protifar, Suprotide buste AA Ramificati – Aminoram S, Friliver AA Ramificati – Aminoram S, Friliver Fibre Alimentari – Resource benefiber, Stimulance multifibre Fibre Alimentari – Resource benefiber, Stimulance multifibre Addensante – Nutilis, Resource Addensante – Nutilis, Resource istantaneo thickenup istantaneo thickenup

34 Criteri di scelta delle miscele per NE Relativi al paziente Relativi al paziente Patologia di base/stato metabolico Patologia di base/stato metabolico Funzione gastrointestinale Funzione gastrointestinale Relativi alla sede dellinfusione Relativi alla sede dellinfusione Caratteristiche nutrizionali della miscela Caratteristiche nutrizionali della miscela

35 Criteri di scelta relativi al paziente STATO METABOLICO/PATOLOGIA DI BASE: STATO METABOLICO/PATOLOGIA DI BASE: condiziona i fabbisogni e la sede di infusione condiziona i fabbisogni e la sede di infusione FUNZIONE GASTROINTESTINALE: FUNZIONE GASTROINTESTINALE: (digestione, assorbimento, motilità) (digestione, assorbimento, motilità) Condiziona le caratteristiche della miscela Condiziona le caratteristiche della miscela normale Miscela NATURALE o POLIMERICA normale Miscela NATURALE o POLIMERICA insufficienza intestinale Miscela OLIGOMERICA insufficienza intestinale Miscela OLIGOMERICA

36 Criteri di scelta relativi alla sede di infusione Gastrica: Gastrica: miscele e modalità di somministrazione miscele e modalità di somministrazione indifferenti indifferenti Digiunale: Digiunale: miscela polimerica a somministrazione miscela polimerica a somministrazione continua o ciclica continua o ciclica

37 Criteri di scelta relativi alle caratteristiche nutrizionali della Miscela Qualità /quantità apporto di azoto Qualità /quantità apporto di azoto Concentrazione calorica e/o distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidrati Concentrazione calorica e/o distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidrati Adeguatezza micronutrienti Adeguatezza micronutrienti Presenza di fibre Presenza di fibre Osmolarità Osmolarità

38 Confezioni integre: a temperatura ambiente (< 25°) fino a scadenza Confezioni integre: a temperatura ambiente (< 25°) fino a scadenza Confezioni aperte: a temperatura ambiente in frigorifero Confezioni aperte: a temperatura ambiente in frigorifero consumare entro consumare entro consumare entro consumare entro in vetro, lattine o 8 ore 24 ore in vetro, lattine o 8 ore 24 ore polipropilene polipropilene formulaz. in polvere 4 ore 12 ore formulaz. in polvere 4 ore 12 ore ricostituite ricostituite n.b. le diete vanno somministrate a temperatura ambiente n.b. le diete vanno somministrate a temperatura ambiente Conservazione delle diete

39 1.preparazione del piano di lavoro 2.preparazione del materiale necessario Prodotto nutrizionale Sacca per alimentazione Prodotto nutrizionale Sacca per alimentazione Nutripompa, piantana Set di infusione Nutripompa, piantana Set di infusione Bicchiere con acqua Siringa cono adeguato alla sonda Bicchiere con acqua Siringa cono adeguato alla sonda Cerotti Guanti, ecc. Cerotti Guanti, ecc. 3. lavaggio accurato delle mani e dei flaconi 4. preparazione del sistema infusionale 5. inizio somministrazione e sorveglianza del paziente 6. lavaggio accurato della sonda alla fine dellinfusione Procedure di somministrazione

40 Farmaci e Miscele per NE Si sconsiglia laggiunta di farmaci nelle miscele: Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci Variazioni forza ionica e pH con alcune forme Variazioni forza ionica e pH con alcune forme farmaceutiche liquide farmaceutiche liquide I farmaci che vanno assunti per os devono essere I farmaci che vanno assunti per os devono essere diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG; diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG; Il contenuto delle fiale per uso ev od im possono Il contenuto delle fiale per uso ev od im possono essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo adottando protocolli duso. adottando protocolli duso.

41 Irrigare la sonda prima e dopo la somministrazione di farmaci con 20 – 30 ml di acqua Irrigare la sonda prima e dopo la somministrazione di farmaci con 20 – 30 ml di acqua Preferire farmaci in forma liquida (sciroppi, sospensioni, emulsioni, soluzioni) Preferire farmaci in forma liquida (sciroppi, sospensioni, emulsioni, soluzioni) Le compresse di gelatina molle possono contenere liquidi non miscibili in acqua Le compresse di gelatina molle possono contenere liquidi non miscibili in acqua Somministrazione di farmaci

42 Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub- terapeutici negli intervalli fra le dosi Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub- terapeutici negli intervalli fra le dosi Farmaci e Miscele per NE

43 Le compresse gastroresistenti non devono essere frantumate per la somministrazione attraverso sonde e stomie Le compresse gastroresistenti non devono essere frantumate per la somministrazione attraverso sonde e stomie Le capsule con granuli gastroresistenti, possono essere aperte ed il contenuto può essere Le capsule con granuli gastroresistenti, possono essere aperte ed il contenuto può essere sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela) sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela) sciolto in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato) sciolto in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato)

44 Costi delle diete enterali Prodotti dietetici in scorta di Farmacia

45 Scelta della via di somministrazione ViaEnterale ViaEnterale Via Parenterale Sonda naso-gastrica o naso duodenale o naso duodenale Peg Apporto orale insufficiente Funzionalità GI Integrazioneorale < 30 gg > 30 gg Periferica. Centrale sufficienteinsufficiente <15gg > 15gg

46 Nutrizione Parenterale Totale Miscele Precostituite Soluzioni Singole AA essenziali e non, selettivi, aromatici, speciali Glucosio Lipidi LCT, MCT+LCT, STRUTTURATI Miscele Binarie Miscele Ternarie elettroliti vitamine oligoelementi All in one

47 Componenti delle soluzioni per nutrizione parenterale Nutrienti per miscele e loro fonti Nutrienti per miscele e loro fonti Liquidiacqua Liquidiacqua Azotoaminoacidi Azotoaminoacidi Calorie non proteiche Calorie non proteiche Glucosio Glucosio Lipidi Lipidi Elettrolitisoluzioni elettrolitiche concentrate Elettrolitisoluzioni elettrolitiche concentrate Oligoelementisingoli oligoelementi o miscele Oligoelementisingoli oligoelementi o miscele Vitaminesoluzioni multiple o singole vitamine Vitaminesoluzioni multiple o singole vitamine

48 Sacche tricompartimentali: forme e contenuti

49 Nutrizione parenterale Indicazione meno frequente nel pz Indicazione meno frequente nel pz molto anziano, anche in situazioni molto anziano, anche in situazioni cataboliche severe cataboliche severe Prudenza per la riduzione delle riserve Prudenza per la riduzione delle riserve funzionali dorgano (specie del cuore e funzionali dorgano (specie del cuore e del rene) del rene) Monitoraggio nel periodo iniziale per il Monitoraggio nel periodo iniziale per il rischio di iperidratazione, disidratazione, rischio di iperidratazione, disidratazione, iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e conseguenti complicanze neurologiche e conseguenti complicanze neurologiche e cardiocircolatorie cardiocircolatorie

50 MISCELE PERIFERICHE BINARIE

51 MISCELE PERIFERICHE BINARIEMISCELE PERIFERICHE BINARIE MISCELE PERIFERICHE TERNARIE

52 MISCELE CENTRALI BINARIE

53 MISCELE CENTRALI TERNARIE Olio di soia: contenuto di acidi grassi essenziali (55-60% ω6, 8% ω3) MCT: energia rapidamente disponibile Olio di Oliva: fonte di grassi monoinsaturi (MUFA) Olio di pesce: fonte di acidi grassi ω3 (EPA – DHA) Vitamina E: effetto antiossidante

54 MISCELE PER NEONATI E PAZIENTI PEDIATRICI Le miscele contengono 20 aminoacidi essenziali e semi-essenziali per il neonato/bambino compresa la taurina, hanno un tenore relativamente elevato in Lisina e relativamente basso in Metionina, Fenilalanina e Prolina Possono essere acquisite prive di elettroliti

55 Gestione della Miscela per NP in Reparto Conservare le miscele personalizzate in frigo Conservare le miscele personalizzate in frigo Non infondere la miscela fredda Non infondere la miscela fredda Non infondere se la soluzione presenta una colorazione giallo scuro - bruno Non infondere se la soluzione presenta una colorazione giallo scuro - bruno Non infondere se la soluzione non è limpida (binarie) o presenta globuli o striature giallastre (ternarie) Non infondere se la soluzione non è limpida (binarie) o presenta globuli o striature giallastre (ternarie) Non infondere gli ultimi 50 ml (ternarie) Non infondere gli ultimi 50 ml (ternarie)

56 Non è autorizzata alcuna manipolazione della miscela Non è autorizzata alcuna manipolazione della miscela E necessario proteggere la sacca dalla luce solare in presenza di vitamine E necessario proteggere la sacca dalla luce solare in presenza di vitamine I farmaci devono essere somministrati previa interruzione dellinfusione e lavaggio della vena I farmaci devono essere somministrati previa interruzione dellinfusione e lavaggio della vena I farmaci in infusione continua devono essere somministrati utilizzando un altro accesso venoso I farmaci in infusione continua devono essere somministrati utilizzando un altro accesso venoso Gestione della Miscela per NP in Reparto

57 Se la sacca viene disconnessa non può essere riutilizzata Se la sacca viene disconnessa non può essere riutilizzata Razionalizzare linfusione della miscela in funzione di eventuali interruzioni Razionalizzare linfusione della miscela in funzione di eventuali interruzioni Gestione della Miscela per NP in Reparto

58 Tempo Tempo Temperatura Temperatura pH pH Attivazione attinica (luce solare) Attivazione attinica (luce solare) Ossigeno disciolto Ossigeno disciolto Inquinamento microbiologico Inquinamento microbiologico Presenza di molecole reattive (es.: riboflavina, cationi bivalenti, fosfati, solfiti) Presenza di molecole reattive (es.: riboflavina, cationi bivalenti, fosfati, solfiti) Presenza di catalizzatori (es.: oligoelementi) Presenza di catalizzatori (es.: oligoelementi) Cause di instabilità delle miscele ALL-in-One

59 Degradazione alla luce solare Degradazione alla luce solare Sensibili allazione di agenti riducenti (es.: Sensibili allazione di agenti riducenti (es.: solfiti) solfiti) Sensibili al pH alcalino Sensibili al pH alcalino Sensibili agli agenti ossidanti Sensibili agli agenti ossidanti Incompatibili con sali di ferro Incompatibili con sali di ferro Ossidazione catalizzata da ioni metallici (Cu, Ossidazione catalizzata da ioni metallici (Cu, Fe, Zn) Fe, Zn) formazione di precipitati a pH <5 o in formazione di precipitati a pH <5 o in presenza di C +2 presenza di Ca +2 Cause di instabilità delle vitamine

60 Operare in modo consapevole è garanzia di successo SAPERE PERCHE E A CHI SI STA FACENDO NUTRIZIONE: SAPERE PERCHE E A CHI SI STA FACENDO NUTRIZIONE: Capirne lo scopo aiuta ad evitare errori d impostazione e di realizzazione del supporto nutrizionale. Capirne lo scopo aiuta ad evitare errori d impostazione e di realizzazione del supporto nutrizionale. ADATTARE LE PROCEDURE ALLE REALI ESIGENZE DEL ADATTARE LE PROCEDURE ALLE REALI ESIGENZE DEL MALATO: MALATO: Non destinare a tutti i costi formule particolari a pazienti che non hanno specifiche esigenze. Bisogna gestire con metodo e competenza sia i casi comuni che quelli difficili. Non destinare a tutti i costi formule particolari a pazienti che non hanno specifiche esigenze. Bisogna gestire con metodo e competenza sia i casi comuni che quelli difficili. ESSERE DISPONIBILI ALLA MASSIMA COLLABORAZIONE: ESSERE DISPONIBILI ALLA MASSIMA COLLABORAZIONE: È inutile e controproducente fare ciò che dovrebbero fare altri; contribuire con le proprie competenze rende più sicura e più facile lassistenza. È inutile e controproducente fare ciò che dovrebbero fare altri; contribuire con le proprie competenze rende più sicura e più facile lassistenza.

61 Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico, in realtà è un essere umano come noi, un padre che ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è condivisa gran parte della vita, una figlia che si è tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi momenti di gioia e sofferenza. Per noi medici è un caso, per altri quel paziente rappresenta tutto il mondo IgnazioMarino IgnazioMarino Credere e curare GRAZIE !!!

62 Osmolarità n° particelle disciolte in un liquido. n° particelle disciolte in un liquido. Se elevata ( > 400 mOsm/l) può aumentare il rischio di intolleranza. Se elevata ( > 400 mOsm/l) può aumentare il rischio di intolleranza. Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità Più le molecole sono piccole Più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) maggiore è losmolarità (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) maggiore è losmolarità


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