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PSICOLOGIA MEDICA A.A. 2010/2011 L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA La COMUNICAZIONE NONVERBALE Prof.ssa Christa Zimmermann Prof.ssa Lidia.

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1 PSICOLOGIA MEDICA A.A. 2010/2011 L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA La COMUNICAZIONE NONVERBALE Prof.ssa Christa Zimmermann Prof.ssa Lidia Del Piccolo Dr.ssa Claudia Goss Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica

2 ALCUNE DEFINIZIONI SIGNIFICATO EVOLUTIVO DELLA CNV EMOZIONI e CNV CNV NEL CONTESTO SANITARIO attenzione a: la relazione con lanziano, la gestione dellaggressività e del paziente non collaborante PRESENTAZIONE

3 COMUNICAZIONE DEFINIZIONE Interazione tra almeno due agenti mediata da segni condivisi e dallo stesso repertorio di regole semiotiche Rappresentazioni della realtà che sottendono un significato per gli agenti coinvolti Principi organizzatori del sistema di segni (grammatica) Il repertorio di segni e regole semiotiche può essere: esplicitoesplicito (gli agenti sono consapevoli del significato che esprimono) implicitoimplicito (i segni influenzano gli agenti, ma linviante non è sempre consapevole dei segnali che invia e di come questi possano essere decodificati dal ricevente)

4 PAUL WATZLAWICK ET AL. (1968) PRAGMATICS OF HUMAN COMMUNICATION E impossibile non comunicare (anche il silenzio è comunicazione) Il contesto è parte integrante della comunicazione contribuendo a definirla – linterazione medico-paziente è fortemente contesto dipendente. Ciascun messaggio comporta 2 canali distinti: verbale e non-verbale. Mediante il non-verbale vengono comunicati desideri, affetti e sentimenti (aspetti impliciti dellinterazione) Ogni messaggio tra due persone dice qualcosa in termini di contenuto ma anche sulla relazione tra le due persone (meta-livello)

5 Verbale Non-verbale Contenuto Relazione espressione di accordo Ok, va bene ANALISI DEL MESSAGGIO Se comunicazione non-verbale e verbale sono in contrasto, la CNV è adottata come parametro per definire la qualità della relazione, condizionando anche la lettura del contenuto. accordodistaccodisappunto

6 COMUNICAZIONE NON VERBALE: Ogni comportamento intenzionale o no in cui i segni e le regole semiotiche coinvolte nel processo di codifica e decodifica siano di natura non verbale: –espressività del volto: contatto visivo, sguardo, motilità dei muscoli facciali –movimenti del corpo: gesto, contatto, postura –uso di oggetti: abbigliamento –aspetti paralinguistici: tono della voce, ritmo, attivazione fisiologica. DEFINIZIONE

7 CNV: INTERFACCIA TRA NATURA E CULTURA Parte integrante dellevoluzione filogenetica e ontogenetica. Il comportamento di relazione implicante il riconoscimento durevole fra conspecifici coincide con la comparsa del cervello limbico. In assenza del cervello limbico si hanno comportamenti predatori, di accoppiamento sessuale, esploratori e di difesa del territorio privi di relazioni sociali durevoli e riconoscimento reciproco. (MacLean, 1984)

8 Sistema Limbico Il sistema limbico comprende alcune regioni del diencefalo e del telencefalo che coordinano le afferenze sensoriali con le reazioni corporee e le necessità viscerali (Papez 1958) e che rappresentano il luogo di origine delle emozioni(Fulton 1951). Il sistema limbico (archipallio) ha connessioni con le aree neocorticali che ne modulano lintensità e il significato.

9 Emozione definizione dal latino ex-movere - reazione affettiva molto intensa, caratterizzata da : - una configurazione caratteristica (es. rabbia, gioia…) che usa il corpo come teatro (Damasio, 2000) - indotta da uno stimolo esterno (evento, oggetto che attiva i sensi) / interno (evocazione di unimmagine, alterazione neurochimica) - che induce dei cambiamenti sia sul piano fisiologico che cognitivo (in relazione a scopi e credenze)

10 LE PRINCIPALI EMOZIONI Le emozioni di base Paura/ansiaPaura/ansia RabbiaRabbia TristezzaTristezza GioiaGioia DisgustoDisgusto SorpresaSorpresa Emozioni secondarie o sociali Invidia Colpa Vergogna Gelosia Pena Delusione Disprezzo Ekman, P. & Friesen, W. V (1969)

11 Emozioni e motivazioni Grazie alle funzioni e alle strutture del sistema limbico compaiono motivazioni primarie (es. attaccamento) che in presenza delle risposte ambientali (es. accudimento) consentono di stabilire diverse relazioni con i conspecifici – le emozioni costituiscono il segnale della qualità di tali relazioni paura ricerca di vicinanza, attaccamento; affetto accudimento rabbia attacco-difesa

12 Antecedenti evolutivi Durante lo sviluppo, già nelle prime fasi evolutive, sono gli aspetti procedurali legati allespressività del volto e dello sguardo, della vocalizzazione e del tono posturale che attivano specifici schemi emotivi (Bucchi, 1997) e rendono esplicite forme precoci di intersoggettività (Stern, 2004). Si tratta di un attitudine innata (essendo osservabile già poche ore dopo la nascita, in assenza di specifici apprendimenti e universalmente presente) Riguarda: -la regolazione reciproca in termini di coordinazione (dimensione temporale, sincronizzazione, auto ed etero regolazione comportamentale) -la sintonizzazione (dimensione affettiva).

13 SIGNIFICATO EVOLUTIVO DELLA CNV Alla nascita la comunicazione è prevalentemente nonverbale e implicita. Insieme di sistemi predisposti alla decodifica della CNV: NEURONI SPECCHIO CORRISPONDENZA TRASMODALE MECCANISMI DI COORDINAZIONE RECIPROCA REATTIVITA A STATI EMOTIVI PROLUNGATI

14 Neuroni specchio Schulte-Rüther et al., 2007 Nella scimmia i neuroni specchio sono stati localizzati nella circonvoluzione frontale inferiore e nel lobulo parietale inferiore. Nell'uomo, oltre ad essere localizzati in aree motorie e premotorie, si trovano anche nell'area di Broca e nella corteccia parietale inferiore. Predisposizione innata a comprendere le intenzioni dei conspecifici sulla base di un processo di simulazione automatico e immediato (Embodied simulation, Gallese, 2001; Kerr, 2008) per risonanza nel sistema senso-motorio dellosservatore (Rizzolatti et al., 2001)

15 CORRISPONDENZA TRASMODALE Studi sulla corrispondenza trasmodale (Meltzoff et al., 1985, 1990, 1993, Fields et al., 1982, Fields e Fox, 1985; Trevarthen, 1993) – capacità di riprodurre atti motori.

16 COORDINAZIONE Coordinazione del ritmo vocale tra caregiver e infante (Trevarthen et al. 1979, 1993, 1997; Jaffe et al., 2001 e Beebe et al. 1988, 1992, 2000). Il ritmo interpersonale delle prime vocalizzazioni influenza lo stato di arousal del bambino A sua volta larousal è modulato con lauto-contatto, il distogliere lo sguardo, la restrizione o accentuazione dellespressività (Beebe e Lachmann, 2002) -> co-regolazione Primitiva forma di aspettativa sullaltro (matrice dell esperienza dellessere in relazione con laltro). Analogie nellinterazione tra adulti (Beebe et al., 1988; Jaffe e Feldstein, 1970, George et al. 2008)

17 REATTIVITA A STATI EMOTIVI Variazioni neurofisiologiche in neonati posti di fronte a diverse espressioni emotive (Davidson e Fox 1982, Dondi et al. 1999) Il riconoscimento delle emozioni attiva correlati cognitivi e stati edonici di malessere/benessere. Le prime forme di memoria riguardando la registrazione e il richiamo di schemi viscero- senso-motori ed emozionali alinguistici e tendono a restare sempre attivi. Forma di memorizzazione pre-linguistica.

18 PARADIGMA STILL-FACE (Tronick, 1978, 2008) Gli Stati affettivi prolungati sono la risultante del continuo interscambio tra processi bio-ritmici di controllo affettivo attivamente auto-organizzati dal neonato e leffetto che le emozioni espresse dagli altri hanno su tali processi di controllo. Il perdurare di tali stati determina la qualità positiva/negativa del NUCLEO AFFETTIVO INDIVIDUALE influendo sugli aspetti impliciti della relazione interpersonale

19 EMOZIONI e CNV significato evoluzionistico e mirano alla sopravvivenza: CNV e emozioni hanno significato evoluzionistico e mirano alla sopravvivenza dellindividuo: protezione 1.Ricerca e garanzia di protezione (attaccamento) stato interno 2.Regolazione dello stato interno dellorganismo in modo da preparalo a reagire alla situazione (biologicamente/culturalmente rilevante). Es. in compiti di riconoscimento delle emozioni la rabbia viene riconosciuta più rapidamente e correttamente rispetto alla tristezza o alla gioia (Montepare, 1987)

20 Attaccamento Un legame di lunga durata, emotivamente significativo, che il bambino sviluppa nei confronti dell' adulto che si prende cura di lui. Diversi concetti: l'attaccamento come legame; i comportamenti di attaccamento, cioè il mezzo tramite il quale viene espresso e mantenuto il legame stesso; il sistema comportamentale di attaccamento, che regola i comportamenti del bambino coordinandoli in vista di uno scopo.

21 Teoria dellattaccamento: John Bowlby John Bowlby, psichiatra e psicoanalista inglese. Ottica sistemico etologìco-evoluzionista Bowlby J., Attaccamento e perdita. Vol. 1: L'attaccamento alla madre, Boringhierh Torino, 1976 vol.II: La separazione dalla madre, Boringhieri., Torino, 1978 vol.III : La perdita della madre, Boringhieri, Torino, Secondo Bowlby le interazioni tra madre e bambino (che iniziano già durante la gravidanza, e che vanno dall'abbraccio allo scambio di sguardi, alla nutrizione, alla consolazione ecc.), strutturano ciò che viene definito sistema d'attaccamento, il sistema che guida (anche nella vita adulta) le interazioni e gli scambi relazionali affettivi.

22 Teoria dellattaccamento: presupposti La necessità di contatto fisico è un bisogno primario e indipendente da quello relativo al soddisfacimento dei bisogni fisiologici. Il legame di attaccamento madre-figlio è qualcosa di più che l'esito di un rapporto strumentale finalizzato all'ottenimento di cibo da parte del cucciolo. Con I 'aumentare dell'età e delle occasioni d'imparare, un piccolo nutrito da una madre metallica fornita di biberon non si attacca più a lei, come si potrebbe prevedere in base alla teoria della pulsione secondaria, ma invece si attacca sempre più alla madre di stoffa che non lo allatta. (Harlow, 1958)

23 Teoria dellattaccamento: Caratteristiche Caratteristiche del legame di attaccamento: a) ricerca di vicinanza fisica alla figura di attaccamento; b) effetto base sicura, cioè l'atmosfera di benessere e sicurezza che il bambino avverte una volta stabilita la vicinanza fisica; c) protesta alla separazione, quando la prossimità diventa impossibile.

24 Teoria dellattaccamento: variabili 1. Presenza o l'assenza reale di una figura di attaccamento 2. Fiducia o sfiducia nel fatto che la figura di attaccamento, che non sia realmente presente, sarà disponibile, cioè accessibile e capace di rispondere in modo adeguato in qualsiasi situazione di bisogno. Più l'individuo è giovane, più ha importanza la prima variabile. Fino ai tre anni questa è una variabile dominante. Dopo i tre anni diventano sempre più importanti le previsioni di disponibilità o di non disponibilità. Dopo la pubertà le qualità astratte del rapporto (affetto, fiducia, approvazione) diventano le variabili dominanti.*

25 RIASSUMENDO I CNV sono cruciali per linterazione e definiscono le abilità di base che consentono ai mammiferi, fin dallinfanzia, di comprendere e co- regolare la qualità del rapporto interpersonale in atto. Tali abilità permangono inalterate per tutto il corso dellesistenza

26 CNV NEL CONTESTO SANITARIO Sia loperatore sanitario che il paziente: Sperimentano emozioni Mostrano emozioni Giudicano le rispettive emozioni La qualità della relazione in ambito sanitario si definisce spesso in forma implicita, condizionando lesito delle cure.

27 CNV NEL CONTESTO SANITARIO La qualità del rapporto tra paziente e curante si definisce già nel primo minuto di interazione ed è fortemente influenzata dagli aspetti paralinguistici. Tale qualità tenderà a permanere nel tempo (Hall et al. 2009). Thin-slices judgments (Ambady e Rosental, 1992, 2002)

28 Ruolo di specifici aspetti della CNV 1.Sguardo, contatto visivo 2.Espressività del volto 3.Postura 4.Contatto fisico 5.Prossemica 6.Tono della voce 7.Silenzio, iniziativa 8.Risposta psicofisiologica

29 (1) Sguardo, contatto visivo Uno degli aspetti più studiati della CNV Associato a percezione di - Rispetto e genuinità (Kelly e True, 1980) - Empatia (Tepper e Hasse, 1972, 1978, Seay e Altekruse, 1979)

30 Contatto visivo: evidenze Percentuale di contatto visivo tra medico e paziente rispetto alla durata della consultazione in sei stati Europei (2825 GP). Van den Brink-Muinen et al % 35.5%

31 Effetti positivi (Bensing etal 2005; Zantinge et al 2007) della durata del contatto visivo su: –Soddisfazione percepita rispetto alla consultazione. –tempo dedicato a parlare di tematiche psicosociali – riconoscimento del disagio emotivo. Effetti negativi (Pieterse et all 2007): –Counsling Genetico: durata del contatto visivo associata ad un incremento dellansia nel paziente. Contatto visivo: evidenze N.B.: Rapporto tra uso del computer e contatto visivo (McGrath et al. 2007)

32 (2) Espressione del volto Spesso associata allo studio delle emozioni

33 Espressione del volto Paul Ekman ricerca sulluniversalità delle espressioni facciali connesse a date emozioni. FACS - EMFACS

34 Espressione del volto: evidenze Gli studi che misurano le azioni facciali (con EMG facciale o con sistemi di codifica) e poi si servono di questionari self-report o di metodi osservazione-attribuzione hanno dimostrato che le espressioni facciali: emozioni piacevoli –consentono di distinguere le emozioni piacevoli dalle emozioni spiacevoli, ma non di più; –informano sullintensità dellemozione; –possono essere alterate per attenuare o simulare altre emozioni. Lespressione più ambigua è il sorriso; –Differenze individuali nell espressività facciale (capacità di encoding), nellabilità di leggere le espressioni facciali (capacità di decoding); lieve ma significativa differenza a favore delle donne.

35 Espressione del volto: evidenze negli anziani 1 Ambady et al 2002, Psychology and Aging

36 Espressione del volto: evidenze negli anziani 1 Campione di pazienti anziani (>75 a non più in grado di muoversi autonomamente da 2 sett.) 171 (57x3) clips video thin-slices ( appariva solo il volto del terapeuta) Valutazioni: ingresso, al termine del ricovero e tre mesi dopo. CNV: sorridere, ridere, aggrottare la fronte, annuire, disapprovare, scrollare le spalle, stare di fronte al pz., guardare altrove, stare seduti. Risultati valutati su: mobilità fisica grado di confusività condizione psicologica (Geriatric Depression Scale, Self-esteem Scale, Will to Function) Ambady et al 2002, Psychology and Aging

37 Espressione del volto: evidenze negli anziani 2 Ambady et al 2002, Psychology and Aging Scala delle attività quotidiane

38 Espressione del volto: evidenze negli anziani 3 Ambady et al 2002, Psychology and Aging

39 riconoscimento di emozioni primarieConfronto fra giovani e anziani (n=82) nel riconoscimento di emozioni primarie (rabbia, tristezza, gioia vs espressione neutra) tristezzaGli anziani tendono a ad essere meno accurati nel riconoscimento della tristezza, giudicata più spesso come neutra. Più cauti/incerti. Controllo emotivo al fine di sperimentare meno emozioni negative? Le prestazioni migliorano per volti di età simile AggressivitàAggressività percepita nel modo più accurato da tutti i soggetti, compresi gli anziani (la sensibilità a indici emotivamente rilevanti è precoce e perdura per tutta la vita)

40 (3) Postura Importanza della congruenza

41 Evidenze positive e consistenti: Differenze tra medici capaci di instaurare un buon rapporto rispetto a medici con basso rapporto (Harrigan et al., 1985). I primi: Annuivano di più Mantenevano il corpo in posizione frontale rispetto al paziente (dato confermato da Larsen, rispetto alla soddisfazione percepita dal paziente) Effettuavano movimenti delle braccia simmetrici Incrociavano meno spesso braccia e gambe Postura: evidenze Coloro che avevano più bassi indici di rapporto si giravano più spesso o si allontanavano con il corpo dal paziente e presentavano più movimenti asimmetrici delle braccia.

42 (4) Contatto fisico Ci sono diversi modi di toccare –Come segnale di conforto (expressive touch) –Come parte dellesame obiettivo (instrumental touch) –Come segnale di dominio

43

44 McCann e McKenna, 1993 hanno evidenziato che con gli anziani il contatto strumentale (visita, pulizia, mobilizzazione) da parte di personale infermieristico è più frequente (142 su 149) con gli anziani che con altri gruppi di pazienti, a discapito del contatto espressivo- affettivo. Ciò è più frequente con pazienti che hanno deficit cognitivi, che faticano maggiormente ad esprimere i loro bisogni (Jenkins & Price, 1996) Contatto fisico: evidenze

45 Contatto fisico: suggerimenti De Vos (1989) suggerisce di utilizzare un contatto gentile e calmo, evitando movimenti repentini e frettolosi E utile accompagnare istruzioni, spiegazioni, richieste, rimproveri o indicazioni al contatto fisico, soprattutto alle mani, alle braccia, alle spalle, alla schiena o ai piedi (Routasalo, 1996) Effetto: calmare e dare senso di protezione (Routasalo & Isola, 1996) – ridurre lansia (intensità della frequenza cardiaca, McCann e McKenna, 1993, Kim & Buschmann, 1999)

46 25 medici 50 pazienti (65-89 anni) videoregistrazioni (5) Prossemica

47 Barriere fisiche Distanza interpersonale Distanza sul piano verticale Angolo dinterazione

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49 Risultati risposta affettiva => sguardo (66%) e contatto fisico (42%) – Assenza della scrivania tra medico- paziente aumenta la probabilità della risposta affettiva (0.66 vs 0.48 durata contatto visivo; 3.6 vs 2.2 contatti fisici) – La risposta affettiva è anche influenzata dalla ridotta differenza daltezza dello sguardo, dalla posizione frontale o ad angolo e dalla distanza interpersonale.

50 (6) Tono della voce Associazione tra il tono di voce di chirurghi e la loro storia legata ad accuse di malpractice. I chirurghi che veniavano giudicati più dominanti e poco partecipi sul piano vocale, erano stati più spesso citati in giudizio (Ambady et al 2002) Infantilizzazione: con gli anziani si tende ad aumentare ed esagerare il tono della voce (secondary baby talk – Caporael, 1981)

51 (7) Silenzio, sussurro Quantità di silenzio nelle consultazioni cliniche varia in relazione al contesto culturale (es. Confronto USA – Giappone, Ohtaki et al. 2003). Generalmente il silenzio favorisce lespressione di contenuti emotivamente rilevanti (Eide et al., 2004; Lane, 2002) Il sussurro richiama limmagine del segreto, dellintimità, del desiderio di ascolto e interesse garantiti (Cristini e Cesa-Bianchi).

52 (7) Silenzio, sussurro Con gli anziani i medici tendono ad essere più attivi, introducendo per primi gli argomenti di conversazione (stereotipo dellanziano come meno competente e più dipendente) (Adelman et al., 1992)

53 (8) Risposta psicofisiologica Rossore, macchie sulla pelle Pochi dati Risposta elettrodermica Cortisolo Variazione dellattività cardiaca Ruolo di specifici aspetti della CNV

54 Es. Attività elettrodermica In presenza di stimoli emotivamente significativi si ha attivazione del SNA Rilascio di sudore da parte delle ghiandole sudoripare Variazione nella sudorazione si esprime come attività Elettrodermica (EDA) Risposta psicofisiologica

55 Risposta psicofisiologica: andamento dellEDA durante una consultazione. La risposta di attivazione psicofisiologica si osserva anche se il paziente è cognitivamente preparato. È automatica e involontaria. Provocazione: Mi sembra che ora stia esagerando un po

56 Variazione del battito cardiaco nel paziente e nel terapeuta in relazione alla tensione percepita dal paziente. DiMascio et al 1957 Risposta psicofisiologica: sincronia La scala di attivazione del paziente comprende un range più ampio di valori.

57 Risposta psicofisiologica: sincronia Rispecchiamento del comportamento reciproco Nella comunicazione medico-paziente si associa ad una percezione positiva dellinterazione. Koss & Rosenthal 1997

58 Conclusione Gli aspetti impliciti dellinterazione sono attivi sin dalla nascita e condizionano la regolazione dellinterazione reciproca: coordinazione, arousal, stati affettivi -> clima emotivo della relazione Sono sufficienti brevi frammenti di interazione NV per vederne gli effetti; tali effetti perdurano nel tempo La comunicazione non-verbale è governata da principi di: –Reciprocità –Simmetria –Rispecchiamento.

59 CNV che favoriscono la relazione terapeutica Non eccessivi e stereotipati (es. sorriso continuato e invariabile, sguardo indagatore, eccesso di contatto fisico): Importante: –Postura rivolta verso il paziente, non asimmetrica o chiusa –Annuire e sorridere moderatamente –Mantenimento del contatto visivo –Moderata responsività dellespressione facciale. –Tono di voce rilassato, interessato e caldo.


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