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LA PRESA IN CARICO DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE CON DOC Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Scienze Neurologiche.

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1 LA PRESA IN CARICO DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE CON DOC Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione Sezione di Neuroscienze dello Sviluppo Università di GenovaIstituto G. Gaslini

2 DOC NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE Prevalenza1 - 3,6% popolazione generale Apter, 1996 Esordio20% età infantile 30% anni Pauls, 1995 Durataprolungata Decorsocronico ingravescente, cronico stabile, fluttuante, episodico Bolton, /4 “puro” DOC 3/4 in comorbidità

3 OSSERVAZIONE DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA valenza terapeutica Processo di assessmentPlanning del trattamento AACAP, 1997 secondo contesto clinico Importante la consapevolezza degli operatori in questo ruolo, con procedere concomitante di:  aspetti conoscitivi della condizione in valutazione  identificazione dei fattori maggiormente significativi e delle strategie di eliminazione o di compenso  chiarificazione prudente per consapevolezza del disturbo e di quanto ad esso correlato  partecipazione interattiva alla ricerca del superamento delle difficoltà  crescita di capacità adattive mature Berg 1989, AACAP1998

4 DOC NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE  Disturbo sottostimato, non riconosciuto a lungo per difficoltà di differenziazione con DOC subclinico, modesti rituali e ossessioni dell’età scolare e/o della popolazione generale Sviluppo insidioso  Spettro sintomatologico di variabile intensità  Comorbidità per disturbi cognitivi e/o psicopatologici  Causa di sofferenza soggettiva  Compromissione del “funzionamento” familiare  relazioni familiari disturbate69%  Compromissione della performance psicosociale  deficit nel rendimento scolastico58%  Non responders 40%  ridotta compliance Valleni - Basile, 1996

5 DOC - ASPETTI BIOLOGICI  Forma sintomatica : Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections (PANDAS) 10% prevalenza in giovani con DOC prevalenza nella popolazione giovane DOC e Disturbo da tic esordio in età prepubere esordio acuto o decorso episodico / fluttuante associazione temporale tra infezioni da streptococco ed esacerbazione dei sintomi psichiatrici anomalie neurologiche minori,quali movimenti coreiformi, iperattività e tic Neuroimmagini: aumento di volume dei nuclei della base Marker di suscettibilità: Ac D8/17  profilassi con antibiotici; plasmaferesi,o immunoglobuline e.v. Allen 1995, Swedo 1997, Kochman 2001, Arnold 2001, Leonard 2001

6 PANDAS - CASISTICA 43 soggetti (20 DT) maschi 33, femmine 10 range età 5aa 10m – 18aa 5m media età 11aa 4m terapia per disturbo da tic effettuata da 31 pazienti antibioticoterapia effettuata da 4 pazienti, di cui 2 con efficacia

7 SPETTRO OSSESSIVO - COMPULSIVO Tratti di personalita’ OC DOC subclinico DOC Altri disturbi psichiatrici con DOC Berg 1989, Flament 1990

8 DOC SUBCLINICO Rituali ed ossessioni modeste dell’età scolare della popolazione generale 2-3% Rasmussen, Tsuang, 1992 ossessioni più rare e brevi, cessanti più facilmente; meno vivide e aliene dell’Io, provocano minor disagio e sforzi per neutralizzarle e sono meno accompagnate a compulsioni In età infantile - rituali dell’addormentamento - bisogno di disporre i propri oggetti in un determinato modo - bisogno di eseguire le stesse azioni e farle eseguire dall’adulto - rituali al momento dell’esecuzione dei compiti scolastici

9 TRICOTILLOMANIA persistente manipolazione dei capelli sino a provocare alopecia comportamento ripetitivo dello spettro OC (Swedo, 1993) forma ad esordio precoce, infantile forma isolata con evoluzione in DOC nel bambino/adolescente con familiarità per DOC (Hanna 1997, King 1995, Swedo 1993, Lenone 1992) ONICOFAGIA

10 Disturbo da Tic e Disturbo di Tourette PANDAS Disturbi d’Ansia e dell’Umore Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Altre condizioni psichiatriche:Disturbi della condotta alimentare, Schizofrenia, Disturbo da Dismorfismo corporeo Difficoltà di temperamento e Disturbi di Regolazione Condizioni mediche DOC - COMORBIDITA’ Disturbi neuropsicologici Disturbi di apprendimento AACAP, 1998

11 Disturbo Depressivo Disturbo da Tic Disturbi Specifici dello Sviluppo Disturb d’Ansia DDAI 39% 30% 24% Disturbo Oppositivo11% 10% Swedo 1989

12 DOC, TICS E DISTURBO DI TOURETTE DT 50% bambini e adolescenti con sintomi DOC da adulti parenti di I grado con DOC in alta percentuale 70% con DOC 50% con DDAI 23-40% comportamento aggressivo DOC puro con DDAI con Tic con DOP risposta a paroxetina 75% 56% 53% 39% ricadute 32% 46% 56% Geller, 2003 Bambini - familiarità per tics anamnesi personale di tics semplici, lievi e transitori sino a DT nel 60% Leonard, 1992 almeno una forma di DOC è un fenotipo del gene putativo del DT Pauls 1991, 1995; Eichstedt 2001

13  DOC CORRELATO A TIC AD ESORDIO INFANTILE > M, più precoce Leonard 1992, Pauls 1995 > bisogno di toccare o sfregare, rituali di ammiccamento o fissazione, bisogno di simmetria, ordine e precisione, di ripetere e contare, bisogno di fare un atto compulsivo “just right”, pensieri aggressivi intrusivi, minor risposta ai soli SSRI Holzer 1994, Leckman 1997, McDougle 1994, Zohar 1997  DOC NON CORRELATO A TIC > pensieri di contaminazione e compulsioni a lavarsi, accompagnati da preoccupazioni ossessive e ansietà George 1993, Miguel 1995 Sottotipi descritti, da confermare, con considerevole overlap e convergenza Swedo 1998 importanza clinica di un’attenta valutazione personale e familiare

14 Disturbi d’Ansia precedente o contemporaneo in 1/3-1/2 di bambini DOC Disturbo iperansioso, Ansia di separazione Geller 1996, Swedo 1989 Disturbi dell’Umore Depressione in 20-73% Flament 1990, Geller 1996 Aspetti psicotici in 1/3 DOC, a tipo mania Geller 1996 Entrambi frequenti Piacentini 2000

15 DOC e DDAI 30% DOC bambini e adolescenti con DDAI vera comorbidità, con risposte non crociate rispettivamente a SSRI e stimolanti Geller 2003 possibile fluttuazione parallela DDAI precoci DOC adolescenti Peterson 2001 DOC giovanile - comorbidità per DDAI 33% DOP 43% DDAI ad esordio < 2 anni correlano con DOC ad esordio a 8,5 aa DOP ad esordio < 7,1 anni Indagare attentamente ogni DDAI per DOC Moll 2000

16 DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO Spesso riferiti come “ossessioni-compulsioni”, comportamenti stereotipati e abitudinari preoccupazioni inusuali interessi fissi (motori, auto, treni, numeri, ecc.) Cohen e Volkman 1997, King e Noshspitz 1991 Difficoltà a valutare se sono intrusivi, eccessivi, problematici generalmente non causano distress ma coesistono con difficoltà ai cambiamenti e bisogno di invariabilità Familiarità elevata per DOC Bailey 1996 Potenziale sensibilità agli SSRI McDougle 1996 Condizioni particolari Disturbo multisitemico di sviluppo Towbin 1997 Borderline King e Noshpitz 1991 Sviluppo atipico, schizoide Woloff e Barlow 1979

17 ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI Disturbi della condotta alimentare sintomi o DOC sono comuni, non solo limitati a cibo, peso, immagine corporea, esercizi ma ampio range di ossessioni e compulsioni di simmetria, contaminazione, contare, mettere in ordine, controllo, dubbi patologici Thiel 1995 Personalità OC precoce è fattore di rischio per AN Anderluch 2003 Disturbo da dismorfismo corporeo preoccupazione ossessiva di un difetto lieve o immaginario con comportamenti compulsivi di guardarsi allo specchio, riordinarsi Phillipsw 1995 Schizofrenia e Disturbo Schizoaffettivo In adolescenti, 50% con DOC significativo sottotipo consistente Fenton e McGlashan 1986, Eisen e Rasmussen 1993, Neckmad, 2003

18 DOC CON ASPETTI PSICOTICI o con “poor insight” Compromissione della capacità di riconoscere l’infondatezza e l’assurdità delle ideazioni ossessive e la resistenza interna all’idea ossessiva - prevalenza di ossessioni - pressante lotta alle ossessioni con ideazione inglobata in vissuto delirante con transizioni tra vissuto - sindrome ossessiva-delirante Insel e Akistel,2000

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20 CONDIZIONI MEDICHE DOC dopo vari disturbi neurologici, quali Corea di Sydenham, varie patologie dei gangli della base, avvelenamento da monossido di carbonio, tremori, reazioni allergiche e punture di insetto, encefalite postvirale, trauma cranico 50% Sindrome di Prader-Willi, specie compulsioni a mangiare e preoccupazioni per il cibo Somministrazione di stimolanti in B (in DDAI con DOC, gli stimolanti non aumentano ossessioni e compulsioni) AACAP1998, Borcherding 1990

21 CASISTICA DOC “GRAVE” RICOVERI pazienti, di età compresa tra 6,2 e 16 aa, età media 11,3 aa DOC “puri” 3 Disturbo Somatoforme 1 DOP, RM 1 Episodio schizoparanoide 1 Depressione Maggiore 1 Disturbo di Tourette 1 Disturbo del sonno 1 Anoressia Nervosa2

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23 DOC - ASPETTI NEUROPSICOLOGICI  Deficit intellettivi globali, lievi  Borderline cognitivi  Deficit neuropsicologici settoriali difficoltà di integrazione visuo - motoria deficit di memoria visiva deficit delle funzioni esecutive = disfunzione circuito fronto - caudato Disturbi di apprendimento scolastico

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27 PRESA IN CARICO DEL BAMBINO E ADOLESCENTE CON SPETTRO DOC Sottostima, sottodiagnosi promuovere identificazione precoce Trattamento integrato del DOC e della comorbidità, anche per importante compromissione delle relazioni familiari (69%) e delle performance psicosociali Valleni e Basile 1996 diminuire la depressione e l’ ansia secondarie, la disfunzionalità scolastica, la bassa autostima, il disagio

28 TRATTAMENTO INTEGRATO Secondo Comprehensive Assessment: aspetti biologicipresa in carico aspetti psicologici aspetti familiarifamigliascuola aspetti sociali bambino ambiente  fattori rischio  fattori protettivi

29 SPETTRO OSSESSIVO COMPULSIVO - PRESA IN CARICO F. subcliniche, f.lievi  counselling familiare Fattori esterni stressanti  programma per rimozione sostegno verso impatto psicologico Tratti di personalità OC in fase di strutturazione  trattamento psicoterapico F. con aspetti psicotici o poor insight  maggiore impegno psicoterapico ed emozionale F. sintomatica di infezione da streptococco  -emolitico:PANDAS Esman1989, Target e Fonagy 1994

30 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO  Proposta al paziente e alla famiglia, con informazioni su efficacia attestata, scelta del farmaco, tollerabilità, controlli  Esami basali: emocromo, funzionalità epatica, ECG; YBOCS  SSRI: Sertalina, Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram lento aumento sino a dose minima efficace, tollerata monitoraggio ogni sett : battito cardiaco, ECG; colloqui, YBOCS effetti collaterali: s. frontale (apatia e/o disibinizione),disturbi del sonno  Se “non-responder” dopo 8-12sett. Clorimipramina, Triptofano Buspirone, Trazodone  Se presenza e/o familiarità per attacchi di panico Clonazepam per disturbi dell’umore Stabilizzatori dell’umore per S. di Tourette Aloperidolo, Pimozide, Risperidone  Mantenimento a lungo termine, a dosi minori  Sospensione graduale, lenta

31 TRATTAMENTO PSICOTERAPEUTICO  Presa in carico individuale e della famiglia  Terapia cognitivo-comportamentale segnalata maggior efficacia approccio comportamentale con applicazione flessibile, secondo età, temperamento e contesto approccio cognitivo se prevalgono i rituali mentali  Psicoterapie dinamiche o interpersonali importante ruolo nell’impatto dello spettro OC su autostima, vita di relazione, sviluppo della personalità

32 STRATEGIE DI INTERVENTO Favorire i fattori protettivi  contesti disponibili, non rigidi  scomposizione degli obiettivi in traguardi intermedi ed esperienze graduate di prevedibile successo  tecniche di rilassamento e/o attività ginniche equivalenti  impegno in attività piacevoli e fortemente motivanti Contenere/ ridurre i fattori di rischio  situazioni trigger  possibilità di insuccesso, progettualità troppo elevata  confronti negativi o competitivi

33 BAMBINO E ADOLESCENTE VIVERE CON IL DOC Condiziona le relazioni Intacca l’identità in formazione Limita le possibilità  pervade Ascoltare Comprendere Interpretare

34 DOC- COMORBILITÀ  disturbi/ deficit neuropsicologici globali e settoriali  disturbo da deficit di attenzione con iperattività  disturbo da tic  disturbi di ansia (ansia di separazione)  disturbi dell’umore (depressione ed equivalenti depressivi)  parallela presa in carico specifica, mirata King e Cohen 1994, De Negri 1996

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36 INTERVENTO PSICOPEDAGOGICO CON LA SCUOLA Presa in carico delle difficoltà di apprendimento  deficit cognitivi  disturbi neuropsicologici Supporto psicologico per  disturbi dell’adattamento  disagio con i coetanei Adams 1994, De Negri 1996

37 INTERAZIONE BAMBINO - FAMIGLIA Il bambino coinvolge un genitore in riti e compulsioni Clima di scarsa tolleranza verso i sintomi o non contenimento dell’ansia correlata Genitori formali, autoritari, esigenti con elevati sensi di colpa poco affettivi e poco socializzati

38 INTERVENTO PSICOEDUCATIVO CON LA FAMIGLIA  facilita l’efficacia del trattamento sul nucleo DOC e migliora la qualità della vita E’ importante:  stabilire un’alleanza terapeutica  diminuire il livello di aspettative e di richieste  promuovere una valutazione delle reali doti e una riscoperta relazionale Haflner 1988, Hibbs 1991, Lenane 1996, De Negri 1996, Manaini 2000

39 COUNSELLING SU  Orientamento professionale e avvio al lavoro  Attività socializzanti e tempo libero Attenta analisi delle reali possibilità in rapporto agli interessi

40 SOSTEGNO DI ORDINE PSICOSOCIALE Associazioni delle famiglie e dei pazienti Gruppi di auto-mutuo-aiuto

41 IN ETA’ EVOLUTIVA Le verifiche e gli aggiornamenti usuali debbono avere  un “timer” per il mutare del contesto clinico e dei bisogni correlati all’età  flessibilità determinata dai processi di sviluppo e dalla storia naturale del DOC nel bambino e nell’adolescente  interventi contestualizzati nel percorso evolutivo del soggetto

42 ESPERIENZE IN SERVIZI ITALIANI Modifica da parte degli operatori delle tecniche psicoterapiche apprese nel training per adattarle alle situazioni concrete di lavoro con  integrazione degli obiettivi e delle strategie psicoterapiche con le pratiche abilitative  flessibilità nell’uso dei modelli di riferimento  riduzione di tempi di trattamento, con psicoterapie brevi  prolungata fase diagnostica  maggiore capacità relazionale con i pazienti


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