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Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008 Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi.

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1 Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008 Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi Idelson-Gnocchi Ed 1) 16/10/07 Definizione di Igiene e principi di Epidemiologia 2) 23/10/07 Epidemiologia malattie infettive 3) 30/10/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Obesità 4) 6/11/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Diabete 5) 13/11/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Malattie cardiovascolari e Tumori 5) 13/11/07 Epidemiologia dello sport 6) 20/11/07 Alimentazione e sport 7) 27/11/07 Infortuni nello sport e osso 8) 4/12/07 Igiene negli impianti sportivi 9) 11/12/07 Impianti natatori artificiali 10) 18/12/07 Tutela sanitaria delle attività sportive e il doping nello sport

2 Definizione di diabete mellito Aumento della concentrazione plasmatica di glucosio nel sangue

3 Definizione di diabete mellito Il diabete mellito è una malattia cronica dovuta a carenza assoluta o relativa di insulina caratterizzata da due principali difetti: insulino-resistenza e/o deficit di secrezione dellinsulina (disfunzione della -cellula) e da alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e protidico.

4 LEpidemia Diabete nel Mondo WHO, 1999 Zimmet, 1994, IDF 1997 NA Asia Europa LA Globale Pazienti con DM (Milioni) Mln +72%)

5 LEpidemia Diabete in Italia WHO, 1999 (http://www.who.int/ncd/dia/dia_est.htm) Pazienti con DM ( x ) Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici (diagnosticati e non) Italia : Italia :Nel 98 circa il 7% ( mld) dellintera spesa sanitaria nazionale è stata assorbita dalla popolazione diabetica Il 40% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze

6 Sindromi genetiche DM tipo 2 DM tipo 1 LADA MODY Prevalenza dei vari tipi di diabete In Europa : circa 18 mln di persone sono affette da diabete In Europa : circa 18 mln di persone sono affette da diabete In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa ) nel 2000; è del 4,6% nel 2006 In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa ) nel 2000; è del 4,6% nel 2006 Si prevede un incremento al 7% entro il Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.

7 Classificazione del diabete mellito Tipo 1 : < 5% - Immuno-mediato o Idiopatico distruzione cell -pancreas (Insulae pancreatiche) Tipo 2 : 95% - Insulino-Resistenza Diabete secondario: < 1%- Pancreasectomia;Steroidi; Mal Endocrine. Diabete gestazionale : compare in Gravidanza in soggetti predisposti LADA Diabetes Care 2005, 28: S37-S42

8 Linsulina

9 Diabete di tipo 1 Caratteristiche : –Insorgenza in età infanto giovanile –Patogenesi prevalentemente autoimmune –Parziale o completa distruzione delle cellule beta (C-peptide basso/molto basso) –Insulino-dipendenza assoluta –Complicanza acuta prevalente la chetoacidosi –Complicanze croniche prevalenti di tipo microvascolare (retina, rene, nervo )

10 Predisposizione genetica : (HLA DR3, DR4) È associato alla presenza di autoanticorpi (Ab) diretti contro le cellule insulari pancreatiche (ICA), e/o Ab diretti contro la carbossilasi dellacido glutammico (anti-GAD), e/o Ab diretti contro la tirosin-fosfatasi IA-2 (anti-IA2) Ridotta o assente la secrezione di C- peptide, indicatore della secrezione endogena di insulina Diabete di tipo 1

11 LADA: Latent Autoimmune Diabetes of the Adult NIRAD: Non-Insulin Requiring Autoimmune Diabetes Insorge nelladulto, inizialmente assomiglia al diabete di tipo 2, ma poi richiede, nella maggioranza dei pazienti, luso di insulina Magro o normopeso Età > 40 anni Famigliarità per Diabete. LADA

12 Diabete di tipo 2 Caratteristiche : –Insorgenza in età adulta (età media allinsorgenza però in calo in tutto il mondo) –Patogenesi prevalentemente legata a : progressivo ma lento calo della produzione di insulina, prevalentemente della fase precoce resistenza periferica alla azione della insulina –Insulino indipendenza per lunga parte della vita –Complicanze acute prevalenti la ipoglicemia ed eventualmente il coma iperosmolare –Complicanze croniche prevalenti di tipo macrovascolare (infarto, vasculopatie periferica, ictus)

13 Associato ad obesità e insulino- resistenza Alla diagnosi possono essere presenti perdita di peso e chetosi Elevati valori di insulinemia e peptide C e lassenza di autoanticorpi orientano verso la corretta diagnosi In forte aumento nei paesi asiatici BMJ 2001 Diabete mellito di tipo 2 nei bambini/ragazzi

14 Glucosio Glicemia postprandiale Glicemia a digiuno Insulino resistenza Livelli di insulina Anni A rischio per diabete Disfunzione cellule beta mg/dL (%) Bergenstal RM, International Diabetes Center Storia naturale del diabete di tipo 2

15 Malattie del pancreas –Pancreatiti, pancreasectomie, fibrosi cistica, emocromatosi Indotto da farmaci –Steroidi, ormoni tiroidei, diazossido Endocrinopatie –Acromegalia, s. di Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, ipertiroidismo, somatostatinoma Infezioni Infezioni :Rosolia congenita, citomegalovirus Associato ad altre sindromi genetiche –S. di Down, di Klinefelter, di Turner, di Wolfram, porfiria, atassia di Friedreich Diabete Secondario

16 IL LABORATORIO NEL DIABETE Glicemia OGTT Emoglobina glicata (HBA1C) Fruttosammina Microalbuminuria Lipidi (Colesterolo, Trigliceridi, HDL, LDL) Insulina C-peptide Glucagone ICA (auto-anticorpi anti-insula) Anti-insulina Anti-Gad Anti IA-2

17 La glicemia è il parametro laboratoristico principale per: –Diagnosi di diabete –Screening dei soggetti ad alto rischio di diabete –Monitoraggio del controllo diabetico GLUCOSIO Il test da carico (OGTT 75 gr) nelladulto è indicato per diagnosticare e classificare le forme di ridotta tolleranza ai carboidrati, non definite o borderline (IFG o IGT). Le due organizzazioni concordano pienamente nel ritenere non utile estendere il test oltre le 3 ore e nel considerare i valori di glicemia basale > 126 e dopo 2 ore >200 mg/dl diagnostici per Diabete e predittivi di complicanze macrovascolari. Per questo si può semplificare lOGTT limitandolo a 2 ore: OGTT: 75 gr di Glucosio. Tempi: basale - 60 – 120 ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT)

18 Diagnosi Concentrazione del glucosio nel plasma venoso (mg/dl) DIABETE MELLITO A digiuno, confermato 2 volte, oppure OGTT a 2 h IGT (Impaired glucose Tolerance) a digiuno e OGTT a 2 h < e < e < 200 IFG (Impaired Fasting Glucose) a digiuno, OGTT a 2 h 110 e < e < 126 < 140 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO E ALTRE CATEGORIE DI RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (WHO) CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO E ALTRE CATEGORIE DI RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (WHO)

19 Le proteine glicate derivano da una reazione tra il glucosio e i gruppi amminici delle proteine La quantità di sintesi della emoglobina glicosilata è funzione principalmente della concentrazione di glucosio cui gli eritrociti sono esposti. GHb è un indice clinicamente utile della glicemia media dei 120 giorni precedenti Viene eseguita con la cromatografia liquida, che separa la emoglobina glicata sulla base della differenza di carica tra componenti glicate e non glicate EMOGLOBINA GLICATA

20 Emoglobina glicata Controllo glicemico < 6,3% ottimo tra 6,3% e 7,1% buono tra 7,1% e 9% mediocre 9% cattivo EMOGLOBINA GLICATA

21 Il Diabete Gestazionale Insorge in gravidanza FdR: famigliarità di 1° gr Età >30 anni Obesità pre-gravidanza Etnia Diagnosi con: MINICARICO tra 24-26a sett (50 gr) Base e dopo 1 h.(glic >198 =GDM) Dieta o INSULINA Obiettivi: Glic in Gravid: mg/dl !!!!! Rischi: Macrosomia, Ipertrofia Cardiaca, parto distocico Screening nei servizi di Diabetologia

22 Limpatto del diabete mellito: le complicanze croniche Le complicanze vascolari croniche del diabete mellito che possono interessare le grosse arterie (macroangiopatia) e/o le piccole arterie (microangiopatia) colpiscono ancora la maggioranza dei pazienti diabetici e sono causa di elevata morbilità e mortalità La macroangiopatia può colpire il distretto coronarico (IMA), quello cerebrale (ICTUS), le arterie degli arti inferiori (Arteriop,Amputazioni) La microangiopatia può colpire la retina (retinopatia), il rene (nefropatia), il sistema nervoso periferico (neuropatia) Combinazioni di neuropatia periferica e macroangiopatia contribuiscono alla comparsa del piede diabetico Therapy for diabetes mellitus and related disorders 2004, , ADA eds

23 Diabete e CVD rischio relativo no DM no IMA no DM IMA DM no IMA DM IMA Mukamal KJ et al Diabetes Care 24; 1422, 2001 rischio relativo di mortalità CVD

24 STUDIO MRFIT Mortalità (x anni/uomo) Tasso di mortalità cardiovascolare per fasce di età in diabetici e non diabetici di sesso maschile Anni Non diabetici Diabetici

25 Diabetic retinopathy Leading cause of blindness in working-age adults 1 Diabetic nephropathy Leading cause of end-stage renal disease 2 Cardiovascular disease Stroke 1.2- to 1.8-fold increase in stroke 3 Diabetic neuropathy Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations 5 80% diabetic patients die from CV events 4 Complicanze micro e macrovascolari fortemente invalidanti 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672– Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.

26

27 La microangiopatia: retinopatia La retinopatia diabetica (RD) è ancora oggi la principale causa di perdita del visus, fino alla completa cecità, nei pazienti diabetici In Italia, la RD è la prima causa di cecità nella popolazione generale nell'intervallo di età anni Con laumentare della durata del diabete, aumenta la prevalenza della RD, che, dopo anni di malattia, colpisce circa il 90% dei pazienti (il 20% dei quali ha una retinopatia proliferante) Nel diabete tipo 2 la retinopatia diabetica può essere presente già alla diagnosi Diabetologia 2002, 45:

28 La microangiopatia: nefropatia La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale cronica nella popolazione generale La sua incidenza cumulativa a 25 anni dallinsorgenza del diabete è del 30-40%. Chi non ha sviluppato nefropatia diabetica dopo 25 anni di diabete difficilmente la svilupperà in seguito La nefropatia diabetica, nelle sue varie fasi, è un fattore di rischio di notevole importanza per malattia cardiovascolare, di 2-3 volte più frequente nei pazienti diabetici con danno renale Diabetes Care 2005, 28: S94–S98

29 La microangiopatia: neuropatia La neuropatia diabetica colpisce il 20-50% dei pazienti diabetici con durata del diabete maggiore di 15 anni Può interessare il sistema nervoso periferico e/o quello autonomico Perdita della sensibilità al dolore, al calore agli arti inferiori o iperestesia dolorosa di un solo nervo (cranico) o di nervi periferici (ND sensitivo-motoria) Tra le conseguenze della neuropatia autonomica si segnalano lipotensione ortostatica, la gastroparesi e limpotenza

30 Il piede diabetico Neuropatia periferica sensitivo-motoria e danno vascolare arterioso alle estremità contribuiscono alla comparsa del piede diabetico che rappresenta una causa frequente di ospedalizzazione Ulcere del piede si sviluppano nel 7-15% dei pazienti diabetici nel corso della loro storia di malattia LUlcera e lulcera infetta sono la causa principale delle amputazioni agli arti inferiori nei diabetici Wound Care 2005, 14:

31 Diabete e CVD Fattori di rischio specifici 1 - Iperglicemia Insulino resistenza Associazione di più fattori di rischio2 - Dislipidemia Ipertensione Obesità Stato protrombotico

32 UKPDS BMJ 316; 823, 1998 Diabete e CVD PRIORITA

33 UKPDS Group, Lancet 352: , tempo (anni) Emoglobina glicata (%) Terapia Convenzionale Clorpropamide Glibenclamide Insulina Terapia intensiva con: UK Prospective Diabetes Study

34 Diabete e CVD Diabete aumenta sensibilmente il rischio CVD 1 - Controllo glicemico è utile a ridurre CVD ? 2 - Controllo pressorio riduce le complicanze microvascolari e gli eventi cerebrali, ma non quelli coronarici 3 - La terapia ipolipemizzante previene gli eventi coronarici La riduzione del rischio CVD nel paziente diabetico prevede interventi multipli Taken together, these data suggest that a long-term, targeted, intensive intervention involving multiple risk factors reduces the risk of both cardiovascular and microvascular events by about 50 per cent among patients with type 2 diabetes and microalbuminuria NEJM 2003: 348: Steno 2

35 TERAPIA TRE Capisaldi: DIETA ATTIVITA FISICA FARMACI

36 E possibile rallentare la progressione da alterata tolleranza glicidica a diabete ? 1 Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537–44. 2 Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–50. 3 Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393– Chiasson JL, et al. Lancet 2002 (in press). Study No. of IGT Duration Intervention Incidence patients (years) reduction (%) Da Qing Diet and 42–46 exercise Finnish Diabetes Diet and 58 Prevention exercise Program (DPP) 2 American Diabetes 3, Diet and 58 Prevention Program exercise (DPP) 3 Metformin 31 Study to Prevent 1, Acarbose 25 Non-Insulin Dependent Diabetes (STOP-NIDDM) 4

37 Obiettivi Terapeutici Glicemia : <120 dig post-prand HbA1c: <= 7% PA: < 130/80 mmHg Colest.Tot: < 200 Colest LDL: < 100 mg/dl HDL: > 40 M > 50 F Trigl: < 150 Normopeso (BMI < 30) Abolire il FUMO


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