La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Utilità dei markers biologici, dei parametri invasivi e non invasivi: come, quando monitorarli (esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO) R. Paino 3° Servizio.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Utilità dei markers biologici, dei parametri invasivi e non invasivi: come, quando monitorarli (esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO) R. Paino 3° Servizio."— Transcript della presentazione:

1 Utilità dei markers biologici, dei parametri invasivi e non invasivi: come, quando monitorarli (esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO) R. Paino 3° Servizio di Anestesia e Rianimazione Dipartimento Cardiologico - AO Niguarda - Milano

2 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) I.C. (Indice Cardiaco) < 2 l/min/m2 Ipotensione arteriosa sistemica Alte resistenze sistemiche

3 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Ipovolemia Ipovolemia Risposta infiammatoria sistemica Risposta infiammatoria sistemica Sepsi Sepsi Possibile coesistenza di:

4 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) ipoperfusione d’organo persistente ipoperfusione d’organo persistente “energy failure” cellulare “energy failure” cellulare danno multiorgano (MSOF) danno multiorgano (MSOF) exitus exitus Ridotta performance cardiaca (contrattilità, ritmo) :

5 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Obiettivo principale: Obiettivo principale: ripristinare il flusso ematico tissutale ripristinare il flusso ematico tissutale “ l’ossigenazione tissutale “ l’ossigenazione tissutale minimizzare il danno d’organo minimizzare il danno d’organo

6 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Quale è il gold standard per valutare Quale è il gold standard per valutare la perfusione tissutale e l’efficacia del trattamento ?

7 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) “The essence of knowledge is, having it, “The essence of knowledge is, having it, to apply it; not having it, to confesse ignorance” (Confucius)

8 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Quale monitoraggio? Quale monitoraggio? Valutazione clinica Valutazione clinica Monitoraggio incruento Monitoraggio incruento EGA artero-venosa EGA artero-venosa Catetere di Swan Ganz (1970)(SVO2; DO2/VO2) Catetere di Swan Ganz (1970)(SVO2; DO2/VO2) Lattato ematico Lattato ematico ECOcardio ECOcardio Biomarkers (IL-1ra, IL-8. TNF-  ) Biomarkers (IL-1ra, IL-8. TNF-  )

9 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Shock cardiogeno Essenziali per l’immediata impostazione terapeutica: Essenziali per l’immediata impostazione terapeutica: inquadramento clinico-anamnestico inquadramento clinico-anamnestico ECOcardio ECOcardio

10 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Shock cardiogeno in cardiomiopatia dilatativa

11 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Shock cardiogeno e tamponamento cardiaco

12 Sindrome da bassa portata e Ipertrofia ventr. sinistra 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

13 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Consumo di O2 tissutale (VO2) Consumo di O2 tissutale (VO2)  Dipendente strettamente dal trasporto ematico.  Non esistono depositi di O2.

14 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Consumo di O2 tissutale (VO2) Consumo di O2 tissutale (VO2)  Cervello  Cuore  D. Splancnico  Reni  M. scheletrico  Cute VO2 (ml/min) VO2 (ml/min) Tot. 257 Portata/VO2 Portata/VO Da: C.W. Bryan-Brown, S.M. Ayres. Oxygen transport and utilization. 1987

15 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Consumo di O2 tissutale (VO2): Cuore Consumo di O2 tissutale (VO2): Cuore Portata/VO2 = 9  Utilizza la maggior parte dell’O2 disponibile  In caso di aumentato di VO2 necessita di maggior trasporto (supply dependent)

16 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Consumo di O2 tissutale (VO2): Rene Consumo di O2 tissutale (VO2): Rene Portata/VO2 = 72  Flusso ematico sovradimensionato per l’utilizzo di O2  Può estrarre più ossigeno con minore necessi- tà di variazioni di flusso (supply independent)

17 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Shock cardiogeno La misura di: La misura di:  indice cardiaco  differenza a-v in O2 (CaO2-CvO2) sono scarsi indicatori della perfusione distrettuale

18 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Trasporto di ossigeno (DO2) IC x 13.4 x Hb x SaO2 IC x 13.4 x Hb x SaO2 IC = indice cardiaco; Hb = emoglobina; SaO2 = saturazione arteriosa in O2

19 Relazione DO2/VO2 DO2 ml/min x kg 8-10 VO2 ml/min 250 Dipendenza dal trasporto ! Non dipendenza dal trasporto

20 Shock cardiogeno Interventi sul trasporto di O2 ai tessuti 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

21 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)

22 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Edema alveolare Edema alveolareIpossiemia PaO2 < 60 mmHg

23 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Relazione fra SaO2 (%) e PaO2 (mmHg)

24 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Relazione fra SaO2 (%) e PaO2 (mmHg) SaO2 (%) PaO2 (%)

25 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) pH 7.34 PaCO226.3 PaO285.8 SaO297.3 Ht35 Hb11.4 Lattato7.7 EGA (emogasanalisi arteriosa) Frequenza respiratoria 36 atti/min.  assistenza respiratoria meccanica

26 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) EGA (emogasanalisi venosa)  SVO2 da catetere venoso centrale  differenza v-a in CO2

27 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) EGA (emogasanalisi arteriosa e venosa)  differenza v-a in CO2: v.n. 5 mmHg Aumentata nella ipoperfusione tissutale

28 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) SvO2 Saturazione di Hb per O2 Saturazione di Hb per O2 Sangue venoso centrale o polmonare. Sangue venoso centrale o polmonare. Valore normale 70% ± 5 Valore normale 70% ± 5

29 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) SvO2 Esprime il bilancio fra trasporto e consumo SvO2 normale = trasporto > del consumo SvO2 bassa = trasporto < del consumo

30 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Lattato nel sangue In anaerobiosi tissutale (ridotto trasporto di O2) la produzione di lattato aumenta.

31 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Lattato nel sangue Valore normale  di 2 mMol/l La normalizzazione precoce post shock è segno prognostico positivo.

32 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Lattato nel sangue Lattato medio giornaliero in 65 paz. con bassa portata cardiaca postoperatoria. A 36 ore i paz. che sopravviveranno dal danno multiorgano mostrano valori normalizzati

33 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Iperlattacidemia (> 2 mMol/l) Iperlattacidemia (> 2 mMol/l) Acidosi metabolica (pH < 7.37) Iperventilazione compensatoria PaCO2 < 30

34 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) CO2 + H2O H + + HCO3 - CO2 + H2O H + + HCO3 -

35 Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Catetere di Swan Ganz Guida per interventi correttivi su: espansione volemicaespansione volemica supporto inotropo con catecolaminesupporto inotropo con catecolamine modulazione dei farmaci vasodilatatorimodulazione dei farmaci vasodilatatori

36 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Ruolo dei biomarkers umorali Lo stato di ipoperfusione aumenta il rilascio dei mediatori dell’infiammazione tissutale.

37 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Ruolo dei biomarkers umorali “In early severe sepsis and septic shock, within the first 3 hrs of hospital presentation, distinct biomarker patterns emerge in response to hemodynamic optimization strategies”. E.P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007;35:(9)

38 E.P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007;35:(9)

39 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Precoce valutazione Precoce valutazione Precoce impostazione terapeutica Precoce impostazione terapeutica Ripetute valutazioni Ripetute valutazioni Ripetuti interventi correttivi Ripetuti interventi correttivi Intervallo di opportunità (“golden hours”) Intervallo di opportunità (“golden hours”)

40 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Quale è il gold standard per valutare Quale è il gold standard per valutare la perfusione tissutale e l’efficacia del trattamento ?

41 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) Pressione di perfusionePressione di perfusione T. farmacologica adeguata all’inquadramento cardiacoT. farmacologica adeguata all’inquadramento cardiaco Ottimizzazione del DO2Ottimizzazione del DO2 LattacidemiaLattacidemia

42 Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy) “A large oxygen debt cannot be repaid to the patient but only to his survivors (Frank Gollan)


Scaricare ppt "Utilità dei markers biologici, dei parametri invasivi e non invasivi: come, quando monitorarli (esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO) R. Paino 3° Servizio."

Presentazioni simili


Annunci Google