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CONVEGNO GESTIONE DEL RISCHIO NEI SISTEMI SANITARI COMPLESSI Drs. Cristina Tommasini REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI.

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1 CONVEGNO GESTIONE DEL RISCHIO NEI SISTEMI SANITARI COMPLESSI Drs. Cristina Tommasini REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5 “Bassa Friulana” Palmanova, 16 marzo 2005 LA GESTIONE DELL’ERRORE NELLA PRATICA CLINICA

2 Perché occuparsi degli errori in ambito sanitario? Quali sono gli attori coinvolti? E... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dell’errore?

3 2 –Sensibilizzare ad una cultura ”apprendere dall’errore” –Illustrare sinteticamente i principi, i metodi e gli strumenti per lo sviluppo e l’implementazione di sistemi per la gestione del rischio clinico - con particolare riferimento all’analisi degli errori. Obiettivi

4 3 gestione del rischio traspa- renza audit clinico efficacia clinica ricerca e sviluppo formazion e e aggiorn. Clinical governanc e Il contesto

5 4 Rischio per l’utente l’operatore la collettività Criticità

6 5 La frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia (più utili che dannosi) e con cui si evitano interventi più dannosi che utili. Orientamento e attese degli stakeholders (Sackett, 1980) Perché parlarne

7 6 Aumento casi di reale o presunta malpractice í Crisi di assicurabilità * Fallimento approcci tradizionali Perché parlarne: dimensione del fenomeno Necessità di trovare nuove soluzioni

8 7 ALCUNI DATI n In Italia risulterebbero cause per presunto errore medico (Assinews, 1999) n Letteratura internazionale, pur non disponendo di meta analisi (disegni e metodi indagine diversi) evidenzia che: –Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7% al 10,8% –Eventi avversi prevedibili varia tra il 35% e il 58% sul totali degli EA –La mortalità varia dal 4,9% al 15% (Leape et al., 1991; Wilson et al., 1995; Kohn et al., 1999; Davis et al., 2001; Vincent et al., 2001) Perché parlarne: dimensione del fenomeno

9 8 L’errore n in parte è prevenibile n la rischiosità è proporzionale alla complessità dei sistemi sanitari Perché parlarne

10 9 Nella maggior parte dei casi è: n multicausale n il risultato di una interazione tra difetti tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturali L’errore Perché parlarne È inoltre: INVOLONTARIO INVOLONTARIO inevitabile, “atteso” inevitabile, “atteso” (Reason J., 1990)

11 10 … E’ meglio analizzarlo per prevenirne di ulteriori, anticipando futuri eventi avversi! Sbagliando s’impara, quindi, se si commette un errore Perché parlarne sistema di respirazione, Erano stati riscontrati 359 errori in anestesia nel Massachusetts General Hospital, il tipo più comune riguardava il sistema di respirazione, i fattori ad esso correlati erano: l’inesperienza, la scarsa familiarità con le apparecchiature, la scarsa comunicazione, la fretta, la disattenzione, la stanchezza. (Cooper, 1978) Il 10,8% dei ricoveri negli ospedali britannici hanno comportato un evento avverso con danno all’assistito. Il 50% di questi eventi avversi sono risultati prevedibili. (Vincent, 2001)

12 11 Evoluzione approccio errore n Errare NON è ammissibile n Ricerca responsabilità professionali (colpa) n Atteggiamento difensivo dei sanitari n Controllo e gestione dei contenziosi n Errare è umano n Analisi degli errori professionali n Atteggiamento propositivo di presa d’atto del problema n Health and clinical risk management I principi fondamentali funzione RM IeriOggi

13 12 Errore come... n Opportunità per il miglioramento della qualità e della sicurezza mediante n … la gestione del rischio! I principi fondamentali funzione RM

14 13 Evento avverso Altri eventi avversi Demotivazione Riduzione performance e qualità cure MOLTIPLICATORE

15 14  Comunicazione inefficace e vizio di consenso informato í Errore di diagnosi o trattamento í Errore trasfusionale í Errore di terapia (prescrizione - somministrazione,…) í Scambio paziente o intervento sul lato sbagliato rischi del paziente í Mancata valutazione infermieristica dei rischi del paziente: allergie, cadute/lesioni, compromissione della deglutizione,… í Inadeguata o scorretta applicazione di: percorso clinico / percorso clinico protocolli assistenziali / protocolli assistenziali (preparazione intervento chirurgico, prevenzione lesioni, infezioni ospedaliere,…) /... Tipologia di Errori

16 15 íInadeguata applicazione: procedure / procedure funzionamento strumenti/presidi, preparazione kit intervento chirurgico, controlli scadenze, procedure detersione e sterilizzazione materiale... / gestione e controllo funzionamento / gestione e controllo funzionamento strumenti/presidi (autoclave, monitor defibrillatore, bisturi elettrico, carrello urgenze, armadio farmaci….) í gestione della documentazione infermieristica/clinica í Mancata definizione delle modalità di gestione della documentazione infermieristica/clinica procedure per il riconoscimento pazienti í Assenza procedure per il riconoscimento pazienti piani inserimento neo assunto, mobilità monitoraggio orario di lavoro í Assenza piani inserimento neo assunto, mobilità, monitoraggio orario di lavoro... piani formazione í Assenza di piani formazione í procedure trasferimento/dimissione í Non definizione procedure trasferimento/dimissione í... Tipologia di Errori

17 16 Classificazione n Inesattezza/inadeguatezza (deviazioni rispetto all’adeguata esecuzione di una procedura) n Omissione (mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario) n Ritardo (di procedura o intervento rispetto ai tempi previsti) Tipologia di Errori (Dosssier , ASR Emilia Romagna)

18 Come gestire l’errore Ruolo dei diversi attori

19 18 Finalità di un sistema di risk management: non minimizzare particolari errori e violazioni  ma aumentare le performance umane a tutti i livelli La funzione di Risk Management (Vincent, 1995)

20 19 risk management fornisce: La funzione di risk management fornisce: qualità e sicurezza una risposta organizzata ed integrata in tema di qualità e sicurezza attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore prevenzione errori danni da eventi avversi prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi La funzione di Risk Management

21 20 (Vincent, 1995) “gli obiettivi di un programma sono: riduzione del verificarsi degli eventi avversi prevenibili, diminuzione della probabilità che siano intraprese azioni legali da parte dei pazienti, contenere le conseguenze economiche delle azioni legali, minimizzare il danno causato dall’evento avverso”

22 21 La funzione di Risk Management : Principi del risk management : le persone non intendono commettere errori i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente l’ultimo e il meno gestibile anello della catena di eventi che portano all’errore i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente l’ultimo e il meno gestibile anello della catena di eventi che portano all’errore gli incidenti dipendono da molti fattori: gli incidenti dipendono da molti fattori: í personali í collegati al compito í situazionali í organizzativi le contromisure possono creare un senso di sicurezza l’automazione non “cura” i problemi legati al fattore umano, cambia semplicemente la sua natura

23 22 Il processo di Risk Management Clinical Risk Management Risk Management Aziendale Insieme delle condizioni per una pratica sicura (linee guida, percorsi, team, training…) Censimento e valutazione dei sinistri e tecniche di gestione rischi (misure di prevenzioneprotezione, (misure di prevenzione e protezione, di finanziamento) di finanziamento)

24 23 Logiche e Strumenti del risk management: 1. La prevenzione dei difetti  ciclo della prevenzione 2. Apprendere dalle “buone pratiche”  sistema informativo e training, accessibilità ed utilizzo EBM-EBN Trasformazioni delle organizzazioni sanitarie 3. Trasformazioni delle organizzazioni sanitarie  responsabilità e leadership, cultura positiva e teamwork, CQI La funzione di Risk Management

25 24 Risk management: le 6 fasi Processo di risk management Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi Realizzazione scelte Monitoraggio Aggiornamento Indentificazione dei rischi FORMAZIONEFORMAZIONE

26 25 Metodi di analisi del rischio Analisi proattiva: individuazione ed eliminazione delle criticità prima che l’incidente si verifichi per progettare sistemi più sicuri Analisi reattiva: analisi cause che hanno consentito si verificasse un evento/incidente (post incidente) I Fase del processo: identificazione

27 26 Strumenti n Audit documentazione sanitaria: –ricerca degli indizi (uso di antidoti, segnalazioni cliniche, alterazioni bioumorali,…) –Review documentazione cliniche (randomizzazione mediante indicatori e livelli soglia) n Analisi dei dati amministrativi e informativi: –SDO, denuncie obbligatorie e volontarie, revisioni dei reclami, rilevazioni ISTAT, segnalazione di guasti apparecchiature elettromedicali, analisi contenziosi, … n Incident reporting n Root Cause Analysis I Fase del processo: l’analisi reattiva

28 27 Clinical Incidents Report Riduce i danni ai pazienti e allo staff Raccolta dati e trend delle tipologie di problemi/errori o quasi errori I Fase del processo: l’analisi reattiva

29 28 Strumenti: principi e caratteristiche Clinical incidents protocol - Vincent, L’analisi si focalizza principalmente sull’organizzazione 2. Utilizza uno strumento/lista che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati: Cosa e quando è successo Come è avvenuto Perché è avvenuto, quali fattori l’hanno determinato 3. Richiede la formazione di chi utilizza lo strumento 4. Fornisce spiegazioni sul perché qualcosa è andato “storto” risultati positivi, Ma anche i risultati positivi, così le organizzazioni possono apprendere dalle buone pratiche

30 29 Clinical incidents protocol - Vincent, Non è punitivo 2. E’ tempestivo 3. Confidenziale 4. Indipendente 5. Volontario Strumenti: principi e caratteristiche

31 30 RischioSanità, 2003, 10, p. 29 Esempi

32 31

33 32 Esempi

34 33

35 34

36 35 Root Cause Analysis A nalisi errori di sistema e dei processi per ricercare e modificare le cause a) Perché si è verificato l’errore? Non è stata prestata attenzione al problema da parte dell’operatore. b) Perché è stato sottovalutato il problema? Per stanchezza, inesperienza, c) Perché era stanco? Turni pesanti, contemporanee urgenze d) Perché non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi era disponibilità del collega e) Esiste un programma di training ed inserimento? Come viene gestita la turnistica? I fase d’identificazione: strumenti analisi reattiva

37 36 Valutazione dei rischi Frequenza II fase RM: valutazione dei rischi Gravità: lesioni mortali o gravi Stima del rischio = perdita patrimoniale

38 37 Trattamento Fasi Risk management: trattamento dei rischi Tecniche di finanziamento: assicurazione e autofinanziamento Tecniche di controllo: prevenzione e protezione

39 38 Pianificare la revisione dei processi tenendo conto delle risorse, della fattibilità, efficacia Pianificare la revisione dei processi tenendo conto delle risorse, della fattibilità, efficacia Adottare indicatori di esito e monitorare le aree critiche di rischio Adottare indicatori di esito e monitorare le aree critiche di rischio Addestrare/formare il personale Addestrare/formare il personale Definire le responsabilità - “job description” Definire le responsabilità - “job description” Diffondere i risultati Diffondere i risultati Fasi Risk management: realizzazione delle scelte Realizzazioni scelte: esempi

40 39 SICUREZZA VUOL DIRE... Integrazione multiprofessionale nello svolgimento delle diverse attività mettendo al centro la persona assitita Riepilogando

41 40 1. Utilizza la leadership come elemento forte ed essenziale 2. Evita il controllo e la sanzione Stimola la tendenza al miglioramento continuo dei sanitari 3. Stimola la tendenza al miglioramento continuo dei sanitari 4. Diffonde le idee, le buone pratiche e le soluzioni “efficaci” 5. Considera le resistenze e le barriere 6. Riconosce che sicurezza e la qualità portano al risparmio La funzione di Risk management si fonda sull’approccio proattivo Riepilogando

42 41Riepilogando Condizioni per una pratica sicura: 1. Comunicazione efficace 2. Percorsi critici, linee guida, protocolli Condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, motivazione, turni,…) 3. Condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, motivazione, turni,…) 4. Addestramento/formazione e supervisione 5. Cultura della sicurezza e del team (responsabilità condivise e chiare, comunicazione bidirezionale, counselling,...) Con l’assistito Tra operatori/organizzazione Documentazione sanitaria

43 42 Comunicazione e leadership (Boyle & Kochinda, 2004) Leadership, comunicazione, risolvere e gestire conflitti, cultura del team sono gli elementi della c Leadership, comunicazione, risolvere e gestire conflitti, cultura del team sono gli elementi della comunicazione collaborativa tra medici ed infermieri. Standard elevati, chiarificazione, incoraggiamento all’iniziativa e il supporto sono le peculiarità di una leadership efficace. Impartire o condividere informazioni tempestivamente, accuratamente, apertamente sono le caratteristiche della comunicazione tra professionisti Risolvere problemi e gestire conflitti è la disponibilità dell’esperto di affrontare i problemi trovando la soluzione migliore La cultura del team è condividere norme, valori, credenze ed aspettative del personale

44 43 LA SICUREZZA RICHIEDE n Condivisione di responsabilità –Chiarire chi fa che cosa –Come lo si fa (quali criteri e modalità – Quando lo si fa n Quale livello di responsabilità (azione, supervisione, coordinamento) n Come documentare quanto fatto Riepilogando

45 44 Primary Care Team Model (Batcheller et al., 2004) Aumenta la cultura della qualità e sicurezza mediante lo sviluppo della comunicazione e il supporto degli infermieri promuovendo la leadership, mentoring e la collaborazione degli esperti con i novizi (basata sulla teoria di Benner), riducendo quindi il rischio di errore e aumentando la soddisfazione degli operatori.

46 45 Grazie per l’attenzione

47 46Bibliografia AAVV., L’esperienza di gestione dell’errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte I, Rischio Sanità, 2003 (10): AAVV., L’esperienza di gestione dell’errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte II, Rischio Sanità, 2003 (11): A.A V.V. La metodologia FMCA, prima parte. Rischio Sanità, 2002; 7:12-23 A.A.V.V. La metodologia FMCA, seconda parte. Rischio Sanità, 2003; 8:23-28 Arcidiacono G., Gardiman P., Tommasini C., La cartella infermieristica perioperatoria: standard e pratiche raccomandate. L’esempio dell’associazione delle infermiere americane di sala operatoria. Rischio Sanità, 2001 (3): Gallagher C., When Once is Enough. Nursing Times, 2002; 98 (17), 38: Goldspiel BR, DeChristoforo R, Daniels CE. A continuous-improvement approach for reducing the number of chemotherapy-related medication errors. Am J Health Syst Pharm, 2000, Dec 15;57 (Suppl 4):S4-9. R. Gregis, L. Marazzi, Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie, Franco Angeli, Milano, 2003

48 47Bibliografia Mastrogiovanni P., MarzoliniL., Cinque B. Programma di gestione del rischio nell’ASL RM/b. QA, 2001; 13 (3): Meini L., Nursing esperienze sul campo. Rischio Sanità, 2001; 3: M. Plebani, T. Trenti, Praticare il governo clinico: qualità, efficacia e professionalità in Medicina, Centro Scientifico Editore, Torino, 2002 J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990/Errare è umano, Il Mulino Bologna (traduzione) Stamatis, D.H.. Failure Mode and Effect Analysis: FMEA from Theory to Execution. ASQ Quality Press, Milwaukee WI, Tomassini R. C., Tartaglia R., Abrami V. La prevenzione degli errori umani: un innovativo metodo di analisi. Sicurezza del lavoro (Suppl.) Ambiente&Sicurezza Il sole 24 Ore, 2002; 2: Tommasini C., Marchetti E., Risk Management: la gestione del disservizio. Rischio Sanità, 2003 (11): Tommasini C. La responsabilità dell’infermiere. Rischio Sanità, 2001; 1:29-31 Tommasini C. La documentazione sanitaria. Rischio Sanità, 2001; 2:28-30 C. Vincent, Clinical Risk Management – Enhanincing Patient Safety, London, BMJ, 2001, II ed. Vizio M. Studio prospettico degli infortuni accaduti ai pazienti durante il ricovero ospedaliero dal 1° gennaio 1999 al 31 dicembre A.A.V.V. La metodologia FMCA, prima parte. Rischio Sanità, 2002; 7:12-23


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