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I DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI: UN PROTOCOLLO DA CONDIVIDERE Paolo Gandullia.

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Presentazione sul tema: "I DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI: UN PROTOCOLLO DA CONDIVIDERE Paolo Gandullia."— Transcript della presentazione:

1 I DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI: UN PROTOCOLLO DA CONDIVIDERE Paolo Gandullia

2 Variabilità di condizioni cliniche Notevole impatto economico e sociale Focus ultimo decennio su: ▫ EPIDEMIOLOGIA ▫ DEFINIZIONE ▫ FISIOPATOLOGIA ▫ CLASSIFICAZIONE ▫ TERAPIA I disordini gastrointestinali funzionali (DGIF) Frank L, Clin Ther 2002

3 4-25% invalidanti in eta’ scolare 25% degli accessi in PS 33% appendicectomie “bianche” 50 % delle consulenze gastroenterologiche qualita’ della vita delle famiglie e dei bambini nei bambini con IBS e DAR dopo 5 anni +’ comorbidita’ per depressione, ansia e sintomi psicosomatici organicità (con segni di allarme): 90% nei paesi in via di sviluppo) emicrania e fibromialgia ? Epidemiologia Sharaff 1997, Stordal K, 2005, Huerta-Ceballos 2009

4 ….combination of chronic or recurrent symptoms not explained by known biochemical or structural abnormalities. Definizione “BEING IN THE CHILD’S HEAD” DISFUNCTIONS OF NEUROENTERIC AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM Di Lorenzo C, JPGN 2008

5 Storia dei DGIF: i criteri di Roma 1999, Rome II : criteri per la classificazione dei disturbi gastrointestinali funzionali nell’eta’ pediatrica GUT, , Rome III:criteri per la classificazione dei disturbi gastrointestinali funzionali nel lattante, nel bambino e nell’adolescente GASTROENTEROLOGY, , Rome I:criteri per la classificazione dei disturbi gastrointestinali funzionali LANCET,1991 La finalità e’ di incoraggiare una diagnosi definita di disordine piuttosto che una diagnosi ottenuta dopo aver escluso una malattia organica 1958, Apley:“Recurrent abdominal pain: a field survey 1000 school children” Arch. Dis Child, 1958

6 Fisiopatologia di un “disturbo” 1.Modello bio-psicosociale: “tenere conto del bambino e del suo ambiente” 2.Ricerca: ipersensibilità viscerale neuropeptidi mediatori, recettori 5 HT3 e 5 HT4 interazioni SNC e SNE infiammazione e immunologia mucosale alterazioni della flora batterica 3.Nuovi farmaci:antidepressivi triciclici inibitori re-uptake serotonina Mancanza di un consistente marker → sviluppo di criteri basati sui sintomi

7 Classificazione dei DGIF nel bambino e nell’adolescente H1 Vomito e aerofagia H1a. S. della ruminazione dell’adolescente H1b. S. del vomito ciclico H1c. Aerofagia H2 DGIF associati a dolore addominale H2a. Dispepsia funzionale H2b. S. dell’intestino irritabile H2c. Emicrania addominale H2d. Dolore addominale funzionale H2d1. S. del dolore addominale funzionale H3. Stipsi ed incontinenza H3a. Stipsi funzionale H3b. Incontinenza fecale non ritenitiva

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9 Studio coorte (3- 19 anni) con GEA 44 pts matched con Gruppo-controllo Follow-up per 6 mesi dopo GEA Sintomi valutati con questionario per FGID Risultati : 88 pts (46 M ; età media 8.1 anni range età: 3-19 anni) Salmonella (54%), Campylobacter (32%), Shigella (14%). DAR nel 36% del gruppo con GEA versus 11% del Gruppo- Controllo (P <.01) SII: 87%, DF: 24 %, DAF: 56%

10 DGIF associati a dolore addominale Condizioni eterogenee caratterizzate dall’assenza di alterazioni biochimiche e strutturali Durata ≥ 2 mesi Frequenza ≥ 1 volta alla settimana La presenza di segni e sintomi di allarme suggerisce l’elevata probabilita’ di una patologia e giustifica l’esecuzione di test diagnostici

11 Familiarità (MICI, celiachia, ulcera peptica) Tipo di dolore ▫ lateralizzazione del dolore ▫ dolore con risveglio notturno ▫ irradiato ▫ protratto (>3-4 ore) Elementi anamnestici ▫ rallentamento crescita ▫ ritardo puberale ▫ vomito cronico, biliare, ematico ▫ calo ponderale involontario ▫ febbre o febbricola cronica ▫ diarrea muco ematica ▫ disfagia Segni e sintomi di allarme Esame obiettivo:  m alnutrizione  massa palpabile  addome disteso/infossato  ittero  artrite  malattia perianale

12 Normale Malrotazione Vomito biliare ricorrente

13 Manifestazioni di allarme ed endoscopia digestiva

14 Pirosi, rigurgito acido, ematemesi, melena MRGE

15 Epigastralgie, pirosi, melena UG e gastrite antrale da H.Pylori

16 Mallory-Weiss Varici esofagee UD da FANS DieulafoyPoliposiGastrite emorragica Emorragia, anemizzazione

17 Colite ulcerosa Celiachia Colite allergica M.di Crohn Diarrea cronica, calo ponderale, coliche Emato- chezia Diarrea muco- ematica, coliche addominali Calo ponderale, salsicciotto FID ritardo puberale Miscellanea

18 Disfagia, coliche addominali Ingestione di corpi estranei

19 Dispepsia funzionale (DF): criteri diagnostici dolore persistente/ricorrente o “discomfort” centrato nell’addome superiore (sopra l’ombelico) mancato sollievo con l’evacuazione assente associazione con esordio di modificazioni delle evacuzioni non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria

20 Dispepsia funzionale: trattamento Evitare FANS Evitare alimenti gastrolesivi Farmaci:- antisecretori:dolore epigastrico - procinetici: discomfort Altro:- ipnoterapia - agopuntura NB: Assenza di trial controllati che hanno validato i trattamenti Considerare una comorbidita’ psicologica

21 S. dell’intestino irritabile (SII): criteri diagnostici “discomfort” addominale o dolore addominale con 2 o piu’ dei seguenti disturbi: - miglioramento con l’evacuazione - variazioni della frequenza delle evacuazioni - variazioni della consistenza delle evacuazioni non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria

22 S. dell’intestino irritabile: altri criteri diagnostici Frequenza delle evacuazioni: >4 al giorno o <2 alla settimana Anomala forma delle evacuazioni Sensazioni associata all’evacuazione: premiti, urgenza, incompletezza Presenza di muco Distensione addominale o sensazione di distensione addominale

23 Il dolore addominale funzionale (DAF): criteri diagnostici dolore addominale episodico o continuo caratteristiche che non rientrano nelle altre forme funzionali 1 o piu’ tra: limitazione parziale dell’attivita’ quotidiana altri sintomi somatici: dolore agli arti, cefalea, disturbi del sonno non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria

24 SII e DAF: trattamento Approccio cognitivo comportamentale Nutraceutici:olio di menta piperita Probiotici Farmaci: serotoninergici: tegaserod anti serotoninergici: alosetron SSRI:citalopram anti depressivi triciclici:amitriptilina Altri:fibremelatonina antibiotici: rifaximinadieta senza lattosio

25 Emicrania addominale (EA): criteri diagnostici 2 o piu’ episodi negli ultimi 12 mesi: episodi parossistici di dolore acuto, periombelicale che dura per un’ora o piu’ 2 o piu’ dei seguenti segni e sintomi: - anoressia - nausea - vomito - cefalea - fotofobia- pallore periodi asintomatici della durata di settimane o mesi non evidenza di patologia neoplastica, anatomica, metabolica e infiammatoria NB. Criterio di supporto: -familiarita’ per emicrania e storia di cinetosi -risposta a farmaci per emicrania

26 Emicrania addominale: trattamento escludere potenziali triggers: alimentazione: escludere caffeina, cibi istamino-liberatori emozioni intense viaggi digiuno prolungato alterazioni del ritmo sonno-veglia esposizione a luce abbagliante o intermittente profilassi farmacologica: antiserotoninergici: pizotifene, ciproeptadina beta bloccanti:propranololo sumatriptan

27 EBM dei DGIF con dolore addominale Le caratteristiche del dolore *non distinguono tra funzionale ed organico (C) La presenza di segni e sintomi di allarme suggerisce l’elevata probabilita’ o prevalenza di una patologia e giustifica l’esecuzione di test diagnostici (C) In assenza di segni e sintomi di allarme, non vi e’ evidenza che esami ematici, ecografia addominale, pHmetria 24 ore ed endoscopia possano dirimere tra organico e funzionale (D,C) * frequenza, severità, localizzazione, interferenza con lo stile di vita JPGN 2005

28 EBM dei DGIF con dolore addominale Gli eventi stressogeni, l’ansia e la depressione si associano alla presenza di dolore addominale (C) I bambini sono a rischio successivo di disturbi psicologici o psichiatrici (B) I genitori di bambini con FGIDs hanno piu’ sintomi di ansia, depressione e somatizzazione dei controlli (B) JPGN 2005

29 EBM dei DGIF con dolore addominale(B) DF: anti acidi:anti-H2, PPI SII, DAF: fibre nutraceutici:olio di meta piperita SSRI: citalopram antidepr. tric.:amitriptilina EA: antiserotonin.:pizotifene ciproeptadina DF, SIII, terapia cognitiva comportamentale DAF, EA: JPGN 2005, JPGN 2008, Nutr Clin Pract 2008

30 Trattamento cognitivo comportamentale: “education”  Riassumere i disturbi per stabilire l’empatia  Spiegare in linguaggio semplice:  dolore e’ reale  poco probabili malattie sottostanti  condizione comune  cos’e l’iperalgesia (es. cicatrice, gesso)  come avviene l’interazione tra SNC e SNE (es.vomiti e/o diarrea in condizioni di stress)

31 Trattamento cognitivo comportamentale: “education”  Obiettivi:  ritorno all’attività, NON scomparsa completa dei sintomi  incoraggiare il ritorno a scuola e alle normali attivita’  identificare e indirizzare gli ostacoli al personale scolastico  Altro:  rilassamento muscolare  controllo della respirazione

32 Il Pediatra ed i DFGI sforzarsi per una “diagnosi in positivo” risparmiare indagini inutili ed invasive rassicurazione della famiglia e del paziente = condivisione di protocolli diagnostici

33 DGIF: diagnosi in positivo o negativo? DF procinetico dismotilitàdolore epigastrico antiacido beneficio sino Gastroscopia Eco addome Esami per fegato, rene e pancreas ricaduta alla sospensione nosi F-up

34 DGIF: diagnosi in positivo o negativo? SII, DAF Si No Emocromo, indici di flogosi, bilancio del ferro, albumina, dosaggio Ig, celiachia, fegato, rene e pancreas, eco addome, (BT, colonscopia?) nosi Qualità di vita invalidata Diario Trattamento: -”education” -medico trigger ambientale/familiare F-up

35 DGIF: diagnosi in positivo o negativo? EA Emocromo, indici di flogosi, bilancio del ferro, albumina, dosaggio Ig, celiachia, fegato, rene e pancreas, eco addome, Rx digerente (colonscopia?) Anche sintomi vegetativi Neurodiagnostica Si No Escludere etiologia organica digestiva +

36 Conclusioni I Dolore cronico (organico)≠ dolore ricorrente(non organico) DAR → dolore addominale funzionale, DAF DGIF con dolore addominale, 4 categorie: - Dispepsia funzionale- S.intestino irritabile - Emicrania addominale- Dolore addominale funzionale Meccanismo comune: ipersensibilità viscerale risposta ambientale amplificante utilizzazione del sintomo

37 Conclusioni II Diagnosi di DFGI con dolore addominale: “se hai gia’ aspettato, puoi ancora aspettare” - DIARIO -ridimensiona il problema -strumento efficace per migliorare il livello di consapevolezza sulla natura e sulla reale gravità dei sintomi -stimolo alla capacità di autogestione del bambino e della famiglia -anamnesi- criteri Roma III -no segni/sintomi di allarme -E.O./accrescimento -comorbidità psicologica personale e familiare

38 Conclusioni III Indagini se : - segni/sintomi di allarme - richiesta di rassicurazione (soprattutto se dolore ↓ qualità di vita)

39 Conclusioni IV Trattamento - Cognitivo comportamentale - Farmacologico: - non vidimato da RCTs -breve periodo -DF: antiacidi -FAD, SII:olio di menta fibre antidepressivi* -EA:pizotifene -Complementare:erbe, massaggi, agopuntura, ipnoterapia * rischio di suicidio

40 FIN (ALMENTE) E!

41 Ped. 3 gastroenterologia Cell

42 DGIF e farmaci EA: Ciproeptadina (Carpantin, Periactin sc): 5-10 ml x 3 Pizotifene (Sandomigran, cf 0,5 mg): 1,5 mg/1 v. die SII, DAF: Citalopram (Elopram, Sereupin, gtt, 1 gt=2 mg): mg/1 v. die Amitriptilina (Laroxyl, gt, 1 gt= 2 mg, cpr mg): mg/die

43 DAR e Hp pre-school children evaluated by 13 C-UBT 129  129 H. pylori-positive (11.3%)  29/129 RAP > H. pylori-positive (2.5%) Risk-factors for RAP odd ratio H. pylori infection 1.5 ( ) father not-living together 2.8 ( ) familial GI disorders 5.1 ( ) Conclusions: Psychogenic problems have a more relevant role than H. pylori Bode et al. 1998

44 PLS e Gastroenterologi Pediatri: collaborazione!!! Ambulatorio Gastro: ▫ Diagnosi : con esami eseguiti seconda opinione della famiglia ▫ Trattamento: eventuale integrazione con psicologo Ricovero: osservazione sintomi invalidanti red flags D.H.: cfr ricovero ma con “ragionevolezza” familiare

45 Esistono sintomi digestivi patognomonici dell’infezione da H.Pylori? 84/268 (31%)184/268 (69%) Hp + Hp - 11 aa Etàp < aa 39% UD in famigliap < % 47% Dolore epigastricop <.03 34% 53% Dolore severop <.01 35% 40% Pirosip <.02 24% 56% Rigurgito acido p <.01 27% 93% Gastrite cronicap < % SIGENP STUDY: MULTICENTER (8 ITALIAN CENTRES) 6 MONTHS, PROSPECTIVE, BLIND

46 Linee guida Consensus Conference Europea Pediatrica In et à pediatrica non esiste un quadro specifico dell ’ infezione da HP che indichi la necessit à di usare test non invasivi per screenare i bambini dispeptici per l ’ HP. JPGN 2000;30:207 Statement I No evidenza che correla gastrite da Hp a DAR (a meno che non vi sia ulcera) No evidenza che l’eradicazione nei bambini Hp + senza UG o UD sia superiore al placebo o a nessun trattamento NO “TEST AND TREAT” La ricerca dell’Hp va eseguita solo quando i sintomi sono suggestivi di una patologia organica

47 Statement II L ’ infezione da HP deve essere ricercata nei bambini solo quando i sintomi sono cos ì importanti da giustificare i rischi della terapia. JPGN 2000;30:207 ARGOMENTI CONTRO LO STATEMENT II  Test non invasivi  dx facile e accurata  Antb anti Hp usati anche x trattamento di altre infezioni  La terapia anti Hp può prevenire patologie più gravi che si possono manifestare nel corso della vita ARGOMENTI A FAVORE DELLO STATEMENT II < efficacia terapia in età pediatrica < n° farmaci disponibili Rischio di effetti collaterali Possibile selezione ceppi di H.Pylori resistenti Possibile selezione ceppi antibiotico- resistenti di batteri causa di altre infezioni Linee guida Consensus Conference Europea Pediatrica

48 L ’ endoscopia è il metodo da preferire nei bambini con sintomi GI alti suggestivi di malattia organica, dopo l ’ esclusione di altre cause con metodi non invasivi (malattia celiaca, intolleranza al lattosio, malattie epatiche, stipsi) JPGN 2000;30:207 Statement III ARGOMENTI CONTRO LO STATEMENT III  EGDS è invasivo  trauma psicologico  Rischi anestesia, sedazione, aspirazione bassi ma da non ignorare ARGOMENTI A FAVORE DELLO STATEMENT III EGDS  informazioni più complete sulla progressione di malattia + miglior compliance alla terapia BIOPSIED.D. BIOPSIE  D.D. Gastrite, gastroduodenite eosinofila, esofagite, MC. Biopsie  colture  Test per suscettibilità antibiotica Riduzione uso sconsiderato dei test non invasivi Linee guida Consensus Conference Europea Pediatrica


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