Il processo informativo

Presentazione sul tema: "Il processo informativo"— Transcript della presentazione:

1 Il processo informativo
Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica U.O Psicosomatica e Psicologia clinica Università degli Studi di Verona Il processo informativo Claudia Goss

2 Background teorico Il ruolo del modello biopsicosociale e dell’approccio “centrato sul paziente” (Smith 1997; Moja & Vegni 1998) Il successivo sviluppo dell’approccio Shared Decision Making - SDM (Processo decisionale condiviso) (Charles et al. 1999)

3 Il modello biopsicosociale
Background teorico Il modello biopsicosociale SOCIALE PSICO BIO

4 COMPONENTE BIOLOGICA SALUTE FISICA (p.d.v. ORGANICO E FUNZIONALE),
SESSO, ETA’ BIO ALIMENTAZIONE SONNO STILE DI VITA

5 COMPONENTE PSICOLOGICA
EMOZIONI, PREOCCUPAZIONI BIO PSICO CREDENZE, TEORIE, ASPETTATIVE

6 COMPONENTE SOCIALE BIO PSICO SOCIALE LAVORO HOBBIES AMICIZIE FAMIGLIA
CULTURA DISP. ECONOMICA

7 COME STRUTTURARE L’INTERVISTA MEDICA
Background teorico (3) COME STRUTTURARE L’INTERVISTA MEDICA (Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients. INIZIARE L’INCONTRO Saluto Presentazione Identificare la ragione dell’incontro Strutturare il colloquio Riassunti Paletti Sequenze tempo Costruire la relazione Ascolto attento Empatia Attenzione al linguaggio non verbale Coinvolgere il paziente RACCOLTA INFORMAZIONI Raccogliere l’agenda del paziente ESPLORARE I PROBLEMI Specificare meglio le informazioni emerse dal paziente Raccogliere informazioni importanti per l’agenda del medico CHIARIRE E PIANIFICARE Fornire informazioni in modo efficace e comprensibile Prendere decisioni condivise CHIUDERE L’INCONTRO 5 minuti

8 Il flusso comunicativo nel colloquio con il paziente
Fase di accoglimento Strutturare il colloquio Riassumere Orientare Esplicitare La relazione Non-verbale Ascolto attento Gestire le emozioni Sollecitare domande Coinvolgere il paziente Saluti e presentazione, motivo della visita Il paziente conferma o corregge (feedback) Fase di raccolta delle informazioni L’operatore raccoglie le informazioni utili, ascolta e facilita attivamente il paziente, sintetizza e verifica la comprensione Il paziente conferma o corregge (feedback) Fase di esecuzione della visita Fase di spiegazione e informazione L’operatore spiega e informa Il paziente ascolta e comunica di aver ricevuto e compreso il messaggio (feedback) cicatrici Fase di chiusura Saluti e congedo Saluti ed eventuali domande

9 Indagine aperta + indagine chiusa
Modello biopsicosociale Modello biomedico Integrazione dell’approccio centrato sul medico e dell’approccio centrato sul paziente Approccio centrato sulla malattia e sul medico Tecniche d’intervista centrate sul medico Tecniche d’intervista centrate sul medico insieme a tecniche centrate sul paziente Indagine chiusa Indagine aperta + indagine chiusa

10 Background teorico (4) Le componenti del processo di cura
Raccolta dati Feedback Attivazione del piano Scelta dell’intervento Identificazione del problema

11 LE TRE FUNZIONI DELL’INTERVISTA MEDICA
Background teorico LE TRE FUNZIONI DELL’INTERVISTA MEDICA The Three Function Approach (Cohen-Cole, 1991), modificato Raccogliere informazioni precise e attendibili per comprendere tutti i problemi di salute e di vita del paziente Creare mantenere o recuperare una relazione terapeutica e riconoscere e gestire le emozioni e preoccupazioni del paziente Informare e educare il paziente rispetto alla sua malattia e motivarlo a collaborare con il programma terapeutico

12 Informare il paziente rispetto alle tre funzioni dell’intervista medica
Raccogliere le informazioni e comprendere i problemi del paziente Permette di fare proposte mirate e individualizzate Costruire la relazione Il paziente è libero di esprimersi, aumenta la fiducia nel medico Concordare la gestione dei problemi Favorisce l’adesione e migliora gli esiti (Cohen-Cole 1991)

13 Una buona comunicazione centrata sul paziente può:
Migliorare la comprensione del trattamento (Roter et al. 1987; Hall et al. 1988) Aumentare la soddisfazione del paziente (Williams et al. 1998; Safran et al. 1998;Kinnersley et al. 1999) Migliorare la collaborazione al trattamento (Butler et al. 1996; Safran et al. 1998; Svensson et al. 2000) Incidere sullo stato di salute (Ong et al. 1995; Stewart 1995; Maly et al. 1999; Mead & Bower 2002; Joosten et al. 2008) Ridurre le richieste di altre visite (Stewart et al. 2000; Little et al. 2001)

14 Background teorico Steps in the practice of EBM
Convert information needs into answerable question Track down best evidence to answer question Appraise evidence for validity and applicability Integrate evidence with clinical expertise and patient values Evaluate performance Sackett How to practice and teach EBM 1997

15 Perché è importante informare il paziente
È parte intrinseca del ruolo terapeutico Migliora l’adesione al trattamento Influenza l’esito (mediato anche da altri fattori) E’ il primo passo verso una decisone comune (Tuckett et al. 1985)

16 La consultazione medica è un incontro tra “due esperti”: il medico conosce la malattia in generale, il paziente conosce e vive nella quotidianità la sua malattia e tutto ciò che essa comporta Il paziente è detentore di insostituibili informazioni inerenti la sua individualità di malato  soprattutto laddove esistono diverse opzioni dev’essere coinvolto nella scelta NB spt per malattie croniche che impongono un cambiamento nel tempo dello stile di vita!!! (malattie psichiatriche) Per comprendere il senso di questo lavoro occorre inserirlo in un contesto ben preciso. Negli ultimi anni si è assistito nell’ambito del rapporto medico-paziente ad una diffusione di un approccio collaborativo che ha condotto alla elaborazione di un modello teorico di riferimento (Modello Decisionale Condiviso-Shared decision model). Base teorica del modello è...la consultazione medica non è un incontro tra un esperto (il medico) e uno “spettatore” (il paziente) che semplicemente ascolta, ma è un incontro tra due esperti: il medico conosce la malattia in generale, il paziente la “sua malattia” e tutto ciò che essa comporta. Il modello decisionale condiviso (shared decision making) nasce dalla necessità di integrare entrambe queste informazioni così da giungere ad una decisione che rispecchi sia le migliori evidenze scientifiche ad oggi disponibili sia le preferenze espresse dal paziente. Progetto terapeutico condiviso che rispecchia sia le migliori evidenze scientifiche disponibili sia le preferenze del paziente

17 Modalità d’interazione (adattato da Charles et al. 1999)
Paziente Medico e pz Medico Decisione Discussione Doppia via Medico Pz Dg e terapia Ciò che è rilevante Medico Pz Valori del pz Una via Minima Informazione Flusso Direzione Contenuto Quantità Informato Condiviso Paternalistico Modello

18 Quando una decisione in medicina può definirsi “ buona”
Informata Supportata dalle evidenze scientifiche Punta al massimo livello di cura e salute Compatibile con i valori del paziente e tenga conto delle sue preferenze Concreta Soppesa i pro e i contro Vi è soddisfazione da entrambe le parti   

19 Perché è importante prendere decisioni condivise?
Molte decisioni cliniche coinvolgono aspetti personali ed individuali Gli interventi hanno vantaggi e svantaggi che i singoli pazienti valutano in maniera differente Possibili differenti opzioni Non esiste una soluzione che vada sempre bene per tutti Principi etici (autonomia e libertà del paziente) e questioni legali riferito al consenso informato Gli operatori non hanno sempre a disposizioni tutte le informazioni per fare la scelta migliore nell’interesse del paziente Incertezza legato all’esito

20 Shared Decision Making (SDM)
Definizioni Traduzione letterale con processo decisionale condiviso Approccio che promuove il coinvolgimento del paziente, soprattutto nelle fasi decisionali del trattamento e in presenza di diverse opzioni terapeutiche (Charles et al. 1997). Il coinvolgimento come la “capacità del paziente di avere un ruolo attivo nelle decisioni e nei piani riguardanti la sua cura” (Wetzels et al., 2004). Contesto La crescente richiesta da parte dei pazienti e cittadini di un ruolo attivo nelle cura della loro salute, grazie anche alla diffusione di internet.

21 Shared Decision Making (SDM)
Esistono 3 livelli (Stiggelbout et al. 2001): Macro: riguarda l’organizzazione e la distribuzione delle risorse sanitarie e la pianificazione di progetti sanitari a livello nazionale Meso: riguarda la promozione del coinvolgimento per specifici gruppi di pazienti (es. elaborazione e diffusione di linee guida) Micro: riguarda il coinvolgimento a livello del singolo individuo e quindi all’interno della relazione operatore sanitario paziente E’ importante ricordare che il convolgimento della persona nella cura può essere visto su tre livelli:

22 Shared Decision Making (SDM)
A tutti i livelli: crescente richiesta di maggiore coinvolgimento di pazienti, cittadini, ricercatori, clinici e di tutte le figure coinvolte nei processi decisionali riguardanti la salute. Piano Sanitario Nazionale (tra gli obiettivi) ”favorire il ruolo partecipato del cittadino e delle associazioni nella gestione del servizio sanitario nazionale” Ciò nonostante, in Italia i concetti SDM e l’approccio che da questi ne deriva sono ancora agli albori E’ importante ricordare che il convolgimento della persona nella cura può essere visto su tre livelli:

23 Cosa succede nel processo decisionale condiviso (SDM)
Fornire informazioni chiare Lasciare spazio per domande del paziente Disponibilità a condividere una decisione Accordo tra paziente e medico rispetto al problema e alla sua gestione Il tutto all’interno di una relazione di accudimento rispettosa, responsabilizzante e supportiva Stewart (1995)

24 Cosa succede nel processo decisionale condiviso (SDM)
Coinvolgimento contemporaneo di medico e paziente in tutte le fasi decisionali Scambio di informazioni in entrambe le direzioni e da entrambe le parti Riflessioni condivise sulle opzioni terapeutiche Accordo sul trattamento da mettere in atto Adattare le informazioni al bisogno di ciascun singolo paziente Incoraggiare i pazienti a prendersi il loro tempo per pensare alle varie opzioni Rinforzare l’importanza dei valori individuali del paziente nel prendere una decisione relativa a un trattamento (Charles et al. 1997, 1999,2003)

25 Cosa desiderano i pazienti
Ricevere informazioni su: diagnosi, eziologia e decorso della malattia (Frederiksen 1995; Guadagnoli & Ward 1998; Jefford & Tattersal 2002) Capire meglio il problema Ricevere aiuto e rassicurazione Ricevere legittimazioni della loro sofferenza Conoscere la cura migliore ed eventuali strategie preventive (Coulter et al. 1999) Partecipare attivamente (Guadagnoli & Ward 1998) ed essere coinvolti nelle decisioni (Coulter 1997; Little et al. 2001; Lee et al. 2002)

26 Le domande più frequenti dei pazienti
Cosa provoca il problema? Cosa posso fare per migliorare la situazione? A cosa servono gli esami che sto facendo? Quali sono i rischi, gli effetti collaterali e i benefici del trattamento? Quanto ci vorrà per stare bene? Il trattamento sarà risolutivo (definitivo)? Come posso prevenire una ricaduta? Dove posso trovare ulteriori informazioni? (Coulter et al. 1999)

27 Il ruolo dei pazienti nel processo decisionale condiviso
Esiste comunque una piccola parte di pazienti, stimata attorno al 20% circa, che non gradisce nessuna informazione e preferisce un ruolo passivo nella consultazione (Guadagnoli et al.,1998). Alcune caratteristiche possono suggerire la preferenza verso un ruolo passivo (Benbassat et al., 1998) gravità della malattia età avanzata basso grado di scolarità sesso maschile.

28 Il ruolo dei pazienti nel processo decisionale condiviso
Più coinvolti e attivi di quanto desiderato: 29% Coinvolti come desiderato: 34% Meno coinvolti e attivi di quanto desiderato: 37% Pazienti che riescono avere il ruolo da loro desiderato: Riportano maggiori bisogni soddisfatti rispetto a: Informazioni relative alle opzioni di trattamento e agli effetti collaterali Possibilità di parlare di preoccupazioni e paure Certezza di essere seguiti bene Una maggiore riduzione dell’ ansia tra prima e dopo la consultazione Soddisfazione più elevata Gattelari et al 2001

29 Cosa desiderano i pazienti oncologici
Preferiscono avere il più informazioni possibile a prescindere che siano negative o positive 2331 pazienti con tumore 87% pazienti con tumore al seno 85% 20 – 39a 46 – 49a 60+a Tutte le informazioni 96% 79% 80% Prefer max dettagli 85% 60% 69% Jenkins, Fallowfield et al, 2001 Lobb, Butow et al, 1999

30 Processo decisionale condiviso: quali gli effetti?
Maggiore soddisfazione Migliore adesione ai trattamenti proposti Migliore adattamento psicologico Risoluzione dei sintomi Particolarmente utile nel lungo termine e nelle malattie croniche Altri studi necessari per confermare questi dati Joosten et al. 2008

31 Processo decisionale condiviso-SDM
Non è un compito semplice per i pazienti Mancanza di uno schema mentale per prendere decisioni mediche Mancanza di un vocabolario medico Vulnerabilità emotiva Essere in un nuovo contesto Possibilità di sentirsi impotenti Spesso sarà necessario che i medici supportino e facilitano i pazienti nel prendere le decisioni

32 Processo decisionale condiviso-SDM
Non è un compito semplice per i medici: Comunicare rischi e benefici Esplorare i valori del paziente Condividere le proprie visioni e preferenze Ascoltare le preoccupazioni del paziente Accettare decisioni non immediate e potenzialmente divergenti dalla propria Importante la formazione e l’organizzazione della struttura

33 Il punto di vista del medico
Condivido le decisioni: “con i pazienti all’esordio di malattia, non quelli agli ultimi stadi” “con pazienti calmi e razionali, non con quelli vulnerabili o agitati” “quando c’è davvero più di un’opzione terapeutica, non quando la scelta è ovvia” Charles et al. 2004

34 Il punto di vista del medico
Early stage cancer Most in favour of disclosure, although happier to withhold prognosis than diagnosis if requested by patient or family Advanced cancer Have greatest difficulty when patients move from curative to non-curative situation. Combining honesty with hope emphasised. Hagerty et al. 2005

35 Altre considerazioni Il comportamento del medico può influenzare la collaborazione del paziente: si è osservato che il coinvolgimento attivo del paziente aumenta con l’aumentare del comportamento attivo-stimolante del medico (Kim et al., 2001). I medici necessitano sia di abilità comunicative che della conoscenza del paziente per stabilire quando e a quale livello lo stesso voglia essere coinvolto nel processo decisionale (McKinstry, 2000). Tuttavia non c’è una regola fissa per determinare la preferenza individuale per il livello di coinvolgimento che va quindi stabilito durante ogni singola consultazione (Elwyn et al., 2000). La comunicazione usata più spesso tra medico e paziente è di tipo strumentale, ovvero rivolta alla soluzione del problema (Deveugele et al., 2002). Emerge un quadro in cui l’informazione è trasferita in forma di un monologo piuttosto che di un dialogo (Lee et al., 2003).

36 Frequenti obiezioni al modello condiviso
Ci vuole troppo tempo benefici maggiori anche se tempi più lunghi (Roter et al. 1991; Clark et al..1998) maggiore tempo, maggiori informazioni e migliore gestione dei problemi psicosociali (Freeman et al. 2002) Alcuni pazienti non vogliono essere informati sono circa il 20% (Guadagnoli & Ward 1998) I medici già informano descrivono, ma raramente indagano la preferenza del paziente (Braddock et al. 1997) Tendenza a sottostimare la quantità di informazioni richiesta e sovrastimare quella fornita (Waitzkin et al. 1985; Cox et al. 2003) Nel 68% delle visite non si parlava dei rischi del trattamento (Calkins et al. 1997)

37 Alcune difficoltà espresse dai medici
Mancano le competenze comunicative Difficile indagare le preferenze Difficile gestire le aspettative del paziente Difficile conciliare tempo, contesto e richieste Timore di indurre emozioni “negative”

38 Cosa succede nella realtà? Informare nella medicina di base
Analisi delle sequenze di 252 interviste classificate con il Verona Medical Interview Classification System (VR-MICS) Il medico dà informazioni per circa un terzo dell’intervista Comincia a fornire informazioni già nella prima fase e aumenta progressivamente verso la fine La maggior parte delle sequenze sono dei monologhi, intervallati solo da brevi assensi del paziente Il paziente fa poche domande ed esprime poche opinioni I medici facilitano raramente l’espressione di opinioni con richieste dirette Il coinvolgimento dei pazienti sembra minimo e andrebbe incrementato Goss et al. 2005

39 Total score Psychiatrists
Cosa succede nella realtà? Il coinvolgimento del paziente nella medicina generale e in psichiatria .05 .1 .15 Fraction 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Total score GPs Total score Psychiatrists Il confronto tra le distrubuzione del punteggio totale dell’OPTION fa emergegre in entrambi gli studi una distribuzione asimmetrica Il livello di coinvolgimento è minimo in entrambi I campioni e denota come vi sia spazio per migliorare Gli psichiatri hanno dimostrato avere un punteggio leggermente più elevato rispetto ai medici (media total score 27 vs. 20 e un range di punteggi più ampio) Tuttavia entrambi i valori corrispondono ad una media di punteggio 1 (minimo tentativo di esprimere l’abilità) e quindi la differenza osservata non risulta clinicamente significativa. Goss et al. 2007

40 Background teorico (33) Punteggio nei singoli item
(il rettangolo rappresenta I valori tra il 25mo e il and 75mo percentile, i baffi i valori estremi, i punti gli outsider) 1 2 3 4 Medici Med Gen Psichiatri Osservando la distribuzione a livello dei singoli item si nota in entrmabi I campioni, ad eccezione di qualche item una media attorno al punteggio 1. Nessuna differenza in particolare si osserva per gli item: 1, item 3,item 8, item 9,10 I medici di medicina generale sono risultati leggermente più abili in 2 item (item 6, item7)

41 Il processo decisionale condiviso
Medico Conoscenze scientifiche Modello Idee Emozioni Aspettative Contesto Ruolo nella decisione Spiegazione Feedback Reazione del paz (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione Ulteriori informazioni Negoziazione Paziente Idee Emozioni Aspettative Desideri Contesto Ruolo nella decisione Piano d’azione comune

42 Il processo decisionale condiviso
Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano d’azione comune

43 Informare: gli obiettivi
Condividere la visione del problema Individuare la giusta quantità e qualità di informazione da fornire Fornire spiegazioni che siano comprensibili, facilmente memorizzabili e individualizzate Adottare un approccio condiviso Coinvolgere il paziente nelle decisioni Motivare il paziente Educare il paziente

44 Il processo decisionale condiviso Obiettivi
Rendere esplicito al paziente che ci troverà coinvolti in un processo decisionale Identificare le modalità preferite con cui il paziente desidera essere informato e utilizzare messaggi individualizzati Esplorare le aspettative e/o le idee del paziente rispetto al modo di gestire il problema Esplorare le preoccupazioni e/o le paure del paziente rispetto al modo di gestire il problema Verificare la comprensione del paziente alle informazioni ricevute ed accoglierne le reazioni Offrire al paziente in modo esplicito delle opportunità per porre delle domande durante il processo decisionale. Valutare in che misura il paziente vorrebbe essere coinvolto Indicare la necessità di prendere una decisione durante la consultazione e segnalare la necessità di rivedere e/o rimandare la decisione (follow-up). Elwyn et al.1999

45 Informare: le abilità del medico
Stabilire una relazione di collaborazione Determinare ciò che il paziente vuole sapere Chiarire il ruolo che il paziente vuole avere Fornire informazioni Riconoscere e sollecitare le reazioni del paziente Indagare idee, aspettative e contesto del paziente Individuare eventuali proposte alternative e valutarle rispetto alle esigenze individuali Motivare il paziente Negoziare e definire un piano d’azione comune

46 Il processo decisionale condiviso Le abilità
Discutere il ruolo del paziente nel processo decisionale (es. “vorrei che discutessimo questa decisone insieme e mi sarebbe d’aiuto sapere come si sente rispetto a questo”) Discutere della natura della decisione (es. “l’esame ci dirà se…”) Proporre e discutere le alternative Valutare i pro e contro di ogni opzione Discutere dell’incertezza legata alla decisione Verificare della comprensione del paziente Esplorare le preferenze del paziente Braddock 1999

47 Tecniche utilizzabili
Dare informazioni Verifiche della comprensione Domande aperte Commenti empatici, di rispetto, legittimazioni, rassicurazioni Ascolto riflessivo Comportamento non verbale Tecniche specifiche per la negoziazione e la motivazione

48 Fornire informazioni Obiettivi Compiti Abilità Contenuto
Comprendere il mondo del paziente Idee (modello) Emozioni Ruolo nella decisione Contesto (sociale) Aspettative e desideri Fare domande e facilitare Accertarsi di aver compreso Riconoscere, sollecitare e gestire le emozioni Domande aperte (idee, emozioni, opinioni) Riflettere, verificare Controllare la comprensione (feedback) Rispondere alle emozioni Cogliere i cues Definire il problema Passi diagnostici e/o procedurali Trattamento Stile di vita Prevenzione Prognosi Spiegare il mondo del medico Contesto (professionale) Personalizzare le informazioni Conoscere cosa vuole sapere il pz Conoscere cosa sa già Dare informazioni Identificare e sollecitare cosa prova e pensa il pz rispetto alle informazioni presentate Verificare la comprensione del pz Fornire alternative Spiegare i rischi e i benefici Usare un linguaggio comprensibile Fornire poche informazioni per volta Creare un collegamento tra ciò che porta il pz e le informazioni mediche Ripetizione delle informazioni Focalizzare l’attenzione Fornire eventuale materiale cartaceo Domandare al pz cosa sa e cosa vorrebbe sapere Spiegare l’iter logico Orientare il paziente Sollecitare le reazioni emotive Chiedere l’opinione del pz Nominare il problema

49 Il processo decisionale condiviso
Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano d’azione comune

50 Fornire la giusta quantità e qualità di informazioni
Obiettivi: Stabilire I bisogni informativi individuali Fornire informazioni comprensibili ed individualizzate Non essere troppo scarni nè troppo prolifici Valutare il punto di partenza del paziente: verificare la sua conoscenza e il suo desiderio di informazioni Dare informazioni in piccoli pezzi comprensibili, verificare la comprensione del pz, usare le sue risposte come guida per procedere Domandare al pz quali altre informazioni gli sarebbero utili (es. Prognosi, etiologia) Fornire spiegazioni al momento opportuno: evitare consigli, informazioni e rassicurazioni premature Problems with amount of information given - Waitzkin and Makoul - factor of nine, underestimate patients desire for info in 65% encounters, overestimate in 6% Problems with the type of information given - Kindelan and Kent - patients and doctors disagree over the relative importance of imparting different types of medical information; patients place the highest value on information about prognosis, diagnosis and causation of their condition while doctors overestimate their patient’s desire for information concerning treatment and drug therapy (Kindelan and Kent in British general practice 1987 Does it help? Satisfaction: but what aspect of communication skills most correlates with patient satisfaction? patient satisfaction is directly related to the amount of information that patients perceive they have been given by their doctors (Hall et al 1988): highly consistent finding Post-op analgesia Post MI Do all want more info 80/20 And it changes How do you know So far we have looked at aiding accurate recall and understanding and providing the correct amount and type of information for the individual in front of you. But there is more to this interaction

51 Fase esplicativa Spiegazioni sulla diagnosi o ipotesi dg, esami di laboratorio o referti, trattamenti già in corso Individuare che cosa sa il paziente e cosa vuole sapere “Cosa vorrebbe sapere rispetto a questi farmaci?” “Che cosa ha capito dalla lettura di questo referto?” “Le andrebbe di saperne di più?” “Potrebbe esserle utile passare qualche minuto ad esaminare come poter modificare le sue abitudini alimentari?”

52 Personalizzare le informazioni
Fase esplicativa Spiegazioni sulla diagnosi o ipotesi dg, esami di laboratorio o referti, trattamenti già in corso Riassumere seguendo un filo logico sintomo spiegazione inquadramento “Quel bruciore allo stomaco che lei ha potrebbe essere legato ad un’irritazione delle pareti dello stomaco, cioè di una gastrite” Personalizzare le informazioni Messaggi individualizzati: sono più efficaci nell'indurre le persone a modificare i propri stili di vita (es. smettere di fumare, adottare un'alimentazione sana, sottoporsi regolarmente ad esami per la prevenzione dei tumori) vengono tenuti in maggior considerazione, sono ricordati meglio e hanno maggiori probabilità di essere tradotti in azioni concrete rispetto a quelli standardizzati (Campbell et al. 1994; Strecher et al. 1994;Elwyn et al. 2001; Skinner et al. 1994).

53 Fase esplicativa Essere chiari, precisi, usare termini semplici
“L’ecografia è un esame che non le farà male, viene fatto appoggiando sulla pancia un piccolo strumento che permette di vedere come sono fatti gli organi interni” Sottolineare le informazioni che si ritengono importanti e attirare l’attenzione del paziente “Ci sono tre importanti cose che le dovrei dire….” “Ora le devo dire una cosa molto importante” Sostenere le informazioni con evidenze scientifiche e spiegare perché sono importanti “Molti studi hanno dimostrato che se facciamo questo intervento in Day Hospital, lei avrà meno disturbi, meno effetti collaterali e potrà andare a casa prima”

54 Favorire la comprensione e la memorizzazzione
Obiettivi: Rendere le informazioni comprensibili e facilmente memorizzabili Organizzare le informazioni: spezzare le frasi, costruire paccchetti di informazioni , usare sequenze logiche Utilizzare tecniche per focalizzare l’attenzione e per strutturare il discorso Ripetere e sintetizzare per rafforzare le informazioni Utilizzare un linguaggio chiaro, preciso, evitando il linguaggio tecnico Utilizzare supporti visivi: es. schemi, diagrammi, depliant Verificare la comprensione del paziente Problems with amount of information given - Waitzkin and Makoul - factor of nine, underestimate patients desire for info in 65% encounters, overestimate in 6% Problems with the type of information given - Kindelan and Kent - patients and doctors disagree over the relative importance of imparting different types of medical information; patients place the highest value on information about prognosis, diagnosis and causation of their condition while doctors overestimate their patient’s desire for information concerning treatment and drug therapy (Kindelan and Kent in British general practice 1987 Does it help? Satisfaction: but what aspect of communication skills most correlates with patient satisfaction? patient satisfaction is directly related to the amount of information that patients perceive they have been given by their doctors (Hall et al 1988): highly consistent finding Post-op analgesia Post MI Do all want more info 80/20 And it changes How do you know So far we have looked at aiding accurate recall and understanding and providing the correct amount and type of information for the individual in front of you. But there is more to this interaction

55 Fase esplicativa Altri suggerimenti per migliorare la comprensione
Ripetere e chiedere al paziente di ripetere “Vorrei essere sicuro di essere stato chiaro. Mi può ripetere ciò che le ho detto?” “Vuole che rivediamo assieme le cose importanti da ricordare?” Commentare e spiegare durante la visita cosa si sta facendo “Qui c’è il fegato, ora vediamo com’è la pancia” Usare analogie e similitudini “La TAC è come fare una fotografia dell’interno della sua testa” Attenzione alle statistiche troppo difficili “Otto pazienti su dieci ottengono un miglioramento sostanziale” Utilizzare supporti cartacei Aiutarsi con schemi e disegni

56 Fase propositiva Indagini diagnostiche
Vanno inserite nella sequenza logica sintomo spiegazione inquadramento indagine “Il bruciore allo stomaco può essere segno di una gastrite, per verificare questo penso che sarebbe utile fare una gastroscopia” Interventi terapeutici Spiegare: L’obiettivo che si vuole raggiungere Cos’è e come agisce Perché lo si ritiene importante Eventuali effetti collaterali e interazioni L’impegno per il paziente Modifiche nello stile di vita Personalizzate in base alle fasi del cambiamento

57 I supporti decisionali
Ottawa Health Research Institute

58 I supporti decisionali
International Patient Decision Aid Standard

59 Quali sono le probabilità che il mio tumore ritorni?
Denise B. età 34 4 settimane fa le è stato trovato una massa nel seno sinistro. L’ago aspirato ha mostrato la natura maligna della massa 10 giorni fa: mastectomia parziale e svuotamento ascellare Stadiazione: 2.5 cm carcinoma duttale invasivo, Stadio III, 8/20 linfonodi positivi, ER, PR negativi and Her 2 positivo

60 I supporti decisionali
Menu Denise Blackwell

61 Parole, numeri o grafici?
Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due anni? Se si aggiunge la radioterapia all’intervento chirurgico le possibilità che il tumore si ripresenti nella stessa sede sono molto più basse rispetto alla sola chirurgia La radioterapia dimezza la probabilità che il tumore si ripresenti nella stessa sede

62 Parole, numeri o grafici?
Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due anni? Chirurgia e radioterapia Solo chirurgia In 8 persone su 100 si ripresenterà il tumore nella stessa sede In 4 persone su 100 si ripresenterà il tumore nella stessa sede

63 Parole, numeri o grafici?
Quali sono le probabilità che il tumore (localizzato al colon) si ripresenti localmente nei prossimi due anni? In 4 soggetti il tumore ritorna nello stesso posto 96 persone guarite Chirurgia e radioterapia In 8 soggetti il tuomre ritorna nelllo stesso posto 92 persone guarite Chirurgia

64 Parole, numeri o grafici?
100 donne con il tumore al seno come il suo                    - Queste donne staranno bene solo con la terapia chirurgica Queste donne non staranno bene con la sola terapia chirurgica

65 Parole, numeri o grafici?
100 women with breast cancer like yours who had chemotherapy These extra women will survive with chemotherapy These women Will be fine with surgery alone These women will not be cured by treatment                    -

66 Comprensione del concetto di rischio
Concetto Percentuale risposte corrette Rischio assoluto di ricaduta 86% Grafici di sopravvivenza 80% Riduzione del rischio relativo 47% Mediana di sopravvivenza a 5a 27% (100 pazienti con tumore al seno in fase iniziale) Lobb et al. 1999

67 Interpretazione di parole e figure
“30% di possibilità di ricaduta” è: Basso rischio 48% Medio rischio 34% Alto rischio 15% “Buone possibilità di cura” significa: > 80% 39% > 60% 37% > 40% 24%

68 Frequenze o probabilità?
Situazione: screening mammografico in donne asintomatiche tra i 40 e 50 anni La probabilità che una di queste donne sia affetta da tumore al seno è 0.8%.Se una donna ha un tumore al seno, la probabilità di ottenere una mammografia positiva è del 90%. Se una donna non ha un tumore al seno la probabilità di avere una mammografia positiva è del 7%. Avete una donna con una mammografia positiva. Qual è la probabilità che abbia effettivamente un tumore al seno?

69 Frequenze o probabilità?
Risposte possibili: Circa il 10% Circa il 20% Circa il 30% Circa il 40% Circa il 50% Circa il 60% Circa il 70% Circa il 80% Circa il 90%

70 Frequenze o probabilità?
Situazione: screening mammografico in donne asintomatiche tra i 40 e 50 anni La probabilità che una di queste donne sia affetta da tumore al seno è 0.8%.Se una donna ha un tumore al seno, la probabilità di ottenere una mammografia positiva è del 90%. Se una donna non ha un tumore al seno la probabilità di avere una mammografia positiva è del 7%. Avete una donna con una mammografia positiva. Qual è la probabilità che abbia effettivamente un tumore al seno?

71 Frequenze o probabilità?
Test Malattia si no Positivo Sensibilità (a) Falso positivo (b) Negativo Falso negativo (c) Specificità (d) Sensibilità di un test: probabilità di essere positivi al test avendo la malattia Specificità di un test: probabilità di essere negativi al test non avendo la malattia Teorema di Bayes: P(malattia|positivo)= p(malattia)p(positivo|malattia) p(malattia)p(positivo|malattia)+p(no malattia)p(positivo|no malattia) P(malattia|positivo)= 0.008X = = 9.4% 0.008X X0.07

72 Frequenze o probabilità?
1000 persone 8 malate sane 70 positive negative 70 positive negative 7 positive 1 negativa 7 positive 1 negativa Qual è la probabilità di essere malata data la positività al test? Probabilità(malattia|positivo)=7/(70+7)=7/77=0.91= 9.1%

73 Cosa comprendono meglio i pazienti?
Verosimilmente una combinazione di numeri e parole I diagrammi con le 100 persone Le frequenze piuttosto che le percentuali

74 Il processo decisionale condiviso
Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano d’azione comune

75 Reazione del paziente e comprensione
Rispondere alle reazioni emotive Uso di tecniche relazionali e dei silenzi “Mi è sembrato un po’ contrariato quando le ho proposto questa visita specialistica” “E’ comprensibile che si senta in ansia all’idea di ricominciare tutto il ciclo di trattamenti che le ho proposto” Se non manifesta la reazione va sollecitata “Cosa pensa di…?” “Come si sente all’idea di…?” Indagare aspettative,contesto,esperienze “Cosa preferirebbe fare?” “Pensava a qualche cosa di diverso?” “Cosa sa di questo farmaco?” Indagare il grado di coinvolgimento e controllo Non esprimere giudizi

76 Il processo decisionale condiviso
Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano d’azione comune

77 Discussione e negoziazione
Obiettivo: raggiungere un piano d’azione comune Durata e difficoltà variabile Occorre conoscere la logica del paziente prima di discuterla Rispettare il paziente,sottolineandone le responsabilità e la libertà Non esprimere giudizi, non generalizzare Sostenere l’autostima e il senso di autoefficacia Sottolineare sempre la propria disponibilità

78 Raggiungere una visione condivisa
Incorporare la prospettiva del paziente Obiettivi: fornire informazioni che abbiano un senso nella prospettiva del paziente verificare le reazioni del paziente alle info ricevute stimolare la partecipazione del paziente Inserire le info nel “contesto di malattia” del paziente (idee, aspettattive, emozioni) Stimolare e favorire la collaborazione del paziente: es. opportunità di porre domande, di esprimere opinioni, dubbi, chiarimenti Cogliere I cue verbali e non: es. bisogno ulteriore di info, di porre domande, emozioni Favorire, sitmolare e gestire la reazione del paziente Problems with amount of information given - Waitzkin and Makoul - factor of nine, underestimate patients desire for info in 65% encounters, overestimate in 6% Problems with the type of information given - Kindelan and Kent - patients and doctors disagree over the relative importance of imparting different types of medical information; patients place the highest value on information about prognosis, diagnosis and causation of their condition while doctors overestimate their patient’s desire for information concerning treatment and drug therapy (Kindelan and Kent in British general practice 1987 Does it help? Satisfaction: but what aspect of communication skills most correlates with patient satisfaction? patient satisfaction is directly related to the amount of information that patients perceive they have been given by their doctors (Hall et al 1988): highly consistent finding Post-op analgesia Post MI Do all want more info 80/20 And it changes How do you know So far we have looked at aiding accurate recall and understanding and providing the correct amount and type of information for the individual in front of you. But there is more to this interaction

79 Pianificare: una visione condivisa
Obiettivi: Far capire al paziente che la decisione è un processo Coinvolgere il paziente nella decisione secondo quanto egli desidera Stimolare l’impegno del paziente nella paianificazionei Condividere i propri pensieri Coinvolgere il paziente: offrifre possibilità, piuttosto che dare consigli, stimolare il contributo del pz Esplorare le opzioni terapeutiche Valutare il grado di conivolgimento che il paziente desidera avere nella decisione Negozioare un piano condiviso (manifestare la propria equità o preferenza e verificare quella del paziente) Verificare con il paziente la decisione e le preoccupazioni Problems with amount of information given - Waitzkin and Makoul - factor of nine, underestimate patients desire for info in 65% encounters, overestimate in 6% Problems with the type of information given - Kindelan and Kent - patients and doctors disagree over the relative importance of imparting different types of medical information; patients place the highest value on information about prognosis, diagnosis and causation of their condition while doctors overestimate their patient’s desire for information concerning treatment and drug therapy (Kindelan and Kent in British general practice 1987 Does it help? Satisfaction: but what aspect of communication skills most correlates with patient satisfaction? patient satisfaction is directly related to the amount of information that patients perceive they have been given by their doctors (Hall et al 1988): highly consistent finding Post-op analgesia Post MI Do all want more info 80/20 And it changes How do you know So far we have looked at aiding accurate recall and understanding and providing the correct amount and type of information for the individual in front of you. But there is more to this interaction

80 Discussione e negoziazione
Esplicitare eventuali diversità di opinione “Vedo che concordiamo su alcuni aspetti, ma ci sono ancora delle diversità di opinione. Le va se proviamo a confrontare le nostre diverse opinioni?” Mobilitare le risorse “Cosa potrebbe aiutarla?” Indagare la disponibilità al cambiamento “Cosa potrebbe spingerla al cambiamento?” Esplicitare le contraddizioni ”Vedo che è molto indeciso. Da un lato vorrebbe fare la gastroscopia per capire meglio a cosa è dovuto il suo mal di stomaco ,dall’altro pensa si possa risolvere tutto cambiando alimentazione e in più ha paura di provare dolore durante l’esame. E’ un bel dilemma” Sfidare le credenze

81 Discussione e negoziazione
Confrontazione “Sono d’accordo con lei sulla necessità di fare ulteriori accertamenti, ma credo sia possibile farli senza bisogno di ricorrere all’ospedalizzazione” Sottolineare la responsabilità e la libertà del paziente nelle decisioni Sottolineare la disponibilità all’aiuto ”Da quello che mi ha detto ha ottimi motivi per essere spaventata da questo esame. La decisione spetta a lei, io non posso certo costringerla. Sono comunque a sua disposizione per cercare di aiutarla in questa decisione difficile” Proposta su un terreno comune “E’ comprensibile che non desideri prendere questo farmaco perché ha paura di ingrassare, ma questo non si verifica in tutte le persone che assumono questo farmaco. Potrebbe cominciare a prenderlo e tenere sotto controllo il peso. Se dovesse esserci un aumento ne ridiscuteremo insieme. Cosa ne pensa?”

82 Il processo decisionale condiviso
Fase esplicativa e/o propositiva Reazione del paziente (spontanea e/o sollecitata) Comprensione della reazione del paziente Eventuale altra fase esplicativa e/o propositiva Discussione e negoziazione Piano d’azione comune

83 Piano d’azione comune L’obiettivo finale è l’accordo comune
Può richiedere più consultazioni E’ importante la gestione del tempo E’ importante la flessibilità Accettare un rifiuto può essere un accordo

84 Disaccordo su diagnosi e terapia Trappole
Offendersi e diventare intransigente M: Vede, sono io il suo medico. Dobbiamo trattare il suo disturbo con... per una settimana o due P: Quella roba con me non ha mai funzionato. Mi dovrebbe fare una impegnativa per il gastroenterologo M: Ah si ? Chi decide qua? Ripetere i concetti, con la voce sempre più alta M: Non credo che ci siano problemi di sinusite P: Ma a me sembra di si M: No, non è la sinusite. Niente affatto! Non comprendere le idee o i valori del paziente P: Sa dottore, io preferisco l’omeopatia… M: Va bene, va bene, ma tentiamo prima con gli antibiotici Perdere delle buone opportunità per essere empatico P: Il mio datore di lavoro dice che gli porto le prove che sto male o mi licenzia M: Beh, non è certo una situazione facile da gestire…. La conversazione è bloccata, le due parti sostengono delle posizioni fisse. In una relazione efficace entrambi, medico e paziente, decidono. Non uno o l’altro.

85 Disaccordo su diagnosi e terapia Trappole
Credere che il compito del medico consista nel dire al paziente cosa fare e che quello del paziente sia di dire “Si” e fare quello che dite. Credere che il compito sia di registrare le richieste e soddisfarle Non indagare le idee del paziente su diagnosi, cause e terapie Privilegiare l’assistenza ospedaliera e trascurare il follow-up Accusare il paziente e definirlo “paziente non collaborante” Tentare di risolvere troppi problemi contemporaneamente Venire alle visite di controllo non significa adesione. Tentate di coinvolgere il paziente nella propria cura La conversazione è bloccata, le due parti sostengono delle posizioni fisse. In una relazione efficace entrambi, medico e paziente, decidono. Non uno o l’altro.

86 Esempio M: Lei dice che avrebbe bisogno di una Risonanza Magnetica alla testa. Non comprendo ancora come mai è arrivato a questa idea. Mi può aiutare? P: Mi serve, e basta, non voglio neanche discutere! M: Quindi lei crede di averne bisogno. Io non lo credo e lei non vuol farmi sapere perché la vuole. Questo mi rende difficile proporre una soluzione fattibile. E’ sicuro che non mi possa aiutare a capire? P: Il mio datore di lavoro dice che o gli dimostro che ho qualcosa in testa, dati alla mano o devo smettere di lamentarmi del mio mal di testa. Una cosa o l’altra! M: E’ in trappola. O la RM o il suo datore di lavoro non le crede. E lei ha pensato che una RM potesse dimostrare che lei ha qualcosa in testa… P: Proprio cosi… M: Una situazione ben difficile dalla quale uscire… Ma non è detto che una RM dimostri che lei ha qualcosa in testa! E non tutti i mal di testa sono dimostrabili con una RM… P: Ma può anche essere che mi trovino qualcosa. M: Come mai ne è così convinto? P: Quando a mia sorella hanno scoperto il tumore, gliel’anno scoperto con una RM.

87 Mantenere la contrattazione
Obiettivi: Monitoraggio dell’adesione ai trattamenti Indagare tollerabilità al trattamento ed eventuali preoccupazioni Valutazione delle fasi del cambiamento Verifica degli obiettivi concordati Rinforzare i successi Indagare le ragioni di eventuali “fallimenti” Sostenere la motivazione e l’autoefficacia

88 Punti chiave La comunicazione si ripercuote sulla salute dei nostri pazienti I pazienti hanno il diritto di scegliere se e quanto vogliono essere coinvolti nelle decisioni che riguardano la loro salute Dare informazioni è quindi un processo a “doppia via” (medico paziente) E’ importante chiedere “Che cosa ne pensa?”