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Cronaca di una vita tra anoressia e bulimia Il cuore batte troppo forte … ma intanto mangio ancora … Forse mi sto solo tappando la bocca per non chiedere.

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Presentazione sul tema: "Cronaca di una vita tra anoressia e bulimia Il cuore batte troppo forte … ma intanto mangio ancora … Forse mi sto solo tappando la bocca per non chiedere."— Transcript della presentazione:

1 Cronaca di una vita tra anoressia e bulimia Il cuore batte troppo forte … ma intanto mangio ancora … Forse mi sto solo tappando la bocca per non chiedere aiuto, per non scoppiare in un pianto interminabile che nessuno potrebbe interrompere. Un pianto represso da anni, tutto il dolore e la rabbia che non ho mai potuto esprimere. Fabiola De Clercq

2 Fabiola De Clerq “Tutto il pane del mondo” è un libro che Fabiola De Clerq pubblica nell'ottobre del 1990, per il desiderio di dare voce ad una sofferenza che ha attraversato la sua vita e che si è risolta con un serio lavoro psicoanalitico. Nel 1991 ha fondato l‘ ABA (associaz. per lo studio e la ricerca su anoressia, bulimia e obesità) L'anoressia e la bulimia riconoscono un'unica origine: l'impossibile desiderio di "divorare tutto il pane del mondo".

3 Disturbi del comportamento alimentare secondo il DSM-IV-TR 1.ANORESSIA NERVOSA 2.BULIMIA NERVOSA 3.DISTURBI ALIMENTARI N.A.S.

4 DISTURBI della alimentazione N.A.S. Disturbi da alimentazione incontrollata (BED: Binge Eating Disorder) Night eating disorder Magritte: Le sorcier Botero La Lettera

5 Colpiscono il 2-4% dei soggetti giovani. Esordiscono tra i 10 e i 30 anni con due picchi tra i 14 e i 18 anni (recentemente sono in aumento le forme ad insorgenza tardiva). Si tratta di quadri sindromici complessi a patogenesi e fisiopatologia multifattoriale, determinati da fattori genetici, costituzionali e relativi alla sfera psichica dell’individuo e ai suoi modelli di riferimento sociali e familiari. DCA

6 Anoressia nervosa Rifiuto di mantenere il peso corporeo entro i limiti inferiore della norma Intensa paura di aumentare di peso Interpretazione significativamente errata del proprio corpo e della propria forma fisica Amenorrea

7 I DCA si evidenziano con frequenza crescente alla fine degli anni 60 - In concomitanza con il cambiamento significativo dei ruoli m. e f. all’interno della famiglia e della società. -In concomitanza con la sempre crescente disponibilità alimentare (ciò facilita la possibilità che il cibo sia oggetto di uso perverso, abuso, dipendenza). - In concomitanza con l’affermarsi a livello sociale di modelli salutistici ed estetici che enfatizzano la cura del corpo e ne sollecitano il controllo.

8 Anoressia Nervosa: criteri diagnostici. DSM IV TR A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto). diagrammi di crescita pediatrici B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravita della attuale condizione di sottopeso. D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estroprogestinici).

9 Anoressia Nervosa: criteri diagnostici. Sottotipi Con Restrizioni ( sottotipo restrittivo ) : nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione (sottotipo bulimico) nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

10 Comorbilità Disturbi dell’umore Disturbi di personalità –Borderline –Ossessivo-compulsivo Sono spesso concomitanti: pensiero magico, fobie, attacchi di panico, sintomi ossessivi, disforia, irritabilità, cleptomania, comportamenti impulsivi e/o compulsivi autolesivi, abuso di droghe, alcool, farmaci.

11 La malattia è caratterizzata dalla cosciente volontà della paziente di inanizione, spesso dissimulata, accompagnata da indifferenza rispetto al proprio decadimento fisico e da nessuna tendenza a porvi rimedio

12 In passato la forma restrittiva di anoressia nervosa era più frequente di quella bulimica. Molti casi di anoressia nervosa restrittiva evolvono nella forma bulimica o, quando il peso risale e tornano le mestruazioni, in bulimia nervosa. Anoressia e bulimia possono alternarsi in epoche diverse della vita nella stessa persona.

13 Epidemiologia Rara nei paesi in via di sviluppo. Colpisce lo 0,3% delle adolescenti e delle giovani donne nei paesi occidentali. (Negli anni 60 colpiva prevalentemente le classi agiate, oggi è distribuita uniformemente tra le classi) Il 95% dei soggetti colpiti appartiene al sesso femminile. L’età di esordio è compresa tra i 12 ed i 25 anni con due picchi tra i 14 ed i 18 anni. (Sono in aumento progressivo i casi ad insorgenza tardiva, oltre i anni). È frequente nelle professioni che rientrano nel mondo della moda e della danza

14 Eziopatogenesi L’anoressia è una condizione multidimensionale che origina dall’interazione di tre classi di fattori: individuali, familiari e culturali. Fattori predisponenti: –Vulnerabilità genetica –Ambiente familiare –Esperienze traumatiche

15 Fattori psicologici e psicodinamici Adolescente di sesso femminile, con bassi livelli di autostima, problemi di adattamento, conflittualità personali, relazioni familiari disturbate. La patologia insorge in epoca in cui sono attive problematiche adolescenziali Bruch: fragilità dell’autostima legata ad una paralizzante sensazione di inefficienza ed inconsistenza e drammatica alterazione dell’immagine corporea Estremo controllo del corpo e delle sue funzioni per raggiungere l’autonomia e l’efficienza. Kernberg: presenza di una struttura con elementi perversi che si esprime nel piacere del controllo e della manipolazione di se stesse e degli altri. Ricerca del “piacere dell’insoddisfazione”, coltivata attraverso le situazioni di vacuità e di fame: orgasmo da digiuno. Tendenza autodistruttiva la cui finalità non è la morte ma l’emaciazione.

16 Fattori predisponenti individuali. Caratteristiche psicologiche tratti ossessivi di personalità, perfezionismo patologico, aspettative esasperate, grandi difficoltà nel processo di separazione-individuazione, rifiuto del corpo adulto e della sessualità, fissazione all’infanzia e a forme infantili di dipendenza e di controllo.

17 Fattori predisponenti e fattori di rischio familiari Vischiosità e scarsa definizione dei ruoli del gruppo familiare con incapacità della famiglia a riconoscere e incoraggiare la distinzione, la separazione e l’autonomia. Soggezione della famiglia al mito del successo, al bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di compiere al meglio le prestazioni richieste, la dipendenza dal consenso e dalla ammirazione degli altri

18 Fattori predisponenti socio-culturali Competitività esasperata (a livello ambientale). Richiesta di prestazioni straordinarie. Esaltazione della magrezza. Mito della bellezza Sollecitazioni molteplici e contraddittorie a cui è esposta una giovane donna nella società attuale.

19 Fattori precipitanti Separazioni e perdite Alterazioni dell’omeostasi familiare Nuove richieste ambientali Esperienze sessuali Minacce alla stima di sé Malattia fisica o incidente Pubertà Gravidanza Prescrizione di diete (senza la valutazione dei fattori di rischio)

20 Segni patognomonici dell’anoressia (Hilde Bruch) Disturbo dell’immagine corporea di proporzioni deliranti Disturbo dell’accuratezza della percezione e cognizione degli stimoli che vengono dal corpo Senso paralizzante di impotenza collegato al terrore di perdere il controllo sui propri istinti orali.

21 Caratteristiche cliniche Esordio Preoccupazione per l’aspetto fisico in adolescenti che si confrontano con le trasformazioni adolescenziali. Nel 70% dei casi c’è un sovrappeso che induce ad una dieta o ad attività fisica

22 Caratteristiche cliniche Tutto ruota intorno all’idea prevalente del controllo onnipotente del peso ottenuto con: dieta attività motoria frenetica uso di anoressizzanti uso di lassativi e diuretici negazione della fame Questa fase può durare parecchi anni dalla comparsa di amenorrea. Nella forma più tipica in questa fase compaiono impulsi iperfagici responsabili di abbuffate seguite da vomito autoindotto. Compromissione progressiva delle performance lavorative, sociali e familiari.

23 Caratteristiche cliniche Fase di stato Sintomi psichiatrici più frequenti: -alterazioni dell’umore con irritabilità e disforia. -Sintomi ossessivi compulsivi e rituali che riguardano prevalentemente il cibo. -Scarso controllo degli impulsi. -Condotte autolesive.

24 Caratteristiche cliniche Fase di aggravamento Compromissione metabolica con ulteriore riduzione del peso corporeo. Sul piano psicopatologico: funzionamento di tipo psicotico, grave deficit della consapevolezza critica con angoscia, disforia, idee deliranti.

25 L'indice di massa corporea (BMI) è un modo di esprimere il peso in relazione all'altezza. BMI tra 19 e 25 = peso normale. BMI sotto 18 = anoressia. Limite per l’ospedalizzazione BMI inferiore a 17 A 8 la morte è certa, ma può avvenire anche prima. Da 24 a 27 si è in sovrappeso, poi si parla di obesità fino a 39; oltre è grande obesità.

26 I.M.C. (Indice di Massa Corporea) Body Mass Index BMI) mette in rapporto il peso corporeo con l'altezza: Peso corporeo ( in Kg ) diviso Altezza (in metri) al quadrato. Esempio: peso 80 kg, altezza 160 cm. B.M.I. = 80 : (1,6 x 1,6) = 31,25 Questi valori valgono sia per l'uomo che per la donna < 19 Sottopeso Magro Normopeso Normale Sovrappeso di 1° grado Sovrappeso Sovrappeso di 2° grado Obeso > 40 Sovrappeso di 3° grado Grave obeso

27 Evoluzione AN 5% muore 46% guarisce 29% migliora 20% va incontro a cronicità La storia naturale della malattia ha esito infausto. La mortalità si è notevolmente ridotta; in molti casi la malattia si esaurisce, in altri si slatentizzano altri disturbi psichiatrici, altre volte assume un andamento cronico (durata superiore a 15 anni)

28 Trattamento Trattamento multidisciplinare integrato poiché la malattia presenta problemi di tipo internistico, psichiatrico, psicologico che sono aggravati da problemi gravi di denutrizione. L’ospedalizzazione è necessaria nei casi in cui esiste una compromissione severa del comportamento alimentare accompagnata da una condizione di sottopeso grave con BMI inferiore a 17 e alterazioni ematochimiche importanti

29 Metaboliche Ipotermia, disidratazione, dist. elettrolitici, iperchol, ipoglicemia, ipercarotenemia, Incremento GOT, GPT Cardiovasc. Ipotensione, bradicardia, anomalie ECG (QT), aritmia, miocardiopatia da rialimentazione Neurolog. Pseudoatrofia cerebrale, neurite periferica, convulsioni, Ematolog. Anemia normocromica normocitica, leucopenia, ipocellularità midollo osseo, rid. Prot. Plasmatiche Renali Iperazotemia prerenale, diabete insipido, IRA, IRC Endocrine Amenorrea/ipogonadismo; ↓ estrogeni, testosterone, gonadotropine; ↑ cortisolo, GH complicanze

30 Muscolo Muscolo Scheletriche Scheletriche Crampi, tetania, debolezza muscolare, osteopenia, fratture da stress Gastro enterologiche Gastro enterologiche Ipertrofia parotidea, carie, reflusso gastroesofageo, senso di sazietà precoce, dilatazione gastrica, gonfiore post prandiale, ritardato svuotamento gastrico, stipsi, colon irritabile, melanosi colica, epatiti e pancreatiti da rialimentazione immunologiche immunologiche Infezioni batteriche, ridotta attività battericida dei granulociti, compromissione immunità cellulo mediata N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore, in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali. Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.

31 Dist. Person. Comorbidità psichiatrica nei DCA DOC ANORESSIA BULIMIA USO DI SOSTANZE BORDERLINE ANTISOCIALE DIST. EVITANTE PENSIERO PREVALENTE DISTURBI DELL’UMORE AGGRESSIVITA’ OPPOSITIVITA’

32 Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra disturbi asse I e DCA DIAGNOSIA.N.B.N.BED Depressione25% - 85%25% -75%23% - 41% D.A.Gener.20% - 65%13% - 70%9% Fobia sociale16% - 55%15% - 55% agorafobia14,5%27% - 34,5% DAP4% - 8,1%9% - 15% DOC15% - 62%0 – 43% Abuso sostanze 12% - 23%55% Abuso alcool5%46%

33 Psicoterapia La psicoterapia ha una indicazione assoluta in tutte le forme anoressiche Il primo obiettivo terapeutico nella relazione con la paziente anoressica è la motivazione al trattamento verso il quale mostrano grande ambivalenza o netto rifiuto. Può esservi una adesione formale alle cure con atteggiamento di manipolazione e di controllo. Inizialmente il processo terapeutico deve essere rivolto a stabilire una alleanza terapeutica e favorire la partecipazione al trattamento.

34 Psicoterapia Obiettivi del trattamento psicoterapico: Ricerca della autonomia e identità attraverso la maturazione della consapevolezza dei propri sentimenti, delle proprie pulsioni. Acquisizione degli strumenti idonei ad esprimere i propri bisogni e compensare il deficit di esperienza di sé. Superamento delle difficoltà incontrate nelle relazioni interpersonali.

35 Bulimia nervosa Presenza di episodi ricorrenti di abbuffate di cibo associate a modalità inappropriate per impedire l’aumento di peso. Compare raramente nella letteratura medica prima degli anni 70. Soltanto dal 1980 la bulimia nervosa ha acquisito una autonomia nosografica.

36 Epidemiologia Colpisce l’1-3% delle giovani donne con esordio intorno ai 18 anni e dopo i 25 e con un range di età compresa tra i 12 ed i 35 anni. Il disturbo interessa prevalentemente le femmine In Italia si riscontra una distribuzione diversificata per aree regionali: Nord: 0.5-1% Centro: 1-1.5% Sud: 1.7%

37 Eziopatogenesi Fattori biologici – psicologici – sociali Alcune ricerche hanno documentato alterazioni delle vie noradrenergiche con proiezioni nell’area ipotalamica. Più recentemente si è riscontrata una significativa riduzione della concentrazione plasmatica di noradrenalina.

38 Fattori psicologici e psicodinamici Le pz. bulimiche, come le anoressiche, presentano difficoltà rispetto alle esigenze adolescenziali. Vivono le frustrazioni come minacce importanti alla propria autostima accompagnate da una sensazione di disagio nei confronti del proprio aspetto fisico. Esprimono vissuti di rifiuto e disprezzo per se stesse. Hanno con la madre un rapporto competitivo, di conflitto, con aspetti di forte dipendenza regressiva. Spesso hanno storie di difficoltà di separazione con problemi di affermazione della propria autonomia.

39 BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (1/2) Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da: Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio fisico eccessivo)

40 BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (2/2) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesi I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa Sottotipi: –Con condotte di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici,enteroclismi) –Senza condotte di eliminazione (digiuno, esercizio fisico)

41 comportamenti compensatori posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo

42

43 Caratteristiche cliniche Giovani donne normopeso o in sovrappeso che vivono con vergogna e colpa l’incapacità di controllare l’abbuffata. Il cibo ingerito è in quantità elevata, ad elevato contenuto calorico ( calorie), l’ingestione è vorace, caotica, compulsiva e avviene in solitudine. All’abbuffata segue una sensazione immediata di sollievo ma,subito dopo, uno stato di prostrazione con depressione del tono dell’umore, senso di fallimento, rabbia e un’intensa preoccupazione di aumentare di peso.

44 Eventi scatenanti Fallimenti scolastici Problemi sentimentali Difficoltà interpersonali Commenti sull’aspetto fisico Esperienze di perdita Lutti Sradicamenti Separazioni

45 Disturbo da Alimentazione Incontrollata Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata viene ormai comunemente considerato come entità nosografia a se stante, di cui sono stati proposti i seguenti criteri diagnostici Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: –mangiare, in un periodo definito di tempo (per es. un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibi chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili –sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).

46 Disturbo da Alimentazione Incontrollata Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: –mangiare molto più rapidamente del normale –mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni –mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati –mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando

47 Night eating disorder È un DCA che non ha una propria autonomia nosografica internazionale riconosciuta. È stato descritto da autori svedesi nel 1980 ed è osservato sempre più di frequente. È caratterizzato da episodi di abbuffate notturne o dal mangiare per alcune ore durante la notte. Nelle forme tipiche non sono presenti manovre di eliminazione ed i soggetti sono in sovrappeso ed obesi anche in forma grave.


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