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PRESSIONE INTRACRANICA (ICP) GIOVANNI SPANU CLINICA NEUROCHIRURGICA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA.

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Presentazione sul tema: "PRESSIONE INTRACRANICA (ICP) GIOVANNI SPANU CLINICA NEUROCHIRURGICA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA."— Transcript della presentazione:

1 PRESSIONE INTRACRANICA (ICP) GIOVANNI SPANU CLINICA NEUROCHIRURGICA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA

2  NEUROFISIOLOGIA CHIRURGICA  Eziologia dell’ “ICP”  Dinamica dell’omeostasi dell’ “ICP”  Controllo del flusso ematico cerebrale  Regolazione dell’omeostasi dell’acqua e del sodio

3 RILEVAZIONE DELL’ “ICP” L’ “ICP” è generata dalla pressione atmosferica, idrostatica e di riempimento. L’ “ICP” è generata dalla pressione atmosferica, idrostatica e di riempimento. Valori normali dell’ “ICP”: 8-12; mmHg Valori normali dell’ “ICP”: 8-12; mmHg “CAMINO” “CAMINO” RACHICENTESI RACHICENTESI

4 LEGGE DI MONRO-KELLIE ( ) Lo spazio cranio-spinale intradurale ha un volume costante ed il suo contenuto (sangue, asse cranio-spinale, liquor) è incomprimibile. Lo spazio cranio-spinale intradurale ha un volume costante ed il suo contenuto (sangue, asse cranio-spinale, liquor) è incomprimibile.

5 PRESSIONE DI RIEMPIMENTO E’ determinata da: E’ determinata da: Volume Volume Elastanza ( dP / dV ) Elastanza ( dP / dV ) Compliance ( dV/dP ) Compliance ( dV/dP )

6 CURVA PRESSIONE - VOLUME

7 CAUSE DELL’AUMENTO DELL’ “ICP” CONGESTIONE VASCOLARE EDEMA CEREBRALE IDROCEFALO IDROCEFALO EMATOMA EMATOMA EMORRAGIA SUBARACNOIDEA EMORRAGIA SUBARACNOIDEA EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE TUMORE TUMORE ASCESSO ASCESSO

8 SEGNI E SINTOMI DELL’AUMENTATA “ICP” CEFALEA FRONTALE - OCCIPITALE CEFALEA FRONTALE - OCCIPITALE VOMITO A GETTO, SENZA NAUSEA VOMITO A GETTO, SENZA NAUSEA DISTURBI VISIVI: Diplopia, Deficit del VI nc diminuzione dell’acuità visiva, Edema della papilla, Atrofia ottica. DISTURBI VISIVI: Diplopia, Deficit del VI nc diminuzione dell’acuità visiva, Edema della papilla, Atrofia ottica. VARIAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA VARIAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

9 SEGNI E SINTONTOMI DELL’AUMENTATA “ICP” Segni di scompenso, inizialmente intermittenti: Segni di scompenso, inizialmente intermittenti: Astenia intensa, tremori ai quattro arti, disturbi respiratori, bradicardia. Astenia intensa, tremori ai quattro arti, disturbi respiratori, bradicardia. Segni di scompenso progressivi ed irreversibili: Segni di scompenso progressivi ed irreversibili: Impegno cerebrale nel forame di Pacchioni, sofferenza diencefalica (alterazione della vigilanza, sino al coma, ipertono muscolare, segni di decerebrazione, miosi puntiforme, alterazioni del ritmo respiratorio). Impegno cerebrale nel forame di Pacchioni, sofferenza diencefalica (alterazione della vigilanza, sino al coma, ipertono muscolare, segni di decerebrazione, miosi puntiforme, alterazioni del ritmo respiratorio).

10 SEGNI E SINTOMI DELL’AUMENTATA “ICP” Sofferenza mesencefalica: decerebrazione bilaterale, respiro con lunghe pause o incremento degli atti respiratori; pupille in media midriasi, areattive; deviazione dello sguardo dal lato dello stimolo. Sofferenza mesencefalica: decerebrazione bilaterale, respiro con lunghe pause o incremento degli atti respiratori; pupille in media midriasi, areattive; deviazione dello sguardo dal lato dello stimolo. Sofferenza pontina: respiro rapido e superficiale; pupille in media midriasi areattiva, abolizione del riflesso oculovestibolare, arti flaccidi. Sofferenza pontina: respiro rapido e superficiale; pupille in media midriasi areattiva, abolizione del riflesso oculovestibolare, arti flaccidi. Sofferenza bulbare: diminuzione del ritmo respiratorio con pause di apnea, midriasi areattiva, calo pressorio Sofferenza bulbare: diminuzione del ritmo respiratorio con pause di apnea, midriasi areattiva, calo pressorio

11 SEGNI E SINTOMI DELL’UMENTATA “ICP” Impegno Temporale: Impegno Temporale: Fase iniziale: midriasi omolaterale, parzialmente reagente; emiparesi controlaterale; talvolta conservato lo stato di coscienza. Fase iniziale: midriasi omolaterale, parzialmente reagente; emiparesi controlaterale; talvolta conservato lo stato di coscienza. Fase successiva: midriasi areattiva; alterazione dello stato di vigilanza, sino al coma; emiplegia o emidecerebrazione; talvolta paresi controlaterale. Fase successiva: midriasi areattiva; alterazione dello stato di vigilanza, sino al coma; emiplegia o emidecerebrazione; talvolta paresi controlaterale. Impegno delle amigdale: crisi d’ipertono in opistotono spontanee o dopo stimolo doloroso; nistagmo, riflesso pupillare indenne. Impegno delle amigdale: crisi d’ipertono in opistotono spontanee o dopo stimolo doloroso; nistagmo, riflesso pupillare indenne.

12 GLASGOW COMA SCALE APERTURA DEGLI OCCHI: APERTURA DEGLI OCCHI: 4. Spontanea, 3. Su comando, 2. Al dolore, 1. No MIGLIOR RISPOSTA VERBALE: MIGLIOR RISPOSTA VERBALE: 5. Orientata, 4. Confusa, 3. Parole inappropriate, 2. Suoni incomprensibili, 1. No MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA: MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA: 6. Obbedisce, 5. Localizza il dolore, 4. Flessione, 3. Flesso-estensione, 2. Iperestensione, 1. No

13 MANIPOLAZIONE DELL’ “ICP” SPAZIO INTRA ED EXTRA CELLULARE Il volume di questo comparto può essere modificato con l’uso di: 1. Desametazone, mg/Kg/die 1. Desametazone, mg/Kg/die 2. Mannitolo al 20%, g/Kg/die 2. Mannitolo al 20%, g/Kg/die 3. Furosemide mg/Kg/die 3. Furosemide mg/Kg/die 4. Acetazolamide 7mg/Kg/die 4. Acetazolamide 7mg/Kg/die

14 MANIPOLAZIONE DELL’ “ICP” SI PUO’ AGIRE SUI SEGUENTI COMPARTIMENTI: 1. Liquor 1. Liquor 2. Volume ematico cerebrale 2. Volume ematico cerebrale 3. Spazio intracellulare 3. Spazio intracellulare 4. Spazio extracellulare 4. Spazio extracellulare

15 MANIPOLAZIONE DELL’ “ICP” VOLUME EMATICO INTRACRANICO VOLUME EMATICO INTRACRANICO E’ determinato da: “CBF”, resistenza cerebrovascolare, drenaggio venoso E’ determinato da: “CBF”, resistenza cerebrovascolare, drenaggio venoso Occupa due subcompartimenti: arterioso e venoso. Su questi si può agire con: Occupa due subcompartimenti: arterioso e venoso. Su questi si può agire con: Isoflurano (vasodilatatore), riduce il metabolismo cerebrale Isoflurano (vasodilatatore), riduce il metabolismo cerebrale Propofol (minima vasodilatazione), idem. Propofol (minima vasodilatazione), idem.

16 MANIPOLAZIONE DELL’ “ICP” IL COMPARTIMENTO LIQUORALE IL COMPARTIMENTO LIQUORALE Il suo volume è di 150 mL(a), 50 mL (b) Il suo volume è di 150 mL(a), 50 mL (b) E’ secreto (0,35-0,4 mL/min); 70% plessi corioidei; 30% dai liquidi interstiziali del SNC E’ secreto (0,35-0,4 mL/min); 70% plessi corioidei; 30% dai liquidi interstiziali del SNC Il liquor circola attorno al nevrasse in modo pulsatile, bidirezionale spinto dall’onda pressoria sistolica Il liquor circola attorno al nevrasse in modo pulsatile, bidirezionale spinto dall’onda pressoria sistolica E’ riassorbito (90%) dai villi aracnoidei, (10%) dalle radici spinali posteriori E’ riassorbito (90%) dai villi aracnoidei, (10%) dalle radici spinali posteriori

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18 EDEMA CEREBRALE “Accumulo abnorme di acqua nell’encefalo” Distribuzione fisiologica dell’acqua:  20% del volume cerebrale, comparto extracellulare  80%, sostanza grigia;  68%, sostanza bianca

19 EDEMA CEREBRALE L’encefalo può apparire rigonfio per due motivi: L’encefalo può apparire rigonfio per due motivi: 1. Congestione vascolare causata da: a) ingorgo venoso, b) perdita dell’autoregolazione cerebrovascolare 2. Edema “per sé”

20 EDEMA CEREBRALE Vasogenico Vasogenico Citotossico Citotossico Idrostatico Idrostatico Osmolare Osmolare Interstiziale/transependimale Interstiziale/transependimale Si riconoscono cinque tipi di edema cerebrale:

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29 EDEMA CEREBRALE Edema vasogenico 1. Rottura della barriera emato-encefalica (BEE) 1. Rottura della barriera emato-encefalica (BEE) 2. Accumulo d’acqua intra ed extracellulare 2. Accumulo d’acqua intra ed extracellulare 3. Aumento dell’ “ICP” 3. Aumento dell’ “ICP” 4. Diminuzione del CBFr 4. Diminuzione del CBFr 5. Ipossia regionale con diminuzione del PH 5. Ipossia regionale con diminuzione del PH 6. Perdita dell’autoregolazione vasale 6. Perdita dell’autoregolazione vasale 7. Vasoparalisi 7. Vasoparalisi

30 EDEMA CEREBRALE Edema citotossico 1. E’ secondario all’ischemia cerebrale ed all’ipossia neuronale con perdita della funzione della pompa Na + /K + -ATPasi 2. E’ l’effetto finale di un’ischemia severa con CBF < 12 mL -1 / 100 g -1 / min 3. Intracellulare 4. BEE intatta

31 EDEMA CEREBRALE Edema idrostatico 1. Diffuso danno cerebrale post-traumatico 1. Diffuso danno cerebrale post-traumatico 2. Perdita dell’autoregolazione vascolare nel letto capillare 2. Perdita dell’autoregolazione vascolare nel letto capillare 3. Elevata pressione idrostatica nel letto capillare 3. Elevata pressione idrostatica nel letto capillare 4. L’acqua è forzata nel comparto extracellulare 4. L’acqua è forzata nel comparto extracellulare 5. BEE intatta 5. BEE intatta

32 EDEMA CEREBRALE Edema osmolare 1. La concentrazione ematica dell’Na + é minore di 120 mEq /L 1. La concentrazione ematica dell’Na + é minore di 120 mEq /L 2. Trauma cranio-cerebrale, ESA, craniofaringioma 2. Trauma cranio-cerebrale, ESA, craniofaringioma 3. Danno dell’ipotalamo: inappropriata natriuresi con conseguente iponatriemia 3. Danno dell’ipotalamo: inappropriata natriuresi con conseguente iponatriemia 4. BEE Intatta 4. BEE Intatta

33 EDEMA CEREBRALE Edema Interstiziale / Transependimale 1. E’ secondario ad idrocefalo 1. E’ secondario ad idrocefalo 2. BEE intatta 2. BEE intatta

34 FLUSSO EMATICO CEREBRALE Valori normali: 45 / 65 mL -1 / 100 g / min Valori normali: 45 / 65 mL -1 / 100 g / min Perfusione: ~750 mL/min, pari al 15% della gittata cardiaca Perfusione: ~750 mL/min, pari al 15% della gittata cardiaca Il cervello consuma ~ il 20% dell’ossigeno totale Il cervello consuma ~ il 20% dell’ossigeno totale Distribuzione ematica: Distribuzione ematica: 80% nella sostanza grigia 80% nella sostanza grigia 20% nella sostanza bianca 20% nella sostanza bianca

35 FLUSSO EMATICO CEREBRALE Se il CBF é di mL -1 / 100g -1 / min, l’EEG presenta una diminuzione d’ampiezza Se il CBF é di mL -1 / 100g -1 / min, l’EEG presenta una diminuzione d’ampiezza Tra 15 e 20 mL -1 / 100g -1 / min, l’EEG diventa isoelettrico ed i PE non sono più registrabili Tra 15 e 20 mL -1 / 100g -1 / min, l’EEG diventa isoelettrico ed i PE non sono più registrabili Un CBF < mL -1 / 100g -1 / min, causa un danno neuronale irreversibile per il mancato funzionamento della pompa Na + /K + -ATPasi Un CBF < mL -1 / 100g -1 / min, causa un danno neuronale irreversibile per il mancato funzionamento della pompa Na + /K + -ATPasi L’assenza di CBF causa uno stato di incoscienza in 5-10 secondi L’assenza di CBF causa uno stato di incoscienza in 5-10 secondi

36 FLUSSO EMATICO CEREBRALE La rapida perdita del gradiente cationico, attraverso la membrana neuronale, dovuta al mancato funzionamento della pompa Na + /K + ATPasi culmina con l’accumulo intracellulare di Ca ++ causando un danno neuronale irreversibile e la conseguente morte cellulare La rapida perdita del gradiente cationico, attraverso la membrana neuronale, dovuta al mancato funzionamento della pompa Na + /K + ATPasi culmina con l’accumulo intracellulare di Ca ++ causando un danno neuronale irreversibile e la conseguente morte cellulare

37 FLUSSO EMATICO CEREBRALE Il CBF è strettamente controllato da due meccanismi principali: Il CBF è strettamente controllato da due meccanismi principali: 1. Autoregolazione cerebrovascolare (CAR) 2. Rapporto chemoregolazione / quadro metabolico

38 FLUSSO EMATICO CEREBRALE AUTOREGOLAZIONE CAR ( mmHg) → CPP → CBF costante CAR ( mmHg) → CPP → CBF costante CPP = SMAP – ICP CPP = SMAP – ICP Il tono vascolare è determinato dalla pressione transmurale. Il tono vascolare è determinato dalla pressione transmurale. Un loro aumento causa vasocostrizione ed una riduzione del flusso e viceversa. Un loro aumento causa vasocostrizione ed una riduzione del flusso e viceversa.

39 FLUSSO EMATICO CEREBRALE Rapporto Chemoregolazione / Quadro metabolico Rapporto Chemoregolazione / Quadro metabolico Il CBF locale è determinato dal metabolismo cerebrale Il CBF locale è determinato dal metabolismo cerebrale CMRO 2 = CBF x ΔO 2 (A-V), costante ed è pari a mL -1 / 100g -1 / min CMRO 2 = CBF x ΔO 2 (A-V), costante ed è pari a mL -1 / 100g -1 / min

40 FLUSSO EMATICO CEREBRALE Rapporto Chemoregolazione / Quadro metabolico Rapporto Chemoregolazione / Quadro metabolico CMRO 2 è influenzato dalla temperatura: si riduce del 5% per ogni diminuzione di 1C°. CMRO 2 è influenzato dalla temperatura: si riduce del 5% per ogni diminuzione di 1C°. Alla temperatura di 28 C°, CMRO 2 e CBF restano appaiati, CAR e la reattività della CO 2 restano intatte. Alla temperatura di 28 C°, CMRO 2 e CBF restano appaiati, CAR e la reattività della CO 2 restano intatte. S JV / O 2 (v.n.= 55-75%), se ↑= iperemia, se ↓= ischemia S JV / O 2 (v.n.= 55-75%), se ↑= iperemia, se ↓= ischemia

41 PIANO ASSISTENZIALE Valutazione stato di coscienza Valutazione stato di coscienza Atti respiratori Atti respiratori Posizione, movimento, cefalea, vomito Posizione, movimento, cefalea, vomito PIC, DVE PIC, DVE Bilancio idroelettrolitico Bilancio idroelettrolitico Temperatura Temperatura


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