La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Il processo informativo Claudia Goss Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Il processo informativo Claudia Goss Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica."— Transcript della presentazione:

1 Il processo informativo Claudia Goss Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica U.O Psicosomatica e Psicologia clinica Università degli Studi di Verona Università degli Studi di Verona

2 Background teorico Il ruolo del modello biopsicosociale e dellapproccio centrato sul paziente (Smith 1997; Moja & Vegni 1998) Shared Decision MakingIl successivo sviluppo dellapproccio Shared Decision Making - SDM (Processo decisionale condiviso) (Charles et al. 1999)

3 SOCIALE PSICO BIO Background teorico Il modello biopsicosociale

4 COMPONENTE BIOLOGICA BIO SONNO ALIMENTAZIONE SALUTE FISICA (p.d.v. ORGANICO E FUNZIONALE), SESSO, ETA STILE DI VITA

5 COMPONENTE PSICOLOGICA PSICO BIO EMOZIONI,PREOCCUPAZIONI CREDENZE,TEORIE,ASPETTATIVE

6 COMPONENTE SOCIALE PSICO BIO SOCIALE LAVORO FAMIGLIA HOBBIES AMICIZIE DISP.ECONOMICA CULTURA

7 Background teorico (3) COME STRUTTURARE LINTERVISTA MEDICA (Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients. INIZIARE LINCONTRO Saluto Presentazione Identificare la ragione dellincontroStrutturare il colloquio Riassunti Paletti Sequenze tempoCostruire la relazione Ascolto attento Empatia Attenzione al linguaggio non verbale Coinvolgere il paziente RACCOLTA INFORMAZIONI Raccogliere lagenda del paziente ESPLORARE I PROBLEMI Specificare meglio le informazioni emerse dal paziente Raccogliere informazioni importanti per lagenda del medico CHIARIRE E PIANIFICARE Fornire informazioni in modo efficace e comprensibile Prendere decisioni condivise CHIUDERE LINCONTRO

8 Il flusso comunicativo nel colloquio con il paziente Strutturare il colloquio Riassumere Orientare Esplicitare La relazione Non-verbale Ascolto attento Gestire le emozioni Sollecitare domande Coinvolgere il paziente Fase di accoglimento Saluti e presentazione, motivo della visita Il paziente conferma o corregge (feedback) Loperatore spiega e informa Il paziente ascolta e comunica di aver ricevuto e compreso il messaggio (feedback) Fase di spiegazione e informazione Fase di raccolta delle informazioni Loperatore raccoglie le informazioni utili, ascolta e facilita attivamente il paziente, sintetizza e verifica la comprensione Il paziente conferma o corregge (feedback) Fase di esecuzione della visita Fase di chiusura Saluti e congedo Saluti ed eventuali domande

9 Tecniche dintervista centrate sul medico insieme a tecniche centrate sul paziente Modello biomedico Approccio centrato sulla malattia e sul medico Tecniche dintervista centrate sul medico Integrazione dellapproccio centrato sul medico e dellapproccio centrato sul paziente Modello biopsicosociale Indagine chiusa Indagine aperta + indagine chiusa

10 Background teorico (4) Le componenti del processo di cura Raccolta dati Feedback Attivazione del piano del piano Sceltadellintervento Identificazione del problema del problema

11 1.Raccogliere informazioni 1.Raccogliere informazioni precise e attendibili per comprendere tutti i problemi di salute e di vita del paziente relazione terapeutica 2.Creare mantenere o recuperare una relazione terapeutica e riconoscere e gestire le emozioni e preoccupazioni del paziente 3.Informare 3.Informare e educare il paziente rispetto alla sua malattia e motivarlo a collaborare con il programma terapeutico Background teorico LE TRE FUNZIONI DELLINTERVISTA MEDICA The Three Function Approach (Cohen-Cole, 1991), modificato

12 Informare il paziente rispetto alle tre funzioni dellintervista medica 1.Raccogliere le informazioni e comprendere i problemi del paziente Permette di fare proposte mirate e individualizzate 2.Costruire la relazione Il paziente è libero di esprimersi, aumenta la fiducia nel medico 3.Concordare la gestione dei problemi Favorisce ladesione e migliora gli esiti (Cohen-Cole 1991)

13 Una buona comunicazione centrata sul paziente può: Migliorare la comprensione del trattamentoMigliorare la comprensione del trattamento (Roter et al. 1987; Hall et al. 1988) Aumentare la soddisfazione del pazienteAumentare la soddisfazione del paziente (Williams et al. 1998; Safran et al. 1998;Kinnersley et al. 1999) Migliorare la collaborazione al trattamentoMigliorare la collaborazione al trattamento (Butler et al. 1996; Safran et al. 1998; Svensson et al. 2000) Incidere sullo stato di saluteIncidere sullo stato di salute (Ong et al. 1995; Stewart 1995; Maly et al. 1999; Mead & Bower 2002; Joosten et al. 2008) Ridurre le richieste di altre visiteRidurre le richieste di altre visite (Stewart et al. 2000; Little et al. 2001)

14 Background teorico Steps in the practice of EBM 1.Convert information needs into answerable question 2.Track down best evidence to answer question 3.Appraise evidence for validity and applicability 4.Integrate evidence with clinical expertise and patient values 5.Evaluate performance Sackett How to practice and teach EBM 1997

15 Perché è importante informare il paziente È parte intrinseca del ruolo terapeutico Migliora ladesione al trattamento Influenza lesito (mediato anche da altri fattori) E il primo passo verso una decisone comune (Tuckett et al. 1985)

16 incontro tra due esperti: La consultazione medica è un incontro tra due esperti: il medico conosce la malattia in generale, il paziente conosce e vive nella quotidianità la sua malattia e tutto ciò che essa comporta Progetto terapeutico condiviso Progetto terapeutico condiviso che rispecchia sia le migliori evidenze scientifiche disponibili sia le preferenze del paziente informazioni inerenti la sua individualità di malato Il paziente è detentore di insostituibili informazioni inerenti la sua individualità di malato soprattutto laddove esistono diverse opzioni devessere coinvolto nella scelta

17 Modalità dinterazione Modalità dinterazione (adattato da Charles et al. 1999) PazienteMedico e pzMedicoDecisione Medico e pz MedicoDiscussione Doppia via Medico Pz Dg e terapia Ciò che è rilevante Doppia via Medico Pz Dg e terapia Valori del pz Ciò che è rilevante Una via Medico Pz Dg e terapia MinimaInformazioneFlussoDirezioneContenutoQuantitàInformatoCondivisoPaternalisticoModello

18 Informata Supportata dalle evidenze scientifiche Punta al massimo livello di cura e salute Compatibile con i valori del paziente e tenga conto delle sue preferenze Concreta Soppesa i pro e i contro Vi è soddisfazione da entrambe le parti Quando una decisione in medicina può definirsi buona

19 Molte decisioni cliniche coinvolgono aspetti personali ed individuali Gli interventi hanno vantaggi e svantaggi che i singoli pazienti valutano in maniera differente Possibili differenti opzioni Non esiste una soluzione che vada sempre bene per tutti Principi etici (autonomia e libertà del paziente) e questioni legali riferito al consenso informato Gli operatori non hanno sempre a disposizioni tutte le informazioni per fare la scelta migliore nellinteresse del paziente Incertezza legato allesito Perché è importante prendere decisioni condivise? Perché è importante prendere decisioni condivise?

20 Shared Decision Making (SDM) Definizioni processo decisionale condivisoTraduzione letterale con processo decisionale condiviso Approccio che promuove il coinvolgimento del paziente, soprattutto nelle fasi decisionali del trattamento e in presenza di diverse opzioni terapeutiche (Charles et al. 1997). coinvolgimentoIl coinvolgimento come la capacità del paziente di avere un ruolo attivo nelle decisioni e nei piani riguardanti la sua cura (Wetzels et al., 2004).Contesto La crescente richiesta da parte dei pazienti e cittadini di un ruolo attivo nelle cura della loro salute, grazie anche alla diffusione di internet.

21 Esistono 3 livelli Esistono 3 livelli (Stiggelbout et al. 2001): Macro:Macro: riguarda lorganizzazione e la distribuzione delle risorse sanitarie e la pianificazione di progetti sanitari a livello nazionale Meso:Meso: riguarda la promozione del coinvolgimento per specifici gruppi di pazienti (es. elaborazione e diffusione di linee guida) Micro:Micro: riguarda il coinvolgimento a livello del singolo individuo e quindi allinterno della relazione operatore sanitario paziente Shared Decision Making (SDM)

22 A tutti i livelli: crescente richiesta di maggiore coinvolgimento di pazienti, cittadini, ricercatori, clinici e di tutte le figure coinvolte nei processi decisionali riguardanti la salute. Piano Sanitario Nazionale (tra gli obiettivi) favorire il ruolo partecipato del cittadino e delle associazioni nella gestione del servizio sanitario nazionale Ciò nonostante, in Italia i concetti SDM e lapproccio che da questi ne deriva sono ancora agli albori Shared Decision Making (SDM)

23 Cosa succede nel processo decisionale condiviso (SDM) Fornire informazioni chiare Lasciare spazio per domande del paziente Disponibilità a condividere una decisione Accordo tra paziente e medico rispetto al problema e alla sua gestione Il tutto allinterno di una relazione di accudimento rispettosa, responsabilizzante e supportiva Stewart (1995)

24 Cosa succede nel processo decisionale condiviso (SDM) CoinvolgimentoCoinvolgimento contemporaneo di medico e paziente in tutte le fasi decisionali ScambioScambio di informazioni in entrambe le direzioni e da entrambe le parti condiviseRiflessioni condivise sulle opzioni terapeutiche AccordoAccordo sul trattamento da mettere in atto AdattareAdattare le informazioni al bisogno di ciascun singolo paziente prendersi il loro tempoIncoraggiare i pazienti a prendersi il loro tempo per pensare alle varie opzioni valori individuali del pazienteRinforzare limportanza dei valori individuali del paziente nel prendere una decisione relativa a un trattamento (Charles et al. 1997, 1999,2003)

25 Cosa desiderano i pazienti Ricevere informazioni su: diagnosi, eziologia e decorso della malattia (Frederiksen 1995; Guadagnoli & Ward 1998; Jefford & Tattersal 2002) Capire meglio il problema Ricevere aiuto e rassicurazione Ricevere legittimazioni della loro sofferenza Conoscere la cura migliore ed eventuali strategie preventive (Coulter et al. 1999) Partecipare attivamente (Guadagnoli & Ward 1998) ed essere coinvolti nelle decisioni (Coulter 1997; Little et al. 2001; Lee et al. 2002)

26 Le domande più frequenti dei pazienti Cosa provoca il problema? Cosa posso fare per migliorare la situazione? A cosa servono gli esami che sto facendo? Quali sono i rischi, gli effetti collaterali e i benefici del trattamento? Quanto ci vorrà per stare bene? Il trattamento sarà risolutivo (definitivo)? Come posso prevenire una ricaduta? Dove posso trovare ulteriori informazioni? (Coulter et al. 1999)

27 Il ruolo dei pazienti nel processo decisionale condiviso Esiste comunque una piccola parte di pazienti, stimata attorno al 20% circa, che non gradisce nessuna informazione e preferisce un ruolo passivo nella consultazione (Guadagnoli et al.,1998). Alcune caratteristiche possono suggerire la preferenza verso un ruolo passivo ( Benbassat et al., 1998) – gravità della malattia – età avanzata – basso grado di scolarità – sesso maschile.

28 Il ruolo dei pazienti nel processo decisionale condiviso Più coinvolti e attivi di quanto desiderato: 29% Coinvolti come desiderato: 34%Coinvolti come desiderato: 34% Meno coinvolti e attivi di quanto desiderato: 37% Pazienti che riescono avere il ruolo da loro desiderato: maggiori bisogni soddisfattiRiportano maggiori bisogni soddisfatti rispetto a: Informazioni relative alle opzioni di trattamento e agli effetti collaterali Possibilità di parlare di preoccupazioni e paure Certezza di essere seguiti bene ansiaUna maggiore riduzione dell ansia tra prima e dopo la consultazione SoddisfazioneSoddisfazione più elevata Gattelari et al 2001

29 Cosa desiderano i pazienti oncologici Preferiscono avere il più informazioni possibile a prescindere che siano negative o positive 2331 pazienti con tumore87% 100 pazienti con tumore al seno85% 20 – 39a46 – 49a60+a Tutte le informazioni96%79%80% Prefer max dettagli85%60%69% Jenkins, Fallowfield et al, 2001 Lobb, Butow et al, 1999

30 Processo decisionale condiviso: quali gli effetti? soddisfazione –Maggiore soddisfazione adesione –Migliore adesione ai trattamenti proposti adattamento psicologico –Migliore adattamento psicologico sintomi –Risoluzione dei sintomi –Particolarmente utile nel lungo termine e nelle malattie croniche –Altri studi necessari per confermare questi dati Joosten et al. 2008

31 Processo decisionale condiviso-SDM per i pazientiNon è un compito semplice per i pazienti –Mancanza di uno schema mentale per prendere decisioni mediche –Mancanza di un vocabolario medico –Vulnerabilità emotiva –Essere in un nuovo contesto –Possibilità di sentirsi impotenti Spesso sarà necessario che i medici supportino e facilitano i pazienti nel prendere le decisioni

32 Processo decisionale condiviso-SDM i mediciNon è un compito semplice per i medici : –Comunicare rischi e benefici –Esplorare i valori del paziente –Condividere le proprie visioni e preferenze –Ascoltare le preoccupazioni del paziente –Accettare decisioni non immediate e potenzialmente divergenti dalla propria Importante la formazione e lorganizzazione della struttura

33 Il punto di vista del medico Il punto di vista del medico Condivido le decisioni: –con i pazienti allesordio di malattia, non quelli agli ultimi stadi –con pazienti calmi e razionali, non con quelli vulnerabili o agitati –quando cè davvero più di unopzione terapeutica, non quando la scelta è ovvia Charles et al. 2004

34 Il punto di vista del medico Early stage cancer Most in favour of disclosure, although happier to withhold prognosis than diagnosis if requested by patient or family Advanced cancer Have greatest difficulty when patients move from curative to non- curative situation. Combining honesty with hope emphasised. Hagerty et al. 2005

35 Altre considerazioni aumenta con laumentare del comportamento attivo-stimolanteIl comportamento del medico può influenzare la collaborazione del paziente: si è osservato che il coinvolgimento attivo del paziente aumenta con laumentare del comportamento attivo-stimolante del medico (Kim et al., 2001). abilità comunicative conoscenza del pazienteI medici necessitano sia di abilità comunicative che della conoscenza del paziente per stabilire quando e a quale livello lo stesso voglia essere coinvolto nel processo decisionale (McKinstry, 2000). ogni singola consultazioneTuttavia non cè una regola fissa per determinare la preferenza individuale per il livello di coinvolgimento che va quindi stabilito durante ogni singola consultazione (Elwyn et al., 2000). strumentale,La comunicazione usata più spesso tra medico e paziente è di tipo strumentale, ovvero rivolta alla soluzione del problema (Deveugele et al., 2002). monologoEmerge un quadro in cui linformazione è trasferita in forma di un monologo piuttosto che di un dialogo (Lee et al., 2003).

36 Frequenti obiezioni al modello condiviso –descrivono, ma raramente indagano la preferenza del paziente (Braddock et al. 1997) –Tendenza a sottostimare la quantità di informazioni richiesta e sovrastimare quella fornita (Waitzkin et al. 1985; Cox et al. 2003) –Nel 68% delle visite non si parlava dei rischi del trattamento (Calkins et al. 1997) Ci vuole troppo tempoCi vuole troppo tempo –benefici maggiori anche se tempi più lunghi ( Roter et al. 1991; Clark et al..1998) –maggiore tempo, maggiori informazioni e migliore gestione dei problemi psicosociali (Freeman et al. 2002) Alcuni pazienti non vogliono essere informatiAlcuni pazienti non vogliono essere informati – sono circa il 20% (Guadagnoli & Ward 1998) I medici già informanoI medici già informano

37 Alcune difficoltà espresse dai medici Mancano le competenze comunicative Difficile indagare le preferenze Difficile gestire le aspettative del paziente Difficile conciliare tempo, contesto e richieste Timore di indurre emozioni negative

38 Cosa succede nella realtà? Informare nella medicina di base Analisi delle sequenze di 252 interviste classificate con il Verona Medical Interview Classification System (VR-MICS) Il medico dà informazioni per circa un terzo dellintervista Comincia a fornire informazioni già nella prima fase e aumenta progressivamente verso la fine La maggior parte delle sequenze sono dei monologhi, intervallati solo da brevi assensi del paziente Il paziente fa poche domande ed esprime poche opinioni I medici facilitano raramente lespressione di opinioni con richieste dirette Il coinvolgimento dei pazienti sembra minimo e andrebbe incrementato Goss et al. 2005

39 Cosa succede nella realtà? Il coinvolgimento del paziente nella medicina generale e in psichiatria Goss et al. 2007

40 Medici Med Gen Psichiatri Background teorico (33) Punteggio nei singoli item (il rettangolo rappresenta I valori tra il 25mo e il and 75mo percentile, i baffi i valori estremi, i punti gli outsider)

41 Il processo decisionale condiviso Medico Conoscenze scientifiche Modello Idee Emozioni Aspettative Contesto Ruolo nella decisionePaziente Idee Emozioni Aspettative Desideri Contesto Ruolo nella decisione Spiegazione Feedback Reazione del paz (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione Ulteriori informazioniNegoziazione Piano dazione comune

42 Il processo decisionale condiviso Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano dazione comune

43 Informare: gli obiettivi Condividere la visione del problema Individuare la giusta quantità e qualità di informazione da fornire Fornire spiegazioni che siano comprensibili, facilmente memorizzabili e individualizzate Adottare un approccio condiviso Coinvolgere il paziente nelle decisioni Motivare il paziente Educare il paziente

44 Il processo decisionale condiviso Obiettivi esplicitoRendere esplicito al paziente che ci troverà coinvolti in un processo decisionale preferiteIdentificare le modalità preferite con cui il paziente desidera essere informato e utilizzare messaggi individualizzati aspettativeEsplorare le aspettative e/o le idee del paziente rispetto al modo di gestire il problema preoccupazioniEsplorare le preoccupazioni e/o le paure del paziente rispetto al modo di gestire il problema VerificareVerificare la comprensione del paziente alle informazioni ricevute ed accoglierne le reazioni domandeOffrire al paziente in modo esplicito delle opportunità per porre delle domande durante il processo decisionale. Valutare in che misura il paziente vorrebbe essere coinvolto rivedereIndicare la necessità di prendere una decisione durante la consultazione e segnalare la necessità di rivedere e/o rimandare la decisione (follow-up). Elwyn et al.1999

45 Informare: le abilità del medico Stabilire una relazione di collaborazione Determinare ciò che il paziente vuole sapere Chiarire il ruolo che il paziente vuole avere Fornire informazioni Riconoscere e sollecitare le reazioni del paziente Indagare idee, aspettative e contesto del paziente Individuare eventuali proposte alternative e valutarle rispetto alle esigenze individuali Motivare il paziente Negoziare e definire un piano dazione comune

46 Il processo decisionale condiviso Le abilità Discutere il ruolo del paziente nel processo decisionale (es. vorrei che discutessimo questa decisone insieme e mi sarebbe daiuto sapere come si sente rispetto a questo) Discutere della natura della decisione (es. lesame ci dirà se…) Proporre e discutere le alternative Valutare i pro e contro di ogni opzione Discutere dellincertezza legata alla decisione Verificare della comprensione del paziente Esplorare le preferenze del paziente Braddock 1999

47 Tecniche utilizzabili Dare informazioni Verifiche della comprensione Domande aperte Commenti empatici, di rispetto, legittimazioni, rassicurazioni Ascolto riflessivo Comportamento non verbale Tecniche specifiche per la negoziazione e la motivazione

48 Fornire informazioni ObiettiviCompitiAbilitàContenuto Comprendere il mondo del paziente Idee (modello) Emozioni Ruolo nella decisione Contesto (sociale) Aspettative e desideri Fare domande e facilitare Accertarsi di aver compreso Riconoscere, sollecitare e gestire le emozioni Domande aperte (idee, emozioni, opinioni) Riflettere, verificare Controllare la comprensione (feedback) Rispondere alle emozioni Cogliere i cues Definire il problema Passi diagnostici e/o procedurali Trattamento Stile di vita Prevenzione Prognosi Spiegare il mondo del medico Idee (modello) Emozioni Ruolo nella decisione Contesto (professionale) Aspettative e desideri Personalizzare le informazioni Conoscere cosa vuole sapere il pz Conoscere cosa sa già Dare informazioni Identificare e sollecitare cosa prova e pensa il pz rispetto alle informazioni presentate Verificare la comprensione del pz Fornire alternative Spiegare i rischi e i benefici Usare un linguaggio comprensibile Fornire poche informazioni per volta Rispondere alle emozioni Cogliere i cues Creare un collegamento tra ciò che porta il pz e le informazioni mediche Ripetizione delle informazioni Focalizzare lattenzione Fornire eventuale materiale cartaceo Domandare al pz cosa sa e cosa vorrebbe sapere Spiegare liter logico Fornire alternative Orientare il paziente Sollecitare le reazioni emotive Chiedere lopinione del pz Nominare il problema Passi diagnostici e/o procedurali Trattamento Stile di vita Prevenzione Prognosi

49 Il processo decisionale condiviso Fase esplicativa e/o propositivaFase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano dazione comune

50 Fornire la giusta quantità e qualità di informazioni Valutare il punto di partenza del paziente: verificare la sua conoscenza e il suo desiderio di informazioni Dare informazioni in piccoli pezzi comprensibili, verificare la comprensione del pz, usare le sue risposte come guida per procedere Domandare al pz quali altre informazioni gli sarebbero utili (es. Prognosi, etiologia) Fornire spiegazioni al momento opportuno: evitare consigli, informazioni e rassicurazioni premature Obiettivi: Stabilire I bisogni informativi individuali Fornire informazioni comprensibili ed individualizzate Non essere troppo scarni nè troppo prolifici

51 Cosa vorrebbe sapere rispetto a questi farmaci? Che cosa ha capito dalla lettura di questo referto? Le andrebbe di saperne di più? Potrebbe esserle utile passare qualche minuto ad esaminare come poter modificare le sue abitudini alimentari? Fase esplicativa Individuare che cosa sa il paziente e cosa vuole sapereIndividuare che cosa sa il paziente e cosa vuole sapere Spiegazioni sulla diagnosi o ipotesi dg, esami di laboratorio o referti, trattamenti già in corso

52 Quel bruciore allo stomaco che lei ha potrebbe essere legato ad unirritazione delle pareti dello stomaco, cioè di una gastrite Fase esplicativa Spiegazioni sulla diagnosi o ipotesi dg, esami di laboratorio o referti, trattamenti già in corso Riassumere seguendo un filo logicoRiassumere seguendo un filo logico Personalizzare le informazioniPersonalizzare le informazioni Messaggi individualizzati: sono più efficaci nell'indurre le persone a modificare i propri stili di vita (es. smettere di fumare, adottare un'alimentazione sana, sottoporsi regolarmente ad esami per la prevenzione dei tumori) vengono tenuti in maggior considerazione, sono ricordati meglio e hanno maggiori probabilità di essere tradotti in azioni concrete rispetto a quelli standardizzati (Campbell et al. 1994; Strecher et al. 1994;Elwyn et al. 2001; Skinner et al. 1994). sintomospiegazione inquadramento

53 Ci sono tre importanti cose che le dovrei dire…. Ora le devo dire una cosa molto importante Lecografia è un esame che non le farà male, viene fatto appoggiando sulla pancia un piccolo strumento che permette di vedere come sono fatti gli organi interni Fase esplicativa Essere chiari, precisi, usare termini semplici Molti studi hanno dimostrato che se facciamo questo intervento in Day Hospital, lei avrà meno disturbi, meno effetti collaterali e potrà andare a casa prima Sostenere le informazioni con evidenze scientifiche e spiegare perché sono importanti Sottolineare le informazioni che si ritengono importanti e attirare lattenzione del paziente

54 Favorire la comprensione e la memorizzazzione Organizzare le informazioni: spezzare le frasi, costruire paccchetti di informazioni, usare sequenze logiche Utilizzare tecniche per focalizzare lattenzione e per strutturare il discorso Ripetere e sintetizzare per rafforzare le informazioni Utilizzare un linguaggio chiaro, preciso, evitando il linguaggio tecnico Utilizzare supporti visivi: es. schemi, diagrammi, depliant Verificare la comprensione del paziente Obiettivi: Obiettivi: Rendere le informazioni comprensibili e facilmente memorizzabili

55 Vorrei essere sicuro di essere stato chiaro. Mi può ripetere ciò che le ho detto? Vuole che rivediamo assieme le cose importanti da ricordare? Fase esplicativa Altri suggerimenti per migliorare la comprensione Ripetere e chiedere al paziente di ripetere Commentare e spiegare durante la visita cosa si sta facendo Usare analogie e similitudini Qui cè il fegato, ora vediamo comè la pancia La TAC è come fare una fotografia dellinterno della sua testa Attenzione alle statistiche troppo difficili Otto pazienti su dieci ottengono un miglioramento sostanziale Utilizzare supporti cartacei Aiutarsi con schemi e disegni

56 Il bruciore allo stomaco può essere segno di una gastrite, per verificare questo penso che sarebbe utile fare una gastroscopia Fase propositiva Indagini diagnostiche Vanno inserite nella sequenza logica Spiegare: –Lobiettivo che si vuole raggiungere –Cosè e come agisce –Perché lo si ritiene importante –Eventuali effetti collaterali e interazioni –Limpegno per il paziente Modifiche nello stile di vita Personalizzate in base alle fasi del cambiamento sintomo spiegazioneinquadramentoindagine Interventi terapeutici

57 I supporti decisionali Ottawa Health Research Institute

58 I supporti decisionali International Patient Decision Aid Standard

59 Quali sono le probabilità che il mio tumore ritorni? Denise B. età 34 4 settimane fa le è stato trovato una massa nel seno sinistro. Lago aspirato ha mostrato la natura maligna della massa 10 giorni fa: mastectomia parziale e svuotamento ascellare Stadiazione: 2.5 cm carcinoma duttale invasivo, Stadio III, 8/20 linfonodi positivi, ER, PR negativi and Her 2 positivo

60 Menu Denise Blackwell I supporti decisionali

61 Parole, numeri o grafici? Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due anni? Se si aggiunge la radioterapia allintervento chirurgico le possibilità che il tumore si ripresenti nella stessa sede sono molto più basse rispetto alla sola chirurgia La radioterapia dimezza la probabilità che il tumore si ripresenti nella stessa sede

62 Parole, numeri o grafici? Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due anni? Chirurgia e radioterapiaSolo chirurgia In 8 persone su 100 si ripresenterà il tumore nella stessa sede In 4 persone su 100 si ripresenterà il tumore nella stessa sede

63 Parole, numeri o grafici? Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due anni? In 4 soggetti il tumore ritorna nello stesso posto 96 persone guarite Chirurgia e radioterapia In 8 soggetti il tuomre ritorna nelllo stesso posto 92 persone guarite Chirurgia

64 100 donne con il tumore al seno come il suo - Queste donne staranno bene solo con la terapia chirurgica non Queste donne non staranno bene con la sola terapia chirurgica Parole, numeri o grafici?

65 100 women with breast cancer like yours who had chemotherapy These extra women will survive with chemotherapy These women Will be fine with surgery alone These women will not be cured by treatment - Parole, numeri o grafici?

66 Comprensione del concetto di rischio Concetto Percentuale risposte corrette Rischio assoluto di ricaduta86% Grafici di sopravvivenza80% Riduzione del rischio relativo47% Mediana di sopravvivenza a 5a27% (100 pazienti con tumore al seno in fase iniziale) Lobb et al. 1999

67 Interpretazione di parole e figure 30% di possibilità di ricaduta è: –Basso rischio48% –Medio rischio34% –Alto rischio15% Buone possibilità di cura significa: –> 80%39% –> 60%37% –> 40%24%

68 Frequenze o probabilità? Situazione: Situazione: screening mammografico in donne asintomatiche tra i 40 e 50 anni La probabilità che una di queste donne sia affetta da tumore al seno è 0.8%.Se una donna ha un tumore al seno, la probabilità di ottenere una mammografia positiva è del 90%. Se una donna non ha un tumore al seno la probabilità di avere una mammografia positiva è del 7%. Avete una donna con una mammografia positiva. Qual è la probabilità che abbia effettivamente un tumore al seno?

69 Frequenze o probabilità? Risposte possibili: Circa il 10% Circa il 20% Circa il 30% Circa il 40% Circa il 50% Circa il 60% Circa il 70% Circa il 80% Circa il 90%

70 Frequenze o probabilità? Situazione: Situazione: screening mammografico in donne asintomatiche tra i 40 e 50 anni La probabilità che una di queste donne sia affetta da tumore al seno è 0.8%.Se una donna ha un tumore al seno, la probabilità di ottenere una mammografia positiva è del 90%. Se una donna non ha un tumore al seno la probabilità di avere una mammografia positiva è del 7%. Avete una donna con una mammografia positiva. Qual è la probabilità che abbia effettivamente un tumore al seno?

71 Frequenze o probabilità? Sensibilità Sensibilità di un test: probabilità di essere positivi al test avendo la malattia Specificità Specificità di un test: probabilità di essere negativi al test non avendo la malattia TestMalattia sino PositivoSensibilità (a)Falso positivo (b) NegativoFalso negativo (c)Specificità (d) Teorema di Bayes Teorema di Bayes: P(malattia|positivo)= p(malattia)p(positivo|malattia) p(malattia)p(positivo|malattia)+p(no malattia)p(positivo|no malattia) P(malattia|positivo)= 0.008X0.90 =0.094 = 9.4% 0.008X X0.07

72 Frequenze o probabilità? 1000 persone 8 malate 992 sane 7 positive 1 negativa 70 positive 922 negative 9.1% Probabilità(malattia|positivo)=7/(70+7)=7/77=0.91= 9.1% 7 positive 1 negativa 70 positive 922 negative Qual è la probabilità di essere malata data la positività al test?

73 Cosa comprendono meglio i pazienti? Verosimilmente una combinazione di numeri e parole I diagrammi con le 100 persone Le frequenze piuttosto che le percentuali

74 Il processo decisionale condiviso Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata)Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del pazienteComprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano dazione comune

75 Reazione del paziente e comprensione Rispondere alle reazioni emotive Uso di tecniche relazionali e dei silenzi Mi è sembrato un po contrariato quando le ho proposto questa visita specialistica E comprensibile che si senta in ansia allidea di ricominciare tutto il ciclo di trattamenti che le ho proposto Se non manifesta la reazione va sollecitata Cosa pensa di…? Come si sente allidea di…? Indagare aspettative,contesto,esperienze Cosa preferirebbe fare? Pensava a qualche cosa di diverso? Cosa sa di questo farmaco? Indagare il grado di coinvolgimento e controllo Non esprimere giudizi

76 Il processo decisionale condiviso Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazioneDiscussione e negoziazione Piano dazione comune

77 Discussione e negoziazione Obiettivo: raggiungere un piano dazione comune Durata e difficoltà variabile Occorre conoscere la logica del paziente prima di discuterla Rispettare il paziente,sottolineandone le responsabilità e la libertà Non esprimere giudizi, non generalizzare Sostenere lautostima e il senso di autoefficacia Sottolineare sempre la propria disponibilità

78 Raggiungere una visione condivisa Incorporare la prospettiva del paziente Inserire le info nel contesto di malattia del paziente (idee, aspettattive, emozioni) Stimolare e favorire la collaborazione del paziente: es. opportunità di porre domande, di esprimere opinioni, dubbi, chiarimenti Cogliere I cue verbali e non: es. bisogno ulteriore di info, di porre domande, emozioni Favorire, sitmolare e gestire la reazione del paziente Obiettivi: fornire informazioni che abbiano un senso nella prospettiva del paziente verificare le reazioni del paziente alle info ricevute stimolare la partecipazione del paziente

79 Pianificare: una visione condivisa Condividere i propri pensieri Coinvolgere il paziente: offrifre possibilità, piuttosto che dare consigli, stimolare il contributo del pz Esplorare le opzioni terapeutiche Valutare il grado di conivolgimento che il paziente desidera avere nella decisione Negozioare un piano condiviso (manifestare la propria equità o preferenza e verificare quella del paziente) Verificare con il paziente la decisione e le preoccupazioni Obiettivi: Far capire al paziente che la decisione è un processo Coinvolgere il paziente nella decisione secondo quanto egli desidera Stimolare limpegno del paziente nella paianificazionei

80 Vedo che concordiamo su alcuni aspetti, ma ci sono ancora delle diversità di opinione. Le va se proviamo a confrontare le nostre diverse opinioni? Discussione e negoziazione Esplicitare eventuali diversità di opinione Cosa potrebbe aiutarla? Mobilitare le risorse Indagare la disponibilità al cambiamento Cosa potrebbe spingerla al cambiamento? Esplicitare le contraddizioni Vedo che è molto indeciso. Da un lato vorrebbe fare la gastroscopia per capire meglio a cosa è dovuto il suo mal di stomaco,dallaltro pensa si possa risolvere tutto cambiando alimentazione e in più ha paura di provare dolore durante lesame. E un bel dilemma Sfidare le credenze

81 Discussione e negoziazione Confrontazione Sono daccordo con lei sulla necessità di fare ulteriori accertamenti, ma credo sia possibile farli senza bisogno di ricorrere allospedalizzazione Sottolineare la responsabilità e la libertà del paziente nelle decisioni Sottolineare la disponibilità allaiuto Da quello che mi ha detto ha ottimi motivi per essere spaventata da questo esame. La decisione spetta a lei, io non posso certo costringerla. Sono comunque a sua disposizione per cercare di aiutarla in questa decisione difficile Proposta su un terreno comune E comprensibile che non desideri prendere questo farmaco perché ha paura di ingrassare, ma questo non si verifica in tutte le persone che assumono questo farmaco. Potrebbe cominciare a prenderlo e tenere sotto controllo il peso. Se dovesse esserci un aumento ne ridiscuteremo insieme. Cosa ne pensa?

82 Il processo decisionale condiviso Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano dazione comune

83 Lobiettivo finale è laccordo comune Può richiedere più consultazioni E importante la gestione del tempo E importante la flessibilità Accettare un rifiuto può essere un accordo

84 Disaccordo su diagnosi e terapia Trappole Offendersi e diventare intransigenteOffendersi e diventare intransigente M: Vede, sono io il suo medico. Dobbiamo trattare il suo disturbo con... per una settimana o due P: Quella roba con me non ha mai funzionato. Mi dovrebbe fare una impegnativa per il gastroenterologo M: Ah si ? Chi decide qua? Ripetere i concetti, con la voce sempre più altaRipetere i concetti, con la voce sempre più alta M: Non credo che ci siano problemi di sinusite P: Ma a me sembra di si M: No, non è la sinusite. Niente affatto! Non comprendere le idee o i valori del pazienteNon comprendere le idee o i valori del paziente P: Sa dottore, io preferisco lomeopatia… M: Va bene, va bene, ma tentiamo prima con gli antibiotici Perdere delle buone opportunità per essere empaticoPerdere delle buone opportunità per essere empatico P: Il mio datore di lavoro dice che gli porto le prove che sto male o mi licenzia M: Beh, non è certo una situazione facile da gestire….

85 Disaccordo su diagnosi e terapia Trappole Credere che il compito del medico consista nel dire al paziente cosa fare e che quello del paziente sia di dire Si e fare quello che dite. Credere che il compito sia di registrare le richieste e soddisfarle Non indagare le idee del paziente su diagnosi, cause e terapie Privilegiare lassistenza ospedaliera e trascurare il follow-up Accusare il paziente e definirlo paziente non collaborante Tentare di risolvere troppi problemi contemporaneamente Venire alle visite di controllo non significa adesione. Tentate di coinvolgere il paziente nella propria cura

86 Esempio M: Lei dice che avrebbe bisogno di una Risonanza Magnetica alla testa. Non comprendo ancora come mai è arrivato a questa idea. Mi può aiutare? P: Mi serve, e basta, non voglio neanche discutere! M: Quindi lei crede di averne bisogno. Io non lo credo e lei non vuol farmi sapere perché la vuole. Questo mi rende difficile proporre una soluzione fattibile. E sicuro che non mi possa aiutare a capire? P: Il mio datore di lavoro dice che o gli dimostro che ho qualcosa in testa, dati alla mano o devo smettere di lamentarmi del mio mal di testa. Una cosa o laltra! M: E in trappola. O la RM o il suo datore di lavoro non le crede. E lei ha pensato che una RM potesse dimostrare che lei ha qualcosa in testa… P: Proprio cosi… M: Una situazione ben difficile dalla quale uscire… Ma non è detto che una RM dimostri che lei ha qualcosa in testa! E non tutti i mal di testa sono dimostrabili con una RM… P: Ma può anche essere che mi trovino qualcosa. M: Come mai ne è così convinto? P: Quando a mia sorella hanno scoperto il tumore, glielanno scoperto con una RM.

87 Mantenere la contrattazione Obiettivi: Monitoraggio delladesione ai trattamentiMonitoraggio delladesione ai trattamenti –Indagare tollerabilità al trattamento ed eventuali preoccupazioni Valutazione delle fasi del cambiamentoValutazione delle fasi del cambiamento –Verifica degli obiettivi concordati –Rinforzare i successi –Indagare le ragioni di eventuali fallimenti –Sostenere la motivazione e lautoefficacia

88 Punti chiave La comunicazione si ripercuote sulla salute dei nostri pazientiLa comunicazione si ripercuote sulla salute dei nostri pazienti I pazienti hanno il diritto di scegliere se e quanto vogliono essere coinvolti nelle decisioni che riguardano la loro saluteI pazienti hanno il diritto di scegliere se e quanto vogliono essere coinvolti nelle decisioni che riguardano la loro salute Dare informazioni è quindi un processo a doppia via (medico paziente)Dare informazioni è quindi un processo a doppia via (medico paziente) E importante chiedere Che cosa ne pensa?E importante chiedere Che cosa ne pensa?


Scaricare ppt "Il processo informativo Claudia Goss Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica."

Presentazioni simili


Annunci Google